HALAMAN JUDUL KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODE PADA...
Transcript of HALAMAN JUDUL KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODE PADA...
i
HALAMAN JUDUL
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODE PADA PERSALINAN
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING SLEMAN
YOGYAKARTA TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
Disusun Oleh:
KARIMUL WAFA
1 3 1 3 0 3 1
PROGRAM STUDI
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
ii
HALAMAN PENGESAN
KELENGKAPAN DAN KETEPATA N KODE PADA PERSALINAN
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING SLEMAN
YOGYAKARTA TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan oleh:
KARIMUL WAFA
1 3 1 3 0 3 1
Telah Dipertahankan di Depan Dewan Penguji dan Diterima
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mendapatkan Gelar Ahli Madya
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Tanggal:........................
Menyetujui:
Penguji Pembimbing
Sis Wuryanto, A.Md.Perkes. ,S.K.M., M.P.H. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes.
NPP 2013.13.148 NIP 2014.13.173
Mengesahkan,
a.n. Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Ketua Program Studi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
Sis Wuryanto, A.Md.Perkes., S.K.M., M.P.H.
NPP 2013.13.148
06 September 2016
iii
HALAMAN PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Karimul Wafa
NPM : 1 3 1 3 0 3 1
Prodi : Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
Instansi : Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya tulis ilmiah dengan judul
“Kelengkapan dan Ketepatan Kode Pada Persalinan di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta Tahun 2016” ini benar-benar karya
hasil peneliti sendiri dan tidak melakukan plagiatisme/penjiplakan serta
pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang
berlaku. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya orang lain kecuali yang tertulis
dan diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila pernyataan
yang dibuat ini tidak benar saya sanggup menerima konsekuensi akademis dan
hukum di kemudian hari.
Yogyakarta, 26 Agustus 2016
Yang Menyatakan
Karimul Wafa
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan
rahmat-Nya yang diberikan kepada saya, sehingga dapat menyusun karya tulis
ilmiah (KTI) ini dalam rangka penyelesaian program ahli madya. Oleh karena itu
saya banyak mengucapkan banyak terima kasih kepada berbagai pihak yang
terkait, dalam proses penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Banyak kesulitan yang dihadapi oleh saya namun atas bantuan dari
berbagai pihak sehingga saya dapat melaluinya, saya sangat mengucapkan banyak
terima kasih kepada berbagai pihak yang membantu, yaitu:
1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes. selaku ketua Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta, sekaligus dosen pembimbing KTI dalam proses penyusunan
KTI.
2. Sis Wuryanto, A.Md.Perkes., S.K.M., M.P.H. selaku ketua program studi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta, sekaligus sebagai penguji KTI.
3. Staf dan para dosen Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes
Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
4. Direktur dan jajaran Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Slemen
Yogyakarta.
5. Serta semua pihak yang terkait dan tidak dapat saya sebutkan satu persatu,
yang telah mendukung dan membantu dalam proses pembuatan karya tulis
ilmiah.ini.
v
Saya menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam karya tulis ilmiah
ini. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak yang
bersifat membangun untuk menyempurnakan karya tulis ilmiah ini.
Demikian hasil penelitian karya tulis ilmiah ini disusun.
Yogyakarta, 22 Agustus 2016
Peneliti
vi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN............................................................................................. ii
HALAMAN PERNYATAAN ........................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................................iv
DAFTAR ISI .......................................................................................................................vi
INTISARI ......................................................................................................................... viii
ABSTRACT .......................................................................................................................... ix
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ........................................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 4
C. Tujuan ..................................................................................................................... 4
1. Tujuan Umum ..................................................................................................... 4
2. Tujuan Kusus ...................................................................................................... 4
D. Manfaat Penelitian .................................................................................................. 4
1. Bagi Peneliti ........................................................................................................ 4
2. Bagi Lahan Penelitian ......................................................................................... 5
3. Bagi Institusi Pendidikan .................................................................................... 5
E. Keaslian penelitian .................................................................................................. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 8
A. Landasan Teori ........................................................................................................ 8
1. Rekam medis ....................................................................................................... 8
2. Diagnosis........................................................................................................... 12
3. Dasar Hukum Pengodean .................................................................................. 14
4. Pengodean ......................................................................................................... 14
5. Kelengkapan ..................................................................................................... 17
6. Ketepatan .......................................................................................................... 18
7. ICD-10 .............................................................................................................. 20
8. ICD-9-CM ......................................................................................................... 23
9. Persalinan .......................................................................................................... 24
B. KerangkaTeori ...................................................................................................... 26
C. Kerangka Konsep .................................................................................................. 27
BAB III METODE PENELITIAN ................................................................................... 28
vii
A. Desain Penelitian .................................................................................................. 28
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................................................ 28
C. Populasi dan Sampel ............................................................................................. 29
D. Variabel Penelitian ................................................................................................ 30
E. Definisi Operasional ............................................................................................. 30
F. Alat dan Metode Pengumpulan Data .................................................................... 31
G. Metode Pengolahan Data dan Analisis Data ......................................................... 33
H. Etika Penelitian ..................................................................................................... 33
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .......................................................................... 35
A. Hasil ...................................................................................................................... 35
B. Pembahasan ........................................................................................................... 39
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................ 46
A. Kesimpulan ........................................................................................................... 46
B. Saran ..................................................................................................................... 46
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 47
viii
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODE PADA PERSALINAN
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING SLEMAN
YOGYAKARTA TAHUN 2016
Karimul Wafa1, Kuswanto Hardjo
2
INTISARI
Latar belakang: Pengodean merupakan salah satu kewajiban yang harus
diselenggarakan oleh rumah sakit, seperti yang diatur dalam Surat Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 50/MENKES/SK/I/1998 tentang
pemberlakuan ICD-10. Sehingga rumah sakit dituntut untuk mempunyai tenaga
sumber daya manusia yang berkompeten dalam penggunaan ICD-10, tenaga
kesehatan yang berkompeten dalam pengodean dapat diliat dari beberapa aspek di
antaranya kelengkapan dan ketepatan kode yang dipilih oleh petugas koder untuk
sebuah diagnosis maupun tindakan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
persentase kelengkapan dan ketepatan kode pada berkas rekam medis kasus
persalinan yang ada di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping.
Metode penelitian: Desktiptif kuantitatif yaitu mendeskripsikan dari persentase
hasil data yang sudah diolah. Populasi yang digunakan adalah berkas rekam
medis pasien persalinan pada bulan Januari sampai dengan Mei 2016, diperoleh
populasi 214 dan sampel sebanyak 145 berkas rekam medis yang diperoleh dari
tabel Isaac dan Michael dengan kesalahan 5%. Pengumpulan data dengan
menggunakan lembar ceklis kelengkapan dan ketepatan kode persalinan.
Hasil: Diperoleh dalam penelitian ini yaitu kelengkapan kondisi baik 87%,
kelengkapan metode persalinan baik 92%, untuk outcome delivery tidak dikode.
Ketepatan kondisi kurang 32%, tidak tepat karakter ke-4, kurang karakter ke-4,
tidak tepat karakter ke2 s.d. ke-4, dan tidak tepat seluruh karakter. Ketepatan
metode persalinan fisiologis 0% dan patologis 37%, tidak tepat pada karakter ke-
4, tidak tepat karakter ke-2 s.d. ke4, dan kurang karakter.
Kesimpulan: Kelengkapan sudah cukup baik untuk kondisi dan metode
persalinan, outcome delivery tidak dikode. Ketepatan untuk kondisi dan metode
persalinan kurang baik.
Kata kunci:.persalinan,.kode,.kelengkapan,.dan.ketepatan.
1Mahasiswa (D-3) Perekam Medis dan Infprmasi Kesehatan Stikes Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta 2Dosen Stikes Jederal Achmad Yani Yogyakarta.
ix
COMPLETENESS AND ACCURACY OF LABOR CODING
IN HOSPITAL PKU MUHAMMADIYAH GAMPING SLEMAN
YOGYAKARTA YEAR 2016
Karimul Wafa1, Kuswanto Hardjo
2
ABSTRACT
Background: The coding is one of the obligations that must be held by the
hospital, as stipulated in the Decree of the Minister of Health of the Republic of
Indonesia number 50 / Menkes / SK / I / 1998 on the implementation of ICD - 10 .
So hospitals are required to have a human resource personnel who are competent
in the use of ICD - 10, health workers who are competent in coding can be seen
from some aspects of which the completeness and accuracy of the code selected
by the officer coder for a diagnosis and action. This study aims to determine the
percentage of the completeness and accuracy of code on a medical record file in
cases of maternal PKU Muhammadiyah Gamping Hospital.
Methods: Quantitative descriptive which describe the results of the percentage of
data that has been processed. The population used is the patient's medical record
file delivery in January to May 2016, obtained a 145 sample of 214 population
and a medical record file obtained from the tables Isaac and Michael with a 5%
error. The collection of data by using a checklist sheet completeness and accuracy
of the labor code.
Results: obtained in this study is 87 % complete good condition, completeness of
the method of delivery either 92 %, for the delivery outcome is not encoded. The
accuracy of less than 32 % conditions, improper character 4th, 4th lacking
character, not exactly characters 2nd - 4th, and not exactly the whole character.
The precision of the method of delivery pathological physiological 0 % and 37 %,
not just in the character of the 4th, not exactly characters 2nd - 4th, and lacking in
character.
Conclusion: Completeness is good enough for the conditions and method of
delivery, delivery outcome is not encoded. The accuracy for the conditions and
method of delivery is less..
Keywords: labor, coding, completeness, and accuracy.
1(D-3) students of medical record and healt information Stikes Achmad Yani
Generalas.Yogyakarta. 2Stikes lecturer Achmad Yani Generals Yogyakarta
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Untuk
menunjang upaya pelayanan secara paripurna, di antaranya rumah sakit
harus menyelenggarakan pelayanan rekam medis.
Menurut Ismainar (2015), Rekam medis merupakan berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, diagnosis,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan penunjang yang diberikan kepada
pasien selama mendapat pelayanan di unit rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat, serta catatan yang juga harus dijaga kerahasiaannya dan
merupakan sumber informasi tentang pasien yang datang berobat kerumah
sakit. Pengolahan rekam medis dilakukan oleh instalasi rekam medis,
pengolahan tersebut meliputi penyusunan, analisis, pengodean, indeks, dan
pelaporan. Dalam pengolahan pengodean diperlukan diagnosis pasti yang
ditulisakan oleh doker atau dokter gigi di akhir perawatan pada lembar
RM1.
2
Menurut Hardjodisastro (2006), diagnosis adalah istilah yang
menunjuk pada nama penyakit yang ada pada pasien yang perlu
dirumuskan (ditentukan) oleh dokter. Diagnosis terbagi dalam beberapa
tahapan yaitu, diagnosis kerja, diagnosis banding, dan diagnosis pasti
(diagnosis akhir). Setelah ditentukan diagnosis akhir tersebut kemudian
baru akan dilakukan pengodean dengan menggunakan ICD-10 dan ICD-9-
CM, sesuai dengan landasan hukum yang berlaku di Indonesia.
Menurut Skepmenkes RI no 50 tahun 1998 tentang pemberlakuan
klasifikasi statistik internasional mengenai penyakit revisi kesepuluh
(ICD-10), yang mendasari bahwa sarana pelayanan kesehatan harus
melakukan pengodean. Menurut Yuliani 2010, pengodean adalah
penetapan sandi atau penentuan penggunaan angka, atau kombinasi huruf
angka untuk mewakili komponen data terkait. Pengodean harus dilakukan
sesuai dengan aturan ICD-10. Hasil pengodean yang akan dijadikan indeks
harus lengkap dan tepat agar memudahkan dalam pengambilan data
kembali, saat dibutuhkan dalam pembuatan laporan, pendidikan,
penelitian, dan untuk kepentingan manajemen. Pengodean harus dilakukan
oleh seorang tenaga perekam medis yang kompeten dalam bidang
pengodean sesui Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes).
Menurut Permenkes RI Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis, seorang ahli madya yang lulus program studi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan, yang memiliki STR (Surat Tanda Registrasi) dan
SIK (surat izin kerja), dapat melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodifikasi
3
penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi
medis yang benar. Kelengkapan dan ketepatan kode diagnosis dan tindakan
sangat memengaruhi data statistik dan pelayanan kesehatan, serta pembayaran
biaya kesehatan dengan sistem case-mix (Pujihastuti dan Sudra, 2014).
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta,
beroperasional sejak tanggal 15 Februari 2009, terletak di Jalan Wates KM
5,5 Gamping Sleman Yogyakarta, sebagai pengembangan dari Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta merupakan salah satu
rumah sakit swasta yang cukup maju dalam perkembangannya,
berdasarkan hasil diskusi dengan kepala instalasi rekam medis belum ada
yang melakukanpenelitian terkait kelengkapan dan ketepatan kode.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 16 Juni
2016, peneliti melakukan analisis terhadap 16 berkas rekam medis kasus
persalinan, didapatkan 2 berkas tidak dapat dinilai karena diagnosis utama
tidak jelas, 14 berkas lainnya dinilai kelengkapan (diberi kode) dan
ketepatan pemberian kode. Berdasarkan diagnosis utama, dari 14 berkas
yang dinilai lengkap sebanyak 10 berkas dan 2 berkas di antaranya kode
tidak tepat. Berdasarkan diagnosis sekunder, dari 8 berkas yang dinilai
lengkap sebanyak 6 berkas dan seluruhnya kode sudah tepat. Berdasarkan
tindakan, dari 12 berkas yang dinilai lengkap hanya 3 berkas, dan 2 berkas
di antarnya pengodean tidak tepat (pada tindakan sectio caesarian karakter
ke-4). Sedangkan Outcome delivery seluruhnya belum diisi. Sehingga
peneliti terdorong untuk melakukan penelitian terkait “kelengkapan dan
4
ketepatan kode pada persalinan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping Sleman Yogyakarta tahun 2016”.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana kelengkapan kode pada berkas rekam medis persalinan di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta?
2. Bagaimana ketepatan kode pada berkas rekam medis persalinan di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menganalisis kelengkapan dan ketepatan kode diagnosis dan tindakan
pada berkas rekam medis dengan kasus persalinan di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta.
2. Tujuan Kusus
a. Mengetahui kelengkapan kode diagnosis dan tindakan pada berkas
rekam medis persalinan;
b. Mengetahui ketepatan kode diagnosis dan tindakan pada berkas
rekam medis persalinan.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
a. Dapat memperoleh pengetahuan yang lebih mendalam terkait
penelitian;
b. Dapat mengaplikasikan pengetahuan yang telah dimiliki;
5
c. Dapat memperoleh wawasan yang lebih luas dan mendalam terkait
penelitian yang dilakukan.
2. Bagi Lahan Penelitian
a. Dapat dijadikan bahan evaluasi bagi lahan penelitian terkait bidang
yang diteliti;
b. Dapat dijadikan bahan masukan bagi pihak manajemen untuk
melakukan perbaikan dalam bidang yang diteliti.
3. Bagi Institusi Pendidikan
a. Dapat dijadikan bahan evaluasi dalam menyiapkan tenaga
kesehatan yang lebih baik;
b. Dapat dijdikan bahan penelitian lebih lanjut terkait hasil penelitian;
c. Dapat dijadikan tambahan bacaan di perpustakaan.
E. Keaslian penelitian
Penelitian dengan judul “Kelengkapan dan Ketepatan Kode pada
Persalinan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Sleman
Yogyakarta” belum pernah dilakukan sebelumnya. Namun demikian,
berikut ini penelitian sejenis yang telah dilakukan:
1. (Valensia, 2013) melakukan penelitian dengan judul “Keakuratan
Kode Diagnosis pada Lembar Ringkas Masuk dan Keluar Pasien
Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta” jenis
penelitian deskriptif dengan rancangan cross sectional, populasi
penelitian sebanyak 2243 berkas rekam medis pasien obstetri dan
6
ginekologi tahun 2012, sampel penelitian sebanyak 339 berkas. Hasil
penelitian keakutaran pengodean diagnosis pada lembar ringkas masuk
keluar pasien rawat inap obstetri dan ginekologi sebesar 44,56% kode
sesui dengan ICD-10.
2. (Dewi, 2012) melakukan penelitian dengan judul “Hubungan
Kelengkapan Pengisian Resume Medis Dengan Keakuratan Kode
Diagnosis Kasus Obstetri Berdasarkan ICD-10 di RSUD dr Moewardi
Surakarta” jenis penelitian ini adalahobservasional analitik dengan
pendekatan cross sectional, populasi pada penelitian ini adalah berkas
rekam medis kasus obstetri selama triwulan I tahun 2012, sebanyak
795 berkas rekam medis, sampel dalam penelitian ini adalah 89 berkas
rekam medis, dengan pengambilan sampel secara random sempling.
Analisis menggunakan Chi-square dengan menggunakan program
SPSS. Hasil menunjukkan tidak ada hubungan antara kelengkapan
pengisian resume medis terhadap keakuratan kode diagnosis kasus
obstetri sesuai ICD-10 dengan nilai p=0,793(p>0,05). Persamaan
dengan penelitian ini adalah jenis kasus yang diteliti, sedangkan
perbedaannya terletak pada jenis penelitian, jenis penelitian dalam
judul ini adalah deskriptif.
3. (Yuliani, 2010), melakukan penelitian dengan judul “Analisis
Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Comotio Cerebri Pasien Rawat
Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik di Rumah Sakit Islam
Klaten” penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif,
7
pengambilan data pada penelitian ini dengan observasi berkas rekam
medis pasien rawat inap kasus comotio cerebri, serta menggunakan
pendekatan retrospektif. Populasi pada penelitain ini sebanyak 573,
dengan sampel sebanyak 236 berkas rekam medis, instrumen
penelitian dengan menggunakan cheklist, ICD-10, dan pedoman
wawancara. Analisis menggunakan deskriptif dengan hasil keakuratan
pada karakter kelima 0% sedangkan pada karakter keempat sebesar
66,52%. Persamaan penelitian Yuliani dengan penelitian yang akan
dilakukan adalah jenis penelitian menggunakan jenis penelitian
deskriptif, perbedaan pada jenis kasus yang diteliti dan lokasi
penelitian.
35
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil
Berdasarkan pengamatan melalui observasi dengan melihat berkas
rekam medis pasien persalinan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping, dengan menggunakan lembar ceklis yang dilihat dari resume
medis, catatan persalinan, catatan terintegrasi, dan laporan operasi serta
lembar lainnya yang dapat mendukung ketepatan kode. Ditemukan
beberapa berkas rekam medis yang tidak lengkap kodenya, ada pula yang
tidak tepat kodenya.
Sehubungan dengan kelengkapan dan ketepatan kode, data yang
diperoleh peneliti terkait kelengkapan dan ketepatan kode persalinan,
didapatkan sebanyak 145 berkas rekam medis persalinan berdasarkan
sempel yang dibutuhkan. Dari berkas tersebut kemudian dibagi dalam dua
kategori yaitu persalinan fisiologis dan patologis, persalinan fisiologis
sebanyak 50 berkas rekam medis, dan persalinan patologis sebanyak 95
berkas rekam medis. Hasil yang didapat untuk persalinan patologis sebagai
dapat.dilihat.pada.tabel.4.1.berikut.
36
Tabel 4.1 Rekapitulasi Riwayat dan Kondisi Persalinan Patologis di RS
PKU Muhammadiyah Gamping
No Aspek
Kode ada
(lengkap) Kode tidak ada
(tidak lengkap)
Jumlah
berkas
Jumlah kode
lengkap
1 Riwayat SC 21(81%) 5(19%) 26(100%) 26(100%)
2 Kondisi
a. Tanpa kondisi 14(15%) 14(15%)
b. Satu kode 45(47%) 7(7%) 52(55%) 52(43%)
c. Dua kode
1) Terisi semua 16(17%) 16(17%) 32(27%)
2) Terisi satu 4(4%) 4(4%) 8(7%)
d. Tiga kode
1) Terisi semua 4(4%) 4(4%) 12(10%)
2) Terisi dua 4(4%) 4(4%) 12(10%)
e. Empat kode terisi
semua 1(1%) 1(1%) 4(3%)
Jumlah 66(69%) 29(31%) 95(100%) 120(100%)
Dari 95 berkas rekam medis persalinan patologis yang telah
dianalisis, tercatat 26 riwayat seksio sesaria, yang terkode lengkap
sebanyak 21 (81%). Berdasarkan kondisi terdapat 14 berkas tanpa kondisi,
sedangkan berkas yang terdapat kondisi terdapat variasi jumlah kode yaitu
satu, dua, tiga, dan empat. Kondisi dengan satu kode yang terisi lengkap
sebanyak 45 (47%) berkas, yang memiliki kondisi dua kode terdapat 20
berkas akan tetapi berkas yang terkode semua sebanyak 16 (17%) berkas
dan 4 berkas hanya dikode satu. Variasi berkas yang memiliki tiga kode
sebanyak 8 berkas, yang terisi tiga kode sebanyak 4 (4%) berkas, dan yang
4 berkas hanya terisi dua kode. Berkas yang memiliki variasi empat kode
hanya 1 berkas rekam medis dan diberi kode. Dari 95 berkas rekam medis
37
persalinan patologis, terdapat 81 berkas yang memiliki kondisi berjumlah
secara keseluruhan sebanyak 120, namun dari 81 berkas tersebut hanya
105 yang terisi kode (didapat dari 45x1+16x2+4x1+4x3+4x2+1x4).
Kelengkapan dan ketepatan kode persalinan di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gamping terdapat dalam tabel 4.2 berikut.
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Kelengkapan dan Ketepatan Kode Pada
Persalinan di RS PKU Muhammadiyah Gamping
No
Persalinan Jumlah
Berkas
Kelengkapan Ketepatan
Lengkap
Tidak
lengkap Jumlah Tepat
Tidak
tepat
TDD
1 Fisiologis 50
a. Riwayat SC 1(100%) 1(100%) 0(0%) 1(100%)
b. Metode
persalinan 45(90%) 5(10%) 50(100%) 0(0%) 45(100%)
c. Outcome
delivery 1(2%) 49(98%) 50(100%) 1(100%)
2 Patologis 95
a. Riwayat SC 21(81%) 5(19%) 26(100%) 20(95%) 1(5%)
b. Kondisi 105(87%) 15(13%) 120(100%) 34(32%) 65(62%) 6(6%)
c. Metode
persalinan 90(95%) 5(5%) 95(100%) 33(37%) 57(63%)
d. Outcome
delivery 95(100%) 95(100%)
e. Metode
MOW & IUD 13(100%) 13(100%)
Dari tabel 4.2 dapat diuraikan bahwa kelengkapan untuk persalinan
fisiologis untuk metode persalinan sudah cukup lengkap sebanyak 45
(90%), sedangkan outcome delivery yang lengkap sebanyak 1 (2%).
Ditinjau dari ketepatan pada persalinan fisiologis ternyata dari 45 metode
persalinan yang terisi tidak ada satu pun yang tepat, tidak tepat pada
38
karaktaer ke-4 sebanyak 44 metode persalinan, sedangkan yang 1 kurang
karakter ke-4. Outcome delivery yang terisi lengkap tersebut sudah tepat
dalam pengodeannya.
Pada persalinan patologis memiliki cukup banyak variasi dalam
kelengkapan maupun ketepatan kodenya. Riwayat seksio sesaria
didapatkan pada 26 berkas, yang terisi lengkap sebanyak 21 (81%) berkas,
ditinjau dari ketepatan riwayat seksio sesaria sebanyak 20 (95%) kode
yang tepat. Berdasarkan dari 95 berkas rekam medis tersebut terdapat 120
kode yang harus ada, namun yang terisi dalam berkas rekam medis
sebnyak 105 (87%) kode yang lengkap. Ditinjau dari ketepatannya untuk
105 kode tersebut, tenyata 34 (32%) kode yang tepat. Sedangkan yang
tidak tepat terbagi dalam empat kriteria yaitu tidak tepat pada karakter ke-
4 sebanyak 28 (43%), tidak tepat karakter ke-2,-3, dan -4 sebanyak 16
(25%) kode, kurang karakter ke-4 sebanyak 20 (31%), dan yang tidak
tepat pada karakter ke-1,-2,-3, dan -4 sebanyak 1 (1%) kode.
Kondisi tidak dapat dinilai (TDD) ketepatan kodenya sebanyak 6
berkas, terdiri atas insufisiensi plasenta (1berkas) tanpa keterangan yang
menyatakan kelainannya dan plasenta previa/plasenta letak rendah
(5berkas) tanpa keterangan ada atau tdak ada pendarahan.
Outcome delivery seluruhnya tidak dikode dan metode keluarga
berencana seperti MOW dan pasang IUD juga tidak dikode. Dari hasil
perolehan analisis yang bervariasi tersebut dapat kita lakukan tindak lanjut
39
untuk dibahas lebih dalam mengenai kelengkapan dan ketepatan kode
pada kasus persalinan.
B. Pembahasan
1. Kelengkapan
Kelengkapan kode merupakan hal yang penting dalam sistem
statistik yang ada, yang memengaruhi kelengkapan kode di antaranya
adalah kelengkapan diagnosis, pemahaman petugas koder, dan
kelengkapan pengisian formulir oleh tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan terhadap pasien. Dalam kelengkapan kode
kasus persalinan yang diteliti saat ini dapat dikatakan pemahaman
petugas koder berpengaruh banyak ditunjukkan dengan adanya berkas
rekam medis yang tidak dikode seluruhnya, adanya diagnosis dari
beberapa berkas rekam medis yang terisi kode hanya sebagian.
Menurut Hatta (2013), kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis sangat penting dilakukan, dalam kontek ini yang dilihat adalah
kelengkapan kode. Kelengkapan kode merupakan tanggung jawab dari
petugas rekam medis yaitu koder. Seorang koder dituntut untuk
mampu memberikan kode pada setiap hal yang ada dalam berkas
rekam medis, kelengkapan kode pastinya akan berpengaruh terhadap
statistik. Tujuan kodifikasi adalah untuk statistik morbiditas maupun
mortalitas, namun dalam perkembangannya pengodean dapat
40
menentukan tarif pembiayaan pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada pasien.
Persentase kelengkapan yang diperoleh termasuk criteria baik
karena persentase yang diperoleh 92% untuk metode persaliam dan
87% untuk kondisi ibu/janin. Persentase tersebut dapat dikatakan baik
berdsarkan teori tentang rentang persentase yang dikutip dari
penelitoan Wawan dan Dewi (2010).
2. Ketepatan
Ketepatan kode merupakan hal yang sangat diperlukan dalam
pendokumentasian. Oleh karena itu petugas koder harus sangat teliti
dan paham untuk memilih kode yang paling tepat untuk setiap hal
yang harus diberi kode. Dalam hal ketepatan kode harus tepat setiap
karakter mulai dari karakter ke-1 hingga karakter ke-4. Terkait hasil
dalam penelitian ini yang banyak persentasenya dalam ketidaktepatan
yaitu pada karakter ke-4 pada metode persalian dan kondisi. Pada
metode persalinan fisiologis maupun patologis pada karakter ke-4
lebih bnyak menggunakan .9 dibandingkan .0, .1, .2, .3, .4, .5, .6, .7
dan .8. Seharusnya dalam pengodean menggunakan karakter ke-4 yang
lebih spesifik dibandingkan dengan yang tidak spesifik, seperti:
a. Persalinan spontan tunggal menggunakan O80.9 lebih tepat
pada karakter ke-4 dengan .0 karena posisi janin normal, yaitu
posisi kepala di bawah, dengan pertolongan yang sewajarnya
termasuk episiotomi maupun induksi. Jika posisi janin dengan
41
letak terendah bokong maka karakter ke-4 lebih tepat
menggunakan .1. Menurut buku ICD-10 penggunaan karakter
ke-4 harus yang lebih spesifik terlebih dahulu, jika diagnosis
yang dituliskan oleh dokter kurang lengkap dalam resume
medis atau ringkasan masuk keluar, maka petugas koder harus
melihat lembar lain dalam berkas rekam medis tersebut untuk
melihat informasi supaya mendapat kode yang lebih spesifik.
b. Persalinan seksio sesaria tunggal menggunakan O82.9 karakter
ke-4 dengan .0 untuk jenis seksio sesaria yang elektif
sedangkan seksio sesaria yang bersifat gawat atau emergenci
lebih tepat menggunakan .1, di dalam kode yang ada dalam
berkas rekam medis masih banyak yang menggunakan .9.
Sedangkan untuk persalinan seksio sesaria yang multipel lebih
tepat menggunakan kode O84.2 karena dalam kode tersebut
dinyatakan untuk seluruh persalinan multipel dengan seksio
sesaria.
c. Ketuban pecah dini di kode O42.9, memang kode tersebut
untuk ketuban pecah dini namun untuk karakter ke-4 lebih
tepat menggunakan .0 untuk ketuban pecah dini yang di bawah
24 jam dan .1 untuk ketuban pecah dini yang lebih dari 24jam.
d. Induksi gagal masih menggunakan O61.9 lebih tepat jika
mengunakan .0 untuk induksi gagal dengan menggunakan
42
oxytocin dan prostaglandis, serta .1 untuk induksi gagal dengan
mechanical dan surgical.
e. Letak lintang dalam proses persalinan pada berkas rakam medis
di beri kode O64.9 dan O64.4 dalam buku ICD-10 lebih baik
menggunakan .8 karena kondisi disebutkan namun tidak
terdapat pilihan kode yang mencakup letak lintang sehingga
lebih tepat menggunakan .8, karena .9 digunakan untuk yang
tidak disebutkan kondisi atau keadaannya. Karakter ke-4
menggunakan .4 jika letak terendah adalah bahu.
f. Letak bokong dalam proses persalinan pada berkas diberi kode
O64.8, seharusnya pada karakter ke-4 menggunakan .1 karena
dalam buku ICD-10 sudah jelas dan disebutkan serta telah
diberi kode yang lebih spesifik pada karakter ke-4.
Kode yang tepat minimal harus 4 karakter, sehingga jika kode
dalam ICD-10 hanya ada 3 karakter harus ditambah dengan “X”
sebagai karakter ke-4 sesuai dengan aturan buku ICD-10 pada volume
2. Di dalam hasil penelitian ditemukan 20 (31%) kode yang kurang
karakter ke-4, di antaranya sebanyak 18 kode yang seharusnya
ditambah “X” pada karakter ke-4, yaitu kode O48. Berbeda halnya
dengan kode O68 karena kode tersebut memiliki beberapa kriteria
khusus untuk karakter ke-4 yakni .0, .1, .2, .3, .8, dan .9. Dalam
penelitian ini untuk kondisi fetal tachycardia dan fetal bradycardia
yang lebih tepatnya O68.0 bukan O68.
43
Kode tidak tepat pada karakter ke-2,-3, dan -4, sebanyk 16 (25%)
dari kode yang tidak tepat, berikut kasus yang ditemukan dalam
ketidaktepatan pada karakter ke-2 s.d. ke-4.
a. Malpersentasi kepala diberi kode O32.9 dalam berkas rekam
medis, dalam proses persalian kode yang lebih tepat digunakan
sesuai dengan buku ICD-10 yaitu O64.8, karena O32.9
digunakan untuk saat kehamilan bukan dalam proses persalinan
jika malpersentasi kepala dahi atau muka kode tentu akan lebih
spesifik menggunakan .2 atau .3.
b. Malpersentasi muka dalam berkas rekam medis diberi kode
O32.2, seharusnya dalam proses persalinan menggunakan kode
O64.2.
c. DKP (disproporsi kepala panggul) atau panggul sempit dalam
berkas rekam medis kasus persalinan diber kode O33.0, namun
kode yang lebih tepat digunakan untuk proses persalinan yaitu
O65.0, jika DKP karena janin besar lebih tepat menggunakan
O65.4.
d. Solusio plasenta (abrupsio plasenta) diberi kode O99.8, kode
yang tepat untuk abrupsio plasenta adalah O45.9.
e. Janin besar dalam proses persalinan di dalam berkas rekam
meis diberi kode O33.5, seharusnya kode yang lebih tepat
sesuiai dengan buku ICD-10 yaitu O65.4.
44
f. Pre-eklamsia sedang diberi kode O15.9, kode yang tepat untuk
pre-eklamsia sedang O14.0 dan untuk pre-eklamsia berat
adalah O14.1.
g. Fetal distres dalam berkas diberi kode O36.8, seharusnya yang
lebih tepat dalam proses persalinan yaitu O68.0.
Ada kode yang tidak tepat seluruh karakter yaitu Q52.1 untuk kode
dari septate vagina seharusnya kode yang ada dalam berkas rekam
medis ibu yaitu O34.6, sedangkan kode dengan karakter ke-1 Q
adalah untuk berkas rekam medis bayi. Dalam penentuan kode petugas
pengodean harus memahami dan jeli dalam pemilihan kode, dan
aturan-aturan yang bersifat khusus harus diperhatikan.
Outcome delivery dalam penelitian ini hampir seluruhnya tidak dikode
sedangkan dalam buku ICD-10 ada kodenya untuk outcome delivery
meskipun kodenya pada bab XXI yaitu kode Z37.1 s.d. Z37.9
Sedangkan untuk metode keluraga berencana, seluruhnya tidak diberi
kode seharusnya diberikan kode karena ada kode khusus dalam buku
ICD-10 yaitu Z30.0 s.d. Z30.9.
Kode yang tidak dapat dinilai ketepatannya dikarenakan kejelasan
kondisi kurang, untuk memberikan kode yang tepat sampai karakter
ke-4. Seperti isufisiensi plasenta dalam proses persalinan apakah
karena denyut jantung janin yang terlalu cepat atau lambat, terdapat
mekonium dalam amnion, dan terlalu banyak asam/basa. Dalam buku
ICD-10 insufisiensi plasenta dalam proses persalinan diberi kode
45
O68.- namun untuk karakter ke-4 memerlukan informasi tambahan.
Plasenta previa/plasenta letak rendah harus lebih dipertegas apakah ada
pendarahan atau tidak. Jidka ada pendarahan kode yang digunakan
dalam buku ICD-10 adalah O44.1 namun jika tanpa pendarahan
menggunakan kode O44.0.
Persentase hasil ketepatan dapat dinyatakan kurang karena
persentase yang diperoleh yaitu 37% untuk metode pesalinan dan 32%
untuk kondisi ibu/janin. Persentase tersebut berada <56%, berdasarkan
rentang persentase yang dikutip dari Wawan dan Dewi (2010).
Menurut Hatta (2013), ketepatan adalah nilai data harus cukup
besar untuk mendukung aplikasi atau proses, ketepatan data diagnosis
sangat krusial di bidang manajemen data klinis. Audit kode harus
dilakukan untuk me-review kode yang dipilih oleh petugas. Proses
pengodean harus ditinjau dari kekonsistenan kode walapun berbeda
petugas yang mengerjakan kodenya harus tetap sama, kodenya tepat
sesuai.diagnosis.dan.tindakan,.dan.tepat.waktu.
46
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Kelengkapan kode pada metode persalinan fisiologis maupun patologis
secara umum sudah baik (92%), kelengkpan pada kode kondisi
persalinan patologis sudah baik (87%). Seluruhnya pada outcome
delivery tidak dikode.
2. Ketepatan kode pada persalinan fisiologis (spontan) maupun patologis
ketepatannya kurang (37%) yaitu tidak tepat karakter ke-4 dan kurang
karakter ke-4. Ketepatan kondisi persalinan patologis kurang (32%)
yaitu tidak tepat karakter ke-4, kurang karakter ke-4, tidak tepat
karakter ke-2 s.d. ke-4, dan tidak tepat seluruh karakter.
B. Saran
1. Kelengkapan kode untuk outcome delivery diberi kode untuk
persalinan fisiologis maupun patologis.
2. Ketepatan kode karakter ke-4 dengan .9 seminimal mungkin sehingga
data yang dihasilkan akan lebih akurat. Karakter ke-4 mutlak harus
ada. Melengkapi data yang diperlukan dalam menentukan kode
karakter ke-4. Ketepatan karakter ke-2 s.d. ke-4 harus sesuai kondisi
pemeriksaan kehamilan atau persalinan.
47
DAFTAR PUSTAKA
Ayu, Retno Dwi Vika. dan Ernawati, Dyah. (2012). Tinjauan Penulisan Diagnosis
Utama dan Ketepatan Kode ICD-10 Pada Pasien Umum di RSUD Kota
Semarang Triwulan I 2012. Semarang. Fakultas Kesehatan UDINUS.
Hardjodisastro, Daldiyono, dr., Dr., Prof. (2006). Menuju Seni Ilmu Kedokteran.
Bagaimana dokter berpikir, bekerja, dan menampilkan diri.jakarta:
Gramedia Pustaka Utama.
Hatta, Gemala, Dra. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pealayanan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS
Ifalahma, Darah. (2013). Hubungan Pengetahuan Coder Dengan Keakuratan Kode
Diagnosis Pasien Rawat Inap Jaminan Kesehatan Masyarakat Berdasarkan
ICD-10 Di RSUD Simo Boyolali. Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan
Ismainar, H. (2015). Manajemen Unit Kerja. Yogyakarta: Budi Utama
[diakses melalui google book tanggal 21 juni 2016]
Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 50/MENKES/SK/I/1998
tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit
Revisi Kesepuluh. Jakrta.
JNPK-KR. 2007. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta:JNPK-KR
Kurwanzari, Amy (2013). Tinjauan Kesesuaian dan Ketepatan Kode Diagnosis
pada Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis Pasien Jiwa
Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa dr. Rm Soedjarwadi Klaten. Karya Tulis
Ilmiah. Yogyakarta: DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FMIPA
UGM (tidak dipublikasi).
Notoatmodjo, Soekidjo. Prof. Dr. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan.
Jakarta: Rineka Cipta.
48
Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metode Penelitian Ilmu Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2014 tentang
Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Bage Groups (INA-CBGs).
Jakarta.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Jakarta.
Pujihastuti, Antik dan Sudra, Rano Indradi. (2014). Hubungan Kelengkapan
Informasi Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Dan Tindakan Pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
Sriepuspita, Tyas. (2007). Ketepatan Kode Diagnosis Utama Dengan ICD-10 pada
Lembar Ringkas Masuk Keluar Obstetri di RSUP dr. Soerjadji Tirtonegoro
Klaten.Karya Tulis Ilmiah: D3 Perekam Medis dan Informasi kesehatan
UGM. ( tidak dipublikasikan).
Sugiyono, Prof., Dr. (2009). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R & D.
Bandung: Alfabeta.
Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
World Health Organization. 2010. ICD-10 Vol 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010.