TINJAUAN PUSTAKA

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Definisi

Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir

setelah kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi

pada kehamilan sebelum 22 minggu. Perdarahan antepartum umumnya bersumber

pada kelainan plasenta sedangkan yang tidask bersumber pada plasenta seperti

kelainan servik biasanya tidak berbahaya.

Klasifikasi klinis

1. Plasenta previa

2. Solusio plasenta

3. Perdarahan belum jelas sumbernya

PLASENTA PREVIA

Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letak abnormal, yaitu pada segmen

bawah rahim menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadan

normal plasenta terletak di bagian atas uterus.

Klasifikasi

1. Plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan

plasenta.

2. Plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh

jaringan plasenta.

3. Plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada

pinggir pembukaan.

4. Plasenta letak rendah apabila letaknya abnormal pada segmen bawah

uterus akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir

plasenta kira-kira 2-3 cm diatas pinggir pembukaan.

Frekuensi

Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Dirumah

sakit cipto mangunkusumo antara 1971-1975 terjadi kira-kira 37 kasus plasenta

previa.

Etiologi

Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas

dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan

atropi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat mengakibatkan plasenta

previa, tidaklah selalu benar karena tidak nyata dengan jelas plasenta previa

didapati pada paritas tinggi. Apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup seperti

pada kehamilan kembar, plasenta yang letaknya normal akan memperluas

permukaannya sehingga mendekati atau menutupi pembukaan jalan lahir.

Gambaran Klinik

Gejala utamanya adalah perdarahan tanpa alasan tanpa nyeri. Perdarahan

dapat terjadi ketika penderita tidur. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak

sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikut biasanya lebih banyak

apalagi kalau dilakukan pemeriksaan dalam.

Darah berwarna merah segar, berlainan dengan solusio berwarna kehitam-

hitaman. Sumber perdarahan adalah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya

plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.

Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena serabut otot SBR tidak mampu

berkontraksi untuk menghentikan darah. Makin rendah letak plasenta makin dini

perdarahan

Turunnya bagian terbawah janin akan terhalang. Pada plasenta previa

totalis didapatkan kepala belum masuk pintu atas panggul, pada plasenta previa

parsialis didapatkan kepala mengolak kesamping, plasenta previa posterior kepala

menonjol diatas simpisis, plasenta previa anterior bagian terbawah janin sukar

ditentukan.

Diagnosis

Setiap perdarahan antepartum curigai plasenta previa sampai terbukti

bukan plasenta previa. Pada anamnesis didapatkan perdarahan setelah 22 minggu

tanpa nyeri, tanpa sebab. Pemeriksaan luar didapatkan bagian terbawah janin

belum masuk PAP dan sukar didorong kedalam. Inspekulo dapat melihat asal

darah dari OUE.

Penentuan letak plasenta tidak langsung dengan cara radiografi,

radioisotop, USG. Penentuan letak plasenta langsung dengan perabaan fornik

didapatkan lunak bila antara kepala janin terdapat plasenta, padat bila tidak

terdapat plasenta dan pemeriksaan melalui canalis servikalis teraba kotiledon.

Apabila kotiledon plasenta teraba segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis

servikalis. Hal ini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan

perdarahan banyak.

Penanganan

Prinsip penaganan adalah setiap ibu perdarahan harus segera dikirim ke

rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi dan operasi. Perdarahan yang terjadi

pertama kali jarang sekali menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak

dilakukan pemeriksaan dalam. Peradarahan berikutnya akan selalu lebih banyak

daripada perdarahan sebelumnya.

Apabila dengan penilaian ternyata perdarahan yang telah berlagsung atau

yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan anak, kehamilan belum

cukup 36 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2500 gram dan persalinan

belum mulai dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat

hidup di luar kandungan.

Penanganan pasif., pada kasus tertentu sangat bermamfaat untuk

mengurangi angka kematian neonatus. Penderita dirawat di RS sejak perdarahan

pertama, operasi dan transfusi harus bisa setiap saat. Anemia harus segera diatasi

mengingat kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai perdarahan harus

didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin dan hematorit.

Memilih cara persalinan

Pada umumnya cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat

plasenta previa, paritas dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus

diperhatikan ialah apakah pernah diperiksa dalam, atau sudah mengalami infeksi.

Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea

tanpa menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada

primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak apalagi

berulang juga harus di seksio sesarea.

Persalinan pervaginam dipertimbangkan pada multigravida dengan

plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, plasenta previa parsialis dengan

pembukaan >5 setalah dipecahkan ketuban. Bila tidak mengurangi perdarahan

maka harus di seksio sesarea. Hindari persalinan lama dan sulit karena dapat

bahaya bagi ibu dan janin

Tujuan pemecahan ketuban pada persalinan pervagainam:

• Bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang

berdarah

• Bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti renggangan SBR

sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah rahim lebih lanjut dapat

dihindarkan

Bila pemecahan selaput ketuban belum menghentikan perdarahan terdapat

2 cara untuk menekan plasenta:

• 1. pemasangan cunam willett

• 2. Versi Braxton Hicks

Kedua cara ini sudah ditinggalkan dalam dunia kebidanan mutakhir karena

seksio sesarea lebih aman.

Seksio Sesaria

Dirumah sakit yang lengkap seksio sesaria merupakan cara terpilih.

Nesbitt (1962) melaporkan 65% plasenta previa diselesaikan dengan seksio

sesarea. Gawat janin atau kematian janin tidak boleh menjadi halangan untuk

dilakukan seksio sesarea demi keselamatan ibu. Akan tetapi gawat ibu mungkin

terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki apabila

fasilitas memungkinkan. Apabila fasilitas tidak memungkinkan jangan ragu-ragu

untuk melakukan seksio sesarea jika itu satu-satunya tindakan terbaik.

Walaupun diakui bahwa seksio sesaria trasperitonealis profunda

merupakan jenis operasi yang terbaik akan tetapi hendaknya jangan ragu-ragu

untuk melakukan seksio sesaria korporalis apabila ternyata plasenta pada dinding

depan uterus, untuk menghindarkan sayatan pada plasenta dan menghindarakan

sayatan pada segmen bawah uterus yang biasanya rapuh dan dengan pembuluh

darah besar besar dengan demikian menghindarkan perdarahan post partum.

SOLUSIO PLASENTA

Definisi

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada

korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi pada triwulan ketiga walaupun

dapat pula terjadi setiap dalam kehamilan. Apabila terjadi sebelum 20 minggu

mungkin akan didiagnosis dengan abortus imminems. Plasenta dapat terlepas

seluruhnya disebut solusio plasenta totalis, sebagian solusio plasenta parsialis,

atau hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus

marginalis.

Klasifikasi secara klinis

1. Solusio plasenta ringan

2. Solusio plasenta sedang

3. Solusio plasenta berat

Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda klinis sesuai dengan derajat

lepasnya plasenta.

Frekuensi

Solusio plasenta terjadi kira-kira 1 dalam 50 persalinan, di RSCM antara

tahun 1968-1971 solusio plasenta terjadi pada kira-kira 2,1% dari seluruh

persalinan yang terdiri dari 14 % solusio plasenta sedang dan 85 % solusio

plasenta berat.

Etiologi

Etiologi solusio plasenta hingga saat ini belum dietahui dengan jelas,

walaupun beberapa keadaan tertentu dapat menyertainya seperti umur ibu yang

tua, multiparitas, hipertensi menahun, preeklamsia, trauma, tali pusat pendek,

tekanan vena cava inferior dan defisiensi asam folik

Patologi

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang

membentuk hematoma desidua sehingga plasenta terdesak dan kemudian terlepas.

Apabila perdarahan yang kecil hanya akan mendesak jaringan plasenta,

perdarahan antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta

gejalanyapun tidak jelas. Kejadian ini baru diketahui setelah lahir pada

pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dan bekuandarah

lama yang berwarna kehitam-hitaman.

Biasanya perdarahan akan berlangsung terus karena otot uterus yang

merenggang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk menghentikan

perdarahan. Akibatnya hematom retroplasenter akan bertambah besar sehingga

sebagian dan akhirnya seluruhnya akan terlepas. Darah dapat menyeludup

kebawah selaput ketutuban keluar melalui vagina, atau masuk ke dalam kantong

ketuban, atau ekstravasasi ke serabut otot bila banyak warna uterus berbercak biru

atau ungu disebut uterus Couvelaire.

Kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter

menyebabkan banyak tromboplastin masuk ke peredaran darah ibu sehingga

terjadi pembekuan intra vaskuler dimana-mana yang menghabiskan sebagian

fibrinogen akibatnya hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan

pembekuan darah pada uterus dan alat-alat tubuh lain.

Gambaran klinik

Solusio plasenta ringan terjadi ruptur sinus marginalis atau terlepasnya

sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak

mempengaruhi keadaan ibu maupun janin. Apabila terjadi perdarahan pervaginam

warnanya akan kehitm-hitaman dan sedikit sekali. Perut terasa agak sakit, terus

tegang, bagian bagian janin mudah diraba.

Solusio plasenta sedang bila plasenta terlepas lebih dari 1/4 tapi belum

sampai 2/3. tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio

plasenta ringan atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus,

perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam sedikit, seluruh

perdarahan mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin jatuh kedalam syok,

janin kalau masih hidup dalam keadaan gawat, dinding uterus tegang terus

menerus, nyeri tekan , bagian janin sukar diraba, kelainan pembekuan dan ginjal

mungkin telah terjadi.

Solusio Plasenta Berat bila plasenta terlepas >2/3. Terjadinya sangat tiba-

tiba, Ibu telah jatuh dalam syok, janin meninggal, uterus sangat tegang sepeti

papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan syok ibu,

kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal

Diagnosis

Tanda-tanda solusio plasenta berat ialah sakit perut terus menerus,

perdarahan pervaginam, syok, bunyi jantung janin tidak terdengar lagi, air

ketuban berwarna kemerah-merahan bercampur darah

Solusio plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala nyata seperti sakit

perut terus menerus, nyeri tekan, uterus tegang terus menerus selalu ada, juga

pada solusio plasenta ringan

Komplikasi

Komplikasi pada ibu tergantung luas plasenta yang lepas dan lamanya

solusio berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi ialah perdarahan, kelainan

pembekuan, oliguria, dan gawat janin sampai kematian janin.

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak

dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan. Setelah persalinanpun

juga dapat terjadi perdarahan postpartum karena kontraksi uterus tidak kuat yang

sering pada uterus couvelaire.

Pada tahap oliguria keadaan umum penderita biasanya baik. Terjadinya

oliguria belum dapat diterangakan dengan jelas, sangat mungkin berhubungan

dengan hipovolemia dan penyempitan pembuluh darah ginjal.

Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan

oleh hipofibrinogenemi terjadi kira-kira 10%. Kadar fibrinogen wanita hamil

cukup bulan 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. apabila kadar fibrinogen

lebih rendah dari 100mg% akan terjadi gangguan pembukuan darah. Jarang kasus

solusio plasenta yang datang ke rumah sakit dengan janin masih hidup, kalaupun

masih hidup sudah sedemikian gawatnya.

Penatalaksanaan

Pada sulusio plasenta ringan bila kehamilan <36 mg kemudian perdarahan

berhenti, uterus tidak menjadi tegang maka rawat konservatif dengan observasi

yang ketat. Apabila perdarahan berlangsung terus dan gejala solusio plasenta itu

bertambah jelas atau dalam pemantauan dengan USG solusio plasenta bertambah

maka kehamilan harus diakhiri.

Pada solusio plasenta sedang dan berat penanganan di rumah sakit

meliputi trasfusi darah, pemecahan ketuban, infus oksitosin, jika perlu seksio

sesarea. Ketuban harus segera dipecahkan tidak peduli bagaimana keadaan umum

penderita dan tidak peduli apakah persalinan akan diselesaika pervaginam atau

perabdominam. Pemecahan ketuban in merangsang dimulainya persalinan dan

mengurangai tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis

ginjal mugnkin melalui apa yang disebut reflek uterorenal. Apabila perlu

persalinan dengan pemberian oksitosin.

Pencegahan payah ginjal meliputi pergantian darah yang hilang

secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemi, menyelesaikan persalinan

dan mengatasi kelainan pembekuan. Untuk mengatasi hipofibrinogen maka

diberikan fibrinogen. 1 gram fibrinogen menaikkan fibrinogen darah 40%. Kadar

kritis fibrinogen 150 mg% Apabila persalinan tidak selesai dalam 6 jam setelah

terjadi solusio harus dilakukan seksio sesarea

Uterus covelaire bukan merupakan indikasi histerektomi tapi bila

perdarahan tidak dapat diatasi setelah seksio sesarea maka histerektomi

dipertimbangkan.

Prognosis

Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas, banyaknya

perdarahan, derajat kelainan pembekuan, ada tidaknya preeklamsia, tersembunyi

tidaknya perdarahan. Prognosis janin pada solusio berat hampir 100% mati. Pada

solusio ringan dan sedang tergantung luasnya plasenta yang terlepas.

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. S

Umur : 33 tahun Umur : 34

tahun

Pendidikan : SD Pendidikan

: SD

Pekerjaan : Ibu RT Pekerjaan :

Swasta

Agama : Islam Agama

: Islam

Suku : Jawa Sunda Suku : Islam

Nomor MR : 73 58 54

Alamat : Kompleks Depkes L.M. SLTN. Pauh.

II. ANAMNESA

Seorang pasien masuk ke Poli Kebidanan RSUP Dr. M. Djamil pada

tanggal 13 April 2011 jam 11.44 WIB kiriman dating sendiri dengan :

Keluhan Utama

Keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit,

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakut,

warna merah tersng, membasahai dua pembalut

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)

Keluar lendir campur daah dari kemaluan (-)

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)tidak haid sejak 7 bulan

yang lalu

HPHT lupa TP sulit ditentukan

Gerak anak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu

Pendarahan sebelumnya tidak ada

Riwayat Hamil Muda

Mual (-) Muntah (-) Pendarahan (-)

Riwayat Hamil Tua

(-)

ANC

Kontrol teratur ke Bidan

Riwayat Makan Obat

(-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, paru, ginjal, DM

dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan,

kejiwaan dan menular.

Riwayat Haid

Menarche usia 13 tahun, siklus teratur, 1 x setiap bulan, lamanya 7

hari, banyaknya 2-3 x ganti duk/ hari.

Riwayat Perkawinan

1 x tahun 2002

Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan

2/0/1

1. Tahun 2005, laki-lai, BB 3200gr, cukup bulan, vakum a.i partus

lama, dengan dokter, hidup.

2. Sekarang

Riwayat KB

(-)

Riwayat Imunisasi

(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CMC

TD : 110/70

Nadi : 88 x/i

Nafas : 22 x/i

Suhu : af

Gizi : sedang

Edema : (-)

Sianosis : (-)

Anemis : (-)

TB : 148 cm

BB : 54 kg

Kepala : Tidak ada kelainan, rambut tidak mudah dicabut.

Leher : JVP 5-2 mmH2O, tidak ada pembesaran tiroid

THT : tidak ada kelainan

Dada : Paru : Inspeksi : gerakan simetriis kiri dan

kanan

Palpasi : Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : vesikuler, Rh -/- , Wh -/-

: Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari

medial LMCS

RIC V

Perkusi : Batas-batas jantung dalam

keadaan

normal

Auskultasi : Reguler, Bising (-)

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Extremitas : Edema (-), RF +/+, RP -/-

IV. STATUS OBSTETRIKUS

Muka : Kloasma gravidarum (+)

Mammae : Tampak membesar, A/P hiperpigmentasi

Abdomen : L/M hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan

preterm

Palpasi :

LI : FUT teraba antara pertengahan pusat – proc.

Xiph, teraba

massa lunak, besar, noduler.

LII : Teraba tahanan terbesar pada sebelah kiri pasien,

bagian-

bagian kecil teraba di bagian kanan

LIII : Teraba massa keras, floating

LIV : Tidak dilakukan

Auskultasi : BJA : 150 x/i

: BU (+) N

Genitalia :

Inspeksi : Vulva / Uretra tenang

Inspekulo : Vagina : Tumor (-) Laserasi (-) Fluksasi (+)

tampak

darah merah terang menumpuk di

forniks posterior

: PPV (+)

: Porsio : Tumor (-) Laserasi (-) Fluksasi (+)

tampak

darah merah terang merembes dari

kanalis servikalis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Hb : 10,4 gr/Dl

VI. DIAGNOSA

G2P1A0H1, gravid preterm 28 – 30 minggu + HAP ec. Plasenta Previa

Totalis, Janin hidup tunggal Intra Uterine, presentasi kepala floating.

VII. SIKAP

- Kontrol KU / VS / His / BJA / PPV

- Bedrest

- Skin test antibiotic

VIII. RENCANA

Konservatif