7/26/2019 6. Formulir Persetujuan Pemberian Darah Dan Produk Darah

1/2

NRM :

Nama :

Jenis Kelamin :Tgl Lahir :

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk

Ke. Purwokerto !elatan Tel". #02$%& '$473''

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Nama Pasien : (((((((((( No. Rekam Me)ik : ((((((((((..

Tanggal lahir : (((((((((( Jenis Kelamin : Laki*laki+Perem"uan

,iagnosa : ((((((((((

!a-a -ang ertan)a tangan )i awah ini/

Nama :((((((((((((((((((((((((((..

Tanggal lahir+mur : (((((.+(((.tahun/ Jenis Kelamin : Laki*laki+Perem"uan

1lamat : ((((((((((((((((((((((((((.

No Tel" : (((((((..No KTP+!M : ((((((((((((..

uungan )engan "ihak -ang mewakili : (((((((((((((((((((((

telah memaa atau )iaakan keterangan "a)a orm e)ukasi transusi )arah )an telah )i5elaskan hal 6 hal terkait mengenai

"rose)ur transusi )arah -ang akan )ilakukan terha)a" )iri sa-a sen)iri + "ihak -ang mewakili &/ sehingga sa-a :

Memahami alasan sa-a+"ihak -ang sa-a wakili memerlukan )arah )an "ro)uk )arah

Memahami risiko -ang mungkin ter5a)i saat atau sesu)ah "elaksaan "emerian )arah )an "ro)uk )arah

Memahami alternati "emerian )arah )an "ro)uk )arah

)an sa-a men-atakan untuk

SETUJU

atas "emerian )arah )an "ro)uk )arah terha)a" )iri sa-a sen)iri+"ihak -ang sa-a wakili.

((((((....../tanggal((((((5am((((((.

8ang Men-atakan ,okter !aksi !aksi

# ((((((((.. & # ((((((((.. & # ((((((((.. & # ((((((((.. &

& 9oret "a)a "ern-ataan -ang ti)ak sesuai

7/26/2019 6. Formulir Persetujuan Pemberian Darah Dan Produk Darah

2/2

NRM :

Nama :

Jenis Kelamin :Tgl Lahir :

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk

Ke. Purwokerto !elatan Tel". #02$%& '$473''

FORMULIR PENOLAKAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Nama Pasien : (((((((((( No. Rekam Me)is : ((((((((((

Tanggal Lahir : (((((((((( Jenis Kelamin : Laki*laki+Perem"uan

,iagnosa : ((((((((((

!a-a -ang ertan)a tangan )i awah ini/

Nama :((((((((((((((((((((((((((..

Tanggal lahir+mur : (((((.+(((.tahun/ Jenis Kelamin : Laki*laki+Perem"uan

1lamat : ((((((((((((((((((((((((((.

No Tel" : (((((((..No KTP+!M : ((((((((((((..

uungan )engan "ihak -ang mewakili : (((((((((((((((((((((

telah memaa atau )iaakan keterangan "a)a orm e)ukasi transusi )arah )an telah )i5elaskan hal 6 hal terkait mengenai

"rose)ur transusi )arah -ang akan )ilakukan terha)a" )iri sa-a sen)iri + "ihak -ang mewakili &/ sehingga sa-a :

Memahami alasan sa-a+"ihak -ang sa-a wakili memerlukan )arah )an "ro)uk )arah

Memahami risiko -ang mungkin ter5a)i saat atau sesu)ah "elaksaan "emerian )arah )an "ro)uk )arah

Memahami alternati "emerian )arah )an "ro)uk )arah

)an sa-a men-atakan untuk

TIDAK SETUJU

atas "emerian )arah )an "ro)uk )arah terha)a" )iri sa-a sen)iri+"ihak -ang sa-a wakili.

((((((....../tanggal((((((5am((((((.

8ang Men-atakan ,okter !aksi !aksi

# ((((((((.. & # ((((((((.. & # ((((((((.. & # ((((((((.. &

& 9oret "a)a "ern-ataan -ang ti)ak sesuai