repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 68475... · BAB 2 TINJAUAN...

6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pruritus Uremikum

2.1.1 Pendahuluan

Pruritus adalah suatu sensasi yang secara khusus ditemukan pada kulit,

didefinisikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan yang menyebabkan

keinginan untuk menggaruk.

Pruritus dapat terjadi akibat faktor-faktor

dermatologis maupun non dermatologis.6,21

Pruritus dermatologis adalah puritus karena kelainan-kelainan kulit seperti

eksema atopi, psoriasis, xerosis, skabies, dermatitis kontak, insect bite, liken

planus, dermatofitosis, pedikulosis, folikulitis, urtikaria dan liken simpleks kronis.

Pruritus nondermatologis diakibatkan oleh penyakit-penyakit sistemik, seperti

penyakit ginjal kronik, kolestasis, limfoma Hodgkin, polisitemia vera, infeksi

Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan hipertiroidisme; penyakit-penyakit

neuropati, seperti pruritus brakioradial, parestetika notalgia dan gatal pada pasca

herpetika; dan penyakit-penyakit psikogenik, seperti gangguan obsesif kompulsif,

delusi parasitosis dan penyalahgunaan obat. Pada penyakit-penyakit psikogenik

ini dapat ditemukan gambaran ekskoriasi neurotik berupa garis-garis linier

berkrusta yang tersebar. Gambaran ini dapat terjadi dibagian tubuh yang dapat

dijangkau oleh pasien, walaupun paling sering ditemukan pada daerah

ekstremitas.22,23

Pruritus uremikum adalah istilah yang dipakai untuk pruritus yang dialami

oleh pasien PGK atau penyakit ginjal stadium akhir, dengan tidak disertai oleh

penyakit-penyakit lain yang dapat menyebabkan gatal.3,24

Universitas Sumatera Utara

7

2.1.2 Epidemiologi

Pruritus uremikum terjadi pada 10-85% pasien-pasien yang menjalani

hemodialisis. Kesulitan dalam menentukan gejala yang sangat subjektif,

terbatasnya jumlah pasien pada kebanyakan penelitian, dan sifat-sifat retrospektif

dari beberapa informasi, mungkin merupakan penyebab mengapa angka ini

memiliki rentang yang lebar.25

Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study

(DOPPS) melaporkan pruritus mengenai 42% pasien yang sedang menjalani

hemodialisis.24

Selama 20 tahun terakhir insidensi pruritus menurun dari 85%

pada awal tahun 1970-an menjadi 30% pada akhir tahun 1990-an.2 Kemajuan

teknik-teknik dialisis dan manajemen pasien disebutkan sebagai alasan mengapa

prevalensi pruritus uremikum ini telah menurun.3,10

2.1.3 Etiologi dan patogenesis

Banyak faktor yang terlibat sebagai etiologi pruritus uremikum, dan

faktor-faktor metabolik dikaitkan dalam patogenesisnya. Faktor-faktor metabolik

tersebut diantaranya adalah hiperkalsemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidisme

sekunder, dan hipermagnesemia. Keithi-Reddy et al membagi penyebab terjadinya

gatal pada pasien-pasien penyakit ginjal stadium akhir atau End-Stage Renal

Disease (ESRD) berdasarkan penyebab yang berkaitan dengan uremia dan yang

tidak berhubungan dengan uremia.26

Ada lima teori yang didapatkan mengenai etiopatogenesis pruritus

uremikum pada literatur-literatur tentang ginjal, diantaranya adalah:27


8

2.1.3.1 Xerosis (kulit kering)

Kira-kira 50% pasien-pasien dialisis dengan pruritus melaporkan adanya

kulit kering dan dikaitkan dengan adanya sensasi gatal. Tiga hal yang dikaitkan

dengan xerosis pada PGK adalah dehidrasi kulit, fungsi barier yang mengalami

perubahan dan iritasi yang jelas terhadap substansi-substansi eksternal seperti

surfaktan. Patogenesis pruritus uremikum dikaitkan dengan adanya atrofi kelenjar

sebasea dan bagian duktus dari kelenjar ekrin yang menyebabkan kadar lipid

permukaan kulit yang lebih rendah. Selain itu disfungsi barier juga menyebabkan

hilangnya integritas dari kandungan air pada stratum korneum kulit.27

2.1.3.2 Substansi-substansi pruritogenik

Substansi pruritogenik merupakan akumulasi dari substansi-substansi yang

tidak dapat dikeluarkan secara adekuat dengan dialisis yang dapat menyebabkan

pruritus. Substansi-substansi ini antara lain adalah vitamin A, histamin, dan ion-

ion divalen seperti kalsium, fosfor, dan magnesium. Secara lokal substansi-

substansi ini dapat berperan pada reseptor-reseptor yang memediasi sensasi gatal.

Secara sentral, substansi-substansi ini juga dapat memodulasi jalur yang

menyebabkan persepsi gatal.10

Ion-ion divalen disebutkan dapat mengendap pada lapisan epidermis kulit

dan menghasilkan efek yang mensensitisasi pruritus. Selain itu kadar histamin

serum juga ditemukan meningkat pada sebagian besar pasien dengan pruritus.

Sementara peningkatan hormon paratiroid juga memiliki korelasi terhadap gejala

pruritus, walaupun hormon paratiroid sendiri tampaknya bukan merupakan zat

pruritogenik.13


9

Toksin-toksin uremikum disebutkan berperan dalam proses terjadinya

pruritus uremikum. Toksin dapat berupa senyawa kecil yang larut dalam air (berat

molekul < 500 Dalton), molekul-molekul menengah (> 500 Dalton) dan molekul-

molekul yang terikat protein (sebagian besar memiliki berat molekul <500 Dalton,

juga berperan untuk terjadinya pruritus uremikum. Pada proses hemodialisis,

senyawa-senyawa kecil mudah dibersihkan, namun molekul-molekul menengah

hanya dapat dipindahkan dengan strategi tertentu. Sedangkan molekul-molekul

yang terikat protein, oleh karena ikatannya tersebut, terhambat pola

pemindahannya melalui proses hemodialis.28

2.1.3.3 Etiologi neuropatik

Proliferasi yang abnormal dari serat-serat saraf sensoris yang

menyebabkan sensasi gatal pada PGK. Pada keadaan ini, pruritus dapat

merupakan tanda dari neuropati yang mendasari.10

Hipotesis ini didukung oleh

penemuan bahwa gabapentin, suatu agen yang digunakan untuk nyeri neuropatik,

telah terbukti efektif dalam mengobati pruritus pada penyakit ginjal kronik.3

2.1.3.4 Ketidakseimbangan peptida opioid

Pada pruritus yang berkaitan dengan PGK, diyakini bahwa terdapat

ketidakseimbangan antara peptida opioid endogen yang menstimulasi dan yang

menghambat jalur pruritus.3 Beberapa reseptor opioid terlibat dalam jalur pruritus,

seperti yang sudah dikonfirmasi dengan observasi bahwa morfin, suatu agonis

opioid, dapat menginduksi gatal. Sebaliknya, agen-agen yang menstimulasi

reseptor κ-opioid dapat mengurangi rasa gatal.13


10

2.1.3.5 Keadaan proinflamasi

Penyakit ginjal kronik dianggap menyebabkan abnormalitas sistem imun

yang menyebabkan keadaan pro inflamasi, yang bermanifestasi sebagai pruritus.

Hal ini didukung oleh studi-studi yang menunjukkan bahwa terapi-terapi

imunosupresan termasuk sinar ultraviolet B (UVB), takrolimus, dan talidomid

memberikan respon terhadap penurunan pruritus.3

2.1.4 Pendekatan diagnostik

Gambaran klinis dari pruritus uremikum adalah bersifat simetris, dimana

daerah yang paling sering terlibat adalah punggung, lengan, dada dan kepala.

Pruritus yang bersifat generalisata jarang dijumpai. Eksaserbasi pruritus dapat

dipicu oleh adanya panas dari eksternal, keringat, stres dan kulit kering.

Sementara mandi dengan air hangat atau dingin, suhu yang dingin dan aktivitas

dapat mengurangi pruritus. Pada kulit dapat terlihat ekskoriasi akibat garukan,

dengan atau tanpa adanya lesi impetigo, prurigo maupun likenifikasi yang

merupakan suatu fenomena sekunder. Agitasi atau depresi dapat ditemukan pada

separuh pasien pruritus uremikum. Durasi, derajat keparahan dan karakteristik

pruritus bervariasi, dapat berubah sepanjang waktu dan berbeda-beda pada tiap

pasien. Pruritus biasanya lebih berat dirasakan pada malam hari sehingga sering

menyebabkan gangguan tidur. Sebagian pasien mengalami pruritus dalam jangka

waktu yang singkat sementara sebagian lainnya merasakannya sepanjang hari dan

sepanjang malam.13,14

Diagnosis pruritus uremikum dapat ditegakkan dari anamnesis adanya

suatu rasa gatal yang terjadi pada individu yang menderita penyakit ginjal kronik,


11

yang dapat dibantu oleh pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penamaan

pruritus uremikum sering dianggap suatu kesalahan dalam penamaan oleh karena

beberapa alasan berikut:3

1. Pruritus pada pasien-pasien penyakit ginjal stadium akhir tidak universal

2. Pruritus ini tidak memiliki korelasi dengan tingkat keparahan uremia

3. Bahkan dialisis dengan aliran tinggi tidak meringankan masalah

4. Pruritus tidak didapati pada pasien-pasien gagal ginjal akut

Telah diajukan istilah “pruritus yang terkait uremia”, namun nomenklatur yang

lebih tepat untuk kondisi ini adalah “pruritus yang berkaitan dengan penyakit

ginjal kronik” atau “gatal karena penyakit ginjal kronik”.

Kriteria spesifik yang digunakan untuk mendiagnosis pruritus uremikum

adalah apabila didapatkan salah satu dari gejala-gejala yang berikut ini:26

1. Pruritus timbul segera sebelum dialisis, atau kapan saja, tanpa adanya

bukti penyakit aktif lainnya yang dapat menjelaskan terjadinya pruritus.

2. Lebih dari atau sama dengan tiga episode gatal selama suatu periode 2

minggu, dengan gejala yang timbul beberapa kali sehari, terjadi paling

tidak beberapa menit, dan mengganggu pasien.

3. Timbulnya suatu keadaan gatal dalam pola yang teratur selama periode 6

bulan, tetapi frekuensinya lebih sedikit daripada yang disebutkan diatas.

2.1.5 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk membantu mengarahkan

diagnosis pruritus uremikum. Pada pruritus yang generalisata biasanya dibutuhkan

pemeriksaan darah lengkap, profil kimia darah meliputi ureum dan kreatinin serta


12

pemeriksaan urin lengkap. Pemeriksaan elemen-elemen darah lain yang terkait

juga dapat dilakukan, seperti kalsium, fosfor, magnesium, aluminium, fosfatase

alkali dan hormon paratiroid.6,13-15

2.1.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk pruritus uremikum meliputi penatalaksanaan

nonfarmakologis, farmakologis dan dengan mengatasi penyakit yang

mendasarinya. Penatalaksanaan nonfarmakologis meliputi pengobatan secara

fisik, seperti fototerapi, akupunktur dan sauna, sampai dengan tindakan

paratiroidektomi. Penatalaksanaan farmakologis meliputi penatalaksanaan topikal

dan sistemik. Pada penatalaksanaan topikal dapat diberikan emolien, kapsaisin

dan steroid topikal. Pada penatalaksanaan sistemik dapat diberikan diet rendah

protein, minyak primrose, lidokain dan metiksilin, antagonis opioid, charcoal

aktif, kolestiramin, antagonis serotonin, talidomid, nicergoline dan nalfurafine.

Pruritus uremikum dapat diatasi dengan penanganan penyakit yang mendasarinya,

yaitu dengan transplantasi ginjal, dialisis yang efisien maupun pemberian

eritropoietin.26,29

2.2 Derajat Keparahan Pruritus

Derajat keparahan pruritus sulit untuk dinilai oleh sebab sifat-sifat

alaminya dan lokalisasinya yang tidak jelas. Secara umum, penilaian pruritus

dapat dibagi menjadi 2 kelompok utama yaitu evaluasi subyektif dari rasa gatal

dan penilaian garukan. Untuk mengevaluasi rasa gatal secara subyektif dapat

dilakukan penilaian sederhana terhadap derajat keparahan rasa gatal [seperti VAS,


13

numeric rating scale (NRS), verbal rating scale (VRS)], kuesioner gatal yang

menyediakan data kualitas gatal, sistem analisis terkomputerisasi, dan penilaian

ambang persepsi pruritus. Untuk menilai garukan dapat dilakukan dengan bantuan

pengamatan adanya ekskoriasi dan derajat likenifikasi, rekaman video inframerah,

limb meter (monitor aktivitas pergelangan tangan, sensor tekanan), transduser

vibrasi kuku jari-jari tangan (sensor piezo film, pruritometer) dan sistem evaluasi

akustik dari garukan. Selain itu, untuk menganalisis aktivitas otak selama episode

gatal, telah dilakukan teknik-teknik pencitraan fungsional (functional magnetic

resonance, positron emission tomography).30

Untuk menilai pruritus direkomendasikan untuk menggunakan kombinasi

paling sedikit dua metode penilaian rasa gatal yang independen. Namun,

rekomendasi ini dapat terlalu menghabiskan waktu pada pengunaan klinis sehari-

hari, oleh karena itu untuk penilaian intensitas gatal tersebut dibutuhkan suatu

metode yang sederhana dan dapat dipercaya.30,31

2.2.1 Visual analogue scale (VAS)

VAS merupakan salah satu metode yang paling sering digunakan untk

penilaian pruritus karena dapat memberikan estimasi rasa gatal yang mudah dan

cepat.29

VAS dinilai dengan meminta pasien menandai skala 1-10 pada kertas baik

horizontal maupun vertikal, untuk menunjukkan derajat keparahan pruritus yang

dirasakan pasien.14,17,24,30

Namun VAS memiliki keterbatasan pada pasien-pasien

yang berusia tua. Pada usia ini pasien dapat memiliki penurunan kognitif,

sehingga sulit untuk mengerti skala yang dimaksud atau membutuhkan waktu


14

untuk mengubah suatu hasil grafik menjadi metrik, maupun dalam hal motorik,

sehingga sulit untuk menandai garis dengan pena.30

2.2.2 Penilaian pruritus modifikasi Duo dan Mettang

Derajat keparahan pruritus dapat dinilai dengan suatu metode yang

didasarkan pada metode yang diusulkan oleh Duo (1987) dan dimodifikasi oleh

Mettang et al. Skor dinilai oleh peneliti yang sama terhadap semua pasien. Metode

ini didasarkan pada kriteria yang mencakup scratching, keparahan, frekuensi dan

distribusi pruritus, dan gangguan tidur yang berkaitan dengan pruritus, yaitu

sebagai berikut:7,32

1. Scratching: Pruritus yang dilaporkan dengan periode waktu: pagi, sore,

dan malam, dan masing-masing memiliki 1 skor.

2. Keparahan:

1 skor : sensasi gatal ringan tanpa perlu menggaruk

2 skor : beberapa kali menggaruk

3 skor : sering menggaruk

4 skor : menggaruk tanpa ada rasa berkurang

5 skor : pruritus yang dirasakan terus menerus.

3. Distribusi: Setiap lokasi misalnya lengan, tungkai bawah, dan batang

tubuh mendapatkan masing-masing 1 skor, dengan skor maksimal adalah

5, untuk pruritus generalisata.

4. Frekuensi: Yang dinilai adalah jumlah episode pruritus dan durasinya.

Setiap dua episode singkat (< 10 menit) atau satu episode panjang (> 10)


15

mendapatkan 1 skor. Skor maksimal adalah 5, yaitu dengan > 10 episode

singkat atau > 5 episode panjang.

5. Gangguan tidur: Keadaan yang dinilai adalah jumlah jam tidur dan

frekuensi gangguan tidur oleh karena rasa gatal. Skor 0 jika memiliki > 7

jam tidur pada malam hari dan skor 10 jika tidak dapat tidur sama sekali.

Gangguan tidur juga dinilai dari jumlah berapa kali pasien terbangun pada

malam hari oleh karena rasa gatal.

1 skor : untuk 1 kali terbangun




5 skor : untuk > 5 kali terbangun.

Untuk keparahan, distribusi dan frekuensi, penilaian skor dilakukan pagi dan

siang. Sehingga skor paling tinggi selama 24 jam adalah 48.7,32

Pada penelitian

yang menggunakan penilaian derajat pruritus, evaluasi dalam 4 minggu terakhir

pernah dilakukan untuk menentukan skor pruritus.11,18

Skor pruritus dibagi menjadi skor 0 untuk yang tidak pruritus, dan pada

subyek yang pruritus derajat keparahannya dapat dibagi gradasinya menjadi 1-16

untuk pruritus ringan, 17-32 pruritus sedang dan 33-48 pruritus berat.7 Pada

penelitian DOPPS I 45% pasien dilaporkan mengalami pruritus sedang ke berat

dan dan DOPPS II melaporkan 42% pasien yang mengalami pruritus sedang ke

berat.17

Mirnezami et al melaporkan bahwa didapatkan 55,6% mengalami pruritus

ringan, 33,3% pruritus sedang dan 11,1% pruritus berat dari 100 pasien yang

diteliti.7


16

2.3 Penyakit Ginjal Kronik

2.3.1 Pendahuluan

Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah suatu spektrum dari berbagai proses

patofisiologis yang berkaitan dengan fungsi ginjal yang abnormal, dan suatu

penurunan yang progresif dari laju filtrasi glomerulus (LFG).1 Penyakit ginjal

stadium akhir didefinisikan sebagai “gangguan ginjal yang membutuhkan dialisis

atau transplantasi ginjal untuk dapat bertahan hidup”.2 Istilah penyakit ginjal

stadium akhir menunjukkan suatu stadium dari penyakit ginjal kronik dimana

terjadi akumulasi toksin-toksin, cairan dan elektrolit yang secara normal

diekskresikan oleh ginjal yang menyebabkan terjadinya sindrom uremikum.

Sindrom ini dapat menyebabkan kematian jika toksin-toksin tersebut tidak

dikeluarkan dengan terapi penggantian ginjal, dengan menggunakan dialisis atau

transplantasi ginjal. Penyakit ginjal stadium akhir adalah istilah untuk penyakit

ginjal kronik stadium 5.1

Faktor-faktor risiko terjadinya PGK mencakup hipertensi, diabetes

melitus, penyakit autoimun, usia yang lebih tua, keturunan Afrika, riwayat

keluarga menderita penyakit ginjal, episode gagal ginjal akut sebelumnya, dan

keadaan proteinuria, sedimen urin yang tidak normal atau abnormalitas traktus

urinarius. Oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang

meningkatkan risiko penyakit ginjal kronik tersebut, bahkan pada individu yang

memiliki LFG normal.1


17

2.3.2 Epidemiologi

Di Amerika Serikat pada tahun 1995-1999 diperkirakan terdapat 100 kasus

per 1 juta penduduk per tahun, dan angka ini meningkat 8% setiap tahunnya. Di

Malaysia, yang memiliki populasi sekitar 18 juta penduduk, diperkirakan terdapat

1800 kasus baru gagal ginjal per tahunnya, sedangkan di negara-negara

berkembang lainnya insidensi ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus per 1 juta

penduduk per tahun.4 Prevalensi penyakit ginjal stadium akhir di Amerika Serikat

pada tahun 2003 adalah lebih dari 320.000 pasien dan prevalensi ini pada saat itu

diperkirakan akan meningkat menjadi 650.000 pada tahun 2010 dan menjadi 2

juta pada tahun 2030.3

Prevalensi gagal ginjal kronik di Indonesia adalah sekitar 12,5%, seperti

yang dilaporkan oleh Perhimpunan Nefrologi Indonesia pada tahun 2009.5

Data

yang didapatkan di Kota Medan adalah berdasarkan penelitian pada tahun 2010

didapatkan 265 orang penderita PGK di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr.

Pirngadi Medan dan penelitian pada tahun 2011 terdapat 633 orang penderita PGK

di RSUP Haji Adam Malik Medan.33,34

2.3.3 Etiologi dan patogenesis

Pada tahun 1995-1999, dilaporkan bahwa etiologi PGK di Amerika Serikat

berturut-turut dimulai dari persentase yang paling banyak adalah diabetes melitus,

hipertensi, glomerulonefritis, penyakit sistemik lain seperti lupus dan vaskulitis,

neoplasma dan penyakit lainnya. Sedangkan di Indonesia pada tahun 2000, urutan

penyebab PGK pada pasien yang menjalani hemodialisis antara lain adalah


18

glomerulonefritis, diabetes melitus, obstruksi dan infeksi, hipertensi dan sebab-

sebab lain.4

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada

penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang

terjadi kurang lebih sama. Patofisiologi penyakit ginjal kronik melibatkan dua

rangkaian mekanisme kerusakan, yaitu: (1) mekanisme awal yang spesifik

terhadap etiologi yang mendasarinya (misalnya kompleks imun dan mediator-

mediator inflamasi dalam jenis tertentu dari glomerulonefritis, atau pajanan toksin

pada penyakit-penyakit tertentu dari tubulus renal dan interstisium); dan (2) suatu

rangkaian dari mekanisme progresif, yang melibatkan hiperfiltrasi dan hipertrofi

dari nefron-nefron yang tersisa, yang merupakan konsekuensi umum dari etiologi

yang mendasarinya tersebut.1

Pada awal terjadinya PGK, pengurangan massa ginjal mengakibatkan

hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa. Hal ini merupakan

upaya kompensasi yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan

growth factors. Keadaan ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi yang

kemudian diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus.

Proses adaptasi ini berlangsung singkat, kemudian selanjutnya diikuti oleh proses

maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Akhirnya, proses ini akan

diikuti oleh penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya

sudah tidak aktif lagi. Peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron,

sebagian diperantarai oleh berbagai growth factor. Keadaan albuminuria,

hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia juga dianggap berperan terhadap


19

progresifitas PGK. Terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun

tubulointerstisial berbeda-beda pada tiap individu.1,4

Pada PGK stadium dini, terjadi kehilangan daya cadang ginjal, walaupun

LFG masih normal atau malah meningkat. Selanjutnya terjadi penurunan fungsi

nefron yang progresif yang ditandai dengan peningkatan urea dan kreatinin serum.

Sampai LFG 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik). Sampai

LFG 30% mulai terjadi keluhan misalnya seperti nokturia dan badan lemah.

Sampai LFG dibawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang

nyata, seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme kalsium

dan fosfor, mual dan muntah. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi komplikasi

yang lebih serius dan memerlukan terapi penggantian ginjal antara lain dialisis

atau transplantasi, yaitu pada gagal ginjal.4

2.3.4 Pendekatan diagnostik

Beberapa gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik adalah: (a) sesuai

dengan penyakit yang mendasari, (b) sindrom uremia, yang terdiri dari lemah,

letargi, anoreksia, mual, muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati

perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma, (c) gejala

komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung,

asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, klorida).4

Kriteria PGK meliputi: (1) Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi

lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural dan fungsional, dengan atau tanpa

penurunan LFG dengan manifestasi kelainan patologis dan terdapat tanda

kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan


20

dalam tes pencitraan (imaging tests) dan (2) LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2

selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.4

Ada 5 klasifikasi PGK berdasarkan stadium penyakitnya yang dinilai dari

laju filtrasi glomerulus, yaitu LFG normal atau meningkat, penurunan LFG

ringan, sedang, berat sampai dengan gagal ginjal.1,4

Gambaran laboratorium PGK

meliputi: (a) sesuai penyakit yang mendasarinya, (b) penurunan fungsi ginjal

berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG, (c)

kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan

kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia,

hiperfosfatemia, hipokalsemia dan asidosis metabolik, dan (d) kelainan urinalisis

meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria, cast dan isostenuria. Pemeriksaan

radiologi dan histopatologi juga membantu untuk mengetahui kerusakan ginjal

yang terjadi, mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis dan mengevaluasi

hasil terapi yang diberikan.4

2.3.5 Penatalaksanaan

Berbagai penatalaksanaan PGK telah dikemukakan, diantaranya adalah

terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya, pencegahan dan terapi terhadap

kondisi komorbid, memperlambat pemburukan fungsi ginjal, pencegahan dan

terapi terhadap penyakit kardiovaskuler, pencegahan dan terapi terhadap

komplikasi, terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Pada

gagal ginjal kronik, apabila tidak dilakukan terapi penggantian ginjal, dapat terjadi

kematian akibat kelainan metabolik dengan cepat.35

Terapi pengganti ginjal ini

dilakukan pada pasien yang memiliki LFG < 15 ml/menit/1,73 m2.1


21

2.4 Hemodialisis

Hemodialisis adalah suatu sistem penggantian ginjal modern yang

menggunakan mesin dialisis melalui difusi dan hemofiltrasi untuk mengeluarkan

air dan zat terlarut yang tidak diinginkan maupun toksin-toksin, yang dilakukan

pada pasien-pasien gagal ginjal kronik.35,36

Difusi zat-zat terlarut melewati membran semipermeabel merupakan

prinsip hemodialisis. Produk-produk sisa metabolisme berpindah sesuai dengan

gradien konsentrasi dari sirkulasi ke dialisat. Laju transportasi difus meningkat

sebagai respons terhadap berbagai faktor, termasuk besarnya gradien konsentrasi,

daerah permukaan membran dan koefisien transfer massa dari membran tersebut.

Modalitas hemodialisis ini dilakukan kira-kira selama 3-4 jam dengan sesi dialisis

intermiten.1

Darah dan cairan dialisat dipompa dengan arah gerakan yang berlawanan

melewati sisi-sisi membran semipermeabel. Membran terdapat di dalam wadah

sebagai lembaran yang memiliki lubang ditengahnya. Jumlah cairan yang

dikeluarkan melalui ultrafiltrasi dikontrol dengan mengubah tekanan hidrostatik

darah dibandingkan dengan cairan dialisat. Cairan dialisat terbuat dari konstituen

esensial plasma yaitu natrium, kalium, klorida, kalsium, magnesium, dan glukosa,

dan suatu bufer seperti bikarbonat, asetat, atau laktat. Pada kedua sisi membran

dicapai kesetimbangan antara darah dan dialisat, sehingga komposisi plasma dapat

dikontrol dengan mengubah komposisi dialisat. Konsentrasi kalium dalam dialisat

biasanya lebih rendah daripada dalam plasma sehingga memacu pergerakan

kalium keluar dari darah. Dalam sirkuit dialisis ini, untuk mencegah

penggumpalan darah digunakan heparin.35


22

Semakin besar molekul, semakin lambat laju perpindahannya melewati

membran, sesuai dengan asas difusi. Molekul kecil seperti ureum (60 Da), dapat

melalui klirens substansial, sementara molekul yang lebih besar, seperti kreatinin

(113 Da), lebih sedikit yang dibersihkan secara efisien. Perpindahan produk-

produk sisa dari sirkulasi ke dialisat juga dapat terjadi sebagai hasil dari

ultrafiltrasi. Proses pembersihan konvektif terjadi oleh sebab tarikan dari pelarut,

dengan zat-zat terlarut ikut terbuang bersama dengan air melewati membran

dialisis semipermeabel tersebut.1

2.5 Beberapa Faktor Metabolik yang Berkaitan dengan Pruritus Uremikum

Gangguan mineral dan tulang pada PGK ialah suatu sindrom klinik yang

terjadi akibat gangguan sistemik pada metabolisme mineral dan tulang pada PGK.

Salah satu kelainan yang ditemukan pada sindrom ini adalah kelainan

laboratorium akibat gangguan metabolisme kalsium, fosfat atau hormon

paratiroid.5

Faktor-faktor metabolik telah terlibat dalam patogenesis gatal, seperti,

hiperkalsemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidisme sekunder, dan

hipermagnesemia.10

Namun demikian, secara klinis, belum jelas didapatkan

adanya kaitan antara perubahan metabolik yang dapat dideteksi dengan persentase

kejadian pruritus yang tinggi.15

2.5.1. Kadar kalsium serum

Kalsium berperan penting dalam fungsi dan pensinyalan sel normal,

pengaturan proses-proses fisiologis yang berbeda, kontraktilitas jantung, sekresi


23

hormon dan koagulasi darah. Oleh karena itu konsentrasi kalsium ekstrasel harus

dipertahankan dalam rentang yang sempit namun stabil melalui suatu rangkaian

mekanisme umpan balik yang melibatkan hormon paratiroid dan metabolit

vitamin D aktif. Mekanisme ini diatur oleh adanya sinyal-sinyal yang terintegrasi

antara kelenjar paratiroid, ginjal, usus dan tulang.1

Kalsium merupakan salah satu dari target biokimia yang telah ditetapkan

dalam pemeriksaan laboratorium pada pasien-pasien yang menjalani hemodialisis.

Jika target tersebut tercapai, penyakit ginjal terkait tulang oleh karena kadar

kalsium yang abnormal semakin kecil kemungkinannya untuk berkembang.36

Kalsium berada di dalam plasma dalam beberapa bentuk yaitu bentuk

bebas/terionisasi, terikat pada protein dan bentuk kompleks.37

Kalsium yang

terionisasi merupakan 48% dari seluruh kalsium total, yang terikat pada protein

40% dan yang berbentuk kompleks yang terikat dengan anion lain seperti fosfat,

sitrat dan bikarbonat sebanyak 12%. Dalam praktek di klinik yang dipakai adalah

kalsium total yaitu jumlah dari ketiga bentuk tersebut.5

Dalam keadaan kadar albumin plasma abnormal, kalsium (Ca) total tidak

merefleksikan kadar yang sebenarnya, oleh karena itu dilakukan “koreksi”

terhadap hasil pengukuran. Hasil yang didapat disebut kalsium koreksi (corrected

Ca). Rumus koreksi adalah sebagai berikut: Ca koreksi = [(4-albumin)x0,8] + Ca

total. Kadar kalsium darah normal atau normokalsemia adalah 8,4-9,5 mg/dl.

Hipokalsemia adalah kadar kalsium total darah < 8 mg/dl. Hiperkalsemia adalah

kadar kalsium total darah > 10 mg/dl.5

Keadaan hiperkasemia dapat terjadi oleh karena gangguan pada

mekanisme umpan balik yang normal yang meregulasi kalsium serum, seperti


24

produksi hormon paratiroid yang berlebihan, adanya keganasan, produksi

1,25(OH)2D yang berlebihan, peningkatan resorpsi tulang primer, peningkatan

asupan kalsium yang berlebihan dan penyebab-penyebab lainnya. Produksi

hormon paratiroid yang berlebihan dapat disebabkan adanya adenoma atau

hiperplasia, stimulasi jangka panjang sekresi hormon paratiroid pada insufisiensi

renal, sekresi hormon paratiroid ektopik, mutasi calcium sensor receptor (CaSR)

atau perubahan fungsi CaSR.1

Dengan memburuknya fungsi ginjal, terjadi gangguan homeostasis mineral

yang progresif, yang terlihat dari abnormalitas kadar kalsium dan perubahan

hormon paratiroid. Gangguan mineral dan tulang ditemukan pada sebagian besar

pasien PGK stadium 3-5 dan secara universal dialami pasien PGK stadium 5 yang

menjalani dialisis.5 Pada pasien-pasien hemodialisis terjadi penurunan

kemampuan mengeliminasi dan mereabsorpsi kalsium dan penurunan aktivasi

vitamin D3 dalam ginjal. Kadar kalsium darah pada pasien-pasien ini dipengaruhi

kuat oleh perubahan keseimbangan kalsium yang disebabkan oleh

hiperparatiroidisme sekunder.19

Peningkatan kadar kalsium serum pada pasien hemodialisis berkaitan

dengan pruritus dalam beberapa penelitian, walaupun dalam penelitian-penelitian

lainnya dikatakan tidak ditemukan hubungan.10,11,16,38

Mekanisme yang

bertanggung jawab terhadap induksi gatal masih tetap belum diketahui, namun

ada yang menghubungkannya dengan adanya suatu deposit kalsium pada kulit,

dan telah dilaporkan bahwa gradien kalsium yang tinggi pada epidermis dapat

mengganggu barier permeabilitas.16,19

Kalsium dapat berperan langsung dalam

menyebabkan rasa gatal dengan menginduksi terjadinya degranulasi sel mast.39


25

Obat-obat antihistamin atau anti alergi disebutkan memiliki mekanisme

menghambat influks ion kalsium ke sel mast yang dapat menghambat degradasi

sel mast.19

Selain itu Menon menyebutkan bahwa pada kulit yang normal konsentrasi

ion kalsium semakin tinggi ke arah lapisan terluar epidermis, namun pada pasien-

pasien pruritus ion kalsium didapatkan lebih tinggi pada lapisan yang lebih dalam.

Hal ini mengindikasikan terjadinya gangguan dari gradien kalsium, yang

disebabkan oleh gangguan fungsi barier permeabilitas pada stratum korneum.40

Tidak diketahui dengan jelas apakah ion-ion kalsium yang meningkat pada lapisan

yang lebih dalam dari epidermis ini adalah penyebab pruritus uremikum atau

hanya fenomena terkait saja.19

Pada penelitian pada hewan, Elias melaporkan

bahwa hewan rodent yang memiliki gangguan perkembangan barier memiliki

peningkatan ion-ion kalsium pada cairan ekstrasel di sekitar reseptor ujung saraf

sensoris di dalam lapisan spinosum, membran basal dan dermis.41

Ion-ion kalsium

yang terdapat pada cairan ekstrasel telah terbukti mempengaruhi saraf sensoris.

Batas ambang dari pruritus dapat diturunkan oleh karena perubahan aktivitas

rangsangan dari serat-serat saraf C yang tidak bermielin.19

Bibb dan Cochrane

menyebutkan bahwa jika konsentrasi ion kalsium pada cairan ekstrasel tinggi

maka sel mast, makrofag, limfosit dan keratinosit dapat mensekresikan sitokin-

sitokin, diantaranya adalah interleukin-2, dan beberapa protease seperti histamin,

tryptase dan chymase. Oleh karena itu disebutkan bahwa ion kalsium yang tinggi

dapat menstimulasi produksi sitokin-sitokin yang menginduksi pelepasan

substansi-substansi pruritogenik pada perkembangan pruritus uremikum,

walaupun tidak secara langsung.19,20


26

2.5.2. Kadar fosfor serum

Fosfor (P) adalah elemen penting bagi pembentukan adenosine

triphosphate (ATP) dan sintesis membran fosfolipid dan tulang. Sumber dari

fosfat anorganik pada sel terutama berasal dari fosfat ekstrasel, oleh sebab itu

regulasi fosfat serum sangat penting untuk fungsi sel dan struktur membran.37

Tubuh menyimpan fosfor dalam rentang 700 sampai 1000 g dan terutama

berpasangan dengan oksigen sebagai suatu anion fosfat. Kira-kira 85% fosfat

adalah komponen anorganik dari kristal hidroksiapatit yang terkandung dalam

reservoar fosfat dalam tulang dan gigi. Empat belas persen fosfat adalah suatu

anion intrasel organik yang penting untuk metabolisme energi aerobik dan

anaerobik dalam sel darah merah. Dalam membran sel, fosfat merupakan struktur

sebagai suatu fosfolipid dan merupakan konstituen utama dari deoxyribonucleic

acid (DNA) dan ribonucleic acid (RNA) dan makromolekul fosfoprotein. Selain

itu fosfat penting untuk metabolisme karbohidrat, lipid dan protein, serta

berfungsi sebagai suatu kofaktor dalam berbagai sistem enzim dan sebagai suatu

komponen integral dalam serum atau metabolisme asam basa intrasel. Terakhir,

sebagai adenosin difosfat, menghasilkan energi yang penting untuk semua

aktivitas metabolik. Fosfor anorganik yang sisa sebanyak 1% ditemukan dalam

kompartemen ekstrasel, yang dapat diukur dalam serum.42

Kadar fosfat normal dalam darah atau normofosfatemia adalah 2,5-4,5

mg/dl. Hiperfosfatemia ialah kadar fosfat darah >4,6 mg/dl. Pada pasien

hemodialisis, kadar fosfat darah hendaknya dipertahankan antara 3,5-5,5 mg/dl.

Pasien hemodialisis dengan kadar fosfat >6,5 mg/dl dilaporkan 27% mengalami

peningkatan risiko mortalitas daripada 2,4-6,5 mg/dl.5


27

Metabolisme fosfat diatur oleh pengangkut fosfat yang berpasangan

dengan natrium yang terletak di nefron, tulang dan usus untuk mempertahankan

homeostasis. Ekskresi fosfat melalui ginjal secara kasar serupa dengan absorpsi di

saluran gastrointestinal. Fosfat terutama diabsorbsi melalui transport aktif pada

tubulus proksimal. Mekanisme tambahan juga membantu homeostasis fosfor,

dimana adanya parathyroid hormone (PTH) dapat menghambat reabsorpsi fosfat.1

Ginjal merupakan organ utama yang berperan dalam mempertahankan

homeostasis fosfat, dan progresifitas penyakit ginjal kronik dapat berakibat pada

retensi fosfat, meskipun terdapat respons adaptasi untuk mengkompensasi

rendahnya LFG terhadap keseimbangan fosfat. Hiperfosfatemia dapat

meningkatkan mortalitas pada pasien hemodialisis dan pasien penyakit ginjal

kronik yang tidak menjalani hemodialisis. Hiperfosfatemia menyebabkan

hipokalsemia, penurunan kadar kalsitriol, hiperparatiroidisme sekunder,

kalsifikasi ekstraosseus, kalsifikasi jaringan lunak, gangguan hemodinamik,

kalsifikasi vaskuler dan koroner, kalsifikasi miokard dan katup jantung.43

Penyakit ginjal kronik sering disertai beberapa gangguan diantaranya

adalah pada metabolisme fosfat yang dapat berperan penting dalam patofisiologi

pruritus.18

Hubungan yang signifikan antara kadar fosfat serum dengan pruritus

uremikum telah dilaporkan pada pasien-pasien hemodialisis, namun mekanisme

patofisiologinya belum jelas. Beberapa penelitian, termasuk DOPPS,

menyebutkan bahwa pada pasien-pasien penyakit ginjal kronik, didapatkan kadar

kalsium dan fosfor yang lebih tinggi, yang selanjutnya akan menyebabkan

peningkatan kadar kalsium dan fosfor di kulit. Ion-ion divalen ini akan

menyebabkan mikropresipitasi pada kulit dan menyebabkan gatal.13,17,42


28

2.5.3. Produk kalsium fosfor

Produk kalsium fosfor adalah hasil perkalian antara kadar fosfor darah

(mg/dl) dan kadar kalsium total darah (mg/dl). Nilai produk kalsium fosfat ini

harus dipertahankan < 55 mg2/dl

2.5 Gangguan mineral dan tulang pada penyakit

ginjal kronik dapat diketahui dengan pemeriksaan laboratorium, diantaranya

adalah kalsium, fosfor, produk kalsium x fosfor (Ca x P), hormon paratiroid dan

fosfatase alkali. Walaupun hormon paratiroid sendiri tidak bersifat pruritogenik

ketika diinjeksikan ke kulit, namun hormon paratiroid sendiri diperkirakan

menyebabkan sel mast melepaskan histamin dan juga menyebabkan

mikropresipitasi garam kalsium dan magnesium pada kulit. Peningkatan produk

kalsium fosfor berhubungan erat dengan pruritus, diperkirakan oleh karena

hormon paratiroid merangsang peningkatan kalsium dalam serum sehingga juga

dapat menyebabkan mikropresipitasi kalsium pada kulit.13,44

2.6 Hubungan antara Kalsium, Fosfor dan Produk Kalsium Fosfor Serum

dengan Skor Pruritus

Beberapa penelitian yang dilakukan untuk melihat adanya hubungan

kalsium, fosfat dan produk kalsium fosfat memberikan hasil yang berbeda-beda.

Duque et al melaporkan adanya korelasi hanya antara kalsium dengan pruritus

uremikum.16

Welter et al melaporkan kadar kalsium yang tinggi ditunjukkan oleh

55% pasien dan 47% diantaranya mengalami pruritus. Enam puluh persen pasien

memiliki kadar fosfor yang tinggi dan 43% diantaranya mengalami pruritus. Rasio

Ca/P adalah normal pada semua pasien.38

Mirnezami et al melaporkan adanya

hubungan langsung antara kadar fosfat dengan pruritus uremikum.7 Narita et al


29

melaporkan bahwa hiperkalsemia dan hiperfosfatemia diidentifikasi sebagai

faktor-faktor risiko independen untuk perkembangan pruritus uremikum yang

lebih berat.10

Resic et al melaporkan korelasi yang signifikan dari produk kalsium

fosfat pada pasien-pasien pruritus dan tanpa pruritus dan tidak ada perbedaan

yang signifikan pada kadar kalsium dan fosfor serum.2

Afsar et al. menemukan

korelasi yang signifikan antara pruritus uremikum dengan PTH dan produk

kalsium fosfat.45

Pisoni et al melaporkan bahwa pasien-pasien memiliki pruritus

sedang hingga berat yang secara signifikan lebih tinggi jika mereka memiliki

kadar kalsium serum atau fosfor serum yang lebih tinggi. Konsentrasi produk

kalsium fosfor juga ditemukan berkaitan dengan pasien-pasien yang memiliki

gejala gatal yang sedang sampai ekstrim, khususnya pasien-pasien dengan produk

kalsium fosfor > 80 mg2/dl

2.18

Gatmiri et al melaporkan derajat keparahan pruritus

lebih tinggi didapatkan pada pasien-pasien dengan kadar fosfor serum yang lebih

tinggi.17

Kadar hormon paratiroid meningkat yang dapat menyebabkan proliferasi

sel mast pada kulit yang menyebabkan pelepasan histamin dimana histamin itu

sendiri menyebabkan pruritus.14

Hampir 40 tahun yang lalu, telah dilaporkan

peranan yang menonjol dari hiperparatiroidisme sekunder dan ketidakseimbangan

dari metabolisme kalsium dan fosfat dalam patogenesis pruritus uremikum.

Terdapat laporan-laporan yang masih diperdebatkan mengenai adanya korelasi

antara pruritus dengan peningkatan hormon paratiroid intak. Pada studi DOPPS

dengan sampel yang luas, hubungan independen yang kuat didapatkan antara

serum kalsium yang lebih tinggi (>10.2 mg/dl), serum fosfor yang lebih tinggi

(>5.5 mg/dl), dan produk kalsium dan fosfor serum yang lebih tinggi (>80


30

mg2/dl

2) dengan pruritus uremikum.

18 Penelitian oleh WikstrÖm di Swedia

menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara kalsium serum yang lebih tinggi

(>10,2 mg/dl), fosfor serum yang lebih tinggi (> 5,5 mg/dl) dan kadar produk

kalsium fosfor yang lebih tinggi (>70 mg2/dl

2) dengan pruritus uremikum.

Mekanisme hubungan yang pasti antara kalsium serum dan fosfor serum dengan

pruritus uremikum masih belum dapat dimengerti.11


31

2.7 Kerangka Teori

Fosfor

Kalsium

Xerosis

Substansi pruritogenik:

vitamin A, histamin, ion-

ion divalen (kalsium,

fosfor,magnesium)

Etiologi

neuro-

patik

Ketidak-

seimbangan

peptida

opioid

Keadaan

pro

inflamasi

Sel mast,

Makrofag,

Limfosit,

Keratinosit

Mikropre-

sipitasi

pada kulit

Sitokin-sitokin:

IL-2, Protease

Perubahan

aktivitas

serat

saraf C

Penyebab

psikogenik

Penyebab

neuropatik

Penyebab

sistemik

Penyebab sistemik lain:

- Kolestasis

- Limfoma Hodgkin

- Polisitemia Vera

- Infeksi HIV

- Hipertiroidisme

Penyakit

Ginjal

Kronik

Penyebab

dermatologis

Penyebab non

dermatologis

Pruritus

uremikum

Gambar 2.1 Kerangka teori

Pruritus

lainnya

Penatalaksanaan:

- Berbagai terapi

sesuai kondisi

- Hemodialisis

- Transplantasi

ginjal


32

2.7 Kerangka Konsep

Dari landasan teori yang telah diuraikan dapat disusun kerangka konsep

penelitian sebagai berikut:

Gambar 2.2 Kerangka konsep

2.8 Hipotesis

1. Terdapat hubungan antara kadar kalsium serum dengan skor pruritus

pada pasien yang menjalani hemodialisis di Unit Hemodialisis RSUP

Haji Adam Malik Medan.

2. Terdapat hubungan antara kadar fosfor serum dengan skor pruritus pada

pasien yang menjalani hemodialisis di Unit Hemodialisis RSUP Haji

Adam Malik Medan.

3. Terdapat hubungan antara produk kalsium fosfor serum dengan skor

pruritus pada pasien yang menjalani hemodialisis di Unit Hemodialisis

RSUP Haji Adam Malik Medan.

Skor Pruritus

(Pruritus uremikum)

- Kalsium serum

- Fosfor serum

- Produk kalsium fosfor

serum


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 68475... · BAB 2 TINJAUAN...

Documents

Transcript of repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 68475... · BAB 2 TINJAUAN...