A A - Balai Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi...

A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : X Pusat Daerah Tingkat : X Pusat Daerah

Unit Kerja : Unit Kerja :

...................,........................ ...................,........................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon :

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA(MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A)

Kotak Pos 575 Jakarta 10900 Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

Kementerian Pertanian, Badan Litbang Pertanian Kementerian Pertanian, Badan Litbang Pertanian

Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat

M. Ilyas B, SE M. Ilyas B, SE

Kepala Urusan Tata Usaha Kepala Urusan Tata Usaha

Yang menyerahkan

M. Ilyas B, SE M. Ilyas B, SE

Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima

........................ Tata Usaha ........................ Tata Usaha

........................ Kepala Urusan ........................ Kepala Urusan

(0426)2325340 (0426)2325340

Jln. H. Abdul Jln. H. Abdul Malik Pattana Malik Pattana Endeng Endeng

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

I

Halaman i

1.

2.

3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atauPeraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkankekayaannya.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkanHarta Kekayaannya

Page 1

Halaman ii

DAFTAR ISI i

DAFTAR ISI ii

I. DATA PRIBADI 1 1

I.1. DATA PRIBADI 1 1

i.2. RIWAYAT JABATAN 2 1

II. DATA KELUARGA 3 1

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3 1

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 1

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 1

III. HARTA KEKAYAAN 6 1

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 1

III.2. HARTA BERGERAK 7 1

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 1

III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 x

III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9 1

III.3. SURAT BERHARGA 10 1

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 1

III.5. PIUTANG 12 x

III.6. HUTANG 13 x

IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 1

V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15 1

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 1

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 1

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 x

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 1

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 1

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 x

VII. PENGELUARAN 17 1

VIII. SURAT PERNYATAAN 18 1

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 x

X. SURAT KUASA 20 x

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 x

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 x

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 x

Halaman Jumlah

NOPEGNIPNRPNRKLAINNYA

*) Coret yang tidak perlu

Unit Kerja : Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat

Lembaga : Badan Litbang Pertanian, Kementerian Pertanian

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 19590119 198903 1 001

Jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha

Tgl. Bln. Thn.

Nama : M. Ilyas B, SE

2 0 1 6

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

PER : 0 1

terbaru4x6

BerwarnaPas Foto

0 4

LHKPN MODEL KPK-A

NIP

Halaman ke 1 dari 23

1 Nama Lengkap :

2 Nomor KTP :

3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Tempat/Tgl. Lahir : - -

5 Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2

6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8 NPWP :

9 Alamat Pekerjaan :

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. Fax : Email :

10 Alamat Rumah :

Jalan : /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. HP : No. Fax :

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu

081355172164

/ 19 1

14.915.2860-804-000

Mamuju Sulawesi Barat

Mataere

(0426)232 1830 [email protected]

I. DATA PRIBADII.1. DATA PRIBADI

M. Ilyas Bauzad, SE

7371621901590001

(0426)232 1830 IndonesiaKode Pos 91512

1959

Jln. A. Makkasau Perum Mandala Graha Blok C 12RT/RW

Jl. H. Abdul Malik Pattana Endeng

IndonesiaKode Pos 91511

Karema Mamuju

Mamuju Sulawesi Barat

LHKPN MODEL KPK-A

mailto:[email protected]


3 1 12 5Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Keterangan :Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

I.2. RIWAYAT JABATAN *)

Periode JabatanNo. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan

1.

( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )1 2 3 4 5 6

2011 2015Thn Thn

Kepala Urusan Tata Usaha LPTP Sulawesi Barat 5398/Kpts/KP.330/12/2011

3.

Thn Thn

2.

Thn Thn

5.

Thn Thn

4.

Thn Thn

7.

Thn Thn

6.

Thn Thn

LHKPN MODEL KPK-A


Jumlah Isteri / Suami :

Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)3 4 15 9

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Jl.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan**) Coret yang tidak perlu

1 2 3 4

No.

II. DATA KELUARGA *)

II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)1 orang ***)

Pekerjaan

5 6

Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Alamat Rumah

Mardhiana, SE Makassar Makassar

Tamalate

Sulawesi Selatan

FotoMakassar

2 x 3 1963 1989

PNS

004 013

Jongaya

Indonesia

90223

Komp. Kumala PermaiBlok C12

2 x 3Foto

LHKPN MODEL KPK-A


Jumlah :

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : KecamatanWanita

Kandung 7 4 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

20 3 Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan***) Coret yang tidak perlu

Tempat / Tanggal Lahir

Jawa Barat

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)2 orang **)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat RumahStatus

Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi(Tgl-Bln-Thn)

Jln. Depati Ukur, Bandung

53

Jawa Barat

Indonesia

Universitas Telekomunikasi013

Gelatik Dalam No. 420

Universitas Komputer

Sukabirus No. 111

1 4

2

2

1

Moh. Ainun Fitrah Ilyas Jeneponto

Foto

2 x 3

005

Foto

Bandung

2 x 3

40257

Indonesia

Bandung

Citeureup

Dayeuhkolot

Moh. Auzan Zakiry Ilyas

1992

1995Bandung

Makassar

LHKPN MODEL KPK-A

Pria

Kandung

Pria

Kandung


Jumlah :

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : KecamatanWanita

Kandung 3 12 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

24 3 Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan***) Coret yang tidak perlu

Tempat / Tanggal Lahir

Sulawesi Selatan

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)2 orang **)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat RumahStatus

Nama & Alamat Kantor(Tgl-Bln-Thn)

Jl. Andi Mangerangi, Makassar

53

Sulawesi Selatan

Indonesia

Pelajar SLTA Makassar013

Komplek Kumala Permai Blok C. 12

Pelajar SLTA Makassar

Komplek Kumala Permai Blok C. 12

1 4

2

2

1

Aghfirna Wardani Ilyas Makassar

Foto

2 x 3

004

Foto

Jl. Andi Mangerangi, Makassar

013

Jongaya

Tamalate

2 x 3

90223

Indonesia

90223

Makassar

Jongaya

Tamalate

Amru Muqsit Ilyas

004

1996

1998Makassar

Makassar

LHKPN MODEL KPK-A

Wanita

Kandung

Pria

Kandung


RT/RW /

4(M2) Rp. Rp.

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri/Suami3. Anak

4. Lainnya

………………………………… (M2)

4 Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

RT/RW /

(M2)

Rp. Rp.

(M2)

Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah

III. HARTA KEKAYAANIII.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No. Lokasi / AlamatLuas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun

Perolehan NJOPxLuas Tanah/BangunanNilai NJOP Saat Pelaporan

Kekayaan2) PerolehanLuas Bangunan Hub. Keluarga1)

No. Surat Tanah7 81 2 3 4

Jalan Komp. Kumala Permai Blok C12 Tanah

5 6

s.d

Dari

004 013

Mardhiana/ Istri

1995

Mardhiana/ Istri

5,000,000.00 100,000,000.00

Kec. TamalateBangunan

Kel./DesaJongaya 400

Dari2004

Provinsi Sulawesi SelatanNo. Surat Tanah s.d

Kab./KotaMakassar 170

Jalan

125,000,000.00 150,000,000.00

Indonesia2024

Tanah Dari

Kel./Desas.d 0.00 0.00

Kec. Bangunan

Kab./Kota Dari

ProvinsiNo. Surat Tanah

s.d

Sub Total / Total Rp. 250,000,000.00

0.00 0.00

LHKPN MODEL KPK-A

2. Isteri/Suami

2. Isteri/Suami

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan


Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya

3 1 Rp. Rp.

ThnThn

1. Yg Bersangkutan2. Isteri/Suami

3. Anak 4 1 Rp. Rp.4. Lainnya

………………………………… ThnThn

4 1 Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2. HARTA BERGERAK *)

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

Kode Jenis1)

Atas Nama / Hubungan Keluarga2)

Asal Usul Kekayaan3)

No. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun PerolehanNo. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

5 6 7 81 2 3 4

2009 165,000,000.00 100,000,000.00

2009

1

Mardhiana, SE

DD 1315 OO

Avanza

2012 20,000,000.00 8,000,000.00

2012

2

Mardhiana, SE

DD 6458 UQ

Honda Scoopy

2014 21,000,000.00 9,000,000.00

2014

3

M. Ilyas B, SE

DD 4248 VI

Honda Scoopy

0.00 0.00/DWT

/DWT

Sub Total / Total Rp. 117,000,000.00

0.00 0.00

LHKPN MODEL KPK-A

2. Isteri/Suami

2. Isteri/Suami

2. Isteri/Suami

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan


Kode Jenis 1) : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

Keterangan : 2) Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

No.Kode

Jenis1) Status Lahan / Tempat usaha



Jumlah / Satuan Tahun PerolehanNama Jenis Lokasi/Negara Nilai Barang Modal Saat Pelaporan

2 3 4 5 6 7 8 9 10

s.d.

Dari

Dari

s.d.

s.d.

Dari

Sub Total / Total Rp. 0.00

Dari

s.d.

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1. Milik

1. Milik

1. Milik

1. Milik


Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia

1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga

4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

1

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP

No. Kode Jenis1) Nama Harta Kekayaan



Jumlah / Satuan

Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

8 92 3 4 5

/

6 7

s.d.

Dari

Dari

/

Dari

/s.d.

s.d.

Sub Total / Total Rp. 0.00

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan


Kode Jenis1) : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

Rp.

US$

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box Rp.

3. Lainnya

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Keterangan : 4) Asal Usul kekayaan 5) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah

Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

III.3. SURAT BERHARGA

No.Kode

Jenis1) Atas Nama / Hubungan

Keluarga3)Asal Usul

Kekayaan4) Tahun InvestasiJumlah

Lembar / % kepemilikan

Nama Perusahaan / Custodian

No. Kode Penempatan Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5)

6 7 8 92 3 4 5

Dari

Dari

s.d.

Dari

10 11

s.d.

s.d.

0.00

0.00

Lokasi Penyimpanan

Negara Tempat2)

Sub Total / Total

s.d.

Dari

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah


Kode Jenis1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

4 1 2001

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box

3. Lainnya

Sub Total / Total Rp.

US$

Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


5) Isilah salah satu (Rp / US$)

Negara - Tempat 2)

9

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

No.Kode

Jenis1)

Lokasi PenyimpananAtas Nama / Hubungan

Keluarga3)Asal Usul

Kekayaan4)Nama Bank / Lembaga

penyimpananTahun Buka

Rekening Saldo Saat Pelaporan 5)

665,203.00

US$

Nomor Rekening

2 3 - 4 5 6 7 8 10

Rp.Indonesia M. Ilyas B, SEBNI 0127214103

US$

Rp.

Rp.

US$

US$

Rp.

US$

Rp.

Rp.

US$

665,203.00

0.00

LHKPN MODEL KPK-A

2. Bank/Deposit Box 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan






1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan : 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang

2 3 4 5 6 7

III.5. PIUTANG

No. Nama DebiturBentuk

Piutang 1)Tanggal Transaksi (Tgl-

Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan 5)

US$

US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total0.00

0.00

US$

LHKPN MODEL KPK-A


1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan : 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit

3. Barang

2 3 4 5 6 7

III.6. HUTANG

No. Nama KrediturBentuk

Hutang1)Tanggal Transaksi

(Tgl-Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn)Bentuk Agunan yang Dijaminkan /

No. Kartu Kredit Nilai Hutang Saat Pelaporan 5)

US$

US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total0.00

0.00

US$

LHKPN MODEL KPK-A


Posisi Per Tanggal : - -

Rp.367,665,203.00

TOTAL HARTA KEKAYAANUS$ 0.00

III.6 HUTANG (-)Rp.

0.00

US$

Rp.367,665,203.00

SUB TOTAL HARTAUS$ 0.00

III.5. PIUTANGRp.

0.00

US$

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYARp.

665,203.00

US$

III.3. SURAT BERHARGARp.

0.00

US$

III.2. HARTA BERGERAK Rp.117,000,000.00

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp.250,000,000.00

1 2 3

Tgl Bln Thn

NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

1 4 2016

TOTAL HARTA

(Rp./US$)

LHKPN MODEL KPK-A


1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

LPTP Sulawesi Barat Rp. 3,927,200.00 Rp. 360,000.00 Rp. 4,184,371.00 Rp.

0.00

552,583.00 Rp. 7,918,988.00

Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

(III.1 s/d III.5)

Rp. 0.00

7,918,988.00

Rp. Rp.

2 3 4 5

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1)Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Rp.2 2

1 1

Rp.2 2

1 1

Rp.2 2

1 1

0.00

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

0.00

LHKPN MODEL KPK-A


1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain

1

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.

Keterangan :

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu

2 3 4 5

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

6 7=(3+4+5)-(6)

3,269,000.0000

Rp. Rp.

Dinas Pendidikan Rp. 3,269,000.0000 Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp.

Rp.

Rp. Rp. Rp. 0.00

Total Penghasilan Bersih

0.00

475,000.0000 Rp. 6,063,000.00

0.00

Rp. Rp.

2 3 4

6,063,000.00

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan

LHKPN MODEL KPK-A


No.1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

2. Transportasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

3. Pendidikan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

4. Kesehatan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

5. Rekreasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

6. PPh Pribadi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

7. Pajak lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

VII. PENGELUARAN *)Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun

2 3 4

Beras

2,000,000.00

Lauk Pauk 48,600,000.00

Makanan Ringan

SPP

Angkutan Anak Sekolah

Sewa Kamar Anak Sekolah 40,500,000.00

1,500,000.00

Biaya Pengobatan

600,000.00

Konsumsi

Tiket

Tempat

1,200,000.00

Acara Keluarga

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Tempat/tgl lahir : Mataere, 19 Januari 1959

Pekerjaan : Kepala Urusan Tata Usaha

Nomor KTP/Passport : 7371621901590001

NPWP : 14.915.2860-804-000

Alamat : Jln. A Makkasau Mamuju

Menyatakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dansebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai CalonPenyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.--------------------------------

Mamuju,01 April 2016Yang Menyatakan,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu M. Ilyas B, SE

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

LHKPN MODEL KPK-A

Materai Secukupnya

Materai Secukupnya


Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha


NPWP : 14.915.2860-804-000


(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan BeritaNegara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mamuju, 01 April 2016Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu ....................M.Ilyas. B, SE.......................

IX. SURAT KUASAMENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : M. Ilyas B, SE Tempat/tgl lahir : Mataere, 19 Januari 1959Pekerjaan : Kepala Urusan Tata UsahaNomor KTP/Passport : 7371621901590001NPWP : 14.915.2860-804-000Alamat : Jln. A Makkasau Mamuju

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................,................................200....Mamuju, 01 April 2016Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu M. Ilyas. B, SE...........................................

X. SURAT KUASA *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................

Mamuju, 01 April 2016 Pemberi Kuasa,

M.Ilyas B, SE

*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 3 4

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

No. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

1 Bank BNI 127214103

1

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama **) : M. Ilyas B, SE


Pekerjaan : Kepala Urusan Tata Usaha


NPWP : 14.915.2860-804-000


Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ----------------------------------------

.....................................................................................................................................................................................****)----------------------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................,................................200....Mamuju, 01 April 2016Yang memberikan persetujuan,

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ...........................................M. Ilyas. B, SE****) Nama Penyelenggara Negara

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA(JOINT ACCOUNT) *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Nama

Jabatan / Lembaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut

No.

1

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum

1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara

1. Orang Tua / Mertua

2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami

3. Anak kandung

4. Orang Lain

Keterangan

Nama Jelas :

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :

Meterai

M. Ilyas B, SE

19590119 198903 1 001

Mamuju, 01 April 2016

Yang menyatakan

Keterangan / Penjelasan

2 3 4 5 6 7 8

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)

Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.)

Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)

Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn

LHKPN MODEL KPK-A

A A - Balai Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi...

Documents

Transcript of A A - Balai Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi...