KERACUNAN ANTIDEPRESAN TRISIKLIK

Perhatian Antidepresan yang umum diresepkan adalah: imipramin, trimipramin, desipramin,

amitriptilin, doksepin, maprotilin dan amoksapin. Heterosiklik bersifat terikat sangat kuat pada protein (92% pada pH fisiologis);

karenanya diuresis, dialisis dan hemoperfusi tidak memiliki peran dalam tata laksana pada keadaan overdosis.

Pokok dari terapi adalah pemberian natrium bikarbonat karena zat ini mengubah ikatan obat terhadap pompa natrium iokardium dan juga meningkatkan ikatan obat ini pada protein, sehingga menjadikannya tidak aktif secara farmakologis.

Obat-obatan yang harus dihindari:1. Obat antiaritmia kelas IA (quinidine, procainamide) dan IC (fleicainide), yang dapat

memperburuk toksisitas ‘serupa quinidine’ pada miokardium.2. Pnyekat beta dan penyekat kanal kalsium yang dapat memperberat hipotensi.3. Fenitoin dapat meningkatkan insiden disritmia ventrikel dan penggunaannya masih

merupakan suatu kontroversi.4. Flumazenil, karena beresiko mencetuskan kejang.5. Physostigmine beresiko terhadap terjadinya toksisitas pada jantung dan kejang.

PATOFISIOLOGI KLINISEfek pada Jantung Aktivitas antikolinergik yang dapat menimbulkan takikardia Aktivitas serupa quinidine (hambatan pompa natrium dan kalium) yang dapat

menimbulkan blok intraventrikel dan atrioventrikel. Blok cabang berkas dan fasikulus umumnya didahului dengan kompleks QRS yang melebar. Sinus takikardia yang menyertai keadaan ini dapat menimbulkan gambaran yang serupa dengan takikardia ventrikular.

Hipotensi akibat hambatan efek alfa adrenergik perifer. Edema paru

Efek pada SSP Kebingungan, agitasi dan halusinasi sebelum akhirnya penderita dengan cepat jatuh

dalam keadaan koma. Kejang sering terjadi dan umumnya tunggal; status epileptikus lebih sering terjadi pada

kasus intoksikasi amoksapin atau maprotilin. Temuan fisik meliputi:

1. Klonus2. Koreoatetosis3. Mioklonus4. Peningkatan tonus otot

5. Hiperrefleksia6. Respon ekstensor plantar

Efek antikolinergik (dapat muncul maupun tidak; todak adanya tanda berikut tidak menyingkirkan toksisitas) Flushing Mulu/kulit kering Pupil midiriasis Demam Bising usus menghilang Retensio urin Pandangan kabur akibat gangguan akomodasi

Efek lainnya Bula pada kulit Rhabdomyolisis dan gagal ginjal Pneumonia ARDS

Tanda yang mengindikasikan overdosis berat Disritmia ventrikuler Bradikardia dan blok AV Defek konduksi intraventrikular dengan kompleks QRS >100 ms Kejang Hipotensi Edema paru Henti jantung

Penatalaksanaan

Penanganan suportif Pasien harus ditangani di area yang dilengkapi dengan monitor dan alat resusitasi,

termasuk defibrillator. Jaga patensi jalan nafas; lakukan intubasi bila terjadi penurunan tingkat kesadaran atau

hilangnya reflek muntah. Berikan suplementas oksigen aliran tinggi dengan sungkup non-rebreathing. Monitoring: EKG dan tanda-tanda vital setiap 5-15 menit, pulse oximetry. Pasang jalur intravena prefer Pilihan cairan intravena adalah NS Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit, uji saring obat-

obatan (kirimkan tabung sediaan ke bangsal bersama pasien jika dicurigai terjadi overdosis akibat lebih dari 1 macam obat).

Catatan: Jangan meminta pemeriksaan kadar obat antidepresan dalam plasma; hasilnya tidak akan mengubah prosedur tata laksana. Peneriksaan analisis gas darah untuk memonitor pH seiring perjalanan terapi.

Foto thoraks untuk membuktikan adanya edema paru, pneumonia dan ARDS. Pasang kateter urine untuk mengawasi produksi urin dan status kecukupan cairan. Lakukan kumbah lambung jika diindikasikan dan kirimkan hasil bilasan pertama ke

bangsal bersama dengan pasien.

Terapi medikamentosa Arang aktif: dosis 1 mg/kg BB. Berikan melalui pipa orogastrik Alkalinisasi darah sampai nilai pH 7,45 – 7,50. Cara terbaik untuk mencapainya adalah

dengan kombinasi hiperventilasi dan pemberian natrium bikarbonat:1. Jika pasien diintubasi, ventilasi mekanis dengan kecepatan 20x/menit umumnya

memadai untuk sebagian besar orang dewasa.2. Natrium bikarbonat 1-2 mmol/kgBB diberikan secara bolus IV pelan selama 20-30

menit.3. Terapi bikarbonat diindikasikan bila lebar komplek QRS setidaknya 100 ms.

KEADAAN KLINIS KHUSUSCatatan: Natrium bikarbonat merupakan terpai yang paling efektif untuk mengatasi hipotensi dan menghentikan disritmia.

Disritmia yang tidak berespon terhadap natrium bikarbonat Lignocaine dapat menghentikan disritmia ventrikel. Diberikan dengan dosis 1.0-1.5

mg/kg IV bolus yang diikuti dengan infus 1-4 mg/menit. Sulfas magnesikus dapat digunakan untuk terapi torsades de pointes. Dosis: 1-2 gr IV

bolus selama 60 detik, kemudian dilanjutkan dengan infus 1-2 gr/jam. Kardioversi synchronized dapat digunakan untuk terapi takidisritmia supraventrikel. Pacu jantung darurat (pemasangan pacu jantung transkutan di IRD, yang jika

diperlukan dapat dilanjutkan di ICU) diindikasikan pada bradidisritmia berat dan blok AV.

Hipotensi Pendekatan pertama adalah dengan menggunakan NS dan alkalinisasi. Jika respon tidak abaik atau tidak ada: berikan terapi medikamentosa Noradrenalin atau dopamine dosis tinggi: keduanya efektif pada saat awal toksisitas.

Dosis: Noradrenalin: hanya diberikan dengan infus kontinyu, 0.5-1.0μg/menit dan dititrasi sampai tercapai efek yang diinginkan.Dopamine: hanya diberikan dengan infus kontinyu, 10-20μg/kgBB/menit dan dititrasi sampai tercapai efek yang diinginkan.

Kegagalan dari semua upaya di atas menunjukkan perlunya dipertimbangkan penggunaan pompa balon intra aorta (IABP).

Pengendalian kejang yang resisten terhadap pemberian natrium bikarbonatHal ini penting karena keadaan asidosis laktat dapat emmperberat toksisitas pada jantung akibat penurunan ikatan obat dan protein sehingga jumlah obat aktif menjadi lebih banyak pada jaringan yang rentan.

Diazepam: dosis 2-5 mg IV bolus, dapat diulang tiap 5 menit sampai total 20 mg. Lorazepam: dosis 0.1 mg/kgBB IV bolus sampai total 8 mg. Phenobarbital

Dosis: 100 mg/menit IV sampai total 10 mg/kgBB atau kejang terkendali; jika tidak efektif berikan dengan dosis 50 mg/menit IV sampai total 20 mg/kgBB atau kejang terkendali; jika tidak efektif berikan dengan dosis 50 mg/menit sampai total 30 mg/kgBB atau kejang terkendali

Paralisis/bius total: dilakukan dengan konsultasi pada bagian Anestesi.

DISPOSISI Konsultasi dengan Penyakit Dalam; tetap pertimbangkan perawatan di ICU/HD untuk

pengawasan lebih lanjut. Deteriorasi signifikan kasus semacam ini diketahui terjadi beberapa jam sampai hari setelah ingesti awal.