KELENGKAPAN LELANG

PT. ARDLI KARYA (Persero) Tbk.Jalan Jenderal Soedirman 177 Tegalharjo Surakarta

Telp. (0271) 722020 Fax. (0271) 7222321 [email protected]

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ardli Surakhmad, S.T., M. Eng.Tempat & Tanggal Lahir : 29 Januari 1976Alamat Rumah : Jalan Raya Grogol 158 Grogol SukoharjoJabatan Dalam Perusahaan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : PT. ARDLI KARYA (Persero) Tbk.Alamat Perusahaan : Jalan Jenderal Soedirman No. 177 Tegalharjo

Surakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Surakarta, 20 Desember 2012 PT. ARDLI KARYA (Persero) Tbk.

Ardli Surakhmad, S.T., M. Eng. Direktur Utama



SURAT PERNYATAANTIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : Ardli Surakhmad, S.T., M. Eng.Tempat tanggal lahir : 29 Januari 1976Jabatan : Direktur UtamaNama perusahaan : PT. ARDLI KARYA (Persero) Tbk.Alamat perusahaan : Jalan Jenderal Soedirman No. 177 Tegalharjo Surakarta Nomor telepon : (0271) 7222321Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Indah Permai (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau dilampiri keterangan lain apabila ada)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.





SURAT PERNYATAAN TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI


Nama penanggung jawab : Ardli Surakhmad, S.T., M. Eng.Tempat tanggal lahir : 29 Januari 1976Jabatan dalam perusahaan : Direktur UtamaNama perusahaan : PT. ARDLI KARYA (Persero) Tbk.Alamat perusahaan : Jalan Jenderal Soedirman No. 177 Tegalharjo Nomor telepon : (0271) 7222321

Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.





P A K T A I N T E G R I T A S

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Fachrudin Arrozy, STAlamat : Jl. Kentingan 78 SurakartaNama Perusahaan : PT. BUMI ADHI KARYAJabatan : Direktur Utama

Bahwa dalam rangka pelelangan pekerjaan pembangunan rumah asrama pegawai muda, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pejabat yang berwenang dari PT. Indah Permai (Persero) apabila mengetahui adanya indiksi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan barang dan atau jasa ini;

3. Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara bersih, Transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surakarta, 30 September 2012PT. BUMI ADHI KARYA

M. FACHRUDIN ARROZY, ST

Direktur Utama



SURAT PERNYATAAN SEBAGAI TENAGA AHLI/INTI PERUSAHAAN


Nama Tenaga Ahli/Inti : Ina Murwani P, ST MT

Tempat & tanggal lahir : Surakarta, 3 Januari 1978

Alamat tempat tinggal : Jl. Ahmad Yani No 67 Surakarta

Pendidikan terakhir : S2

Keahlian : Bangunan Bertingkat

Adalah benar-benar Tenaga Ahli/Inti dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. BUMI ADHI KARYA

Alamat Perusahaan : Jl. Wakhid Hasyim Surakarta

Telepon : (0271) 654665

Dengan pengalaman kerja sebagaimana dalam Daftar Riwayat Hidup terlampir .

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia di tuntut di muka pengadilan, apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Surakarta, 30 September 2012 Yang Membuat Pernyataan


Direktur Utama



SURAT PERNYATAAN MINAT


Nama : M. Fachrudin Arrozy, STJabatan : Direktur UtamaBertindak untuk dan atas nama : PT. BUMI ADHI KARYAAlamat : Jalan Kentingan 78 SurakartaTelepon/Fax : (0271) 654655Email : [email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh proyek / unit rumah asrama pegawai muda di Komplek rumah Bank Indonesia, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Pembangunan Rumah Asrama Pegawai Muda sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.



Direktur Utama



FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI


Nama Penanggung Jawab : Ardli Surakhmad, S.T., M. Eng.Tempat tanggal lahir : 29 Januari 1976Jabatan : Direktur UtamaNama perusahaan : PT. ARDLI KARYA (Persero) Tbk.Alamat perusahaan : Jalan Jenderal Soedirman No. 177 Tegalharjo Surakarta Nomor telepon : (0271) 7222321Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat :( Sesuai akte pendiri / perubahan / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akte pendirian / perubahan / surat kuasa dan tanggalnya )

a. Akte Perusahaan Nomor : 47b. Tanggal : 22 Februari 2001c. Nama Notaris : Uraiaga Sulthon, S.H.

2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai terlampir.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan , maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



IJIN USAHA

No. IUJK/SIUP/TDP*) :

1. Nomor TDP

Masa berlaku s/dInstansi pemberi ijin usaha

: 1.05.1522.2257 tanggal 14 Agustus 2011: 14 Agustus 2015: Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Surakarta

2. Nomor IUJK


: 1.016190.3311.2.00409tanggal 15 Agustus 2011: 14 Agustus 2013: Kantor Pelayanan Perijinan Kota Surakarta

3. Nomor SIUP


: 01730/1.824.51 tanggal 4 November 2011: tanggal 4 November 2015: Kantor Pelayanan Perijinan Kota Surakarta

Surakarta, 30 September 2012 PT. BUMI ADHI KARYA


Direktur Utama



LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT. BUMI ADHI KARYAa. Nomor Akteb. Tglc. Nama Notaris

: 47: 23 Maret 2010: Tri Nurseptari, SH

2. Akte Perubahan terakhirb. Nomor Akte

d. Tgle. Nama Notaris

: -: -: -

Surakarta, 30 September 2012 PT. BUMI ADHI KARYA

M. FACHRUDIN ARROZY

Direktur Utama



SERTIFIKAT BADAN USAHA

Nomor SBU : 0859 / GAPEKSINDO / 11 / 06 / 10

Masa Berlaku SBU : 08 Juni 2010 s/d 08 Juni 2013

Asosiasi Yang Mengeluarkan : LPJKN - GAPEKSINDO


M. FACHRUDIN ARROZY, S.T

Direktur Utama



SURAT PENAWARAN

Surakarta, 30 September 2012Nomor : 003/Penawaran/PSP/IX/2012Lampiran : 1 berkas

KepadaPANITIA PENGADAAN JASA PEMBANGUNAN RUMAH ASRAMA PEGAWAI MUDA PADA DINAS PEMERINTAHAN DAERAH KOTA BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT

Perihal : Penawaran Pelelangan Paket Pembangunan Rumah Asrama Pegawai Muda

Dengan hormat,

1. Kami yang bertandatangan dibawah ini, sesuai dengan surat undangan Lelang Nomor: 13/1/DLP/PL 1/Bd tanggal dua puluh lima september dua ribu dua belas untuk pekerjaan tersebut diatas, setelah meneliti dokumen lelang dan setelah meneliti lapangan, serta mengetahui keadaan sekitar proyek yang akan dibangun, dengan ini menyampaikan kesanggupan melaksanakan semua pekerjaan yang tercakup dalam pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam dokumen lelang dengan sepenuhnya mematuhi dokumen lelang serta menyediakan semua alat, tenaga kerja, peralatan, perkakas, perbekalan dan semua bahan yang kami perlukan.

2. Kami mengajukan penawaran ini tanpa menghubungi, mengetahui, membandingkan harga ataupun bersepakat dengan perusahaan-perusahaan yang mengajukan penawaran untuk pekerjaan tersebut diatasdan segala hal kami melakukan dengan jujur tanpa persekongkolan atau kecurangan.

3. Penawaran ini terdiri dari dokumen berikut:a. Surat penawaranb. Lampiran (sesuai daftar lampiran)

4. Dengan mengajukan penawaran ini kami sanggup mengadakan kontrak untuk melaksanakan, menyelesaikan dan memperbaiki pekerjaan sesuai dengan dokumen kontrak dengan harga penawaran sebesar: Rp. 850.000.000,00 (delapan ratus lima puluh juta rupiah) atas dasar kontrak harga satuan.

5. Apabila penawaran ini diluluskan, kami berjanji menyerahkan jaminan pelaksanaan yang diperlukan paling lambat dalam kurun waktu 14 (Empat belas) hari setelah penerimaan surat penunjukkan dari pengguna barang/jasa dan menyusun serta menandatangani kontrak dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari Sejak penerimaan surat penunjukkan dari pengguna barang/jasa sehubungan dengan penawaran ini.

6. Kami setuju bahwa penawaran ini berlaku selama jangka waktu sebagaimana dinyatakan dalam instruksi kepada peserta lelang dan kami tetap terikat penawaran ini apabila diluluskan sebelum berakhirnya jangka waktu berlakunya penawaran ini, atau sebelum berakhirnya perpanjangan waktu sesuai permintaan tertulis pengguna barang/jasa sebagaimana yang dapat kami setujui secara tertulis.

7. Kami setuju bahwa pemberian kontrak secara resmi dengan surat penunjukkan dari pengguna barang/jasa merupakan pelulusan penawaran ini tanpa pemberitahuan terlebih dahulu dan sejak diterimanya surat penunjukan tersebut sampai kontrak ditandatangani, kami dan pengguna barang dan jasa sepakat bahwa penawaran beserta surat penunjukkan merupakan kontrak yang mengikat kami dan pengguna barang dan jasa.

8. Kami setuju bahwa pengguna barang dan jasa tidak terikat untuk meluluskan penawaran yang diterima dan tidak akan memberikan alasan apapun mengenai penolakan penawaran, dan tidak terikat pula untuk melayani komunikasi mengenai hal ini.

9. Kami setuju bahwa pengguna barang dan jasa tidak akan mengganti beaya yang kami keluarkan untuk menyusun penawaran ini.



10. Kami menegaskan kebenaran dan ketetapan semua pernyataan jawaban dan daftar yang kami buat dan kami serahkan kepada pengguna barang dan jasa sebagai jawaban dan tanggapan terhadap daftar calon peserta lelang serta dokumen dokumen yang dilampirkan dalam penawaran ini.

11. Kami setuju bahwa setiap biaya dan harga dalam daftar kuantitas dan harga tidak akan berubah selama jangka waktu berlakunya kontrak, kecuali apabila dengan tegas dinyatakan lain dalam kontrak.

12. kami setuju bahwa jumlah uang, jangka waktu dan presentasi yang dicantumkan dalam instruksi kepada peserta lelang dan syarat kontrak beserta lampiran-lampiran lain pada penawaran merupakan bagian dari kontrak.

13. Kami menegaskan bahwa kami telah menerima buku Agenda dan menjadi bagian dari penawaran.

14. Alamat Penawar untuk korespondensi adalah:Jalan Wakhid Hasyim SurakartaPhone (0271) 654665

PenawarPT. BUMI ADHI KARYA

M. FACHRUDIN ARROZY, ST Direktur Utama



KepadaYth.Pejabat Pembuat KomitmenPengadaan Pengembangan Sarana dan Prasarana PT Indah Permai (Persero) TbkDi Bandung

SURAT PENAWARAN HARGA (SPH)Nomor: 002/SPH/KJ/XII/2012

Dalam rangka pengadaan pekerjaan yang dilakukan di Satuan Kerja perangkat Daerah/ Unit KerjaPengembangan Sarana dan Prasarana PT Indah Permai (Persero) Tbk pada hari Senin tanggal 30 September 2012 untuk paket pekerjaan Proyek Pengadaan Rumah Asrama yang berlokasi Komplek Rumah Bank Indonesia berlokasi di Jalan Suralaya Bandung,

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Fachrudin Arrozy, S.T

Jabatan : Direktur Utama

NPWP Pribadi : 01.705.501.3-532.000

Dan atas nama : PT. BUMI ADHI KARYA

Alamat : Jalan Wakhid Hasyim Surakarta

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut di atas, menyatakan bahwa:

1. Setelah mempelajari dokumen awal pengadaan dan addendum dokumen pengadaan serta telah mendapatkan penjelasan dari Unit Layanan Pengadaan dalam hal ini Gugus Tugas Pengadaan, dengan ini kami bersedia melaksanakan pekerjaan tersebut di atas berdasarkan jenis kontrak Unit Price, sesuai dengan Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS) serta Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAP) serta addendum yang telah ditetapkan, dengan harga penawaran dan sudah terhitung PPn 10% adalah sebesar Rp 850.000.000(terbilang delapan ratus lima puluh juta rupiah).

2. Harga penawaran tersebut di atas maupun harga-harga satuan terlampir berlaku mengikat sampai 30(tiga puluh) hari kalender terhitung dari tanggal penawaran ini, kecuali jika sebelum berakhirnya waktu tersebut di atas pelaksanaan pekerjaan pekerjaan diserahkan kepada kami, dalam hal ini tetap berlaku harga penawaran maupun harga-harga satuan terlampir sampai selesainya pelaksanaan pekerjaan.

3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan dalam waktu 260 (dua ratus enam puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat Perintah Kerja (SPK).

Demikian Surat Penawaran Harga (SPH) ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Yang mengajukan penawaran

PT. BUMI ADHI KARYA

M. FACHRUDIN ARROZY, S.T. Direktur Utama



SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)

MENIMBANG :

BAHWA,

Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan Proyek Rumah Asrama Pegawai Muda di Komplek Bank Indonesia yang berlokasi di Jalan Suryalaya Bandung, yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di Bandung pada tanggal 1 Oktober 2012, maka

PT. BUMI ADHI KARYA

dan

CV.Graha Persada

dan

CV. Citra Kusuma

bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).

MENYETUJUI DAN MEMUTUSKAN:

BAHWA,

1. Secara bersama-sama:Menunjuk PT. BUMI ADHI KARYA

a. sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama KSO dan menandatangani semua dokumen termasuk dokumen penawaran dan dokumen kontrak.

PT. BUMI ADHI KARYAdan

CV. Graha Persadadan

CV. Citra Kusumab. menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara

bersama-sama atau masing - masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

Penyedia jasa 1 50% (lima puluhpersen)Penyedia jasa 2 30% (tiga puluhpersen)Penyedia jasa 3 20 % (dua puluhpersen)

3. Masing-masing penyedia jasa anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. Dalam hal pengeluaran,keuntungan, dan kerugian dari KSO. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota KSO. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda



terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.

4. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada M.Fachrudin Arrozy, ST dalam kedudukannya sebagai Direktur Utama berdasarkan persetujuan tertulis Febrian Rizal, ST dari CV. Graha Persada dan Guilden Laelatu, ST dari CV. Citra Kusuma. Sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan ditandatangani.

5. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.

6. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan KSO.

7. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3(tiga)bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESAKSIAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan di Bandung pada hari Senin tanggal 12 bulan Oktober tahun 2012.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

M. Fachrudin Arrozy, ST Febrian Rizal, ST Guilden Laelatu, ST

Disahkan oleh NOTARIS

Tri Nurseptari, SH



DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1

2

3

4

5

M. Fachrudin Arrozy,

S.T

Ina Murwani, S.T, M.T

Amirudin Akhmad, S.T

Febrian Rizal, S.T

Guilden Laelatu, S.T

33.535.245256.2825

33.234.434395.3425

33.092.743892.3940

33.245.328592.3825

33.147.184952.5292

Jl. Kentingan 78 Surakarta

Jalan Ir Sutami, Ngoresan,

Jebres, Surakarta

Jl Bantul 23, Yogyakarta

Jl. Ringroad Selatan,

Yogyakarta

Jl. Veteran, 33, Klaten

40%

20%

15%

10%

15%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 47-239-357-8-623-000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor / Tanggal : Terlampir

3. Laporan Bulana PPh / PPn : Terlampir

Tiga Bulan Terakhir Nomor/ : Terlampir

Tanggal : Terlampir

Yang mengajukan penawaran

PT.BUMI ADHI KARYA

M. FACHRUDIN ARROZY, S.T. Direktur Utama

KELENGKAPAN LELANG

Documents

Transcript of KELENGKAPAN LELANG