KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANJenis Kelamin

:

Agama

:No. KTP / SIM:

Alamat

:menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T tahun 2014.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Kupang, .2014

Pembuat Pernyataan,

Meterai

Rp.6000