78111285-IUFD

KALA II INTRAUTERIN FETAL DEATH (IUFD) PRESBO, KETUBAN

PECAH DINI 22 JAM INFECTED PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL

POSTTERM

Abstrak

Seorang G1P0A0, 26 tahun, umur kehamilan 42 minggu, riwayat fertilitas baik,

riwayat obstetri belum diketahui. Teraba janin tunggal, intrauterin memanjang,

punggung di kiri presbo, bokong sudah masuk panggul. Tinggi fundus uteri 29

cm, TBJ 2790 g. His (+) sedang teratur, DJJ (-), dalam persalinan, pembukaan

lengkap. Ketuban pecah 22 jam sebelum masuk rumah sakit. Penatalaksanaan ibu

dipimpin mengejan, bayi dilahirkan secara Bracht.

Kata Kunci : IUFD, Presbo, KPD, Hamil Postterm.

1

BAB I. PENDAHULUAN

1. INTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD)

Intrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin (keadaan tidak adanya

tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan dengan umur kehamilan lebih dari

20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram (janin sudah viable).

Tanda dan gejala

− Tanda dan gejala kehamilan mungkin berkurang

− Diagnosis berdasar dari tidak adanya denyut jantung janin, pertumbuhan

uterus yang berhenti

− Berhentinya gerakan janin

Penyebab bisa dari faktor ibu, janin, atau plasenta

Kemungkinan penyebab dari faktor ibu :

− Kehamilan postterm

− Diabetes mellitus

− Sistemic lupus eritematosus

− Infeksi

− Hipertensi

− Preeklapmsia

− Eklampsia

− Hemoglobinopati

− Umur ibu hamil yang tua

− Penyakit Rh

− Ruptur uteri

− Sindrom antifosfolipid

− Hipotesi maternal akut

2

− Kematian maternal

Kemungkinan penyebab dari faktor janin:

− IUGR

− Kelainan kongenital

− Kelainan Genetik

− Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, Listeria)

Kemungkinan penyebab dari faktor plasenta:

− Kerusakan tali pusat

− Ketuban pecah dini

− Vasa previa

Faktor resiko terjadinya IUFD:

− Multigravida

− Ras amerika atau afrika

− Umur ibu yang lanjut

− Riwayat IUFD

− Infertilitas ibu

− Hemokonsentrasi pada ibu

− Kelompok ibu dengan penyakit tertentu (seperti GBS, Ureapasma

urealitikum)

− Riwayat persalinan preterm

− Obesitas

3

2. PRESENTASI BOKONG (LETAK SUNGSANG)

Letak memanjang dengan dengan bagian terbawah bokong dengan atau

tanpa kaki dan, kejadian 3%

Jenis Presentasi Bokong

a. Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation)

Hanya bokong saja terbawah sedangkan kedua kaki lurus keatas

(berekstensi), sehingga kaki di depan muka janin.

b. Presentasi bokong kaki

Disamping bokong terdapat kaki presentasi bokong kaki sempurna bila

terdapat 2 kaki

c. Presentasi kaki

Presentasi kaki sempurna bila bagian terendah 2 kaki, presentasi kaki tidak

sempurna bila bagian terendah 1 kaki

d. Presentasi lutut

Presentasi lutut sempurna bila bagian terendah 2 lutut, presentasi lutut

tidak sempurna bila bagian terendah 1 lutut.

Etiologi

Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha

menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak emanjang dan titik

berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah

presentasi kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang

mengganggu penyesuai diri tersebut dan perubahan titik berat janin.

Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek

(grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta di

atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin kecil/prematur, janin

4

besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus), hidramnion.

Oligohidramnion, kaki mejungkit.

Diagnosis

Denominator sakrum

Periksa luar : kepala di fundus iuteri, denyut jantung janin diatas pusat

kanan atau kiri.

Periksa dalam terutama kalau sudah ada pembukaan dan ketuban pecah

teraba 3 tonjolan ujung-ujung os kosigeus dan tuber osis iskti kanan dan kiri.

Kalau ditelusuri ujung os koksigys maka kita akan sampai ke sakrum dan dapat

teraba krista.

ketiga tonjolan ini dapat teraba anus, hati-hati memasukkan jari tangan

sampai robeknya m. spingter ani.

Pemeriksaan Rontgenologi dan ultasonopgrafi dapat menetukan keadaan

kepala defleksi atau ekstensi dan juga kelainan janin.

Mekanisme persalinan

Lahirnya bokong : garis pangkal paha (diameter bitrokanteriksa) masuk

miring/ melintang ke dalam pintu atas panggul. Trokanter depan biasanya lebih

cepat turun dan lebih rendah dibanding trokanter belakang. Setelah bokong

mendapat tahanan dari otot-otot dasar panggul terjadi laterofleksi dan badan janin

untuk menyesuaikan diri dengan lengkung panggul. Bokong depan tampak di

vulva dan dengan trokanter major depan sebagai hipomoklion terjadi laterofleksi

badan janin maka lahirlah bokong belakang melalui perineum disusul dengan

lahirnya bokong depan.

Lahirnya bahu : setelah bokong lahir terjadilah putar paksi luar sehingga

punggung sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dengan ukuran

miring/melintang di pintu bawah panggul. Setelah bahu turun terjadilah putar

paksi bahu sampai ukuran muka-belakang di pintu bawah panggul, punggung

akan berputar lagi ke samping maka lahirlah bahu.

5

Lahirnya kepala : pada saat bahu akan lahir kepala keadaan fleksi dengan

ukuran miring/melintang pintu atas panggul. Kepala mengadakan putar paksi

sedemikian rupa kuduk di bawah simfisis dan dagu disebelah. Dengan suboksiput

sebagai hipomoklion maka lahirlah berturut-turut melalui perineum dagu, mulut,

hidung, dahi dan belakang kepala.

Prognosis

Prognosis ibu

Mortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan

pervaginam maupun perbdominam lebih sering dilakukan maka morbiditas akan

lebih tinggi bila dibandingkan dengan persalinan presentasi belakang kepala.

Prognosis janin

Mortalitas ibu tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala

morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei.

Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi

belakang kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi.

Mortalitas/morbiditas meningkat disebabkan oleh karena setelah sebagian

janin lahir maka terus akan berkontraksi dan akan mengakibatkan gangguan

sirkulasi uterplasenter, janin akan bernafas, terjadi aspirasi air ketuban/

mekonium/ lender/ darah.

Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara

kepalan dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah maka kepala

sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.

Perdarahan intraknial disebabkan :

− Kepala janin harus lahir dalam waktu yang relatif pendek sehingga

kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada.

− Tarikan yang berkelebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh diproporsi

kepala panggul, pembukaan belum lengkap atau kesalahan teknis.

− Pertolongan terlalu cepat menyebabkan kepala yang mengadakan kompresi

sekonyong-konyong mengadakan dekompresi.

6

− Kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada daerah

servikal

sering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak

menutupi pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi fraktura

humerus, klavikula, paralisis lengan karena tarikan pada pleksus brakialis.

Pengelolaan

Waktu kehamilan

Dari kausa kalau kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka

lakukan versi luar.

Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah

Lakukan karena kita jangan menyalahi hukum alam “Jangan berbuat lebih pandai

dari hukum alam”

Versi luar

Ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk

merubah/ memperbaiki presentasi janin.

Indikasi : presentasi bokong (letak sungsang), presentasi bahu (letak

lintang)

Syarat : umur kehamilan setua mungkin nulipara kehamilan lebih dari 36

minggu, mulyipara umur kehamilan lebih dari 38 minggu (pendapat lain

dapat dimulai pada kehamilan pada kehamilan lebih dari 28 minggu

pendapat lain, lakukan kapan saja)

Ketuban utuh, tidak ada disproporsi kepala panggul, janin tunggal, hidup,

bagian bawah masih dapat didorong, dalam persalinan fase latebn

(pembukaan kurang dari 3 cm, pembukaan lengkap (versi luar dalam

keadaan steril, oleh karena kalau ketuban pecah lakukan tindakan)

Kontraindikasi : ketuban sudah pecah, hipertensi dalam kehamilan,

pembukaan sama atau lebih dari 3 cm, ruptura uteri iminen, cacat rahim

(sikatriks uterus), disproporsi kepala panggul tumor jalan lahir, perdarahan

7

antepartum, hamil ganda, gawat janin, hidramnion hidrosefalus/

anensefalus.

Penyulit : sulit, perasaan nyeri, kulit perut tebal (banyak lemak), dinding

perut tegang terutama nulipara, air ketuban sedikit, kaki janin menjungkit

ke atas, lilitan tali pusat/tali pusat pendek, his sering, kelainan uterus

(bentuk pendek/uterus septus/mioma uteri.

Bahaya untuk ibu : ketuban pecah dapat terjadi infeksi, tali pusat pendek

(dapat mengakibatkan solusio plasenta) ruputra uteri, perdarahan.

Bahaya untuk janin : ketuban pecah dapat terjadi penumbungan tali

pusat/ekstremitas, partus prematurus, janin mati dalam rahim. Lilitan tali

pusat, plasenta (solusio plasenta), letak defleksi

Persiapan : rektum/kandung kemih harus kosong, tidur

terlentang/Trendelenburg, perut tangan diberi talk, denyut jantung janin

dikontrol dulu, bantal/handuk kecil dan gurita, tungkai fleksi di pangkal

paha/lutut.

Teknik

Mobilitasi : penolong menghadap ke kaki ibu berdiri di samping kedua

tangan memegang bagian terbawah (bokong), pegang sempurna dan

dikeluarkan dari pintu atas panggul.

Eksenterasi : bagian bawah yang sudah diangkat di dorong kefosa iliaka.

Sentralisasi : penolong menghadap ke muka ibu, satu tangan pada bokong

dan tangan yang lain pada kepala, janin akan tetap fleksi maksimal, janin

membulat dan mudah diputar

Versi (rotasi) : kepala janin didorong kearah perut/muka (diluar his dan

lean) atau diputar kearah yang tahanannya sedikit (pada presentasi bahu

didorong kearah yang terdekat)

Fiksasi : bagian terendah setelah diputar dimasukkan ke pintu atas

panggul.

Kontrol : periksa denyut jantung janin 3 kali, interval 5 menit, denyut

jantung janin jelek putar kembali ke tempat semula dan bila denyut jantung

8

janin denyut jantung janin baik fiksasi dengan 2 bantal/handuk kecil di

samping perut kemudian diberi gurita.

Waktu persalinan

Waktu persalinan lakukan versi luar bila syarat dipenuhi dan tak ada

kontaindikasu.

Persalinan pervaginam (lihat bedah obstetri)

Pada garis besarnya melahirkan bokong, bahu dan kepala.

Partus spontan Bracht

Seluruh janin dilahirkan oleh tenaga ibu sendiri dan penolong hanya

menahan agar janin jangan jatuh.

Ekstraksi parsial (Manual aid)

Bokong dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri bahu, lengan dan kepala oleh

penolong.

Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki)

Bokong/bahu/lengan dan kepala dilahirkan oleh penolong.

Persalinan perabdominam (seksio sesar)

Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong : kelainan panggul (panggul

sempit/patologis), janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan

janin lebih dari 3500g. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g), riwayat

obsrteri jelek, cacat rahim, hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat,

eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya, kepala hiperekstensi, gawat janin,

pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas, nulipara (primitua/infertil/

presentasi kaki), kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk

presentasi bokong), kontraindikasi pervaginam (bekas operasi fistula?

Perineoplastik), nilai Zatuchi-Abdros kurang atau sama dengan 3

9

Skore Zatuchi-Andros

Tindakan : - Skore 3 : Seksio sesar, - Skore= 4 : Reevaluasi, kalau tetap 4

Lakukan seksio sesar, - Skore 5 Pervaginam

3. KETUBAN PECAH DINI

Definisi

Ketuban pecah dini (KPD) masih merupakan suatu teka-teki di bidang

obstetrik, hal ini dapat dilihat dari etiologi yang belum jelas, kesulitan dalam

mendiagnosis, berhubungan dengan resiko pada ibu dan janin dan juga karena

panatalaksanaannya yang bermacam-macam dan masih merupakan kontroversi.

KPD dapat diartikan sebagai pecahnya ketuban pada saat fase laten sebelum

Keterangan

N i l a i0 1 2

Paritas Nulipara MultiparaUmur kehamilan 39 minggu 38 minggu 37 mingguTaksiran berat janin 3630 g 3629 –3176 g 3175 gPernah presentasi bokong Belum pernah Pernah 1 kali Pernah 2

kaliPenurunan (station) 3 - 2 - 1pembukaan 2 cm 3 cm 4 cm

10

adanya his. Pada persalinan yang normal, ketuban pecah pada fase aktif. Pada

KPD kantung ketuban pecah sebelum fase aktif.

KPD terjadi pada 10 % kehamilan, dimana sebagian besar terjadi pada usia

kehamilan lebih dari 37 minggu dan juga terjadi spontan tanpa sebeb yang jelas.

Etiologi Dan Patogenesis

KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban,

peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar penelitian

menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan selaput ketuban.

Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada

beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang

merupakan flora normal vagina maupun servix. Mekanisme infeksi ini belum

diketahui pasti. Namun diduga hal ini terjadi karena aktivitas uteri yang tidak

diketahui yang menyebabkan perubahan servix yang dapat memfasilitasi

terjadinya penyebaran infeksi. Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi

adalah inkompetent servix, vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.

Moegni, 1999, mengemukakan bahwa banyak teori yang menyebabkan

KPD, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Namun

sebagian besar kasus disebabkan oleh infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan

kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis

maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi

interleukin-1 (IL-1) danprostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi

peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan

sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion yang

menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Faktor predisposisi KPD menurut Moegni, 1999 :

a. Kehamilan multiple

b. Riwayat persalinan preterm sebelumnya

c. Koitus, namun hal ini tidak merupakan predisposisi kecuali bila hygiene

buruk

d. Perdarahan pervaginam

11

e. Bakteriuria

f. pH vagina diatas 4,5

g. Servix yang tipis/kurang dari 39 mm

h. Flora vagina abnormal

i. Fibronectin > 50 ng/ml

j. Kadar CRH (Corticotropin Releasing Hormone) maternal tinggi

Diagnosis

Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan beberapa cara :

a. Air ketuban yang keluar dari vagina

Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan mudah ketika ada cairan ketuban

yang keluar dari vagina. Jika air ketuban tidak ada, tekanan ringan pada

uterus dan gerakan janin dapat mengakibatkan keluarnya air ketuban.

b. Nitrazine test

pH vagina normal adalah 4,5 – 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH

7,0 – 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru

bila terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi

vagina dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil

nitrazine test positif palsu.

c. Fern test

Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air

ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis.

d. Evaporation test

e. Intraamniotic fluorescein

f. Amnioscopy

g. Diamine oxidase test

h. Fetal fibronectin

i. Alfa-fetoprotein test

Komplikasi

12

KPD dapat menyebabkan beberapa komplikasi baik pada ibu maupun pada

janin, diantaranya :

a. Infeksi

Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD. Diagnosis

korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam

(37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu

maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau

busuk, maupun leukositosis.

b. Hyaline membrane disease

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline memnrane disease

sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat

hubungan antara umur kehamilan denganhyaline membrane disease dan

chorioamnionitis yang terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia

kehamilan kurang dari 32 minggu, angka risiko hyaline mebran disease

lebih banyak dibandingkan risiko infeksi.

c. Hipoplasi pulmoner

Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan

fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress

respirasi yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan

bantuan ventilator.

d. Abruptio placenta

Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang

mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah

perdarahan pervaginam.

e. Fetal distress

Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan

kompresi tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga

untuk mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan

tingginya angka section cesaria pada pasien dengan KPD.

f. Cacat pada janin

g. Kelainan kongenital

13

Terapi

Manajemen pada pasien dengan ketuban pecah dini tergantung dari

keadaan pasien.

a. Pasien yang sedang dalam persalinan

Tidak ada usaha yang dapat dilakukan untuk menghentikan proses

persalinan dan memperlama kehamilan jika sudah ada his yang teratur dan

pada pemeriksaan dalam didapatkan pendataran servix 100 % dan dilatasi

servix lebih dari 4 cm. Penggunaan tokolitik tidak efektif dan akan

mengakibatkan oedem pulmo.

b. Pasien dengan paru-paru janin yang matur

Maturitas paru janin dapat diketahui dari rasio lesitin-spingomielin,

phosphatidylglycerol dan rasio albumin-surfaktan. Maturitas paru janin

diperlukan untuk amniosintesis pada evaluasi awal pasien dengan ketuban

pecah dini.

c. Pasien dengan cacat janin

Terapi konservatif dengan risiko infeksi pada ibu tidak perlu dilakukan

bila janin mempunyai kalainan yang membahayakan. Namun pada janin

dengan kelainan yang tidak membahayakan harus diperlakukan sebagai

janin normal, namun input yang tepat merupakan terapi yang sangat

penting.

d. Pasien dengan fetal distress

Kompresi tali pusat dan prolps tali pusat merupakan komplikasi tersering

ketuban pecah dini, terutama padapresentasi bokong yang tidak maju

(engaged), letak lintang dan oligohidramnion berat. Jika DJJ menunjukkan

pola deselerasi sedang atau berat maka pasien harus cepat diterminasi. Jika

janin dalam presentasi belakang kepala, maka dapat dilakukan

amnioinfusion, induksi dan dapat dilakukan persalinan pervaginam.

Namun bila janin tidak dalam presentasi kepala maka terapi yang dapat

dilakukan adalh section cesaria.

e. Pasien dengan infeksi

14

Pasien dengan chorioamnionitis harus dilakukan induksi bila tidak ada

kontraindikasi untuk dilakukan persalinan pervaginam dan bila belum

dalam persalinan. Bila ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam,

maka dilakukan section cesaria setelah pemberian antibiotic yang

dimaksudkan untuk menurunkan komplikasi pada ibu dan janin. Beberapa

penelitian menyebutkan section cesaria sebaiknya dilakukan bila

persalinan pervaginam tidak dapat terjadi setelah 12 jam diagnosis

chorioamnionitis ditegakkan.

Menurut Mansjoer, 2002 terapi ketuban pecah dini adalah :

a. Ketubaan pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa

komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit

b. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan

posisi panggul lebih tinggi dari badannya. Kalau perlu kepala janin

didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin

c. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi atau ketuban pecah

lebih dari 6 jam, berikan antibiotik

d. Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif

yaitu tirah baring dan berikan sedative, antibiotic selama 5 hari,

glukokortikosteroid dan tokolisis, namun bila terjadi infeksi maka akhiri

kehamilan

e. Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam

lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan

f. Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin persalinan dan

lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan

induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan bishop score

kuran dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan bishop score lebih

dari 5, section cesaria bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan bishop

score kurang dari 5.

Terapi ketuban pecah dini adalah :

15

a. Terapi konservatif

- rawat di Rumah sakit

- antibiotika jika ketuban pecah lebih dari 6 jam

- pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu, dirawat selama air

ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi

- Bila umur kehamilan sudah 32-34 minggu masih keluar, maka

pada usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi

kehamilan

- Nilai tanda-tanda infeksi

- Pada umur kahamilan 32-34 minggu berikan steroid selama 7 hari

untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan

perikasa kadar lesitin dan spingomyelin tiap minggu

b. Terapi Aktif

- kehamilan lebih dari 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi

persalinan maka induksi dengan oksitosin, bila gagal lakukan

section cesaria

- pada keadaan DKP, letak lintang terminasi kehamilan dengan

section cesaria

- bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan

terminasi persalinan

a. Bila bishop score kurang dari 5, akhiri persalinan dengan

section cesaria

b. Bila bishop score lebih dari 5, induksi persalinan dan partus

pervaginam

c. Bila ada infeksi berat maka lakukan section cesaria

4. KEHAMILAN POSTTERM

Kehamilan Lewat Bulan, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan

lewat waktu, prolonged pregnancy, postterm pregnancy, extended pregnancy,

postdate / pos datisme atau postmaturitas adalah :

16

Kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu ( 294 hari ) atau lebih , dihitung

dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-

rata 28 hari.

Seringkali istilah postmaturitas dipakai sebagai sinonim dismaturitas, yang

sebenarnya hal ini tidak tepat. Postmaturitas merupakan diagnosis waktu yang

dihitung menurut rumus Naegele, sebaliknya dismaturitas hanya menyatakan

kurang sempurnanya pertumbuhan janin dalam kandungan akibat plasenta yang

tidak berfungsi dengan baik, sehingga janin tidak tumbuh seperti biasa, keadaan

ini dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti hipertensi, preeklampsia,

gangguan gizi maupun pada KLB sendiri. Jadi janin dengan dismaturitas dapat

dilahirkan kurang bulan, genap bulan maupun lewat bulan.

Istilah postmaturitas lebih banyak dipakai oleh dokter ahli Kesehatan

Anak, sedang istilah post term banyak digunakan oleh dokter ahli Kebidanan.

Dari dua istilah ini sering menimbulkan kesan bahwa bayi yang dilahirkan dari

KLB disebut sebagai postmaturitas.

Sebab terjadinya kehamilan lewat bulan

Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab

terjadinya KLB belum jelas. Beberapa teori diajukan, yang pada umumnya

menyatakan bahwa terjadinya KLB sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya

persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain :

Pengaruh progesterone : Penurunan hormon progesterone dalam

kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam

memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas

uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya

KLB adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone.

Teori oksitosin : Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada KLB

memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang

peranan penting dalam menimbulkan persalian dan pelepasan oksitosin dari

neurohipofisis wanita hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga

sebagai salah satu fakor penyebab KLB.

17

Teori Kortisol/ACTH janin : Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai

“pemberi tanda” untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat

peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan

mempengaruhi plasenta, sehingga produksi progesterone berkurang dan

memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya

produksi prostaglandin. Pada cacad bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia

adrenal janin dan tak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan

kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung

lewat bulan.

Syaraf uterus : Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus

Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak

ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan

bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya KLB.

Heriditer. Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami

KLB, mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan

berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa

bilamana seorang ibu mengalami KLB saat melahirkan anak perempuan maka

besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami KLB.

Diagnosis

Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan

diagnosis KLB. Karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan

bukan terhadap kondisi dari kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai

KLB merupakan kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Lipshutz

menyatakan bahwa kasus KLB yang tidak dapat ditegakkan secara pasti sebesar

22 %.

Dalam menentukan diagnosis KLB disamping dari riwayat haid, sebaiknya

dilihat pula dari hasil pemeriksaan antenatal.

1. Riwayat haid

18

Diagnosis KLB tidak sulit untuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir

(HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya,

diperlukan beberapa kriteria antara lain :

Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya

Siklus 28 hari dan teratur

Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir

Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele.

Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai KLB

kemungkinan adalah :

Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi

abnormal

Tanggal haid terakhir diketahui jelas namun terjadi kelambatan ovulasi

Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang

berlangsung lewat bulan ( keadaan ini sekitar 20 – 30 % dari seluruh penderita

yang diduga KLB ).

2. Riwayat pemeriksaan antenatal

Test kehamilan : bila pasien melakukan pemeriksaan test imunologik sesudah

terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah

berlangsung 6 minggu

Gerak janin : Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada

umur kehamilan 18 – 20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur

kehamilan 18 minggu sedang pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum

untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada

primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas

Denyut jantung janin : Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur

kehamilan 18 – 20 minggu sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia

kehamilan 10 - 12 minggu

Pernoll menyatakan bahwa kehamilan dapat dinyatakan sebagai KLB bila didapat

3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sbb:

Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif

19

Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler

Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali

Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop

Laennec.

3. Tinggi fundus uteri

Dalam trimester pertama, pemeriksaan tinggi fundus uteri dapat bermanfaat bila

dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi

fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar.

Selanjutnya umur kehamilan dapat ditentukan secara klasik maupun memakai

rumus McDonald : TFU dalam cm X 8/7 menunjukkan umur kehamilan dalam

minggu

4. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala-tungging ( crown-rump

length) memberikan ketepatan sekitar +/- 4 hari dari taksiran persalinan.

Pada umur kehamilan sekitar 16 – 26 minggu ukuran diameter biparietal dan

panjang femur memberikan ketepatan +/- 7 hari dari taksiran persalinan

Beberapa parameter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar

perut, lingkar kepala dan beberapa rumus yang merupakan perhitungan dari

beberapa hasil pemeriksaan parameter seperti tersebut di atas. Taksiran persalinan

tidak dapat ditentukan secara akurat bilamana BPD > 9,5 cm dengan sekali saja

pemeriksaan USG ( tunggal )

5. Pemeriksaan radiologi

Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis

femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis

tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu, epifisis kuboid pada

kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena dalam

20

pengenalan pusat penulangan sering kali sulit juga pengaruh tidak baik terhadap

janin.

6. Pemeriksaan cairan amnion

Kadar Lesitin/spingomielin

Bila kadar lesitin/spingomielin sama maka umur kehamilan sekitar 22–28 minggu,

lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 28–32 minggu, pada kehamilan genap bulan

ratio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan KLB

tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakan janin cukup umur / matang

untuk dilahirkan.

Aktivitas tromboplasti cairan amnion (ATCA)

Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu

pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur

kehamilan. Yaffe menyatakan bahwa pada umur kehamilan 41-42 minggu ACTA

berkisar antara 45–65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu

didapatkan ACTA kurang dari 45 detik. Bila didapat ACTA antara 42–46 detik

menunjukkan bahwa kehaminan berlangsung lewat waktu

Sitologi cairan amniom

Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion . Bila

jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10 % maka kehamilan diperkirakan

36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau

lebih

Permasalahan kehamilan lewat bulan

1. Perubahan pada plasenta

Disfungsi plasenta merupakan factor penyebab terjadinya komplikasi pada KLB

dan meningkatnya resiko pada janin. Perubahan yang terjadi pada plasenta

adalah :

Penimbunan kalsium: Pada KLB terjadi peningkatan penimbunan kalsium, hal ini

dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intra uterine yang

dapat meningkat sampai 2–4 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat

21

sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin

mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi.

Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang, keadaan

ini dapat menurunkan mekanisme transport dari plasenta.

Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid,

fibrosis, trombosis intervili dan infark vili.

Perubahan biokimia : adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta

dan kadar DNA di bawah normal sedangkan konsentrasi RNA meningkat.

Transport kalsium tak terganggu, aliran natriun, kalium dan glukosa menurun.

Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak dan

gama globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan

gangguan pertumbuhan janin intra uterin.

2. Pengaruh pada janin

Pengaruh KLB terhadap janin sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa

ahli menyatakan bahwa KLB menambah bahaya pada janin, sedang beberapa ahli

lainnya menyatakan bahwa bahaya KLB terhadap janin terlalu dilebihkan.

Kiranya kebenaran terletak di antara keduanya. Beberapa pengaruh KLB terhadap

janin antara lain :

Berat janin: Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta maka

terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah

umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan

tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu . Namun seringkali pula plasenta

masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai

dengan bertambahan umur kehamilan. Zwerdling menyatakan bahwa rata-rata

berat janin lebih dari 3600 gram sebesar 44,5% pada KLB sedangkan pada

kehamilan genap bulan (KGB) sebesar 30,6 %. Vorherr menyatakan risiko

persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada KLB meningkat 2 – 4 kali

lebih besar dari KGB.

Sindroma postmaturitas: dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukan

beberapa tanda seperti : gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput

22

seperti kertas ( hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang

tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit

terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau

kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala

banyak atau tebal. Tidak seluruh neonatus KLB menunjukkan tanda postmaturitas

tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12 – 20 % neonatus dengan

tanda postmaturitas pada KLB. Tergantung derajat insufisiensi plasenta yang

terjadi tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu :

Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa

kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas

Stadium II : ditambah pewarnaan mekoneum pada kulit

Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat

Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat setelah

kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya

disebabkan karena :

Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan

Insufisiensi plasenta yang berakibat :

Pertumbuhan janin terhambat

Oligohidramnion : terjadi kompresi tali pusat, keluar mekoneum yang kental

Hipoksia janin

Aspirasi mekoneum oleh janin

Cacad bawaan : terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus

3. Pengaruh pada ibu

Morbiditas / mortalitas ibu : dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia

janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi

distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan

tindakan obstetrik dan perdarahan postpartum.

Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus

berlangsung melewati taksiran persalinan. Komentar tetangga atau teman seperti ‘

belum lahir juga ?” akan menambah frustasi ibu

23

4. Aspek mediko legal

Dapat terjadi sengketa atau masalah dalam kedudukan sebagai seorang ayah

sehubungan dengan umur kehamilan

Pengelolaan kehamilan lewat bulan

KLB merupakan masalah yang banyak dijumpai dan sampai saat ini

pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih banyak perbedaan pendapat.

Perlu ditetapkan terlebih dahulu bahwa setiap KLB dengan komplikasi

spesifik seperti Diabetes mellitus, kelainan factor Rhesus atau isoimunisasi,

preeklampsia/ eklampsia, hipertensi kronis dan lain sebagainya yang

meningkatkan risiko terhadap janin, kehamilan jangan dibiarkan berlangsung

lewat bulan. Demikian pula pada kehamilan dengan faktor risiko lain seperti

primitua, infertilitas, riwayat obstetrik yang jelek.

Tidak ada ketentuan atau hukum yang pasti dan perlu dipertimbangkan

masing-masing kasus dalam pengelolaan KLB.

Beberapa masalah yang sering dihadapi pada pengelolaan KLB antara

lain :

− Pada beberapa penderita, umur kehamilan tidak selalu dapat ditentukan

dengan tepat, sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana yang

diperkirakan

− Sukar menentukan apakah janin akan mati, berlangsung terus atau megalami

morbiditas serius bila tetap dalam rahim

− Sebagian besar janin tetap dalam keadaan baik dan tumbuh terus sesuai

dengan tambahnya umur kehamilan dan tumbuh semakin besar

− Pada saat kehamilan mencapai 42 minggu, pada beberapa penderita

didapatkan sekitar 70 % serviks belum matang / unfavourable / dengan

nilai Bishop rendah sehingga induksi tidak selalu berhasil

− Persalinan yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi postmatur

− Pada KLB sering terjadi disproporsi kepala panggul dan distosia bahu ( 8%

pada kehamilan genap bulan, 14% pada KLB)

24

− Janin KLB lebih peka terhadap obat penenang dan narkose

− Bedah sesar akan menimbulkan cacad pada ibu sekarang maupun untuk

kehamilan berikut ( risiko Bedah sesar 0,7% pada genap bulan & 1,3 % pada

KLB)

Pemecahan kulit ketuban harus dengan pertimbangan matang. Pada

oligohidramnion pemecahan kulit ketuban akan meningkatkan risiko kompresi

talipusat tetapi sebaliknya dengan pemecahan kulit ketuban akan dapat diketahui

adanya mekoneum dalam cairan amnion.

Sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat dalam pengelolaan KLB.

Beberapa kontroversi ini antara lain adalah :

− Apakah kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 atau 42

minggu

− Apakah dilakukan pengelolaan secara aktif yaitu dilakukan induksi setelah

ditegakkan diagnosis KLB ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara

ekspektatif yaitu menunggu dengan pemantauan terhadap kesejahteraan janin.

Pengelolaan aktif: yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia

kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil risiko terhadap janin.

Pengelolaan pasif / menunggu / ekspektatif : didasarkan pandangan bahwa

persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar KLB mempunyai risiko

/ komplikasi cukup besar terutama risiko persalinan operatif sehingga

menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus menerus terhadap kesejahteraan

janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung

dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan.

Sebelum mengambil langkah, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam

pengelolaan KLB adalah :

− Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan (KLB)

atau bukan. Dengan demikian penatalaksanaan ditujukan kepada dua variasi

dari KLB ini.

− Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin .

Pemeriksaan Kardiotokografi seperti nonstres test (NST) & contraction stress

25

test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap kontraksi

uterus. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan besar janin, denyut

jantung janin, gangguan pertumbuhan janin, keadaan dan derajat kematangan

plasenta, jumlah dan kualitas air ketuban. Beberapa pemeriksaan laborat

dapat dilakukan seperti pemeriksaan kadar Estriol

− Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop. Kematangan serviks ini

memegang peranan penting dalam pengelolaan KLB. Sebagian besar

kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik

pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang.

− Pada umumnya penatalaksanaan sudah dimulai sejak umur kehamilan

mencapai 41 minggu dengan melihat kematangan serviks, mengingat dengan

bertambahnya umur kehamilan maka janin tumbuh besar, terjadi kemunduran

fungsi plasenta dan oligohidramnion. Kematian janin neonatus meningkat 5 –

7 % pada persalinan 42 mg atau lebih.

− Bila serviks telah matang ( dengan nilai Bishop > 5 ) dilakukan induksi

persalinan dan dilakukan pengawasan intrapartum terhadap jalannya

persalinan dan keadaan janin

− Bila serviks belum matang, perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut apabila

kehamilan tidak diakhiri :

− NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan

dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali.

− Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong yang vertical atau

indeks cairan amnion < 5 ) atau dijumpai deselerasi variable pada NST maka

dilakukan induksi persalinan.

− Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan

kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, janin perlu dilahirkan

sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian

janin dilakukan lagi 3 hari kemudian.

− Keadaan serviks ( Skor Bishop ) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien

dan kehamilan harus diakhirr bila serviks matang.

26

− Kehamilan lebih dari 42 minggu diupayakan diakhiri

Pengelolaan selama persalinan adalah :

− Pemantauan yang baik terhadap ibu ( aktivitas uterus ) dan kesejahteraan

janin. Pemakaian continous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat

− Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan.

− Awasi jalannya persalinan

Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin

Cegah terjadinya aspirasi mekoneum dengan segera mengusap wajah neonatus

dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala lahir dilanjutkan resusitasi sesuai

prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekoneum.

− Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas

Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin

postterm sehingga setiap persalinan KLB harus dilakukan pengamatan ketat dan

sebaiknya dilaksanakan di Rumah Sakit dengan pelayanan operatif dan neonatal

yang memadai.

27

BAB II

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 3 Juli 2007 jam 02.00 WIB

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. Sri Wahyuni

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Losari RT.03/3 Ps. Kliwon, Surakarta

Status Perkawinan : Kawin

HPMT : 13 September 2006

HPL : 20 Juni 2006

UK : 42 minggu

Tanggal Masuk : 3 Juli 2007

No.CM : 851281

Berat badan : 50 Kg

Tinggi Badan : 150 cm

2. Keluhan Utama

Kenceng-kenceng dan ingin mengejan

28

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang G1P0A0, 26 tahun, kiriman dari rumah bersalin

dengan keterangan presbo inpartu. Pasien merasa hamil 9 bulan,.

Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 9 jam yang lalu dan mulai ingin

mengejan sejak ½ jam yang lalu. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak

22 jam yang lalu. Lendir darah (+). Gerakan janin sudah tidak sejak 3 jam

yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sesak nafas : Disangkal

• Riwayat Hipertensi : Disangkal

• Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

• Riwayat DM : Disangkal

• Riwayat Asma : Disangkal

• Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

• Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal

• Riwayat Operasi : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Mondok : Disangkal

• Riwayat Hipertensi : Disangkal

• Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

• Riwayat DM : Disangkal

• Riwayat Asma : Disangkal

• Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas

Baik

7. Riwayat Obstetri

29

Penderita hamil baru pertama kali.

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

Pasien periksa ke puskesmas 1 bulan sekali sampai usia kehamilan 3

bulan. Dilanjutkan 2 kali sebulan pada usia kehamilan 4 sampai 6 bulan.

Setelah itu pasien periksa 1 minggu sekali.

9. Riwayat Haid

- Menarche : 14 tahun

- Lama menstruasi : 6 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, telah menikah selama 1 tahun.

11. Riwayat Keluarga Berencana

Disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : baik, CM, Gizi cukup

Tanda Vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Respiratory Rate : 22 x/menit

Suhu : 38,1 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

30

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae

hiperpigmentasi (+)

Cor :

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki

Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,redup pada

daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (+) ,air ketuban (+)

Ekstremitas : Oedema

- -- -

Akral dingin

- -- -

2. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

31

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah : Kloasma gravidarum (+)

Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), TFU 29 cm ~ TBJ janin:

2790 gram

HIS (+) 3-4x/10’/30”-40”/kuat.

Pemeriksaan Leopold

I : teraba bagian keras

kesan kepala

II : Teraba 1 bagian besar memanjang di sebelah

kanan, rata, keras kesan punggung dan

disebelah kiri teraba bagian kecil kesan

ekstremitas.

III : teraba bagian lunak, kesan bokong

IV : bokong sudah masuk panggul

Kesimpulan, teraba janin tunggal, intra uterin,

memanjang, punggung di kanan, presentasi bokong,

bokong sudah masuk panggul.

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,redup

pada daerah uterus

Auskultasi : DJJ (-)

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+),

peradangan (-), tumor (-)

Ekstremitas : Oedema

- -- -

32

akral dingin

- -- -

Pemeriksaan Dalam :

VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,

portio lunak,mendatar Ø= lengkap, presbo, bokong turun

di H III-IV, sakrum di jam 12, KK (-), AK (+), keruh

berbau, STLD (+), Nietrazin Test (+)

UPD : promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba , 1/3 bagian

spina ischiadica tidak menonjol

arcus pubis > 90

sudut MKM tumpul

kesimpulan : kesan panggul normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah tanggal 25 Januari 2007

Hemoglobin : 10,9 gr/dl

Hematokrit : 33,0 %

Antal Eritrosit : 4,15 x 103/uL

Antal Leukosit : 18,5 x 103/uL

Antal Trombosit : 336x 103/uL

Golongan Darah : B

GDS : 113mg/dL

Ureum : 13 mg/dL

Creatinin : 0,7 mg/dL

Na : 136 mmol/L

K : 3,8mmol/L

Ion Cl : 106

33

HbS Ag : negatif

PT : 21”

APTT : 36,9”

D. KESIMPULAN

Seorang G1P0A0, 26 tahun, UK 42 minggu, riwayat obstetri belum

diketahui, riwayat fertilitas baik, teraba janin tunggal, intra uterin

memanjang, IUFD, presbo, bokong masuk panggul. Nitrasin Test (+)

TBJ : 2790 gr

E. DIAGNOSIS AWAL

Kala II IUFD presbo KPD 22 jam infected pada primigravida h. Postterm.

F. PROGNOSIS

Baik

G. TERAPI

Pimpin mengejan

Evaluasi tanggal 3 Juli 2007 pukul 04.05

Bayi lahir secara Bracht, +, JK: perempuan, BB: 2800 gr, maserasi (-),

PB: 40 cm, tanda-tanda postmaturitas.

Pukul 04.20

Plasenta lahir spontan kesan lengkap bentuk cakram ukuran 20X20X2 cm,

panjang tali pusat 34 cm, insersi di sentral.

Lama persalinan

Kala I : 9 jam Kala II : 50 cc

KalaII : 50 menit Kala III : 30 cc

Kala III: 15 menit Kala IV : 20 cc

Total : 10 Jam 5 menit Total : 100cc

Pukul 06.20

Evaluasi 2 jam post partus

34

Kel : -

KU : baik, CM, gizi kesan cukup

VS: T: 110/70 mmHg Rr: 28x/ menit

N: 94 x/ menit t: 380C

Mata : CA(-/-), SI (-/-)

Thorax : C/P dbn

Abdomen : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat

Genital : perdarahan (-), lochia (+)

Dx.: post partum secara Bracht IUFD, KPD 22 jam infected pada primigravida

h.postterm

Tx.:

− Mondok bangsal

− Lab darah rutin cito

− Amoxicillin 3x 500mg

− Metronidazol 3x500mg

− Methergin 3x1

− Ferobion 2x1

Follow up tanggal 4 Juli 2007

Kel : -



N: 88 x/ menit t: 36,50C

Mata : CA(-/-), SI (-/-)

Thorax : C/P dbn




h.postterm

Tx.:


35


− Methergin 3x1

− Ferobion 2x1

Follow up tanggal 5 Juli 2007

Kel : -



N: 84 x/ menit t: 36,60C

Mata : CA(-/-), SI (-/-)

Thorax : C/P dbn




h.postterm

Tx.:



− Methergin 3x1

− Ferobion 2x1

Analisis kasus

Pada kasus ini ditegakkan diagnosa IUFD, presbo, KPD 22 jam infected pada

primigravid, hamil postterm.

• IUFD ditegakkan dari anamnesis dari ibu yang tidak merasakan

gerakan janin sejak 3 jam SMRS. Pada pemeriksaan auskultasi

abdomen ibu, tidak didapatkan DJJ. Pada pasien ini kemungkinan

36

penyebab IUFD adalah proses infeksi yang disebabkan karena KPD

infected.

• Kala II ditegakkan dari pemeriksaan kontraksi uterus yang didapatkan

HIS (+) 3-4 x/10 menit, durasi 30-40 detik, intensitas kuat. VT dimana

didapatkan portio lunak mendatar, pembukaan lengkap, dan teraba

bokong turun di H III-IV. Karena bokong merupakan bagian janin

yang lunak, maka pembukaan pada presbo kadang tidak lengkap 10

cm.

• Presbo, ditegakkan dari pemeriksaan abdomen yaitu pada pemeriksaan

Leopold I-IV

• Diagnosa KPD 22 jam ini ditegakkan dari anamnesis dimana pasien

mengaku air kawah telah keluar 22 jam sebelum pasien datang ke

RSDM. Pada pemeriksaan VT diadapatkan kulit ketuban (-), air

ketuban (+) keruh, berbau, nitrasin test (+). Karena ketuban yang telah

pecah ini, sementara tanda-tanda infeksi telah didapatkan (suhu ibu =

38,10 C, AL: 18,5 x 103/µL, air ketuban keruh dan berbau) maka

ditegakkan pula diagnosis KPD infected.

• Kehamilan postterm dilihat dari usia kehamilan ibu dihitung dari

HPMT adalah 42 minggu.

37

78111285-IUFD

Documents

Transcript of 78111285-IUFD