SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDISMengetahui

SPONo. Kode: Kepala Puskesmas Susukan

Terbitan01:

No. Revisi: 00

Tgl. Mulai Berlaku :Dr. Esha Krestriana

Halaman 2 / 2NIP.1968033120021004

1. Pengertian

1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. 2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.

1. 12. Tujuan2. Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.

3. KebijakanSK Kepala Puskesmas No. tentang Rekam medis

4. ReferensiPERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis

5.Alat dan Bahan

6.Langkah- langkah/ prosedur1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :a. Identitas Pasienb. Tanggal dan waktuc. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medice. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan atau tindakanh. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasieni. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinikj. Persetujuan tindakan bila diperlukan2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :a. Identitas Pasienb. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatanc. Identitas pengantar pasiend. Tanggal dan waktue. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medicg. Diagnosish. Pengobatan dan atau tindakani. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjutj. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatank. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lainl. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinyab. Dinilai Setiap haric. Penilaian dilakukan dengan cheklisd. Dilakukan rekapan hasil penilaiane. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

7. Unit terkait Ruang Gawat Darurat Ruangan administrasi dan pendaftaran Ruangan pemeriksaan umum Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut Ruangan Kesehatan Ibudan Anak Ruang Laboratorium Ruang Farmasi

8. Dokumen terkait Rekam Medis