PEDOMAN PENCATATAN / PEREKAMAN INFORMASI

DIAGNOSTIK

Lily Kresnowati

PEDOMAN PEREKAMAN INFORMASI DIAGNOSTIK UNTUK SINGLE-CONDITION

ANALYSIS DATA MORBIDITAS *

1. General :praktisi asuhan kes. yg bertgg jwb atas asuhan pasien Pilih kondisi utama dan kondisi lain.Informasi ini harus disusun secara sistematis menggunakan metode perekaman standar

2. Detail & spesifisitas:Tiap pernyataan diagnostik harus se-informatif mungkin agar dapat mengklasifikasi sesuai kategori spesifik

* Cara mencatat diagnosis dalam rekam medis

Contoh-contoh pernyataan diagnostik yang spesifik antara lain :

• Transitional cell carcinoma of trigone of bladder• Acute appendicitis with perforation• Diabetic cataract, insulin-dependent• Meningococcal pericarditis• Antenatal care for pregnancy-induced

hypertension• Diplopia due to allergic reaction to

antihistamine taken as prescribed

3. Simptom, Diagnosis Tak Pasti Bila sampai akhir episode pelayanan tak ada diagnosis pasti, maka perlu rekam informasi dengan spesifisitas tertinggi dan kondisi yg diketahui perlu diperiksa atau dirawat. Hal ini dapat dilakukan dengan menyatakan gejala, temuan abnormal atau masalah, daripada menyatakan diagnosis sbg possible, questionable, atau suspectedmanakala telah dipertimbangkan, namun belum dapat ditegakkan

*akan dijelaskan pd Pedoman Koding

4. Kontak dengan pelayanan kesehatan utk alasan non-morbidUntuk episode dimana seseorang yang tidak (dlm keadaan) sakit membutuhkan atau menerima pelayanan terbatas.Bab XXI menyediakan kategori yg sangat luas untuk mengklasifikasi keadaan tersebut ; referensi pada bab tsb menunjukkan rincian yg dibutuhkan utk dapat mengklasifikasi sesuai kategori

*akan dijelaskan pd Pedoman Koding

Berikut contoh diagnosis yang ‘non-morbid’ • Monitoring of previously treated conditions• Immunization• Contraceptive management, antenatal and

post-partum care• Surveillance of persons at risk because of

personal or family history• Examinations of healthy persons, e.g. for

insurance or occupational reasons• Requests for advice by persons with social

problems

5. Kondisi Ganda Pilih kondisi yg paling parah, atau yang membutuhkan sumber daya paling besar, atau paling dominan sbg “main condition”, yang lain sebagai “other condition” bila tdk ada yg predominan, gunakan istilah “multiple fractures, multiple head injuries atau HIV disease resulting in multiple infections “ diikuti dengan daftar kondisi (rinciannya)

6. Kondisi akibat sebab luarBilamana suatu kondisi berupa cedera, kecelakaan atau akibat dari sebab luar terekam, adalah penting untuk menggambarkan keduanya secara utuh; baik kondisi cedera-nya maupun keadaan yang menyebabkannya. kode ganda; kode utama untuk cedera atau keracunan yang diderita, dan kode tambahan utk menjelaskan sebab luar, meliputi jenis sebab luar, tempat kejadian (place of occurence) dan aktivitas saat kejadian. epidemiologi guna upaya pencegahan dan penanggulangan cedera dan keracunan. reimbursement asuransi untuk kecelakaan kerja, atau lalu lintas.

Contoh-contoh diagnosis cedera dan sebab luarnya :

• “fracture of neck of femur caused by fall due to slipping on greasy pavement”

• “cerebral contusion caused when patient lost control of car, which hit a tree”

• “accidental poisoning – patient drank disinfectant in mistake for soft drink”

• “severe hypothermia – patient fell in her garden in cold weather”

7. Sequelae Bila pengobatan yang diberikan adalah untuk gejala sisa dari suatu penyakit (misalnya stroke/cerebrovascular accident), maka dinyatakan sbg sequelae of .... disertai bukti atau keterangan bahwa penyakitnya sendiri telah sembuh. Bilamana sekuelae multipel, sdg pengobatan atau pemeriksaan tidak secara predominan ditujukan pada salah satu dari sekuela tersebut, maka, pernyataan “sequelae of cerebrovascular accident” atau “sequelae of multiple fractures” dapat diterima.

Contoh penulisan sequelae:• “deflected nasal septum – fracture of nose in

childhood”• “contracture of Achilles tendon – late effect of

injury to tendon”, atau• “infertility due to tubal occlusion from old

tuberculosis”