Format Riwayat Hidup

7/26/2019 Format Riwayat Hidup

1/24

KEMENTERIAN :

PROVINSI :

KAB / KOTA :

NAMA LENGKAP :

TEMPAT LAHIR :

TGL. LAHIR :

AGAMA :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

JENIS KELAMIN :

NIP :

NO. KET. DOKTER :

NO. SKCK :

NO. URUT BKN :

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA PERSYARATAN CPNS 2013

1.PAS FOTO 11. IJAZAH SMA legl!"!#

. $ % & ' 1( LEMBAR 1). IJAZAH AKADEMI / STRAT

*. + % $ ' 1( LEMBAR 1+. DAFTAR RI,A-AT HIDUP

). FC KTP 1$. SURAT IJIN ORANG TUA

+. KARTU KUNING A"l! 1. SURAT PERN-ATAAN

$. SKCK A"l! 1&. AMPLOP KABINET COKLA

. KET BEBAS NARKOBA A"l! TANPA TALI

&. KET SEHAT A"l! CATT : Se0 D2 D! F323

8. KARTU KELUARGA $ 9le6g6 ""66 "e"! 6

;. AKTA KELAHIRAN


2/24

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

ILA ADA legl!"!#

NS

OLOS

5 R6g74 $ B2

#2 2 ! 2"

D!4e#!7" Ole=


3/24

SURAT PERN-ATAAN

-6g *e#26 26g6 ! *>= !6! :

N0 :

Te042 6 26ggl l=!# :

Ag0 :

Al02 :

De6g6 0e65276 e6g6 "e"6gg=65? *=> "5 :

1. T!7 4e#6= !=70 4e6@# 2 7#6g6 *e#"#76 42"6 4e6g!l

0e0465! 7e726 =70 56g 2e24? 7#e6 0el776 "e"2 2!67 4

). T!7 4e#6= !*e#=e62!76 e6g6 =3#02 2!7 2" 4e#0!626 "e6!#! 2

=3#02 "e*g! Peg>! Nege#!? 2 !*e#=e62!76 2!7 e6g6 =3#02 "e*

+. T!7 *e#7e76 "e*g! Cl36 Peg>! Nege#! / Peg>! Nege#!

$. Be#"e! !2e04276 !"el#= >!l5= 6eg# Re4*l!7 I636e"! 2 6eg

!2e6276 3le= 4e0e#!62=

. T!7 0e6@! 4e6g#" 6 / 2 6gg32 4#2! 43l!2!7.

De0!7!6 4e#6526 !6! "5 *2 e6g6 "e"6gg=65? 6 "5 *e#"e! ! 2

4e6g!l6 "e#2 *e#"e! 0e6e#!0 "egl 2!676 56g !0*!l 3le= 4e0e#!62

!7e0!6 =#! 2e#*72! 4e#6526 "5 !6! 2!7 *e6#.

,20436e?

56g 0e0*2 4


4/24

6 56g 2el=

!6 7e@=26

2!7 e6g6

g! 4eg>! ">"2

# l!6 56g

622 !07

=? 4*!l

#6526?


5/24

DAFTAR RI

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 N0 Le6g74

) NIP

+ P6g72 6 g3l36g6 #6g

$ Te042 L=!# / Tgl. L=!#

Je6!" Kel0!6

& Ag0

8 S22" Pe#7>!66

; Al02 R0=

. Jl6

*. Kel#=6

. Ke026

. K32

e. P#3!6"!

< Ke2e#6g6 B6

. T!6gg! 0

*. Be#2 B6 Kg

. R0*2

.Be627 07

e. ,#6 7l!2

. C!#!!#! 7="

g. C2 2*=

1( Kege0#6 H3**5

. C3#e2 56g 2!7 4e#l


6/24

A-AT HIDUP


7/24

I. PENDIDIKAN

1. Pe6!!76 ! Dl0 6 ! L# Nege#!

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT

1 SD

) SLTP

+ SLTA

$ D I

D II

& D III / AKADEMI

8 D IV

; " 1

< S )

1( S +

11 S4e"!l!" I

1) S4e"!l!" II

1+ P#3e"!

). K#"" / L2!=6 ! Dl0 6 ! L# Nege#!

NO NAMA KURSUS / LATIHAN TEMPAT KETERANGAN

STTB/TANDALULUS/IJAZAH

TAHUN

LAMAN-A/TGL/BLN/THN/SD

TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDALULUS/SURATKETERA

NGAN TAHUN


8/24

NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN/PROMOTOR


9/24

II. RIA,A-AT PEKERJAAN

1. R!>52 7e46g726 g3l36g6 #6g 4e6gg@!6

NO PANGKAT

SURAT KEPUTUS

PEJABAT NOMOR

). Pe6gl06 @*26 / Pe7e#@6

NO JABATAN/PEKERJAAN

SURAT KEPUTUS

PEJABAT NOMOR

GOL.RUANGPENGGAJIAN

BERLAKUTERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJIPOKOK

MULAI DANSAMPAI

GOL. RUANGPENGGAJIAN

GAJIPOKOK


10/24

N

TANGGAL

N

TANGGAL

PERATURAN -ANGDIJADIKAN DASAR


11/24

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO TAHUN PEROLEHAN

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMAN-A

VI. KETERANGAN KELUARGA

1.I"2#! / S0!

NO NAMA PEKERJAAN

NAMA BINTANG / SAT-A LENCANAPENGHARGAAN

NAMA NEG

TEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH


12/24

-ANG MEMBIA-AI

KETERANGAN

RA / INSTANSI -ANGEMBERI


13/24

).A67

NO NAMA SEKOLAH/PEKERJAAN

+. B47 6 I* K66g

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KE

$. B47 6 I* 0e#2

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KE

$. S# K66g

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN

JENISKELAMIN

TEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

JENISKELAMIN


14/24


15/24

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Se0" 0e6g!72! 4e6!!76 4 SLTA 7e *>=

NO NAMA TEMPAT

). Se0" 0e6g!72! 4e6!!76 4 4e#g#6 2!6gg!

NO NAMA TEMPAT

+. Se0" 0e6g!72! 4e6!!76

NO NAMA TEMPAT

KEDUDUKAN DALAMORGANISASI

DALAM TAHUNS/D TAHUN






16/24

NAMA PIMPINANORGANISASI




17/24

VIII. KETERANGAN LAIN LAIN

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR1 ) + $

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

) KETERANGAN BERBADAN SEHAT

+

KETERANGAN LAIN -ANG DIANGGAP PERLU

De0!7!6 2# #!>52 =!4 !6! "5 *2 e6g6 "e"6gg=65? 6 4*!l !7e0!6

7e2e#6g6 56g 2!7 *e6# "5 *e#"e! !2622 !07 4e6g!l6? "e#2 0e6e#!0 "eg

!0*!l 3le= Pe0e#!62=.

,20436e?

-6g 0e0*2

PERHATIAN :1. H#" !2l!" e6g6 26g6 "e6!#! 0e6gg676 =# 74!2l / *l37 6 2!62 =!20.

). J!7 56g "l= =#" !3#e2? 56g !3#e2 2e#"e*2 2e24 2e#*? 7e0!6 !2l!"7

!2" 2 !*>=65 !4#.+. K3l30 56g 73"36g !*e#! 26


18/24

TANGGAL

=#! 2e#42

l 2!676 56g

6


19/24

SURAT IZIN ORANG TUA

-6g *e#26 26g6 ! *>= !6! :

N0 :

Te042 6 26ggl l=!# :

Ag0 :

Al02 :

De6g6 !6! "5 0e0*e#!76 !!6 7e4 :

N0 :

Te042 6 26ggl l=!# :

Al02 :

627 0e6@! l36 Peg>! Nege#! S!4!l.

De0!7!6 4e#6526 !6! "5 *2 e6g6 "e"6gg=65? 6 "5 *e#"e! ! 2622

e6g!l6 "e#2 *e#"e! 0e6e#!0 "egl 2!676 56g !0*!l 3le= 4e0e#!62=? 4

!7e0!6 =#! 2e#*72! 4e#6526 "5 !6! 2!7 *e6#.

,20436e?

56g 0e0*2


20/24

7

#6526?


21/24

RENCANA US

UPTD

NO URAIAN KEGIATAN TUJUAN

1 Inspeksi Sanitasi Dasar

2 Pemeriksaan Jentik

3 Pemantauan Kesehatan Kerja

4 Pemicuan Jamban Keluarga

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Usa

Kec Palakka Kab !"ne

NIP. 19650518 198703 1 015

Memantau perkembanganS#!$SP#%$TPS$&umah

Mencegah terja'in(aperkembang biakan n(amuk#e'esag(pti (ang bisamen(ebabkan D!D

Untuk mengurangi angkakecelakaan pa'a Pekerja 'anpengguanaa #PD pa'a pekerja

Untuk merubah perilakumas(arakat untuk !er P)!S 'anti'ak membuang !#! 'isembarang tempat khususn(a

A.OMAR D.TAJUDDIN, SKM


22/24

LAN KEGIATAN PROGRAM KESLING

USKESMAS USA TAHUN 2015

WAKTU PELAKSANAAN SASARAN SUMER DANA

Setiap !ulan Mas(arakat !*K

Setiap !ulan Mas(arakat !*K

!*K

!*K

Maret$Juni$September$Desember

Pekerja!angunan$Mebel$!en

gkel

Maret$Juni$September$Desember

Mas(arakat (angbelum pun(a jamban


23/24

PENANGGUNG JAWA

Pelaksana Kesling

Pelaksana Kesling

Pelaksana Kesling

Pelaksana Kesling


24/24

Pelaksana +i,i

MUHAMMAD SULAIMAN, SKM

Format Riwayat Hidup

Documents

Transcript of Format Riwayat Hidup