Tatalaksana Nyeri Pada Endometriosis

Endometriosis

Dr. Maria F. Loho, SpOG-K

EndometriosisDefinisi: Gangguan ginekologi jinak umum adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal

Insiden: 20-50% (Wanita dengan infertilitas) 40-50% (Wanita dengan keluhan nyeri pelvis)

Indonesia: - 37,2% di RSU Dr. Soetomo (Infertilitas) (Samsulhadi, 1994) - 69,5% di RSCM (Infertilitas) (Yakob, 1998)

LOKASI SESUAI SERINGNYA

-INTRAPELVIK 1.OVARIUM (ENDOMETRIOMA, KISTA COKLAT)2.PERITONEUM (LIG. SAKROUTERINUM, CAVUM DOUGLASI,TUBA FALLOPII, PLICA VESICOUTERINA, LIG, ROTUNDUM)3.SIGMOID, SEPTUM REKTOVAGINAL4.SERVIKS UTERI, VAGINA, VULVA, PERINEUM, VESICA URINARIA

LOKASI SESUAI SERINGNYA

-EKSTRAPELVIK 1.KANALIS INGUINALIS 2.APPENDIX3.UMBILICUS4.PARUT LAPARATOMI 5.PARU-PARU DIAGNOSIS

1.ANAMNESIS 2.PEMERIKSAAN FISIK UMUM & GINEKOLOGIK3.USG, CT-SCAN, MRI4.LAPAROSKOPI DIAGNOSTIK + BIOPSI 5.PEMERIKSAAN LAB. : Ca. 125 (TIDAK SPESIFIK)

Endometriosis dan Kualitas Hidup WanitaEndometriosis Penurunan kualitas hidup Wanita

Penanganan Endometriosis sebagai kesatuanPENTING

Gambaran Klinis Dibagi menjadi 3: - Nyeri - Infertilitas - Benjolan / massa

Tabel persentase gejala klnis Endometriosis

Pemeriksaan Fisik & PenunjangPemeriksaan fisik Inspeksi Palpasi bimanual dan rektovagina

Sebaiknya dilakukan saat menstruasi mendeteksi endometriosis dan menilai nyeri

Pemeriksaan penunjang:USGMagnetic Resonance ImagingMarka biokimiawi: IL-6, TNF-alfa CA-125, Hs-CRP, VEGF

Staging EndometriosisEndometriosis terbagi dalam 4 stadiumStage I minimal disease 15 pointsStage II mild disease 615 pointsStage III moderate disease1640 pointsStage IV severe disease 40 points

Diagnosis BandingMalignant ovary tumours

Pelvic inflammatory masses

Adenomyosis

Patogenesis NyeriInflamasi : Endometriosis TNF-alfa faktor inflamasi sintesis prostaglandin nyeri

Ekspresi Nerve Growth Factor (NGF) : NGF pada endometriosis kerapatan serabut saraf di lesi modulasi nyeri

Serabut saraf di dekat lesi endometriosis

Hipereksitabilitas & amplifikasi nyeri : Penurunan gray matter persepsi nyeri secara kontinyu

Tatalaksana Nyeri Pada Endometriosis KONSERVATIFGnRH agonis: Mekanisme: - Rangsangan GnRH kontinyu desensitisasi & sintesis hormon steroid - GnRH agonis menurunkan COX-2 nyeri

Sediaan: e.g. Leuprolide acetate, Goserelin, Triptorelin, Nafarelin

Efek samping: hot-flushes, insomnia, menurunnya libido, vaginal dryness, dan menurunnya densitas tulang baik pada tulang belakang, maupun panggul

Sebaiknya diberikan add-back terapi: estrogen - progesteron low dose

Aromatase Inhibitor

Mekanisme: Lesi endometriosis aromatisasi androgen estrogen perkembangan lesi

Sediaan: e.g. Anastrozole (Arimidex)

Efek samping: Hipo-estrogen seperti pada GnRH-agonis

Sebaiknya diberikan add-back terapi: estrogen progesteron low dose

Pil Kontrasepsi Kombinasi

Mekanisme: - Menghambat pelepasan hormon gonadotropin - Mengurangi menstruasi - Desidualisasi implan endometriosis - Mengurangi densitas saraf pada lesi

Aman digunakan untuk jangka panjang

ProgestinMekanisme: - Antagonis estrogen di endometrium - Atrofi dan antimitotik endometrium - Mengurangi densitas saraf pada lesi

Sediaan: e.g DMPA, Levonorgestrel-releasing IUD (LNG-IUD), Dienogest

Efek samping: acne, edema, peningkatan berat badan, dapat terjadi penurunan densitas tulang (penggunaan lebih dari 2 tahun)

Danazol (Sintetis androgen)

Mekanisme: - Supresi Hipothalamus Pituitari Ovarium amenorea - Mengikat reseptor androgen & progesteron di endometrium dan implan endometriosis proliferasi endometrium atrofi

Efek samping: kondisi androgenik: acne, hot flashes, hirsutism, peningkatan profil lipid, peningkatan enzim hati, dan perubahan mood

Penggunaan obat ini mulai dikurangi karena efek sampingnya

Non Steroid Anti Inflammatory Drugs (NSAIDs)

Mekanisme : - Menghambat COX-1,2 produksi prostaglandin nyeri dan inflamasi berkurang

Seringkali digunakan sebagai terapi lini pertamaPerbandingan Efektifitas TerapiPerbandingan efektifitas terapi secara pasti sulit diteliti Pil kontrasepsi kombinasi GnRH agonis untuk dyspareunia dan dysmenorea Pemberian pil kontrasepsi secara kontinyu >> siklik untuk mengurangi keluhan nyeri (Cochrane, 2009) Dienogest mengurangi nyeri pelvik dan nyeri haid, dan setara dengan GnRH agonis Tidak ada perbedaan LNG-IUD dengan GnRH agonis (Gomes,dkk)

PEMBEDAHANTatalaksana pembedahan: - Konservatif - Radikal

Konservatif:Reseksi atau ablasiBersamaan dengan laparoskopi Diagnosis dan terapi73% perbaikan gejala (Abbott, 2002)Rekurensi Ablasi > Reseksi (77% : 42%)Danazol atau GnRH agonis Menurunkan rekurensi 1-2 tahun

Pre-sacral Neurektomi*Mengangkat serabut saraf simpatis di level plexus hipogastric superior (plexus yang menghubungkan sensasi nyeri dari uterus ke otak) Persepsi nyeri * Efektif untuk nyeri di midline

Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA)*Merusak saraf yang keluar dari uterus ligamentum utero- sacral*Efektivitas