6. SOAP dari nia

IMPLEMENTASIEVALUASI

Tanggal : 7 Agustus 2014Data :

Pasien : Tn. YIS: Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang wali keturunan Abulung yang memiliki kekuatan bisa menurunkan hujan, dimana ada dia maka ada hujan ditempat tersebut dan pasien juga dapat membaca pikiran orang lain serta bisa kebal terhadap benda-benda tajam.

O:

Saat pertama kali pasien diajak bercakap-cakap pasien terlihat tenang dan saat diajak bicara pasien berbicara cepat dan pemberbicaraannya melompat-lompat dari satu topik ke topik yang lainnya serta kontak mata pasien tidak dapat dipertahankan.Diagnosa Keperawatan :

Gangguan proses pikir: Waham kebesaranTindakan Keperawatan:

Pasien:

Membina hubungan saling percaya Dorong dan beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan mengungkapkan perasaan.

SP 1 :

Membantu orientasi realita.

Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi.

Melatih pasien memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi.

Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

Rencana Tindak Lanjut :

Pasien:

Membantu orientasi realita.

Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.S: (Pasien dan Keluarga)

Pasien mengatakan perasaan pasien senang jika dijenguk oleh keluarga pasien, dan senang banyak memiliki teman di Jati. Pasien mulai merasa bahwa pasien dapat mati kapan saja dan merasakan sakit, namun pasien tetap mengatakan bahwa pasien dapat mengendalikan hujan dan merupakan keturunan dari Abulung. Pasien mengatakan makan banyak dan lahap, mandi, dan membersihkan tempat tidur dilakukan secara mandiri dan tidak BAB dan BAK di sembarang tempat lagi.O: (Pasien dan Keluarga) Pasien mandi, sikat gigi, makan 3x sehari, minum air putih, senam pagi, BAB dan BAK pada tempatnya dan tidur dengan baik. Pasien kooperatif.

Pasien tenang dan berkomunikasi dengan baik.

A:

SP 1 belum tercapai Membantu orientasi realita.

P:

Perawat:

Pertahankan BHSP

Evaluasi dan validasi masalah dan latihan sebelumnya Evaluasi kebutuhan yang tidak terpenuhi.

Membantu pasien orientasi realita.

Pasien:

Pasien mampu menyebutkan kebutuhan dasarnya dan sudah terpenuhi dengan baik. Pasien mampu orientasi realita.

MahasiswaNERS Kelompok C UNLAM


Tanggal : 11 Agustus 2014

Data :

Pasien : Tn. YIS:

Pasien mengatakan saat masih duduk di bangku Sekolah Dasar (SD) pasien sering dipukul ayah pasien dan pasien mengatakan tidak tau sebabnya.

Pasien mengaku pernah mengamuk karena dikurung didalam rumah.

Pasien mengatakan pernah memukul 2 (dua) orang teman satu ruangan pasien. Menurut perawat yang bertugas, pasien memang pernah memukul Tn.H dan Tn.Y

O: Px mau berjabat tangan

Px tenang dan kooperatif Kontak mata baik Px memiliki riwayat perilaku kekerasan sebelum masuk rumah sakitDiagnosa Keperawatan :

Risiko perilaku kekerasan

Tindakan Keperawatan:

Pasien:

Membina hubungan saling percaya

SP I:

Mengidentifikasi penyebab PK

Mengidentifikasi tanda dan gejala PK

Mengidentifikasi PK yang dilakukan

Mengidentifikasi akibat PK

Melatih pasien cara kontrol PK fisik (nafas dalam)

Membimbing pasien memasukkan dalam kegiatan harian

Rencana Tindak Lanjut :

Pasien:

Anjurkan pasien latihan cara kontrol PK fisik (nafas dalam) TAK (mengenal perilaku kekerasan yang biasa dilakukan dan mencegah perilaku kekerasan melalui kegiatan fisik) Bimbing pasien memasukkan dalam kegiatan harian Latih pasien cara kontrol PK fisik IIS: (Pasien dan Keluarga)

Px menyebutkan penyebab marahnya karena tidak diberi rokok oleh Tn.H dan direbut makanannya oleh Tn. Y Px mengatakan bicaranya keras dan kasar ketika marah Px mengatakan mengamuk dan memukul orang yang telah mengganggunya Px mengatakan temannya menjauh karena takut

Px mengatakan mau mengikuti TAKO: (Pasien dan Keluarga) Px tenang, kooperatif dan berkomunikasi dengan baik

Kontak mata baik Px bersedia mempraktekkan cara kontrol PK fisik I (nafas dalam)

A:

SP I tercapai

Px bisa mengidentifikasi penyebab, tanda gejala, PK yang dilakukan dan akibat PK Px mampu mempraktekkan cara kontrol PK fisik I (nafas dalam)P:

Perawat:

Pertahankan BHSP

Evaluasi dan validasi masalah sebelumnya

Latih kembali cara kontrol PK fisik I

Pasien:

Px dapat mempraktekkan cara kontrol PK fisik I (nafas dalam) Px dapat mengikuti TAKMahasiswaNERS Kelompok C UNLAM



Data :

Pasien : Tn. YI

S : Px mengatakan kabarnya baik

Px mengatakan tidak ada keinginan untuk marah saat iniO:

Px tampak tenang dan kooperatif Px tampak sesekali mengalihkan pandangan Px dapat mengikuti kegiatan TAKDiagnosa Keperawatan :



Pasien:

Membina hubungan saling percaya TAK (mengenal perilaku kekerasan yang biasa dilakukan dan mencegah perilaku kekerasan melalui kegiatan fisik I dan II) SP II:

Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya

Melatih pasien cara kontrol PK fisik II (konversi energi)

Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianRencana Tindak Lanjut :

Pasien:

Anjurkan pasien latihan cara kontrol PK fisik II (konversi energi)

Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Latih pasien cara kontrol PK secara verbal (meminta, menolak, dan mengungkapkan marah secara baik) Validasi masalah dan latihan sebelumnya S: (Pasien dan Keluarga)

Px mengatakan bisa melakukan cara kontrol PK fisik I (nafas dalam) Px mengatakan bisa mengontrol marah dengan melakukan kegiatan seperti mandi dan menimba air.O: (Pasien dan Keluarga) Px tenang

Px kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan dari perawat Px dapat mempraktekkan cara kontrol PK fisik I (nafas dalam)A:

SP II tercapai Px dapat mengikuti kegiatan TAK dari awal sampai akhirP:

Perawat:

Pertahankan BHSP

Validasi masalah dan latihan sebelumnya

Latih Pasien cara kontrol PK secara verbal (meminta, menolak dan mengungkapkan marah secara baik)

Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianPasien:

Pasien dapat mengontrol PK dengan cara verbal (meminta, menolak dan mengungkapkan marah secara baik)

MahasiswaNERS Kelompok C UNLAM



Data :

Pasien : Tn. YI

S : Px mengatakan kabarnya baik

Px mengatakan tidak ada keinginan untuk marah saat ini Pasien mengatakan ingat dengan nama perawat

Pasien mengatakan lupa dengan cara mengontrol PK sebelumnya

O:

Px tampak tenang dan kooperatif Px tampak sesekali mengalihkan pandangan Px dapat menyebutkan nama perawat dengan benar Pasien tampak bingungDiagnosa Keperawatan :



Pasien:

Membina hubungan saling percaya Mengulang SP II:

Melatih pasien cara kontrol PK fisik II (konversi energi)

Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianRencana Tindak Lanjut :

Pasien:

Anjurkan pasien latihan cara kontrol PK fisik II (konversi energi)

Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Latih pasien cara kontrol PK secara verbal (meminta, menolak, dan mengungkapkan marah secara baik) Validasi masalah dan latihan sebelumnya S: (Pasien dan Keluarga)

Px mengatakan bisa melakukan cara kontrol PK fisik I (nafas dalam) Px mengatakan bisa mengontrol marah dengan melakukan kegiatan seperti mandi dan menimba air.O: (Pasien dan Keluarga) Px tenang

Px kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan dari perawat Px dapat mempraktekkan cara kontrol PK fisik I (nafas dalam) Pasien dapat menyebutkan cara kontrol PK dengan fisik II (konversi energy) yaitu dengan mandi dan menimba airA:

SP II tercapaiPerawat:

Pertahankan BHSP

Validasi masalah dan latihan sebelumnya

Latih Pasien cara kontrol PK secara verbal

Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianPasien:

Pasien dapat mengontrol PK dengan cara verbal (meminta, menolak dan mengungkapkan marah secara baik), dengan spiritual dan kepatuhan minum obat.MahasiswaNERS Kelompok C UNLAM



Data :

Pasien : Tn. YI

S : Px mengatakan bersedia melakukan TAK kedua dengan pasien lainya. Px mengatakan sudah tidak memiliki keinginan untuk marah saat iniO:

Px tenang dan kooperatif Kontak mata baik Px tampak malas mengikuti TAKDiagnosa Keperawatan :



Pasien:

Mempertahankan BHSP TAK (mengontrol perilaku kekerasan secara verbal, spiritual dan kepatuhan minum obat) Rencana Tindak Lanjut :

Pasien:

Anjurkan pasien latihan cara kontrol PK dari cara yang I sampai IV Bimbing pasien memasukkan dalam kegiatan harianS: (Pasien dan Keluarga)

Px mengatakan bisa meminta, menolak, serta mengungkapkan marahnya dengan cara yang baik. Px mengatakan bersedia mengontrol marahnya dengan cara spiritual yaitu dengan shalat Px mengatakan belum dapat sepenuhnya mengingat warna obat dan namanya.O: (Pasien dan Keluarga) Px tenang, kooperatif dan berkomunikasi dengan baik

Kontak mata ada Px mengikuti kegiatan TAK dari awal sampai akhir Px dapat mempraktekkan salah satu cara kontrol PK dengan meminta, meolak, serta mengungkapkan marahnya dengan cara yang baik. Px menyatakan bersedia mengontrol PK dengan cara spiritual dengan shalat Px mampu mengingat nama serta warna obat yang diminumnya dan prinsip 5 benar obatA:

Px dapat mengikuti kegiatan TAK dari awal sampai akhirP:

Perawat:

Pertahankan BHSP

Evaluasi dan validasi masalah dan latihan sebelumnya

Latih kembali cara kontrol PK dengan cara minum obat (prinsip 5 benar obat) Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Pasien:

Px dapat memahami prinsip 5 benar obat Px dapat mengingat karakteristik obatMahasiswaNERS Kelompok C UNLAM

64

6. SOAP dari nia

Documents

Transcript of 6. SOAP dari nia