ASTROSITOMA

I. PENDAHULUANAstrositoma merupakan neoplasma yang berasal dari sel-sel astrosit dan

merupakan tipe tumor otak yang paling banyak ditemukan pada anak-anak

maupun pada orang-orang yang berumur antara 20 sampai 40 tahun. Walaupun

berkembang lambat, namun bukan merupakan tumor jinak karena kualitas dan

lokasinya yang bersifat invasif didalam ruang tulang calvarium. (1,2)

Di dalam otak dan medulla spinalis terdap sel-sel saraf dan juga sel yang

mendukung dan memproteksi sel-sel saraf. Sel sel yang mendukung dikenal

dengan nama sel-sel glial yaitu oligodendrosit, astrosit, sel-sel ependimal, sel-sel

schwan, mikroglia, dan sel-sel setelit. Tumor pada sel-sel ini dikenal dengan

glioma. Tumor- tumor astrositik adalah tipe glioma yang paling banyak dan

berkembang dari tipe sel berbnetuk bintang yang disebut astrosit. Astrositoma

dapat tejadi pada berbagai bagian otak, tetapi paling banyak ditemukan di

cerebrum terutama di lobus frontal. Astrosit jarang teijadi di medulla spinalis. 1,2)

Banyak klasifikasi telah dikemukan oleh para ahli. Klasifikasi universal

awal dipelopori oleh Bailey dan Cushing (1926) berdasarkan histogenesis sel

tumor dari sel embrional yang dikaitkan dengan diferensiasinya pada berbagai

tingkatan. Klasifikasi tersebut antara lain: Astrositoma, oligodenroglioma,

ependimoma, meduloblastoma, glioblastoma multiforme, pinealoma (teratoma),

ganglioneuroma (glioma), neuroblastoma, papiloma pleksus khoroid, tumor

unclassified, dan papiloma. Tahap perkembangan selanjutnya klasifikasi ini

mengalami modifikasi oleh Tokoro dari Jepang, Zulch dari Jerman, Russel-

Rubinstein (1959). Klasifikasi yang berkaitan dengan gradasi keganasan

berkembang secara luas seperti konsep pembagian dari Borders (1915) yang

mengelompokkan tumor otak (yang struktur selulernya sejenis) menjadi empat

tingkat anaplasia seluler. (1,2)

Dua kelas tumor-tumor astrositik yang telah dikenal yaitu zona infiltrasi

yang terbatas (astrositoma pilositik, astrositoma giant cell subependimal,

xantoastrositoma pleomorfik) dan zona infiltrasi yang difus (astrositoma gred

1

rendah, astrositoma anaplastik, glioblastoma). Astrositoma dapat muncul di

hemisfer otak, fossa posterior, nervus optic, dan jarang di medulla spinalis. (1,2,3)

II. EPIDEMIOLOGI

Data dari Amerika Serikat melaporkan bahwa astrositoma merupakan

tumor yang paling banyak mengenai anak-anak. Para peneliti melaporkan bahwa

tiap tahun rata-rata 14 kasus baru per satu juta anak yang berumur kurang dari 15

tahun. Tidak ada predisposisi ras yang sfesifik astrositoma. Tetapi faktor

demografi dan sosiologi telah dilaporkan mempengaruhi distribusi astrositoma

seperti populasi, umur, sikap etnik terhadap penyakit keterjangkauan pelayanan

kesehatan. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1:1 kecuali glioma

supratentorial, dimana kira-kira 2:1. (3,4)

III. ETIOLOGIPenyebab pasti astrositoma tidak diketahui. Data epidemiologi

mengivestigasi eksposur okupasi parental, eksposure lingkungan, intake nutrisi

maternal yang kurang diidentifikasi menderita tumor otak. astrositoma difus

dihubungkan dengan bermacam-macam gangguan dan eksposur. Dengan

pengecualian irradiasi terapeutik, barangkali persenyawahan nitroso (nitrosourea),

mengidentifikasi paparan lingkungan sebagai penyebab spesifik. (1,2)

Anak-anak penderita leukemia limpatik akut (ALL) yang menerima

radiasi profilaksis. Sebagai contoh, memiliki 22-fold resiko meningkat

berkembang menjadi neoplasma SSP yaitu astrositoma grade II, III, dan IV

dengan interval onset 5 - 1 0 tahun. (1,2,4)

Astrositoma, secara umum dan yang paling banyak dipakai, menurut

World Health Organization dibagi didalam beberapa tipe dan grade: (5)

1. Astrositoma Pilositik (Grade I)

Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya. Tumor ini biasa

terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Mereka dapat disembuhkan secara

tuntas dan memuaskan. Namun demikian, apabila mereka menyerang pada tempat

yang sukar dijangkau, masih dapat mengancam hidup.

2

2. Astrositoma Difusa (Grade II)

Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya. Beberapa dapat

berlanjut ke tahap banyakan terjadi pada dewasa muda.

3. Astrositoma Anaplastik (Grade III)

Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebar

ke jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda disbanding dengan sel-

sel yang normal. Rata-rata pasien yang menderita tumor jenis ini

berumur 41 tahun.

4. Gliobastoma multiforme (Grade IV)

Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yang

normal. Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70 tahun.

Tumor ini merupakan salah satu tumor otak primer dengan prognosis yangsangat

buruk.

IV. ANATOMI OTAK

1. Susunan saraf pusat, terdiri dari: (6,7) a) Otak (otak besar dan otak kecil)

Otak besar (Serebrum), terdiri atas:

Korteks serebrum berkaitan dengan sinyal saraf ke dan dari berbagai bagian

tubuh. Karenanya, pada korteks serebrum terdapat area sensorik yang

menerima impuls dari reseptor pada system indra. Di samping itu, bagian

tersebut terdapat juga area motorik yang mengirimkan perintah pada

efektor. Selain itu, terdapat terdapat area asosiasi yang menghubungkan area

motorik dan sensorik serta berperan dalam berbagai aktivitas misalnya

berpikir, menyimpan ingatan, dan membuat keputusan.

Otak depan manusia terbagi atas empat lobus (bagian), meliputi lobus

frontalis (bagian depan), lobus temporalis (bagian samping), lobus

oksipitalis (bagian belakang), dan lobus parietalis (bagian antara depan-

belakang). Pada bagian kepala manusia, lobus frontalis berada pada bagian

dahi; lobus temporalis berada pada bagian pelipis; lobus oksipitalis berada

3

pada bagian belakang kepala; dan lobus parietalis berada pada bagian ubun-

ubun.

Lobus-lobus ini memiliki fungsi yang beragam. Lobus frontalis berfungsi

sebagai pusat berpikir; lobus temporalis sebagai pusat pendengaran dan

berbahasa; lobus oksipitalis sebagai pusat penglihatan; dan lobus parietalis

sebagai pusat sentuhan dan gerakan.

Gangguan pada lobus frontalis, akan memberikan gejala manurunny6a

kemampuan memecahkan masalah dan berkurangnya hilang rasa sosial dan

moral. Gangguan pada lobus temporalis akan memberikan gejala amnesia

dan dimensia. Gangguan pada lobus parietalis dan oksipitalis akan ditemukan

gejala gejala yang hampir sama, tapi secara umum akan terjadi disorientasi.

Gangguan pada sistim limbik akan menimbulkan gejala yang bervariasi

seperti gangguan daya ingat, memori, disorientasi.

Gambar 1. Anatomi lobus-lobus cerebri

Otak kecil (serebelum), terdiri atas

Vermis, terletak disebelah medial dari serebelum dan merupakan bagian

yang kecil dari serebelum. Hemisfer serebelli, terletak disebelah lateral

serebelum dan merupakan bagian yang besar.

b) Batang otak, terdiri atas mesensefalon, pons dan medula oblongatac) Medula spinalis

Otak dan batang otak keduanya terletak didalam rongga tengkorak.

Sedangkan medula spinalis terletak di dalam kanalis vertebralis.

2. Peredaran darah otak.

4

Otak mendapat darah dari arteri vertebralis dan arteri

karotisinterna.Arterivertebralis adalah cabang dari arteri subklavia yang masuk

rongga tengkorak melalui foremen oksipitale magnum. Kedua arteri vertebralis

kanan dan kiri beijalan di permukaan ventral medula oblongata dan pada batas

kaudal pons kedua arteri bersatu membentuk arteri basilaris. Arteri karotis

interna setelah masuk rongga tengkorak akan memberi cabang yaitu arteri serebri

anterior, arteri serebri media, arteri komunikans posterior, arteri khoroidea, arteri

hipofise superior dan arteri hipofise inferior.

Gambar 2. Persarafan dan Perdarahan darah Otak

Sistim vena sentral terdiri atas: Aliran vena serebral eksternal atau superficial

dan aliran vena serebral internal atau profunda. Kedua sistim vena ini

mengalirkan darah kedalam sinus venosus. Anastomose banyak terjadi antara

dua kelompok ini melalui anyaman pembuluh didalam substansi otak. Dari sinus

venosus melalui vena emisries darah balik ini diteruskan ke vena ekstrakranial.

5

Gambar 2. Perdarahan darah Otak

V. PATOFISIOLOGI

Efek regional astrositoma berupa kompresi, invasi dan destruksi dari

parenkim otak. Arteri dan vena hipoksia, kompetisi nutrien, membebaskan

produk akhir metabolik dalam hal ini adalah radikal bebas, adanya gangguan

elektrolit, dan gangguan neurotransmitter serta pelepasan mediator-mediator

seluler seperti sitokin yang akan mengganggu fungsi parenkim normal. Elevasi

tekanan intracranial merupakan efek langsung dari massa yang akan

meningkatkan volume darah atau meningkatkan volume cairan cerebrospinal

yang memediasi gangguan klinis. Tanda dan gejala klinik merupakan tanda dari

gangguan fungsi system saraf pusat. Defisit neurologist fokal berupa kelemahan,

paralysis, gaguan sensoris, kelumpuhan saraf kranial dan kejang- kejang adalah

ciri khas bermacam-macam lokasi tumor. (1,2)

Astrositoma memiliki banyak tipe dan menyerang berbagai umur dimana

lesi massa ditemukan dimana saja dan dapat menimbulkan gejala dimana tumor

tersebut berada. Jika tidak diobati dengan benar, astrositoma dapat menyebabkan

kematian. Kematian teijadi karena herniasi tentorium dari desakan massa. (3,5)

VI. DIAGNOSIS(6,7,8)

1. Anamnesis

Bentuk gejala neurologis dari astrositoma terutama tergantung dari tempat

dan luas pertumbuhan tumor pada susunan saraf pusat. Dilaporkan gangguan

6

status mental, gangguan kognitif, sakit kepala, gagguan visual (penglihatan

ganda), gagguan motorik, kejang-kejang, anomali sensoris, atau ataksia.

Pasien sering dilaporkan adanya riwayat sakit lebih dari tiga bulan

sebelum diagnosis ditegakkan. Peningkatan tekanan intracranial, gejala awal

biasa tidak spesifik, tidak terlokasi dan dihubungkan dengan peningkatan tekanan

intracranial. Trias klasik peningkatan intracranial adalah sakit kepala, muntah dan

letargi. Anak-anak umur sekolahan lebih banyak dilaporkan sakit kepala

intermiten yang samara-samar dan kelelahan. Mereka biasanya mengalami

penurunan prestasi akademik dan perubahan kepribadian. pada bayi terdapat

iritabilitas, anoreksia, pertumbuhan yang lambat atau mengalami regresi. Kejang

biasanya terdapat sedikitnya 25 % pasien dengan astrositoma supratentorial.

Selain itu, pasien astrositoma susah berfikir atau berbicara, kelemahan atau

paralysis pada satu bagian atau satu sisi tubuh serta hilangnya keseimbangan.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan neurologis dengan tepat diperlukan untuk mengevaluasi

pasien astrositoma. Karena tumor ini dapat mempengaruhi bagian system saraf

pusat, mencakup medulla spinalis dan dapat menyebar ke regio yang jauh dari

system saraf pusat. Perhatian khusus ditujukan kepada tanda-tanda peningkatan

tekanan intracranial seperti sakit kepala, mual dan muntah, penurunan perhatian,

gangguan kognitif papil edem atau ataksia, hidrosefalus dan resiko herniasi, tanda

lokalisasasi dan lateralisasi, mencakup kelumpuhan nervus kranial, hemiparese,

gangguan sensoris, gangguan refleks tendon dalam dan terdapat refleks patologis

seperti tanda-tanda Hofman dan babinski. Satu abnormalitas neurologis

ditemukan, maka dianjurkan untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut.

Astrositoma dengan massa yang progresif pada parenkim otak

menyebabkan menurunnya fungsi otak yang sesuai dengan area invasi. Invasi

pada area motorik atau traktus menyebabkan hemiparese diikuti dengan

hemiplegi. Invasi pada area bicara menyebabkan afasia. Jika korteks serebral

terkena dapat terjadi kejang. Pada anak-anak dengan lesi serebellum tdapat erjadi

ataksia dan obstruksi parsial ventrikel IV. Dengan peningkatan tekanan

intrakranial menyebabkan nausea, vomiting, letargi dan sakit kepala. Lesi

7

serebrum juga dapat meningkatkan tekanan intracranial oleh massa tersebut.

Tekanan dapat meningkat akaibat terbendungnya ventrikel. Peningkatan tekanan

dapat juga disebabkan oleh pembengkakan yang mengelilingi tumor itu sendiri.

Gejala lain astrositoma adalah perubahan sikap dan kepribadian, teijadi

akibat posisi tumor dalam otak. Tumor pada lobus frontal otak dapat meyebabkan

perubahanm secara bertahap terhadap mood dan kepribadian.

Defisit motorik fokal terjadi pada 40% pasien dengan tumor hemisfer dan

tumor diencepalik sentral. Tumor hipotalamus berkaitan dengan dengan

abnormalitas endokrin, defisiensi hormone pertumbuhan, diabetes insipidus,

perkembangan pubertas yang telalu cepat. Tumor ini juga jika berada di kiasma

optikum menyebabkan atrofi optic dan deficit visual.

3. Pemeriksaan Penunjang

a) CT Scan Kepala

CT Scan otak merupakan suatu revolusi di dalam diagnosa astrositoma

dengan akurasi 100% untuk tumor-tumor supratentorial (mencakup kelompok

anaplastik maupun yang nonanaplastik). 98% astrositoma grade I menunjukkan

adanya penurunan densitas, enhancement yang tidak mencolok, akan sedikit atau

tidak ada edema perifokal. 40% astrositoma grade II merupakan lesi yang

hipodens dibandingkan dengan jaringan otak sekitarnya, sedangkan sisanya kerap

mempunyai densitas yang sama; namun grade ini menunjukkan edema yang lebih

menonjol dan 90% menampilkan enhancement yang bermakna. Pemeriksaan CT

Scan otak dengan kontras dari suatu astrositoma derajat rendahsering tidak

memperlihatkan enhancement, sehingga keadan ini sulit dibedakanb dengan lesi

infark.

8

Gambar 3. CT Scan low grade astrositoma prekontaras dan poskontras.

b) MRI Kepala

MRI dapat mendeteksi astrositoma yang tidak terdeteksi pada

pemeriksaan sken computer tomografi otak.

Gambar 4. MRI low grade astrositoma, A. Axial CT scan, precontrast and postcontrast. B.

Coronal postcontrast T1-weighted

c) Patologi Anatomi

TampiJan mikroskopik astrositoma fibiler berupa kumpulan sel-sel kecil

yang cacat dan uniform dengan latar belakang serabut-serabut neuroglia. Mitosis

tidak ada dan bentuk serta konten nucleus hamper uniform. Arsitektur jaringan

diinfiltrasi masih cukup baik, kadang kala ada degenerasi kistik atau deposit

garam kalsium pada dinding kapiler. Diferensiasi antara gliosis otak dengan

9

astrositoma yang tumbuh lambat sering kali sulit. Astrositoma cenderung

mempunyai densitas yang sedikit lebih padat disbanding otak normal.

Nukleusnya sedikit lebih besar dan irregular serta hiperktromatik ringan.

Demikian pula pembuluh-pembuluh kapilernya menjadi sedikit lebih prominen.

Gambar 5. Astrositoma Fibiler Low-grade

VII. DIAGNOSIS BANDINGGejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan

intrakranial, kejang dan tanda deficit neurologik fokal yang progresif. Setiap

proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar

membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut :

1. Abses otak

Adalah sekumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan otak

yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat

dari suatu infeksi, trauma, atau tindakan pembedahan.

2. Ependimoma

Tumor yang berasal dari sel-sel ependim dalam sistem ventrikel dan kanalis

sentralis medulla spinalis. Tumor ini lebih banyak pada anak-anak (dekade 1),

biasanya jinak tetapi 10-20% ganas dengan kecenderungan menyebar melalui

ruang subaraknoid.

3. Oligodendroglioma

Merupakan tumor glioma terbanyak ketiga. 5% dari semua tumor susunan saraf

pusat. Dapat ditemukan pada semua usia terbanyak pada dekade 4 dan 5. Sebagian

besar tumor terletak pada lobus frontal, tumbuh dominan pada substantia alba

jarang pada korteks serebri.

4. Meduloblastoma

10

Tumor ini khas sekali karena selalu ditemukan pada garis tengah serebellum pada

bayi da anak-anak.

XI. PENATALAKSANAAN(9,10,11)

Penanganan astrositoma ditujukan untuk menegakkan diagnosa pasti dan

perbaikan prognosis, mengurangi pemulihan gejala serta memperpanjang harapan

hidup. Tindakan operasi reseksi yang cenderung radikal biasanya dilakukan bagi

tumor-tumor di daerah aman seperti di lobus frontal hemisfer non dominan,

sedangkan biopsi tampaknya lebih bijaksana dilakukan pada tumor-tumor yang

terletak di daerah yang berbahaya seperti di girus motorik. Angka mortalitas

sangat tergantung pada keadaan prabedah disamping juga penggunaan steroid dan

edema sebelumya.

1. Glioma Benigna(11,12,13) Pengobatan bedah glioma hemisper benigna merupakan salah satu terapi

glioma. Tujuan umum terapi bedah adalah menegakkan diagnosis yang akurat,

grading, dekompresi dan pengobatan. Jika perlangsungannya tidak

memungkinkan tetapi tidak impossible serta pembedahan harus direncanakan

untuk ekstirpasi total tumor kapan saja memungkinkan.

Kombinasi MRI dan CT scan adalah pemeriksaan yang akurat yang

dilakukan sebelum dilakukan pembedahan. Hasil terbaik dapat diperoleh pada

tumor yang dapat disirkumskrip oleh lobektomi tanpa menyebabkan deficit

neurologis. Jika dekompresi dibutuhkan, lobektomi juga menguntungkan. Jika

tumor tidak dapat dibuka secara lengkap dengan lobektomi maka dekompresi

internal biasanya yang terbaik. Biopsy sendiri hendaknya. Dengan teknologi

pencitraan saat ini, lebih dapat ditentukan penanganan yang sesuai dan pilihan

akan biasanya dirubah pada saat operasi hanya oleh adanya peningkaytan

intracranial.

Anastesi umum digunakan pada tindakan operasi glioma. Pasien

diposisikan pada cara apapun yang dibutuhkan untuk persiapan planned flap. Flap

kulit dan tulang semestinya dengan proporsi yang cukup.

11

a. Lobektomi

Flap kulit dan tulang yang sesuai dibentuk dan dipotong. Untuk flap

tulang, sekurang-kurangnya 1 cm harus dilonggarkan di bawah incisi kortikal

yang diproyeksikan; kelonggaran sebesar 2-3 cm akan menyebabkan semakin

besarnya peluang untuk kesalahan dalam menentukan batas tumor. Jika dural

hemostasis diperoleh, tingkat tekanan intrakranial yang meningkat dapat

diperkirakan. Jika tekanan ekstrim, lebih baik tidak membuka dura lebar-lebar.

Jika tidak ada tekanan atau hanya sedikit, benang bedah circumferential dural

dipasang, dan dura dibuka lebar-lebar dengan pangkalnya berada pada sinus

sekitar yang paling besar. Ini akan mengekspos lobe yang harus dikeluarkan.

Lokasi tumor harus diperkirakan dengan pemeriksaan dan palpasi. Jika tumor

terdapat pada korteks, sebuah biopsi untuk sebuah bagian yang dibekukan bisa

diperoleh dengan pengamatan langsung. Kemungkinan besar sulci hanya melebar

dan girus tidak terlihat. Dengan demikian, biopsi jarum dari tumor sangat

diperlukan. AJili bedah yang berpengalaman bisa langsung memberi tahu kapan

tumor dimasukkan. Jaringan biasanya lebih kuat dari jaringan otak normal.

Sebuah biopsi bisa diaspirasikan, atau jika ada pertanyaan, sebuah biopsi terbuka

yang kecil bisa diambil dalam sebuah girus yang tepat.

Jika sifat-sifat tumor telah ditegaskan, lobektomi bisa dimulai. Caranya

tidak berbeda dengan teknik yang digunakan untuk epilepsi. Batas-batas lobus

terekspos yang harus dikeluarkan diberi sketsa melalui koagulasi pia. Pembuluh-

pembuluh dalam sulci cukup menyusahkan dan bisa ditangani melalui koagulasi

pia pada kedua sisi sulcus dan selanjutnya koagulasi pada pembuluh melalui

kedua pembukaan kecil ini. Pia sendiri selanjutnya harus dibuka melintasi semua

permukaan yang terekspos, dan pembuluh yang dikoagulasi harus dipotong.

CUSA (Cavitron Ultrasonic Aspirator) merupakan sebuah alat yang sangat baik

untuk mengeluarkan jaringan tersebut. Lobus yang akan dilepaskan perlahan-

lahan dipisahkan dari bagian otak yang tersisa melalui diseksi isapan. Sebuah

laser juga dapat digunakan untuk mencapai hasil yang sama, hanya saja lebih

lambat. Jika pemisahan telah dicapai, biasanya kita bisa rneretraksi otak dan

mengkoagulasi vena- vena subdural di tempat dimana mereka berada. Sebaiknya

12

ini tidak dilakukan sebelum aliran-masuk vaskular ke lobus bisa dikendalikan.

Akhirnya, dengan kombinasi tehnik- tehnik ini, seluruh lobus bisa dikeluarkan.

Apabila bagian otak ini telah dikeluarkan, batas potong harus dijelajahi untuk

menentukan apakah reseksi lebih lanjut diperukan atau mungkin dilakukan.

Batas-batas pial dikoagulasi kapanpun diperlukan. Vena-vena yang memasuki

dura atau sinus dikoagulasi kembali. Selanjutnya rongga diisi dengan larutan

garam, dan dura ditutup secara kedap air. Prosedur lain setelah penutupan ini

tidak memerlukan tehnik khusus.

b. Dekompresi internal

Terkadang ada sebuah massa glioma signifikan yang tidak bisa

ditunjukkan batas- batasnya dengan lobektomi. Pada situasi seperti ini, sebuah

dekompresi internal sering diperlukan, khususnya jika teijadi peningkatan tekanan

intrakranial. Tumor diidentifikasi dengan biopsi jarum atau biopsy terbuka.

Ultrasound bisa bermanfaat dalam menemukan massa tumor dasar. Akses

terhadap tumor direncanakan melalui girus yang paling dalam. Girus ini

dikoagulasi, dan insisi pial dilakukan pada bagian tengahnya. Insisi girus

sesungguhnya yang diperlukan sangat kecil; sebuah incisi 1 cm biasanya sudah

cukup. Pengisapan atau laser selanjutnya digunakan untuk memperluas incisi

girus sampai ke kedalaman dimana tumor ditemukan. Tumor ini selanjutnya

dikeluarkan secara perlahan mulai dari bagian terdalam terus ke bagian luar,

dengan terus memperlebar rongga. Yang diperlukan untuk memperlebar rongga

tersebut adalah dua retraktor-otak kecil yang seukuran dengan insisi. Jika rongga

telah melebar sampai batas reseksi yang diusulkan, yang harus merupakan batas-

batas kasar dari tumor, jika memungkinkan, tanpa menyebabkan gangguan saraf,

perdarahan dikontrol melalui koagulasi pembuluh- pembuluh utama, penutupan

dengan kapas basah, atau dengan agen hemostatik yang sesuai. Kolagen

mikrokristalin merupakan sebuah material yang sangat baik untuk dijadikan

penutup perdarahan. Kebanyakan glioma lunak tidak terlalu vaskular, sehingga

tidak perlu melanjutkan hemostatis terus menerus sampai pengambilan tumor

dengan pengisapan. Jika perdarahan benar-benar mengganggu pengihatan dan

13

tidak mudah dikendalikan melalui penghisapan, maka tahap-tahap hemostasis

tentunya harus dilakukan. Jika hemostasis memadai, sebanyak mungkin material

hemostatik harus dikeluarkan, rongga tumor harus dialiri air-garam sampai

menjadi bersih, dan dura harus ditutup secara kedap air. Prosedur lain setelah

penutupan ini tidak memerlukan tehnik khusus.

Gambar 5. A. Lobektomi Landmark . B. Pengisapan Tumor

c. Biopsi TerbukaKadang-kadang semuanya dapat dicapai dengan biopsi terbuka.dengan

memakai teknik sterotaktik jarang ada terdapat peningkatan intrakranial pada

pasien ini, jadi dura dapat dibuka secara sirkumferensial, dasar flap tergantung

medline atau penutupan sinus besar korteks diinspeksi untuk melihat dimana

banyak abnormalitas ditemukan.

Arterialisasi darah vena merupakan tanda bagus untuk lesi dalam, jadi ahli

bedah harus hati-hati dalam mencari pembuluh darah. Ultrasound dapat

melokalisasi tumor di bawah permukaan, meskipun kadang pemeriksaan dengan

jarum otak untuk membedakan konsistensi jaringan masih diperlukan. Jika area

abnormal sudah dilokalisasi dengan baik, insisi jarum dibuat tidak lebih dari 1-2

cm dan dengan menggunakan suction diperluas ke dalam tumor yang lebih dalam.

Saat terdapat kesulitan dalam menemukan tumor, lebih baik tidak menggunakan

jarum otak dan memakai suction sampai mencapai pusat di sekitar jaringan

sampai area abnormal dicapai. Biopsy terbuka lebih terpilih karena reseksi radikal

tidak memungkinkan . jika ada peningkatan tekanan intrakranial, prosodur ini

14

secara signifikan lebih berbahaya dari pengangkatan secara luas karena tidak

memiliki efek dekompresi.

2. Glioma Maligna (14,15) Tehnik-Tehnik Lobektomi Spesifik

a. Lobektomi Temporal

Insisi untuk lobektomi temporal harus dilakukan sejajar dengan fisura

Silvian dalam pusat superior temporal girus, kembali ke vena Labbe, dan

kemudian ke bawah, pada umumnya mengikuti jalur vena Labbe ke pangkal

temporal fossa tengah. Luasan lobektomi dominan bisa ditentukan menurut

stimulasi. Kedua insisi ini harus digabungkan secara lateral ke arah incisura

tentorium, dan struktur tengah (unkus dan hipokampus) harus dikeluarkan dengan

diseksi isapan. Penting untuk mencapai ujung bebas dari tentorium dan

menyediakan jalan-keluar bebas untuk cairan spinal. Jika tumor signifikan pada

otak terletak dalam daerah unkus, maka kemungkinan pembengkakan, impaksi

dan kompresi otak tidak banyak bisa dikurangi. Jika massa tumor utama dan lobe

telah dikeluarkan, kita bisa mengeluarkan bagian-bagian yang masih tersisa pada

superior temporal gyrus dan otak secara posterior di depan vena Labbe. Jika

tumor meluas di belakang vena Labbe, maka tumor bisa dikeluarkan dengan

menggunakan tehnik-tehnik diseksi intratumoral, tapi jika tumornya adalah tumor

lunak, sulit untuk dipastikan bahwa otak yang berfungsi tidak ikut terangkat.

Keputusan untuk mengeluarkan tumor secara posterior harus didasarkan pada

pada (a) kenampakan tumor di sekitar otak dan (b)pengalaman dokter bedah.

Teknik-teknik stimulasi tambahan dapat menjadi pembantu yang bermanfaat.

b. Lobektomi Frontal

Untuk lobektomi frontal, tidak ada insisi medial yang diperlukan. Diseksi

ini akan dilakukan menuju ke bawah falx. Sebuah insisi yang tegak lurus dengan

falx dilakukan tepat secara anterior ke premotor korteks, yang menyisakan

sekitar 5 mm jaringan di bagian depan area ini. Ini akan menggantikan insisi pada

sekitar ujung ventrikel yang akan sering dimasuki. Insisi dilakukan ke arah

bawah sampai ke orbital roof. Panduan lateral adalah sayap sphenoid (sphenoid

15

wing), dan frontal lobe diputus dari falx melalui koagulasi dan pemotongan

semua vena saluran. Setiap fragmen pia yang tersisa, di sepanjang pangkal dan

tengah, dikoagulasi dan dipotong, dan frontal lobe bisa dikeluarkan sebagai

sebuah potongan tunggal. Perdarahan sering teijadi dimana saraf olfactori

diavulsi dari plat kribriform. Mengatasi perdarahan ini dengan agen hemostatik

biasanya dapat membantu. Usahakan untuk tidak menciderai sagittal sinus.

Terkadang injury pada sinus anterior akan menghasilkan thrombosis dan oklusi

vena kortikal yang urnum. Vena-vena utama juga harus sebisa mungkin

dipertahankan. Jika sebuah vena besar terdapat di area incisi, maka lobektomi

harus direncanakan untuk melindungi vena sebab jika tidak efektifitas

pemindahan tumor akan berkurang. Pada sisi dominan, reseksi harus

dimodifikasi untuk melindungi area fungsi bicara, dengan menggunakan baik

landmark/petunjuk anatomi atau fisiologi.

c. Lobektomi Occipital

Tehnik untuk lobektomi occipital sangat mirip dengan tehnik lobektomi

frontal, hanya saja pada tehnik ini lebih penting untuk menghindari injuri pada

setiap sinus atau vena penting yang melayani jaringan yang tidak akan

dikeluarkan. Insisi dilakukan tegak lurus terhadap falx pada pertemuan occipital

dan lobe parietal dan melintasi korteks menuju ke pertemuan antara temporal dan

lobe occipital. Teknik untuk pemindahan jaringan pada dasarnya sama dengan

tehnik lobektomi yang lain. Insisi kortikal selanjutnya diperluas ke bawah falx,

dan vena dari lobe occipital yang akan dikeluarkan dikoagulasi dan dipotong.

Insisi harus diperluas ke bawah tepat di belakang pangkal sinus lurus dan

kemudian dilakukan lintas tentorium sampai insisi lateral di pertemuan dengan

lobe temporal. Seringkali, ada vena-vena besar yang menembus tentorium atau

memasuki sinus transversal. Vena-vena ini harus diakogulasi dan dipotong secara

cermat dengan penglihatan langsung. Jika dibuka, akan mengalami perdarahan

dan sulit untuk ditutup. Biasanya tidak mungkin untuk menjahitnya, sehingga jika

telah terbuka, sebaiknya diaplikasikan beberapa Gelfoam yang tebal, ditutupi

sementara dengan kapas lembab, sampai perlekatan dan hemostasis teijadi.

16

Hemostasis setelah lobektomi tidak menjadi masalah yang menyebabkan

dekompresi internal. Jika semua vena pial dikoagulasi, sisa dari otak biasanya

berhenti berdarah secara spontan. Penutupan dural harus kedap air, meski tidak

ada tindakan khusus selama sisa penutupan yang perlu dilakukan.

d. Ekssisi Laser yang Dikendalikan KomputerTeknik-teknik umum dari pemindahan glioma telah mengalami sedikit

perubahan sejak pertama kali ditemukan oleh Harvey Cushing. Masa enukleasi

jari telah lewat, sehingga teknik-teknik yang ada sekarang sangat sedikit berbeda

dari yang digunakan di awal abad ini. Disector ultrasonik merupakan sebuah cara

pemindahan isap yang lebih cepat dan lebih tepat untuk glioma dan mempercepat

lobektomi meski tidak mengubah prinsip dasar dari bedah. Laser, khususnya laser

yang dikendalikan komputer, bisa mengubah bedah glioma secara signifikan.

Penggunaan laser memungkinkan dilakukannya lobektomi akurat di dekat

pembuluh-pembuluh utama dan di dekat area- area fungsional yang penting pada

korteks tanpa menciderai otak di sekitarnya atau pembuluh-pembuluh darah yang

melewatinya. Laser yang dikontrol komputer memungkinkan para dokter bedah

untuk mengekscisi secara sempurna bagian isi intrakranial yang diidentifikasi

sebagai tumor oleh CT atau MRI. Teknik ini juga memberikan kemungkinan

eksisi tumor-tumor dalam dengan paparan yang sangat terbatas. Saat ini masih

belum diketahui sampai sejauh mana metode ini bisa digunakan. Belum diketahui

apakah perilaku biologi glioma manusia akan berubah dengan adanya inovasi

dalam ilmu bedah. Teknik-teknik ini masih sedang dalam tahap perkembangan,

dan pembaca yang merasa tertarik perlu membaca dengan seksama literatur-

literatur terbaru yang ada sekarang.

17

Penatalaksanaan astrositoma:

X. PROGNOSIS (16,17,18)

Prognosis pasien dengan astrositoma tergantung pada derajat deferensiasi

tumor, umur pasien saat diagnosis, dan lokasi serta ukuran neoplasma(12). Pada

umumnya untuk astrositoma pielositik survival ratenya sekitar 10 tahun,

astrositoma low grade sekitar 5 tahun, astrositoma anaplastik 2-5 tahun dan

glioblastoma multiforme 1 tahun. Tumor-tumor ini cenderung rekurensi

dibandingkan tumor grade 1 dan 2. Five year survival rate untuk pasien dengan

astrositoma anaplastik sekitar 10-35 %.

18