Pedoman Dokumen.Akreditasi Puskesmas dan Klinik . 7/14 Lampiran

Lampiran 1: Data Wilayah dan Fasilitas Pelayanan:

No

Kelurahan/ Desa

Desa Tertinggal

Desa Gondok Indemik

Luas Wilayah

Jarak Ke Puskesmas

Waktu tempuh

Jumlah Rt/Rw

Jumlah Rumah

Jumla KK

Jumlah Sekolah

Jumlah Fasilitas Yankes.

TK

SD/ MI

SLTP/ MTs

SLTA/ MA

Postren Pustu Poskesdes Lain- Lain

67

Pedoman Dokumen.Akreditasi Puskesmas dan Klinik . 7/14 Lampiran

Lampiran 3: Peran Serta Masyarakat.

No

Kelurahan/ Desa

Jumlah

Posyandu

Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat Keterangan

Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %

Lampiran 4: Penduduk dan sasaran Program

No

Kel/ Ds.

Jumlah Penduduk Sasaran Program

Laki2

Peremp

KK. Miskin

Bayi 0-1

Batita 1-3

Balita 3-5

Pus

Bumil

Bulin

Anak Usia Sekolah

Usia Produktif Usila Sasaran Gaki

SD/ MI Klas.1.

SMP/

MT/

Klas.1

SMA/

MA Klas.1

Petani

Nelayan

Perajin

Pedagang/

buruh

PNS

Peg.Suasta

Lain2

Laki2

Peremp

Juml

Laki2 5-19 th

Peremp. 5-19 th

Jumlah

68

Pedoman Dokumen.Akreditasi Puskesmas dan Klinik . 7/14 Lampiran

Lampiran 5. Data Sekolah

No Nama Sekolah

Jumlah Jumlah Sekolah

Jumlah Sekolah

UKS

Kader UKS/ Dr.Kecil/

PMR/ KSR. Guru UKS KeteranganLaki-laki Perempuan

Lampiran: 6 Data Kesehatan Lingkungan

No Kelurahan/ Desa

Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB Jamban Keluarga

SPAL

Diperiksa Rumah Sehat

% Diperiksa Memenuhi syarat

% Diperiksa

Memenuhi

syarat

% Diperiksa

Memenuhi syarat

% Keluarga Pemakai

AB.

% Dari

Target

Keluarga Pemakai JK Sehat

% dari

target

Rumah dg

SPAL

%

Lampiran :7: Data Kematian

69

Pedoman Dokumen.Akreditasi Puskesmas dan Klinik . 7/14 Lampiran

No Penyebab Kematian

Jenis Kelamin Kelompok Usia Jumlah

Laki-laki Perempuan Bayi 0-1 Balita Usia Sekola

PUS Lansia

Jumlah

Lampiran: 11 Cakupan Program Pelayanan Kesehatan

70

Pedoman Dokumen.Akreditasi Puskesmas dan Klinik . 7/14 Lampiran

No. Program Target

Kelurahan/ Desa

JumlahA B C

Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

Lampiran : 12 Rencana Usulan Kegiatan Wajib

71

Pedoman Dokumen.Akreditasi Puskesmas dan Klinik . 7/14 Lampiran

No.

Upaya Kesehatan

Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Indikator Keberhasilan

Sumber Pembiayaan

Dana Alat Tenaga

Lampiran: 13 Rencana Usulan Kegiatan Pengembangan

72

Pedoman Dokumen.Akreditasi Puskesmas dan Klinik . 7/14 Lampiran

No.

Upaya Kesehatan

Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Indikator Keberhasilan

Sumber Pembiayaan

Dana Alat Tenaga

Lampiran: 14 Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

No. Upaya Kesehatan

Kegiatan Sasaran Target Volume Kegiatan

Rincian Pelaksanaan

Lokasi Pelaksanaan

Tenaga Pelaksana

Jadual/ Waktu

Biaya

73