Hiperpigmentasi Post Inflamasi

I. Pendahuluan

Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperan

pada penentuan warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin dan

hemoglobin dalam bentuk tereduksi. Pigmen yang paling berperan dalam warna

kulit adalah melanin.

Kelainan pigmentasi pada kulit terjadi karena jumlah melanin pada epidermis

kulit.1,2,3

Hiperpigmentasi kulit adalah masalah yang sering terjadi di masyarakat

sehingga banyak pasien mencari terapi untuk memperbaiki penampilan mereka.4

Hiperpigmentasi kulit sering terjadi karena peningkatan deposisi melanin kulit

baik oleh sintetis melanin yang meningkat atau jumlah melanosit yang bertambah.

Perubahan warna kulit tergantung pada lokasi pengendapan melanin. Fitzpatrick

membagi hipermelanosis berdasarkan distribusi melanin dalam klit yaitu

hipermelanosis coklat bila pigmen melanin terletak di dalam epidermis dan

hipermelanosis abu-abu bila pigmen melanin terletak di dalam dermis.5,6

Kebanyakan pigmen kulit manusia terdapat dalam keratinosit setelah

dibuat dalam melanosit dan ditransfer dalam melanosom. Ada perbedaan antar ras

tentang produksi, distribusi, dan degradasi melanosom, tetapi tidak dalam jumlah

melanosit. Penyebab hiperpigmentasi yang paling sering adalah sebagai berikut :

2,3

1. Kongenital

Sebagai contoh diantaranya adalah : neurofibromatosis, sindrom Peutz-Jeghers,

sindrom leopard, dan inkontinensi pigmen.

2. Didapat

Sebagai contoh diantaranya adalah : urtikaria pigmentosam penyakit Addison,

gagal ginjal, hemokromatosis, penyakit hati, karotenemia, akantosis nigrikan,

kloasma, hiperpigmentasi post inflamasi.

Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) sering terjadi pada individu yang berkulit

gelap.7 Selain melasma, HPI adalah salah satu kondisi yang menebabkan pasien

dating kepada dokter untuk mendapatkan perawatan. Pasien lebih banyak dating

karena kelainan pigmentasi daripada penyebab timbulnya masalah kulit ini.5

Penyebab timbulnya HPI adalah karena kelebihan pigmen yang terjadi dalam

berbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti ingeksi,

reaksi alergi terhadap obat, trauma misalnya luka bakar, dan penyakit inflamasi

misalnya, liken planus, lupus eritomatosus, dan dermatitis atopik.4,5,6

Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) adalah kelainan pigmen yang

terjadi akibat akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut atau

kronik. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagai

respon peradangan dan inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmen

melanin di dalam makrofag di bagian atas dermis.6,7

Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria mauppun wanita segala

usia dapat mengalami HPI. Kelainan ini ditandai dengan timbul bercak kecoklatan

hingga hitam yang asimtomatik, berbatas tidak tegas dan sedikit berambut.

Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin pada

epidermis dan dermis. Penatalaksanaanyang utama adalah mengobati penyebab

peradangan, edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias dan

melindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya, dan dapat digunakan

pengobatan agen topical pencerah kulit yang efektif tetapi memberikan efek

samping ringan.8,9

II. Definisi

HIperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan pigmentasi kulit yang

disebabkan oleh peningkatan melanin akibat oleh proses inflamasi.

Hipermelanosis ini dapat terjadi pada epidermis, dermis, atau kedua-duanya.5

HPI adalah kelainan kulit yang sangat umum terjadi. Sebagian besar

dermatosis dapat menyebabkan HPI termasuk psoriasis, infeksi kulit seboroik,

infeksi kulit atopi, sarcoidosis, ptiriasis likenoides kronik.8,10

III. Epidemiologi

Semua ras rentan terhadap HPI tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggi

pada orang berkulit hitam. Dalam sebuah survey diagnostic terhadap 2000 pasien

Afrika-Amerika yang mencari perawatan dermatologi, diagnosis ketiga yang

paling sering adalah gangguan pigmen dimana HPI merupakan diagnosis paling

banyak.7

Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa HPI cenderung

terjadi pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih.2,4,6,7

(gambar dri Fitzpatrick)

IV. Etiologi

Ada banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkan

perubahan pigmen Namun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk

menyebabkan HPI daripada hipopigmentasi. Etiologi HPi adalah infeksi seperti

dermatofitosis atau eksema virus, reaksi alergi seperti gigitan serangga atau

dermatitis kontak, penyakit papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus,

akibat induksi obat seperti reaksi hipersensitivitas, cedera kulit karena iritasi dan

luka bakar akibat prosedur kosmetik. Namun penyebab umum HPI di kulit adalah

akne vulgaris, dermatitis atopi, dan impetigo. Bahkan HPI merupakan segala sisa

yang sering pada akne pasien berkulit gelap.7,8,10

Hiperpigmentasi post inflamasi dapat terjadi karena proses berbagai

penyakit yang mempengaruhi kulit misalnya alergi, infeksi, dan trauma.

Photothermolysis laser fractional kadang-kadang menyebabkan HPI. Penyakit

peradangan yang menyebabkan HPI adalah akne, liken planus, Sistemik Lupus

Eritematous (SLE), dermatitis kronis, dan kutaneus T-cell limfoma terutama

varian eritroderma. Paparan sinar UV dan berbagai bahan kimia dan obat-obatan

seperti tetrasiklin, doxorubicin, bleomycin, 5-flourourasil, busulfan, arsenik,

perak, emas, obat antimalaria, hormone, dan klofazimin dapat menyebabkan

HPI.4,7

(gambar dari8)

V. Patogenesis

Hiperpigmentasi post inflamasi terjadi akibat kelebihan produksi melanin

atau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses inflamasi. Jika HPI terbatas

pada epidermis, terjadi peningkatan produksi dan transfer melanin ke kerainosit

sekitarnya. Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, peningkatan

produksi dan transfer melanin dirangsang oleh prostanoids, sitokin, kemokin, dan

mediator inflamasi serta spesi oksigen reaktif yang dilepaskan selama inflamasi.

Beberapa studi menunjukkan difat terangsang melanosit diakibatkan oleh

leukotrien (LT), seperti LT-C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2, tromboksan-

2, interleukin-1 (IL-1), IL-6, Tumor Nekrosis Faktor-α (TNF-α), factor

pertumbuhan epidermal, dan spesi oksigen reaktif seperti NO. HPI pada dermis

terjadi akibat inflamasi yang disebabkan kerusakan keratinosit basal yang

melepaskan sejumlah besar melanin. Melanin tersebut ditangkap oleh makrofag

sehingga dinamakan melanofag. Melanofag pada dermis bagian atas pada kulit

yang cedera memberikan gambaran biru abu-abu.4,7

VI. Gejala Klinis

Proses inflamasi awal pada HPI biasanya bermanifestasi sebagai macula

atau bercak yang tersebar merata. Tempat kelebihan pigmen pada lapisan kulit

akan menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warna

coklat dan dapat hilang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa pengobatan.

Sedangkan hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu-abu dan biru

permanen atau hilang selama periode waktu yang berkepanjangan jika dibiarkan

tidak diobati.8,9

Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi. Warna lesi

berkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warna

coklat lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu-abu

gelap jika pigmen dalam dermis.7

VII. Diagnosis

Diagnosis HPI berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan

gambaran klinis yang akurat. Anamnesis yang cermat dapat membantu

menegakkan diagnosis. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis

HPI adalah riwayat penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti

infeksi, reaksi alergi, luka mekanis, reaksi obat, trauma (misalnya luka bakar), dan

penyakit inflamasi seperti akne vulgaris, liken planus, dan dermatitis atopi.6

Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan HPI pada

epidermis dan HPI pada dermis. Lesi pada epidermis cenderung memberikan

batas tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak

menonjol pada pemeriksaan lampu Wood. Jika sebelum inflamasi, dermatosis

tidak jelas atau tidak ada, biopsy kulit dapat dilakukan untuk menyingkirkan

penyebab lain hiperpigmentasi. Pewarnaan pada spesimen biopsy dengan

menggunakan perak Fontana-Masson memudahkan penentuan lokasi melanin

pada epidermis atau dermis.4

VIII. Diagnosis Banding

Diagnosis banding HPI yang terutama adalah :

1. Melasma

Melasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris

berupa macula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua. Dapat

mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi,

dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Namun kadang-kadang dapat dijumpai

pada leher dan lengan atas.1

2. Lentiginosis

Lentigo adalah macula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat

zatau polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbunya lentigo dalam jumlah yang

banyak atau dengan distribusi tertentu. Lentiginosis disebabkan karena jumlah

melanosit pada hubungan dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi lokal.

3. Efelid

Efelid berupa makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang

timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. Pada musim panas

jumlahnya akan bertambah lebih besar dan gelap.1

IX. Pengobatan

Terapi hiperpigmentasi post inflamasi (HPI) cenderung menjadi

proses yang sulit dan sering memakan waktu 6-12 bulan untuk mencapai hasil

yang diinginkan masing-masing pilihan pengobatan berpotensi meningkatkan

hipermelanosis epidermis. Tetapi tidak ada yang terbukti efektif untuk

hipermelanosis dermal. Penggunaan faktor perlindungan matahari-15 ( SPF-15)

spektrum luas atau lebih merupakan bagian penting dari setiap regimen terapi.11,12

Terapi HPI harus dimulai dengan mengatasi peradangan pada kulit

yang mendasrinya. Memulai pengobatan dini untuk HPI dapat membantu

mempercepat resolusi dan mencegah hiperpigmentasi lebih lanjut. Namun sangat

penting untuk memperhatikan dan mengevaluasi pengobatan yang telah diberikan

karena jika tidak berhati-hati dapat menyebabkan iritasi sehingga memperburuk

HPI. Ada berbagai obat dan prosedur di samping fotoproteksi yang dapat secara

aman dan efektif mengobati HPI pada pasien berkulit gelap. Agen topikal

depigmentasi seperti hidrokuinon, asam azelat, kojic acid, ekstrak licorice, dan

retinoic 0,1-0,4% dapat dgunakan bersamaan dengan salep hidrokuinon-asam

laktat. Kombinasi dari berbagai agen terapi topikal telah terbukti bermanfaat

terutama pada wajah. Prosedur seperti chemexfoliation dan terapi laser juga dapat

dimasukkan ke dalam manajemen terapi jika diperlukan.11

1. Fotoproteksi

Fotoproteksi merupakan terapi HPI yang tidak dapat diabaikan dan

penting untuk mencegeah memberatnya HPI. Edukasi pasien tentang penggunaan

tabir surya spektrum luas dalam kehidupan sehari-hari dengan faktor perlindungan

matahari-30 (SPF-30) sa,bil menghindari paparan sinar matahari secara langsung

karena efek sinar UV merupakan faktor penting penyebab hiperpigmentasi.9

Studi klinis telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D dalam serum

berkurang pada pengguna tabir surya dibandingkan dengan yang tidak

menggunakannya tetapi kadarnya masih dalam batas normal. Hal ini tidak begitu

penting bagi individu berkulit gelap yang berisiko untuk kekurangan vitamin D

karena konsentrasi melanin inheren lebih tinggi dalam kulit. The American

Academy of Dermatology telah menyatakan bahwa kelompok-kelompok yang

beresiko kekurangan vitamin D termasuk individu berkulit helap memerlukan

vitamin D total dosis harian 1000 IU yang dapat diperoleh melalui diet dan

suplemen. Oleh karena itu, konseling dan pendidikan amat penting dilakukan

untuk menganjurkan penggunaan tabir surya spetrum luas sehari-hari dengan SPF

30, menghindari paparan sinar matahari secara langsung dan asupan makanan

kaya vitamin D seperti salmon dan minyak hati ikan.9

2. Terapi Medis

Hidrokuinon (HQ) merupakan yang tama dalam terapi HPI. Ini

adalah senyawa fenolik yang menghalangi konversi dihydroxyphenylalanine

(dopa) untuk menghambat melanin oleh tirosinase. Mekanisme kerjanya

melibatkan inhibisi asam deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA)

sintesis secara selektif tergadap sitotoksisitas melanosit dan degradasi melanosom.

HQ umumnya digunakan pada konsentrasi dari 2 sampai 4 %.11,12

Monoterapi hidrokuinon efektif dalam terapi HPI, tetapi saat ini HQ

telah dikombinasikan dengan agen lainnya, seperti retinoid, antioksidan, asam

glikolat, tabir surya, dan kortikosteroid untuk meningkatkan efektifitasnya. Cook-

Bolden et al menyatakan kombinasi HQ 4% dan retinol 0,15% dengan antioksidan

selama 12 minggu pada 21 pasien menunjukkan adanya penurunan yang

signifikan dalam ukuran lesi, pigmentasi, dan tingkat keparahan penyakit pada

minggu ke-4. Analisis dengan spektofotometer reflektansi statisik menunjukkan

hasil yang sama. Terjadi penurunan yang signifikan kadar melanin pada minggu

ke-4. Sebuah penelitian yang sama dilakukan pada mayoritas pasien berkulit gelap

yang diberi terapi 4% HQ, retinol 0,15% dan tabir surya. Hasilnya adalah agen ini

aman dan efektif untuk HPI dan melasma.10

Penggunaan jangka panjang hidrokuinon 4% yang dikombinasikan

dengan retinoid dapat menyebabkan iritasi. Namun penggunaan bersama

kortikosteroid topikal dapat mengurangi iritasi sehingga mengurangi resiko

hiperpigmentasi lebih lanjut. Formulasi awal formula Kligman yang berisi 5%

HQ, 0,1% tretinoin, dan 0,1 deksametason adalah salah satu kombinasi yang

efektif. Agen kombinasi dengan efek yang mengandung 4% HQ, tretinoin 0,05%

dan 0,01% asetonid fluokinolone. Kombinasi ini telah terbukti aman dan efektif

dalam pengobatan melasma, photoaging dan sukses dalam praktek klinis untuk

mengobati HPI. Namun studi klinis masih diperlukan untuk mengevaluasi

penggunaan pada terapi HPI.8

Asam topikal azelat, yang telah disetujui untuk pengobatan jerawat

vulgaris, juga berguna untuk HPI. Ini mungkin digunakan untuk mengobati akne

dengan HPI yang cenderung untuk berkembang. Manfaat krim 0,1% tazarotene

untuk pengobatan akne vulgaris mungkin bermanfaat terutama pada orang dengan

kulit gelap untuk membantu meminimalkan abnormalitas pigmen. Modalitas

pengobatan lain termasuk penggunaan asam trikloroasetat dan cryotherapy lembut

dengan nitrogen cair. Setiap metode harus digunakan dengan sangat hati-hati

untuk menghindari nekrosis. Metode pengobatan ini harus berhati-hati pada

pasien berkulit gelap karena risiko depigmentasi permanen dan jaringan parut.11,12

Retinaldehid (RAL) telah menunjukkan depigmenting activity,

sedangkan GA mengurangi kelebihan pigmen dan berperan pada proses

repithelisasi. Kombinasi RAL 0,1% dan GA 6% RALGA (Diacneal) dalam

pengobatan akne vulgaris dan HPI telah terbukti berhasil.4

X. Prognosis

HPI cenderung memudar seiring waktu dan terapi. Sisa-sisa

hiperpigmentasi epidermal dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama,

biasanya 6-12 bulan setelah penyembuhan proses awal inflamasi.11