7/21/2019 64909901-Lesi-Ulseratif

http://slidepdf.com/reader/full/64909901-lesi-ulseratif 1/8

Lesi Ulseratif 

Ulkus merupakan kondisi diskontinuitas jaringan yang meluas hingga ke dermis

hingga ke subcutis dan selalu terjadi pada kondisi patologis (Wolff dan Johnson,2009). Menurut Regezi dan Sciubba (1993), berdasarkan penyebabnya, ulkusdikelompokkan menjadi 5, yaitu lesi reaktif, infeksi bakteri, infeksi jamur, kondisiyang berhubungan dengan disfungsi immunologi dan neoplasma. Menurut Birnbaumdan Dunne (2010), ulkus dapat dikelompokkan menjadi 5 berdasarkanpenyebabnya, yaitu traumatik, infeksi, neoplasma, sistemik dan lain-lain.

1. LESI REAKTIF

Pengertian dan EtiologiPada umumnya, lesi ini disebabkan oleh trauma mekanis dan hubungan antara

penyebabnya diketahui. Ulkus traumatik tergolong lesi reaktif dengan gambaranklinis berupa ulkus tunggal pada mukosa yang dapat disebabkan oleh adanyatrauma fisik atau mekanik, perubahan thermal, kimia dan radiasi yangmengakibatkan kerusakan jaringan (Regezi dan Sciubba, 1993).

a. Trauma mekanik atau fisikPenyebabnya antara lain maloklusi, kesalahan pada pembuatan protesa, menyikatgigi yang terlalu keras, kebiasaan pasien yang suka menggigit-gigit pipi atau bibir dan oral piercing (Greenberg dkk., 2008). Menurut Birnbaum dan Dunne (2010),trauma mekanik dapat disebabkan oleh karena tergigit baik disengaja maupun tidakdisengaja. Lokasinya bisa bersebelahan dengan gigi yang karies atau patah, tepiplat gigi tiruan atau ortodontik.Neville dkk. (2009) menuliskan bahwa pada anak-anak, ulkus traumatik disebutRiga-Fede yang muncul pada permukaan ventral lidah. Ulkus ini bersifat kronis,dengan gambaran histopatologis yang disebut ulserasi eosinofilik (traumaticgranuloma, traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia [TUGSE],eosinophilic granuloma of the tongue).

b. Trauma termalGreenberg dkk. (2008) menuliskan bahwa trauma termal dapat disebabkan karenamakanan yang panas sehingga menimbulkan luka bakar pada lidah dan palatum,

atau dapat disebabkan oleh berkontaknya instrument dental yang panas denganmukosa (iatrogenic).

7/21/2019 64909901-Lesi-Ulseratif

http://slidepdf.com/reader/full/64909901-lesi-ulseratif 2/8

Pada umumnya, jejas yang ditimbulkan akibat thermal food burns terletak padapalatum maupun mukosa bukal bagian posterior. Lesinya berwarna kemerahan(eritema) pada bagian tengah ulkus dengan epitelium yang nekrosis pada bagiantepinya (Neville dkk., 2009). Salah satu contoh food burns adalah pizza burns yangdiakibatkan oleh keju panas, dan paling banyak terdapat pada palatum (Regezi dan

Sciubba, 1993).

c. Trauma kimiawiTrauma kimiawi dapat disebabkan oleh penggunaan obat-obatan yang bersifatkaustik, seperti obat kumur dengan kandungan tinggi alkohol, hidrogen peroksidadan fenol dan penggunaan aspirin sebagai obat sakit gigi. Selain itu, sodiumperborate dan turpentin juga dapat menyebabkan terjadinya ulkus (Neville dkk.,2009). Penggunaan aspirin baik dalam tablet maupun yang digunakan secara topikalpada mukosa dapat menyebabkan ulkus pada mukosa (Greenberg dkk., 2008).Material endodontik yang berfungsi sebagai bahan devitalisasi pulpa seperti pastaarsen atau paraformaldehide dapat menyebabkan terjadinya nekrosis pada gingiva

dan tulang yang diakibatkan oleh bocornya bahan devitalisasi dari kamar pulpamenuju ke jaringan sekitar. Sodium hypochlorite juga dapat menimbulkan efek yangsama apabila mengalir ke jaringan sekitar. Pada penggunaan cotton roll, juga dapatmenyebabkan timbulnya ulkus pada mukosa rongga mulut. Kejadian ini disebutcotton roll burn atau cotton roll stomatitis (Neville dkk., 2009).

d. Terapi radiasi dan kemoterapiManifestasi oral akibat terapi radiasi adalah oral mucositis yang timbul pada minggukedua setelah terapi, dan akan sembuh perlahan 2-3 minggu setelah terapidihentikan. Area yang terkena adalah mukosa yang disinari langsung oleh sinar X.Pada kemoterapi, mukosa yang terkena adalah mukosa nonkeratinisasi, sepertimukosa bukal, ventrolateral lidah, palatum mole, dan dasar mulut.Lesi awal berwarna keputihan dengan sedikit deskuamasi pada keratin, yangkemudian menimbulkan atrofi pada mukosa dengan gambaran edematous daneritematous. Selanjutnya ulkus akan ditutupi oleh membran fibrinopurulen. Ulkusterasa nyeri dengan sensasi rasa terbakar, serta tidak nyaman (Neville dkk., 2009).

Gambaran klinisLesi ini ditandai dengan adanya membran fibrin purulen berwarna kekuningan yangdisertai dengan timbulnya rasa nyeri (Regezi dan Sciubba, 1993). Menurut Nevilledkk. (2009), tepi ulkus traumatik ditandai dengan area berwarna kekuningan yang

dikelilingi oleh halo eritematous, namun pada beberapa kasus, tepi ulkus dapatberwarna putih karena adanya hiperkeratosis.Ulkus traumatik dapat terjadi pada lidah, bibir dan mukosa bukal. Selain itu, dapat juga terjadi pada gingiva, palatum dan fornix. Lesi ini dapat sembuh dalam beberapahari atau minggu setelah penyebab traumanya dihilangkan. Rasa nyeri akan hilangdalam waktu 3 atau 4 hari (Wood dan Goaz, 1997), dan akan sembuh dalam jangkawaktu 10-14 hari. Jika ulkus tidak sembuh dalam kurun waktu 2 minggu, makadiindikasikan untuk dilakukan biopsy (Neville dkk., 2009).

Gambaran HistopathologiUlkus terdiri dari jaringan granulasi yang berisi sel inflamasi seperti limfosit, histiosit,

neutrofil dan sel plasma (Neville dkk., 2009).

7/21/2019 64909901-Lesi-Ulseratif

http://slidepdf.com/reader/full/64909901-lesi-ulseratif 3/8

Perawatan dan PrognosisUlkus traumatik dapat sembuh apabila sumber trauma atau faktor iritasi telahdihilangkan. Untuk mempercepat proses penyembuhan, dapat diberikan aloclair pada permukaan ulkus. Aloclair mengandung air, maltodextrin, propylene glycol,polyvinylpyrrolidone (PVP), ekstrak aloe vera, kalium sorbate, natrium benzoate,

hydroxyethylcellulose, PEG 40, hydrogenated glycyrrhetic acid (MIMS,2009).Kandungan PVP akan membentuk lapisan protektif tipis di atas ulkus yang akanmenutupi dan melindungi akhiran saraf yang terbuka sehingga mengurangi rasanyeri dan mencegah iritasi pada ulkus. Ekstrak Aloe vera mengandung komplekspolisakarida dan gliberellin. Polisakarida berikatan dengan reseptor permukaan selfibroblast untuk memperbaiki jaringan yang rusak, menstimulasi dan mengaktivasipertumbuhan fibroblast, sedangkan gliberellin mempercepat penyembuhan ulkusdengan cara menstimulasi replikasi sel (Plasket, 2008).

2. INFEKSI

a. Bakteri- SyphilisDisebabkan oleh Treponema Pallidum. Syphillis terdiri dari 2 tipe, yaitu:1. Syphilis primer Ulkus berbentuk bulat dan tidak sakit, lokasi pada bibir dan ujung lidah.2. Syphilis sekunder Muncul 3-12 minggu setelah lesi primer, ulkus tidak sakit, berbentuk datar dengantepi irregular, dan ditutupi oleh membran keabuan (snail truck ulcer). Lesi inimenyatu membentuk bercak membulat yang dikenal sebagai mucous patch. Lokasiulkus ini pada palatum, tonsil, tepi lateral lidah, dan bibir.

- TuberculosisDisebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Ulkus yang terjadi berwarna pucatdisertai lendir kental pada dasar ulkus. Lokasi ulkus pada dorsum lidah dan jarangpada bibir dan palatum.

- Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG)Merupakan infeksi akut pada jaringan gingiva. ANUG menimbulkan rasa nyeri padasaat mengunyah, demam, malaise, dengan karakteristik pembesaran pada papillainterdental dan ulserasi yang ditutupi oleh pseudomembran. Margin gingiva jugaberwarna merah dan sangat nyeri. Ulser pada ANUG banyak terdapat pada mukosa

bukal dan orofaring. Limfonodi submandibula dapat membesar dan nyeri tekan.

b. Jamur - HistoplasmosisDisebabkan oleh Histoplasma capsulatum. Ulkus ini pada umumnya berbentuknodular dan bulat, serta muncul pada bibir, lidah, palatum, gingival, dan mukosabukal.

- Mucormicosis/PhycomycosisDisebabkan oleh Mucor dan Rhizopus. Ulkus terjadi pada penderita imunosupresidan berlokasi pada palatum, gingival, dan bibir. Ulkus ini berukuran lebih dari 1 cm.

- Selain itu, Coccidioides immitis dapat menyebabkan coccoidiodomycosis,Blastomyces dermatiditis menyebabkan blastomycosis.

7/21/2019 64909901-Lesi-Ulseratif

http://slidepdf.com/reader/full/64909901-lesi-ulseratif 4/8

c. Virus- Primary Herpetic GingivostomatitisDisebabkan oleh herpes virus hominis tipe 1 (HVH-1), dan sering disebut denganherpes simpleks. Lesi diawali dari gingiva tepi yang berwarna merah dan membesar,

serta sangat nyeri. Vesikel berukuran kecil muncul pada gingiva bebas, palatum,lidah, mukosa bukal, dan bibir. Ulkus dapat bergabung menjadi area erosif yang luasdan mudah berdarah.Infeksi sekunder dari herpes virus simpleks disebut dengan herpes labialis yangselalu muncul pada vermilion border. Herpes labialis diawali dengan vesikel, yangkemudian akan pecah dan bergabung membentuk krusta berwarna kuning. Lesi inidiawali dengan gejala prodromal, dan menimbulkan rasa nyeri.

- Varicella dan Herpes zoster Varicella (chickenpox) dan herpes zoster (shingles) disebabkan oleh herpesvirusvaricella-zoster. Varicella merupakan infeksi primer, sedangkan infeksi rekuren

disebut herpes zoster. Vesikel pada varicella memiliki tampilan yang disebut “dew-drop on a rose petal” yang terlihat seperti tetesan air pada kulit. Lesi pada ronggamulut diawali dengan bentuk vesikel yang akan menjadi aphthous pada tahap lanjut,dan banyak ditemukan pada palatum. Pada kulit, varicella akan memberikangambaran herald-spot dan sembuh membentuk jaringan parut. Herpes zoster diawalidengan sindrom prodromal seperti itching, tingling, rasa terbakar, dan nyeri padalokasi dimana vesikel akan erupsi (Bricker dkk., 1994).

3. NEOPLASMAa. Squamous Cell CarcinomaLokasi ulkus pada lidah, dasar mulut, dan mukosa bukal. Lesi berbentuk bulat dantidak beraturan.- Karsinoma pada bibir Karsinoma pada bibir bawah lebih sering terjadi daripada bibir atas. Penyebab yangpaling penting adalah sinar UV dan merokok menggunakan pipa. Lesi iniberkembang dari vermillion dan tampak sebagai ulkus kronis yang tidak sembuh.- Karsinoma pada lidahSCC pada lidah merupakan keganasan yang palig sering terjadi pada rongga mulut,dengan persentase 25-40%. Karsinoma pada lidah bersifat asimtomatik padaawalnya. Pada tahap akhir, terjadi invasi yang dalam menyebabkan timbulnya rasa

nyeri atau disfagia. Selain itu, timbul ulkus yang tidak sembuh, indurasi, dapatberupa lesi berwarna merah, putih, atau sebagai lesi berwarna merah-putih. Lokasiyang paling banyak terlibat pada SCC lidah adalah bagian posterior-lateral lidah(45%). Lesi sangat jarang ditemukan pada dorsum lidah atau ujung lidah.- Karsinoma pada dasar mulutDasar mulut merupakan lokasi kedua yang paling sering pada SCC (15-20%).Karsinoma ini lebih sering muncul pada laki-laki yang merokok dan peminum kronis.Ulkus yang timbul tidak sakit, tidak sembuh, dan indurasi, dengan gambaran berupapatch berwarna outih atau merah. Lesi ini umumnya terletak pada dasar lidah yangmenyebabkan berkurangnya pergerakan lidah. Metastase ke limfonodisubmandibula sering ditemukan pada SCC dasar lidah.

- Karsinoma pada mukosa bukal dan gingiva

7/21/2019 64909901-Lesi-Ulseratif

http://slidepdf.com/reader/full/64909901-lesi-ulseratif 5/8

Gambaran klinis ulkus pada SCC ini adalah patch berwarna putih, tidak sembuh,dan eksofitik. Lesi ini tumbuh lambat dan jarang metastase, serta memiliki prognosisyang cukup baik.- Karsinoma pada palatumSangat jarang terjadi pada palatum durum. Lesi yang timbul bersifat asimtomatik,

dengan plak berwarna merah atau putih; atau berupa massa yang terulserasi danmengalami keratosis.

b. Kaposi sarcomaTerjadi pada pasien yang menderita AIDS dengan lesi berbentuk soliter maupunmultipel, dan berwarna biru/merah/ungu.c. Non-Hodgkin Lymphoma (NHL)NHL dapat bermanifestasi pada rongga mulut dan rahang dengan prevalensi 2-3%.Lesi pada rongga mulut berwarna merah (eritematous), pembesaran tanpa rasasakit, dan terdapat ulser sebagai akibat dari trauma sekunder. Lokasi ulkus yangpaling sering adalah pada lidah, palatum, gingiva, mukosa bukal, bibir, dan orofaring.

4. KONDISI SISTEMIK DAN DISFUNGSI IMMUNOLOGIa. Reccurent Aphthous Stomatitis (RAS) Aphthous stomatitis disebut juga canker sore yang ditandai dengan timbulnya rasanyeri dan kerusakan pada membran mukosa. RAS terjadi pada 10% populasidengan prevalensi wanita lebih tinggi daripada pria (Jurge dkk., 2006).• Gambaran KlinisRAS pada umumnya terjadi pada lining mucosa rongga mulut yang tidak mengalamikeratinisasi, seperti pada lidah, mukosa bukal, dan mukosa labial. PerkembanganRAS biasanya ditandai dengan adanya gejala prodromal, seperti rasa terbakar,kesemutan (tingling), atau mukosa yang berwarna kemerahan (Zunt, 2001). Ulkuspada RAS berbentuk bulat atau oval dengan pusat berwarna putih kekuningan yangdikelilingi oleh area berwarna kemerahan.

• KlasifikasiRAS diklasifikasikan menjadi 3 tipe, yaitu minor, mayor, dan herpertiform. Minor aphthous ulcers merupakan ulkus yang paling sering terjadi, yaitu sekitar 80-85%dari seluruh kasus yang ada. Major aphthous ulcer terjadi pada 5-10% kasus, danherpetiform terjadi pada 5-10% kasus.

Minor aphthous ulcersPada umumnya, ulkus ini berbentuk bulat atau oval dengan bagian tengah berwarnaputih kekuningan dan dikelilingi oleh halo eritematous. Ulkus ini sembuh dalamwaktu 14 hari tanpa terbentuknya jaringan parut (Zunt, 2001). Lokasi lesi inibiasanya pada mukosa nonkeratinisasi, seperti pada mukosa bukal, mukosa labial,dan dasar mulut. Namun, dapat juga terjadi pada mukosa keratinisasi, sepertipalatum keras, gingiva, dan dorsum lidah. Lesi ini dapat multipel dengan diameter 2-5 mm (Neville dkk., 2009; Birnbaum dan Dunne, 2010).

Major aphthous ulcer (Sutton’s disease)Ulkus ini lebih dalam daripada ulser aftosa minor dengan tepi lesi yang irregular, dan

diameter > 1cm. Ulkus ini dapat sembuh dalam waktu beberapa minggu hinggabulan dan sering terbentuk jaringan parut. Pada lesi ini, perlu dicurigai adanya

7/21/2019 64909901-Lesi-Ulseratif

http://slidepdf.com/reader/full/64909901-lesi-ulseratif 6/8

keterlibatan kondisi sistemik, seperti defisiensi nutrisi atau gangguan hematologis(Zunt, 2001).Biasanya ulkus ini ditemukan pada bagian posterior mulut, palatum mole, dandaerah tonsila. Jumlah ulserasi bisa soliter atau multipel, ukurannya lebih besar dari1 cm, bisa juga mencapai 5 cm, bentuknya bulat atau lonjong, dasar lesi

kekuningan, keabuan, tepi lesi merah meradang, bisa lebih menonjol dibandingkan jaringan sekitarnya, jaringan dasar tetap lunak dan tidak mengalami indurasi(Birnbaum dan Dunne, 2010).

Herpetiform aphthous ulcer Lesi ini merupakan lesi yang multipel, rekuren dan menimbulkan rasa nyeri, sertalebih banyak ditemukan pada wanita (Zunt, 2001). Lokasinya pada lidah, dasar mulut, dan mukosa bukal. Jumlah lesi multipel, bisa mencapai 100 lesi pada saatyang bersamaan. Beberapa lesi dapat bergabung menjadi satu. Ukuran kecil,diameter 1-3 mm, bentuknya tidak beraturan, dasar lesi keabuan, tepi lesi tidaktegas, ditemukan daerah kemerahan yang luas pada membran mukosa (Birnbaum

dan Dunne, 2010). Lesi ini sama seperti pada primary herpetic gingivostomatitis(Silverglade, 2011).

• PenyebabMenurut Nally (1997), faktor penyebab RAS belum diketahui, namun beberapapenelitian menyatakan bahwa ada hubungan antara kejadian RAS dengan responsystem imun yang abnormal. Birnbaum dan Dunne (2010) menyatakan bahwa faktor yang dapat berkaitan dengan munculnya RAS meliputi trauma, stress psikologis,menstruasi dan alergi makanan, misalnya coklat dan pengawet makanan. Selain itu,defisiensi Fe, asam folat, dan vitamin B12 juga dapat menyebabkan RAS. MenurutCawson dan Odell (2002), faktor etiologi yang mungkin untuk RAS adalah genetik,respon terhadap trauma, infeksi, abnormalitas imunologi, gangguan gastrointestinal,kekurangan hematologi, gangguan hormonal, dan stress.Lesi ini biasanya kambuhan, penyebabnya tidak diketahui tetapi kemungkinankarena kerusakan sistem imun pada mediasi oleh sel T, dipacu oleh adanya stress,trauma dan faktor lain yang mempengaruhi immunitas (Regezi dan Sciubba, 1993).Menurut Neville dkk. (2009), pemeriksaan darah perifer pada pasien RASmenunjukkan adanya penurunan rasio CD4+ terhadap CD8+ pada limfosit T, danpeningkatan T cell reseptor γδ+ dan tumor necrosis factor-α (TNF- α).Lesi awal pada RAS adalah lesi inflamasi preulseratif yang terdapat pada epitelrongga mulut yang ditandai dengan peningkatan jumlah limfosit T. Sel T sitotoksik

tampak pada lokasi dimana banyak terdapat antigen atau di dalam keratinosit.Pelepasan bermacam-macam sitokin dan kemokin imunoreaktif menginduksi responyang dimediasi oleh sel yang diyakini sebagai hasil dari lisisnya keratinosit(Silverman dkk., 2001).

Beberapa penyakit pada gastrointestinal yang dapat menyebabkan ulkus padarongga mulut adalah:-Celiac diseaseMerupakan gangguan autoimun yang ditandai dengan adanya intoleransi terhadapgluten pada usus halus. Campisi dkk. (2008) melaporkan bahwa lesi pada ronggamulut seperti RAS dapat berfungsi sebagai tanda adanya gangguan gastrointestinal

kronis yang disebabkan oleh adanya malabsorpsi.-Chron’s disease

7/21/2019 64909901-Lesi-Ulseratif

http://slidepdf.com/reader/full/64909901-lesi-ulseratif 7/8

Merupakan penyakit kronis pada gastrointestinal yang ditandai dengan adanyapembengkakan pada saluran pencernaan, nyeri abdomen, nausea, diare,kehilangan berat badan, demam, dan perdarahan rectal. Pada 10-20% pasienchron’s disease terjadi ulkus pada rongga mulut, dengan karakteristik yang disebutcobble stone. Apabila terdapat ulkus rekuren dengan sebab yang tidak jelas pada

rongga mulut, maka penyakit ini dapat dipertimbangkan sebagai salah satu faktor etiologi ulkus (Katsanos dkk., 2003).-Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)Merupakan salah satu gangguan gastrointestinal yang disebabkan oleh keluarnyaasam lambung menuju esophagus. Asam lambung yang keluar hingga ke ronggamulut dapat menyebabkan terjadinya keruasakan pada mukosa yang bersifat erosif dan dapat berakhir sebagai ulkus. Selain itu, GERD juga dapat menyebabkantimbulnya faringitis, laringitis, bronchitis, dan pneumonia.

b. Behcet’s Syndrome Adanya keterkaitan rongga mulut merupakan komponen yang penting pada Behcet’s

syndrome dengan manifestasi pada rongga mulut sebesar 99%. Lesi ini serupadengan aphthous ulcerations pada orang sehat dengan durasi dan frekuensi yangsama, namun pada pasien dengan Behcet’s syndrome, lesi dapat berjumlah 6 ataulebih. Lesi dapat terjadi pada palatum lunak dan orofaring, dengan tepi yangbergelombang dan dikelilingi oleh area eritema yang difus. Pada penderita Behcet’ssyndrome, ketiga jenis RAS dapat muncul, namun minor RAS paling banyak terjadipada pasien ini. Selain pada rongga mulut, lesi pada genital dan ocular (mata) jugamuncul pada pasien ini.

c. Erythema MultiformeLesi timbul tiba-tiba, nyeri, penyebaran luas, biasanya sembuh sendiri. Gambaranklinisnya bervariasi sehingga disebut “multiformis, multiple, pada bibir berbentukkrusta disertai bercak darah.

d. Lupus ErytematosusEritematus dan ulkus pada mukosa bukal, gingiva dan vermilion, dengan area putihkeratosis mengelilingi ulkus dan biasanya nyeri

DAFTAR PUSTAKA

 Anonim, 2003, Aloclair, http://www.dentalringen.com, diunduh 18 Februari 2011

 Anonim, 2010, About Aloclair : How does aloclair work?, http://www.aloclair.co.uk,diunduh 18 Februari 2011

Birnbaum, W. dan Dunne, S.M., 2010, Diagnosis Kelainan Dalam Mulut Petunjukbagi Klinisi, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

Campisi G, Di Liberto C, Carroccio A, Compilato D, Iacono G, Procaccini M, Di FegeG, Lo Muzio L, Craxi A, Catassi C, Scully C. 2008. Coeliac Disease: Oral Ulcer Prevalence, Asssesment of Risk and Association with Gluten-Free Diet in Children.Dig Liver Dis 40(2): 104-107.

7/21/2019 64909901-Lesi-Ulseratif

http://slidepdf.com/reader/full/64909901-lesi-ulseratif 8/8

Greenberg, M.S., Glick, M., Ship, J.A., 2008, Burket’s Oral Medicine, 11th Edition,BC Decker Inc., Hamilton.

Katsanos KH, Georgiadis A, Drosos AA, Tsianos EV. 2003. Oral Ulcers as FirstClinical Manifestation in Chron’s Disease. Annals of Gastroenterology. 16(2): 177-

178.

MIMS, 2009, Aloclair, http://www.mims.com, diunduh 18 Februari 2011

Neville, B.W., Damm, D.D., Allen, C.M., Bouquot, J.E., 2009, Oral and MaxillofacialPathology, 3rd edition, Elsevier, India.

Plasket, 2008, The Healing Properties of Aloevera, http://www.dietahoodia.comdiunduh 18 Februari 2011

Regezi, J. dan Sciubba,J., 1993, Oral Pathology: Clinical Pathology Correlations,

WB. Saunders, USA

Silverglade, Lee. Preventive Dentistry: Overview of Common Oral Lessions.University of Illinois at Chicago.http://www.uic.edu/classes/peri/peri311/lec3ls/oral_lesions2.htm. diunduh 16 februari2011.

Sonis,S.T., Fazio, R.C. dan Fang, 1995, Principle and Practice of Oral Medicine, 2ndEdition, W.B.Saunders, Philadelphia

Wood, W.K. dan Goaz, P.W., 1997, Differential Diagnosis of Oral and MaxillofacialLesions, 5th Edition., C.V. Mosby Co., St. Louis