PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

NASKAH PERJANJIAN

ANTARA

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DENGAN SDN 022 BALIKPAPAN BARAT

TENTANGPEMBERIAN HIBAH DALAM RANGKA PEMBAYARAN TAMBAHAN

PENGHASILAN GURU NON PNS SEMESTER II TAHUN ANGGARAN 2013

NOMOR : 900/ .Hibah/BPKAD/X/2013 NOMOR : 420/234/SKT-X/2013

Pada hari ini Jum’at, Tanggal Delapan, Bulan November, Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Balikpapan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Ir. Hj. Sri Soetantinah,M.SiPembina Utama Muda /IV.cNIP. 19580409 199003 2 003

: Plt. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Balikpapan dalam hal ini bertindak untuk atas nama Walikota dan Pemerintah Kota Balikpapan yang berkedudukan di Jalan Jendral Sudirman No 1 Balikpapan, selaku Pemberi Hibah untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. NENENG SARNIAH ,S.Pd NIP. 19700425 199010 2001

: Kepala SDN 022 Balikpapan Barat yang berkedudukan di Balikpapan Barat selaku Penerima Hibah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK dan masing-masing PIHAK bersepakat untuk membuat Perjanjian Hibah dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB IBESAR BANTUAN, MAKSUD DAN TUJUAN

PEMBERIAN HIBAH

Pasal 1

(1) Pihak Pertama memberikan Hibah kepada Pihak Kedua sebesar Rp 3.600.000,- (Tiga juta enam ratus ribu rupiah) melalui APBD Tahun Anggaran 2013 sesuai dengan Keputusan Walikota Balikpapan Nomor : 188.45-19/2013 tanggal 29 Januari 2013 tentang Pemberian Dana Hibah Kepada Badan/Lembaga/Organisasi Dan Kepada Kelompok/Anggota Masyarakat, Dan Bantuan Sosial Kepada Anggota Masyarakat, Serta Bantuan Keuangan Kepada Partai Politik Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2013.

(2) Pemberian Hibah oleh Pihak PERTAMA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2013 pada kelompok Belanja Tidak Langsung dengan Kode Rekening 5.1.4.05.01

(3) Maksud dan Tujuan Pemberian Hibah dari Pihak PERTAMA kepada Pihak KEDUA adalah

untuk Pembayaran Tambahan Penghasilan Guru Non PNS pada SDN 022 Balikpapan Barat Semester II Tahun Anggaran 2013 sebagaimana tertuang dalam DAFTAR TAMBAHAN PENGHASILAN yang diajukan oleh Pihak KEDUA kepada Pihak PERTAMA.

BAB IIHAK DAN KEWAJIBAN

Bagian Kesatu

Hak Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Pasal 2

(1) Pihak PERTAMA berhak menerima laporan pertanggungjawaban penggunaan dana dari Pihak KEDUA berupa laporan realisasi penerimaan dan realisasi pengeluaran.

(2) Pihak PERTAMA berhak melakukan audit atas penggunaan dana hibah yang dilaksanakan oleh Pihak KEDUA baik oleh Inspektorat Kota Balikpapan, lembaga auditor internal pemerintah lainnya maupun oleh Kantor Akuntan Publik yang ditunjuk oleh Pemerintah Kota Balikpapan.

(3) Pihak KEDUA berhak menerima hibah yang telah ditetapkan oleh Pihak PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1).

Bagian Kedua

Kewajiban Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Pasal 3

(1) Pihak PERTAMA menyalurkan pemberian hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dan ditransfer kepada penerima hibah pada Bank Kaltim No.Rek : 1412000036 atas nama SDN 022 Balikpapan Barat setelah Pihak KEDUA memenuhi persyaratan pencairan.

(2) Pihak KEDUA wajib mengelola dana hibah yang telah diterima dari Pihak PERTAMA untuk digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan proposal pencairan hibah yang diajukan.

(3) Pihak KEDUA menjamin kegiatan yang tercantum dalam rencana anggaran tidak terjadi duplikasi anggaran kegiatan yang dibiayai APBD dan APBN.

(4) Pihak KEDUA berkewajiban menyelenggarakan penatausahaan penggunaan keuangan dana hibah dari Pihak PERTAMA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(5) Pihak KEDUA berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah berupa laporan realisasi penerimaan dan realisasi pengeluaran sesuai dengan rencana anggaran yang tertuang dalam proposal pencairan hibah kepada Pihak PERTAMA dan melaporkan hasil kegiatan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah pelaksanaan kegiatan, melalui Dinas Pendidikan Kota Balikpapan atau sebutan lain dengan tembusan kepada Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Balikpapan dan Inspektorat Kota Balikpapan.

(6) Pihak KEDUA wajib memberikan seluruh data, bahan dan dokumen dalam bentuk apapun yang diminta oleh Pihak PERTAMA dalam rangka pengawasan/pemeriksaan atas dana hibah.

2

(7) Pihak KEDUA berkewajiban memenuhi semua dokumen yang dipersyaratkan dalam pencairan dan bertanggung jawab terhadap kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen yang disampaikan sebagai dasar pencairan dana hibah.

(8) Pihak KEDUA wajib bertangung jawab dari segi fisik maupun keuangan dan bersedia diproses secara hukum dan mengganti kerugian sesuai dengan nilai nominal yang telah ditetapkan apabila terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana hibah.

BAB III

SANKSI

Pasal 4

Apabila Pihak KEDUA tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dapat dilaporkan kepada Instansi berwenang untuk ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

BAB IV

PENUTUP

Pasal 5

(1) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

(2) Apabila terjadi perselisihan kedua belah pihak dapat diselesaikan secara musyawarah dan mufakat dan apabila tidak dicapai kemufakatan maka diselesaikan melalui Kantor Panitera Pengadilan Negeri Balikpapan.

Pasal 6

Perjanjian Hibah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan ditandatanganinya perjanjian hibah ini.

PIHAK KEDUA,

NENENG SARNIAH,S.PdKepala Sekolah

NIP. 19700425 199010 2 001

PIHAK PERTAMA,KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH KOTA BALIKPAPAN

Ir. Hj. Sri Soetantinah, M.SiPembina Utama Muda/IV.cNIP. 19580409 19903 2 003

NO

NAMA PEJABAT JABATAN PARAF

1. Drs. H. Madram MuchyarNip. 19611013 199503 1 001

Sekretaris BPKAD

2. Ir. Tatang PriatnaNip. 19640103 199703 1 001

Plh.Kabid Anggaran

3 Dra. DjuliahNip.19630808 198908 2 001

Kabid Akutansi dan Pelaporan

4. Rury Dwi sushanti Noor, SENip.19750919 200003 2 003

Plh. Kabid Perbendaharaan

3

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPANDINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 022KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT

KELURAHAN BARU TENGAH

Jalan Letjen soeprapto RT.027 No.35 Telp.(0542) – 7072327 BALIKPAPAN Kode Pos 76132

SURAT PERNYATAAN

1. Nama / Ketua / PimpinanTempat / Tanggal LahirAgamaAlamat RumahNo. Telp/HP

: NENENG SARNIAH, S.Pd: SDN 022 BALIKPAPAN BARAT: Seleman, 25 APRIL 1970: Islam: Jl. Gn. 4 No. 21 : 085247069999RTKelurahanKecamatanKota

: 49: Margomulyo: Balikpapan Barat: Balikpapan

PekerjaanAlamat Pekerjaan

: Kepala Sekolah SDN 010 Balikpapan Barat: Jl. Patroit Rt. 026 No. 36 Kel. Margomulyo Kec. Balikpapan Barat

2. Nama (Bendahara)Tempat / Tanggal LahirAgamaAlamat RumahNo. Telp/HP

: Usman, S.Pd.I: Data SEULSEL, 07 November 1963: Islam : Jl. Sulawesi 1 No. 27: 085247692314RTKelurahanKecamatanKota

: 41: Karang Rejo: Balikpapan Tengah: Balikpapan

PekerjaanAlamat Pekerjaan

: Guru Agama IslamJl. Patriot Rt. 026 No. 36 Kel. Margomulyo Kec. Bpp Barat

Dengan ini membuat surat pernyataan sebagai berikut:1. Bersedia mempertanggungjawabkan penggunaan dana hibah/bantuan sosial

sesuai dengan dana hibah/bantuan sosial yang diberikan oleh Pemerintah Kota Balikpapan, Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp7.200.000,-(Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) sesuai dengan proposal yang diajukan.

2. Bersedia melaporkan pertanggung jawaban dana hibah/bantuan sosial kepada Pemerintah Kota Balikpapan Cq. Dinas Pendidikan atau sebutan lain tembusan Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Balikpapan dan Inspektorat Kota Balikpapan.

3. Pemberian Hibah/Bantuan Sosial tidak digunakan untuk membiayai pembelian lahan, gaji bulanan dan peralatan yang tidak digunakan langsung dalam kegiatan, kecuali yang diatur dalam ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, jujur tanpa paksaan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana hibah/bantuan sosial yang telah diterima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Pemerintah Kota Balikpapan.

Balikpapan,08 November 2013Yang Membuat Pernyataan :

Ketua / Pimpinan,

NENENG SARNIAH, S.PdNIP. 19700425 199010 2 001

Bendahara,

NURBAYAH, S.PdNIP. 19710626 199807 2 001

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

4

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 022KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT

KELURAHAN BARU TENGAH

Jalan Patriot RT.026 No.36 Telp.(0542) – 734253 BALIKPAPAN Kode Pos 76131

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama ( Ketua ) : Hariyanto,S.PdTempat / Tanggal Lahir : Seleman, 08 Agustus 1954Alamat Rumah,Telp/HP : Jl. Gn. 4 No. 21 Rt. 49 Kel. Margomulyo Kec.

Balikpapan Barat

2. Nama (Bendahara) : Usman, S.Pd.ITempat / Tanggal Lahir : Data SULSEL, 07 November 1963

Alamat Rumah,Telp/HP : Jl. Sulawesi 1 No. 27 Rt. 41 Kel. Karang Rejo Kec. Balikpapan Tengah

3. Nama Organisasi : SDN 010 Balikpapan Barat Alamat Organisasi : Jl. Patriot Rt. 026 No. 36 Kel. Margomulyo Kec.

Balikpapan Barat

Dengan ini membuat pernyataan bahwa :

1. Sanggup dan bersedia mempertanggung jawabkan penggunaan dana bantuan hibah/bantuan sosial yang diberikan oleh Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2013 berdasarkan Keputusan Walikota Balikpapan Nomor : 188.45-19/2013 tanggal 29 Januari 2013 tentang Pemberian Dana Hibah Kepada Badan/Lembaga/Organisasi Dan Kepada Kelompok/Anggota Masyarakat, Dan Bantuan Sosial Kepada Anggota Masyarakat, Serta Bantuan Keuangan Kepada Partai Politik Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2013. sebesar Rp7.200.000. (Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) sesuai dengan proposal yang diajukan.

2. Bersedia melaporkan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah/bansos berupa

realisasi penerimaan dan rincian realisasi pengeluaran kepada Walikota Balikpapan melalui PPKD selambat-lambatnya tanggal 10 Januari tahun berikutnya.

3. Tidak akan menggunakan bantuan hibah/bantuan sosial untuk membiayai pembelian lahan, gaji bulanan pengurus dan peralatan yang tidak digunakan langsung dalam kegiatan, kecuali yang diatur dalam ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, jujur tanpa paksaan dari Pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana bantuan hibah/bantuan sosial yang telah diterima apabila tidak memenuhi ketentuan yang ditetapkan Pemerintah Kota Balikpapan.

Balikpapan, 27 Juni 2013

Yang membuat pernyataan Ketua, Bendahara,

Hariyanto,S.Pd Usman, S.Pd.I NIP. 19540808 197701 1 005 NIP. 19631107 199309 1 001

5