A. Quesioner-survey Ps Rumah-sakit Ok

7/25/2019 A. Quesioner-survey Ps Rumah-sakit Ok

1/16

a. Contoh Quesioner Survey kepuasan pasien rumah sakit

SURVEY KEPUASAN PASIEN

RSU Bulan Sabit Merah Indonesia. TAHUN 2!"

Na#a Res$onden %

&enis Kela#in % ' (a)i*la)i ' +anita

Status % ' (a,an- ' Meni)ah

U#ur % ' !/ tahun ' !/ 0 2" tahun' 21 0 " tahun ' 1 0 3" tahun

' 4 31 tahun

Pe)er,aan % ' Pela,ar5Mahasis6a ' Pe-a6ai Ne-eri' S6asta ' TNI5P7(RI

' Pertanian ' +iras6asta 5 lain*lain

Petun,u) $en-isian %

!. Berilah tanda 8V9 $ada )olo# ,a6aban identitas diri :an- tersedia di atas.

2. Mohon dilin-)ari salah satu no#or ,a6aban :an- $alin- te$at dan ,i)a dilin-)ari lebih darisatu $ada $ertan:aan :an- sa#a; #a)a ,a6aban dian--a$ -u-ur.

. A$abila ada )esalahan #en,a6ab; #ohon diberi tanda silan- $ada ,a6aban :an- salah danisi5lin-)ari )e#bali $ada no#or ,a6aban baru 8$en--anti9 :an- telah di$ilih.

3. Sebelu# da. Setia$ 2* hari

d. Setia$ 3 hari atau lebih atau den-an tida) teratur

e. Tida) datan- )e>uali di$an--il
http://artikeltugas.blogspot.com/2012/06/contoh-quesioner-survey-kepuasan-pasien.htmlhttp://artikeltugas.blogspot.com/2012/06/contoh-quesioner-survey-kepuasan-pasien.html


2/16

2. Bera$a la#a)ah 6a)tu :an- disedia)an )e$ada Ba$a)5Ibu5Sdr $ada setia$ )un,un-an =

&a6aban %

a. 4 #enit

b. 4 !"* #enit>. 4 !*!" #enit

d. 4 "*! #enit

e. " #enit atau )uran- 8sebentar se)ali9

. Ba-ai#ana)ah tan--a$an do)ter s$esialis )eti)a di#inta datan- diluar ,a# )er,a untu)

#e#eri)sa $er)e#ban-an $en:a)it Ba$a)5Ibu5Sdr =

&a6aban %

a. Se-era datan-

b. ?atan- teta$i #enun--u >u)u$ la#a

>. Tida) $ernah di#inta datan- sehin--a tida) bisa #e#beri $enda$at

d. Han:a diberi ad@is $er tele$on

e. Petu-as :an- #e#inta datan- di#arahi

3. Ba-ai#ana)ah si)a$ do)ter terhada$ Ba$a)5Ibu5Sdr =

&a6aban %

a. Ra#ah se)ali

b. Ra#ah

>. Berbi>ara se$erlun:a sa,a

d. A>uh ta) a>uh

e. Kasar

". Pada saat )un,un-an; a$a)ah do)ter #e#beri)an $en,elasan $en:a)it :an- diderita

Ba$a)5Ibu5Sdr =

&a6aban %

a. Selalu

b. Serin-

>. Kadan-*)adan-

d. Ya; bila ditan:a


3/16

e. Tida) $ernah

1. Ba-ai#ana)ah $erhatian do)ter se6a)tu Ba$a)5Ibu5Sdr #en-utara)an )eluhan tentan-

$en:a)it :an- diderita =

&a6aban %a. Menden-ar)an den-an $enuh $erhatian; )ea)raban dan #e#beri)an tan--a$an :an-

#en-uat)an hati

b. Menden-ar)an den-an bai)

>. Seten-ah #enaruh $erhatian

d. Tida) #au #enden-ar)an

e. Me#beri rea)si tida) #enaruh $erhatian5#arah

. A$a)ah ?o)ter #e#beri)an $en,elasan tentan- #a)sud dan tu,uan dari $e#eri)saan5tinda)an

:an- a)an dila)u)an =

&a6aban %

a. Ya; setia$ )ali #ela)u)an $e#eri)saan5tinda)an

b. Ya; ,i)a #ela)u)an $e#eri)saan5tinda)an baru

>. Ya; tida) #enentu

d. Ya; bila ditan:a

e. Sa#a se)ali tida)

/. A$a)ah Ba$a)5Ibu5Sdr #enaruh )e$er>a:aan atas )e#a#$uan do)ter :an- #era6at=

&a6aban %

a. San-at $er>a:a

b. Per>a:a

>. Antara $er>a:a dan tida)

d. Kuran- $er>a:a

e. Tida) $er>a:a

. Ba-ai#ana)ah )ondisi Ba$a)5Ibu5Sdr se)aran- =

&a6aban %

a. Pulih )e#bali

b. A-a) $ulih


4/16

>. Me#bai)

d. Tida) ada )e#a,uan

e. Me#buru)

!. PELAYANAN TENA"A KEPEA#ATAN!. Ba-ai#ana)ah si)a$ $era6at terhada$ Ba$a)5Ibu5Sdr =

&a6aban %

a. Ra#ah se)ali

b. Ra#ah

>. Berbi>ara se$erlun:a sa,a

d. A>uh ta) a>uh

e. Kasar

!!. A$a)ah $era6at senantiasa si-a$ terhada$ )eluhan5$an--ilan $asien =

&a6aban %

a. San-at si-a$; 6a)tu " #enit atau )uran-

b. Si-a$; 6a)tu " * ! #enit

>. Cu)u$ si-a$; 6a)tu ! * !" #enit

d. Kuran- si-a$; 6a)tu 4 !" #enit

e. Sa#a se)ali tida) datin-

!2. Pada saat )un,un-an; a$a)ah $era6at senantiasa #en-in-at)an Ba$a)5Ibu5Sdr untu) tata >ara

dan ,ad6al #e#inu# obat den-an bai) dan benar =

&a6aban %

a. Ya; setia$ )ali #ela)u)an $e#eri)saan5tinda)an

b. Ya; ,i)a #ela)u)an $e#eri)saan5tinda)an baru

>. Ya; tida) #enentu

d. Ya; bila ditan:a

e. Sa#a se)ali tida)

!. Ba-ai#ana)ah $erhatian $era6at se6a)tu Ba$a)5Ibu5Sdr #en-utara)an )eluhan tentan-

$en:a)it :an- diderita =

&a6aban %


5/16


6/16

!. ?ala# #era6at Ba$a)5Ibu5Sdr dan $asien lainnn:a; $era6at5bidan ta#$a) =

&a6aban %

a. Te)un dala# $e)er,aann:a

b. ?ila)u)an den-an 6a,ar

>. Santaid. A>uh ta) a>uh

e. ?ila)u)an den-an e)s$resi ter$a)sa

!/. ?ala# $en-a#atan Ba$a)5Ibu5Sdr atau $e#bi>araan sesa#a $asien; ba-ai#ana)ah

)etera#$ilan $era6at5bidan dala# #en--una)an $eralatan )e$era6atan 8#is% $asan- >ateter;

#e#asan- in. Cu)u$5a-a) tera#$il

d. Kuran- tera#$il

e. Tida) tera#$il

!. Se)iran:a Ba$a)5Ibu5Sdr atau $asien se)a#ar #enda$at $en-obatan den-an inaraan sesa#a $asien; ba-ai#ana)ah

)eso$anan $era6at5bidan dala# #ela:ani =

&a6aban %

a. San-at so$an

b. So$an

>. Bertin-)ah la)u 6a,ar


7/16

d. Kuran- so$an

e. Tida) so$an

2!. Bila ada )eluhan untu) disa#$ai)an ter)ait $ela:anan )e$era6atan :an- telah dila)u)an;

ba-ai#ana)ah Ba$a)5Ibu5Sdr #en:a#$ai)an =&a6aban %

a. ?a$at #e#beritahu)an )e$ada $era6at5bidan setia$ saat

b. Serin-)ali da$at #e#beritahu)an )e$ada $era6at5bidan

>. !*2 )ali sa,a da$at #e#beritahu)an )e$ada $era6at5bidan

d. Han:a da$at #e#beritahu)an )e$ada $era6at5bidan tertentu

e. Tida) $ernah da$at #e#beritahu)an )e$ada $era6at5bidan

22. ?ala# $en-a#atan Ba$a)5Ibu5Sdr atau $e#bi>araan sesa#a $asien; ba-ai#ana)ah

)e>e)atan $era6at5bidan dala# #enan-ani 8#e#andi)an $asien; obser@asi ine)atan

b. Ce)atan

>. Cu)u$ >e)atan

d. Kuran- >e)atan

e. Tida) >e)atan

2. Ba-ai#ana)ah $ena#$ilan $era6at #enurut Ba$a)5Ibu5Sdr =

&a6aban %

a. San-at ra$i dan bersih

b. Ra$i dan bersih

>. Cu)u$ ra$i

d. Tida) ra$i

e. San-at tida) ra$i

23. ?ala# $en-a#atan Ba$a)5Ibu5Sdr atau $e#bi>araan sesa#a $asien; ba-ai#ana)ah

$ela:anan $era6at5bidan dala# #ela:ani =

&a6aban %


8/16

a. Tida) #e#beda*beda)an $ela:anan )e$ada $asien

b. Ta#$a) !*2 )ali #e#beda*beda)an $ela:anan antara $asien satu den-an lainn:a

>. A-a) ta#$a) #e#beda*beda)an antara $asien satu den-an lainn:a

d. Serin-)ali #e#beda*beda)an $ela:anan antara $asien satu den-an lainn:a

e. Selalu #e#beda*beda)an $ela:anan antar $asien

C. KOND$S$ L$N"K%N"AN &$S$K

2". a-ai#ana)ah )eadaan udara di )a#ar Ba$a)5Ibu5Sdr saat ini =

&a6aban %

a. San-at se,u)

b. Se,u)

>. Kadan-*)adan- )uran- se,u)

d. A-a) $anas

e. Panas

21. Ba-ai#ana)ah suasana di )a#ar Ba$a)5Ibu5Sdr saat ini =

&a6aban %

a. San-at tenan-

b. Tenan-

>. Kadan-*)adan- bisin-

d. Tia$ hari bisin-

e. Tia$ hari bisin- se)ali

2. Ba-ai#ana)ah )eadaan $eneran-an di )a#ar Ba$a)5Ibu5Sdr saat ini =

&a6aban %

a. San-at teran-

b. Teran-

>. A-a) teran-

d. A-a) -ela$

e. Dela$

2/. Ba-ai#ana)ah $e#eliharaan )ebersihan te#$at tidur =

&a6aban %


9/16

a. ?ila$ setia$ hari

b. ?ila$ setia$ 2* hari

>. ?ila$ setia$ 3 hari atau lebih 5 )adan-*)adan- dila$

d. Kadan-*)adan- dila$ teta$i tida) bersih

e. Tida) $ernah dila$

2. Ba-ai#ana)ah )eadaan >at dindin- ruan-an Ba$a)5Ibu5Sdr saat ini =

&a6aban %

a. San-at bai)

b. Bai)

>. Bebera$a ter-ores5ter)elu$as

d. Ban:a) -oresan5ter)elu$as dan ber>a) )otor

e. Kotor5tida) )eda$ air

. Ba-ai#ana)ah )ebersihan ruan-an =

&a6aban %

a. San-at bersih dan #e#a)ai $e6an-i

b. Bersih

>. Cu)u$ bersih

d. Kuran- bersih 8ada saran- laba*laba5debu9

e. Kotor 8ban:a) saran- laba*laba5ata$ bo>or9

!. Ba-ai#ana)ah $ersediaan air )a#ar #andi5+C =

&a6aban %

a. Selalu tersedia air

b. Air #en-alir $ada ,a# tertentu

>. Kadan-*)adan- tida) #en-alir

d. Air tida) >u)u$

e. Air san-at )uran-

2. Ba-ai#ana)ah )ebersihan )a#ar #andi5+C =

&a6aban %

a. Bersih dan ada $e6an-i


10/16

b. Bersih dan tida) berbau

>. Kuran- bersih

d. Kotor dan ada -enan-an air

e. Kotor dan Berbau tida) ena)

D. PENYED$AAN SAANA PEN%N'AN" (ED$S DAN NON)(ED$S

. Pada saat Ba$a)5Ibu5Sdr #e#erlu)an $ot 8te#$at buan- air )e#ih atau )otoran9;

ba-ai#ana)ah )etersediaan $ot tersebut =

&a6aban %

a. Se-era da$at disedia)an

b. Ha#$ir selalu da$at disedia)an

>. Tida) sia$; #enun--u dibersih)an

d. Menun--u -iliran; )arena sedan- di$a)ai

e. Tida) tersedia; harus #e#in,a# dari ruan-an $era6atan lainn:a

3. Pada saat di$erlu)an #endada); a$a)ah o)si-en; obat*obatan; >airan in. Kadan-*)adan- tida) da$at disedia)an

d. Serin- tida) da$at disedia)an

e. Selalu tida) da$at disedia)an

". Pada saat #enda$at)an rese$ do)ter :an- #era6at; a$a)ah obat da$at disedia)an oleh ru#ah

sa)it =

&a6aban %

a. Selalu da$at disedia)an

b. Se)ali tida) da$at disedia)an

>. Kadan-*)adan- tida) da$at disedia)an

d. Seba-ian besar $iha) $asien harus #e#beli di a$ote) luar

e. Piha) $asien selalu harus #e#beli di a$ote) luar


11/16

1. &i)a saat ini Ba$a)5ibu5Sdr #e#butuh)an $era6atan :an- #e#erlu)an darah; a$a)ah da$at

lan-sun- disedia)an oleh ru#ah sa)it =

&a6aban %

a. Selalu da$at disedia)anb. Se)ali tida) da$at disedia)an


d. Serin- tida) da$at disedia)an

e. Selalu tida) da$at disedia)an

. Pada saat di$erlu)an untu) obser@asi lan,utan; ba-ai#ana)ah )etersediaan $eralatan

$enun,an- #edi) 8laborat; *ra:; USD; dll9 :an- ada =

&a6aban %

a. Selalu da$at disedia)an

b. Se)ali tida) da$at disedia)an


d. Seba-ian besar $iha) $asien harus diru,u) )e ru#ah sa)it lain

e. Piha) $asien selalu harus diru,u) )eru#ah sa)it lain

/. Ba-ai#ana)ah )eadaan s$rei dan seli#ut te#$at tidur Ba$a)5Ibu5Sdr =

&a6aban %

a. San-at bersih

b. Bersih

>. Kuran- bersih

d. Kotor

e. Kotor dan sudah usin-

. Ba-ai#ana)ah )ebersihan lin-)un-an 8ta#an; loron-5)oridor;dll9 se)itar te#$at ra6at ina$

Ba$a)5Ibu5Sdr saat ini =

&a6aban %

a. San-at bersih

b. Bersih

>. Kuran- bersih


12/16

d. Kotor den-an sa#$ah bertu#$u)

e. Kotor den-an sa#$ah ber>e>eran tida) beraturan

3. Ba-i#ana)ah )eadaan $erlen-)a$an #a)an5#inu# saat ini =

&a6aban %a. San-at bai) dan bersih

b. Bai) dan bersih

>. Cu)u$

d. Kuran-

e. San-at )uran-

3!. Ba-ai#ana)ah a)ses #enda$at)an $ela:anan u#u# 8)antin;6artel;#esin ATM;)o$erasi; dll9

ba-i Ba$a)5Ibu5Sdr =

&a6aban %

a. San-at #udah )arena tersedia se>ara )eseluruhan

b. Mudah )arena tersedia bebera$a $ela:anan u#u#

>. Cu)u$ tersedia

d. Kuran-

e. San-at )uran-

E. PELAYANAN (AKANAN DAN (EN%

32. Ba-ai#ana)ah $en,elasan tentan- diit #a)anan :an- diiFin)an =

&a6aban %

a. San-at &elas

b. &elas

>. Ada :an- tida) ,elas

d. Kuran- ,elas

e. Tida) ,elas

3. Menurut $en-a#atan Ba$a)5Ibu5Sdr; ba-ai#ana)ah ta#$a) $en:a,ian #a)anan saat

disa,i)an =

&a6aban %


13/16

a. San-at ra$i

b. Ra$i

>. Cu)u$ ra$i

d. Kuran- ra$i

e. Tida) ra$i

33. Untu) #e#ban-)it)an selera #a)an Ba$a)5Ibu5Sdr; ba-ai#ana)ah $ela:anan :an- ada saat

ini =

&a6aban %

a. Ma)anan disesuai)an den-an )esu)aan Ba$a)5Ibu5Sdr

b. Ada #enu #a)anan :an- da$at di$ilih

>. Menu :an- sa#a di,u#$ai $ada hari )e*!!

d. Menu :an- sa#a di,u#$ai antara hari )e " 0 !

e. Menu :an- sa#a di,u#$ai dala# 6a)tu )uran- dari " hari

3". Ba-ai#ana)ah )eadaan #a)anan 6a)tu disa,i)an =

&a6aban %

a. Han-at

b. ?in-in

>. Cu)u$ Panas

d. San-at $anas

e. Pernah ada :an- basi

31. Ba-ai#ana)ah @ariasi #a)anan :an- disa,i)an =

&a6aban %

a. San-at ber@ariasi

b. Ber@ariasi

>. Kadan-*)adan- ber@ariasi

d. Kuran- ber@ariasi

e. Tida) ber@ariasi

3. Ba-ai#ana)ah rasa #a)anan :an- disa,i)an =

&a6aban %


14/16

a. Ena) se)ali

b. Ena)

>. Kuran- ena)

d. Tida) ena)

e. Tida) bisa di#a)an

3/. Ba-ai#ana)ah si)a$ $ela:anan $ada saat $en:a,ian #a)anan untu) Ba$a)5ibu5Sdr =

&a6aban %

a. ?i$ersilah)an #a)an dan dibantu

b. ?i$ersilah)an #a)an

>. Kadan-*)adan- sa,a di$ersilah)an

d. Tida) di$ersilah)an

e. ?i$ersilah)an #a)an; teta$i den-an )ata*)ata )asar

&. KEP%ASAN PELAN""AN

3. A$a)ah )eadaan dan . A-a) sesuai

d. Kuran- sesuai

e. Tida) sesuai

". Ba-ai#ana)ah $enda$at Ba$a)5Ibu5Sdr tentan- tari. A-a) ter,an-)au

d. Kuran- ter,an-)au

e. Tida) ter,an-)au

"!. Sia$a)ah :an- #e#bia:ai Ba$a)5Ibu5Sdr =


15/16

&a6aban %

a. Kantor

b. Asuransi )esehatan

>. Bia:a ba-i hasil 8antara )antor5asuransi den-an bia:a $ribadi9

d. Bia:a sendirie. Bia:a sendiri dibantu )eluar-a lainn:a

"2. Ka$an Ba$a)5Ibu5Sdr $erta#a )ali berobat )e ru#ah sa)it ini =

&a6aban %

a. (ebih dari ! tahun :an- lalu

b. 0 !2 bulan :an- lalu

>. 3 0 1 bulan :an- lalu

d. 2 0 bulan :an- lalu

e. ?ala# bulan ini

". Bera$a )ali Ba$a)5Ibu5Sdr dira6at di ru#ah sa)it ini =

&a6aban %

a. (i#a )ali atau lebih

b. E#$at )ali

>. Ti-a )ali

d. ?ua )ali

e. Perta#a )ali

"3. Men-a$a Ba$a)5Ibu5Sdr #e#ilih berobat )e ru#ah sa)it ini =

&a6aban %

a. Ke#anta$an hati

b. ?iru,u) do)ter5$era6at5bidan

>. In


16/16

&a6aban %

a. San-at bersedia

b. Bersedia

>. A-a) bersedia den-an bebera$a $erti#ban-an

d. Kuran- bersediae. Tida) bersedia

A. Quesioner-survey Ps Rumah-sakit Ok

Documents

Transcript of A. Quesioner-survey Ps Rumah-sakit Ok