BAB 5 PERSALINAN MACET (DISTOSIA)Batasan Persalinan macet adalah gangguan kemajuan persalinan (kala 1) yang diukur dalam batasan waktu 2 (dua) jam sejak pemeriksaan terakhir atau setelah dilakukan pimpinan persalinan (kala 2). Pada keadaan tertentu, batasan waktu digantikan dengan kelajuan proses untuk menentukan kemajuan persalinan, misalnya pada kasus distosia bahu. Proses kemajuan persalinan pada kala I, dapat dinilai dari partogram atau kurva Friedman sebagai instrumen analisis. Tujuan umum Mengenali, diagnosis dan menatalaksana hambatan kemajuan proses persalinan atau ekspulsi bayi melalui jalan lahir (bagian lunak dan keras). Tujuan khusus Mampu mengenali secara dini, menentukan diagnosis dan menyelesaikan hambatan kemajuan persalinan yang diakibatkan oleh: o Kelainan letak bayi o Malpresentasi atau presentasi majemuk o Disproporsi sefalo-pelvik atau feto-pelvik o Kelemahan tenaga ekspulsi atau gangguan kontraksi uterus o Monstrum atau kelainan pada jalan lahir Penilaian klinik Tentukan kondisi dan kekuatan kontraksi Tentukan kemampuan ibu dalam menghasilkan tenaga ekspulsi Tentukan kondisi janin o Di dalam atau di luar rahim o Jumlahnya o Letaknya o Presentasi dan penurunan bagian terbawah janin o Posisi, moulase dan kaput susedaneum o Bagian kecil janin disamping presentasi (tangan, tali pusat dll.) o Anomali kongenital yang dapat menghalangi proses ekspulsi bayi o Taksiran berat janin o Janin mati atau hidup, gawat janin atau tidak Tentukan ukuran panggul dan imbangan feto-pelvik Tentukan ada/tidaknya tumor pada jalan lahir yang dapat menghalangi persalinan pervaginamPelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

5-1

Berdasarkan hasil penilaian, tentukan dengan segera etiologi gangguan kemajuan proses persalinan selama kala pembukaan ataupun saat kala pengeluaranFaktorJalan lahir

TemuanPalpasi luar menunjukkan bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul Diameter anteroposterior lebih kecil dari normal atau pintu atas panggul berbentuk segitiga Promontorium sangat menonjol Dinding samping panggul mnyempit dan krista iliaka sangat menonjol Arcus pubis kurang dari 90 Sacrum melengkung kedepan dan coccygeus mencapai pada sumbu jalan lahir Taksiran berat badan bayi sangat ekstrim Muka sebagai bagian terbawah Dagu berada di belakang dan dasar panggul Sutura sagitalis melintang dengan parietal tertahan di promontorium Teraba tangan atau lengan disamping kepala atau bokong Teraba rusuk dan/atau lengan dengan posisi kepala di lateral Bahu pada posisi anteroposterior dan tertahan pada pintu bawah panggul Kontraksi lemah dan tidak terkoordinasi Ibu tidak mampu atau tak dapat membuat posisi efektif untuk mengedan Lingkaran konstriksi

DiagnosisKesempitan pintu atas panggul

Kesempitan panggul tengah

Kesempitan pintu bawah panggul Makrosomia Presentasi muka Mentoposterior persistens Asinklitismus Presentasi majemuk Letak lintang Distosia bahu Inersia uteri Ibu kelelahan Disproporsi feto-pelvik

Bayi

Tenaga ekspulsi

Penatalaksanaan khusus Seksio Sesar pada panggul sempit, makrosomia, letak lintang atau disproporsi fetopelvik Koreksi yang kemudian dilanjutkan dengan akselerasi kala 2 (ekstraksi vakum atau cunam) atau Seksio Sesar pada kasus malpresentasi atau asinklitismus Manuver sekrup atau penekanan bahu secara eksternal untuk Distosia bahu Pacu kontraksi apabila inersia uteri bukan disebabkan oleh disproporsi Rehidrasi dan pemberian kalori untuk restorasi ibu yang mengalami kelelahan Komplikasi ibu 1. Perdarahan 2. Cedera jalan lahir 3. Infeksi 1. 2. 3. 4. 5.

Komplikasi janin

Asfiksia berat Ekskoriasi kulit kepala Sefalhematoma Perdarahan subgaleal dan ikterus neonatorum berat. Nekrosis kulit kepala yang dapat menimbulkan alopesia di kemudian hari

5-2

Penilaian kemajua n persalina nKulit ketuban Presentasi janin Leta k janin Asinklitism us Defleksi Deformasi Moulase tl.ke palaPenilaian ser viks: Pembukaa n (dilatasi) Penipisa n Konsis tensi Posisi Peruba han serial Penur unan ke pala

Kontraksi rahim: Pola Intensitas Frekuensi Lama Kemajuan

Belum inpar tu

Fase laten Pembukaa n serviks 0 - 3 cmEvaluasi maksimal 8 jam

Fase aktif Pembukaan serviks 3 - 10 cmEvaluasi pem bukaan serviks minimal 1 cm/jam

Tunggu inpartu

Tidak ada kemaj uan

Tidak ada kemaj uan

Partus tak majuInpartu kala IIBayi lahir

Pimpina n persalinanTidak ada kemaj uan 2 jam primipara 1 jam multiparaPartus macet

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

5-3

EKSTRAKSI VAKUM Penggunaan vakum ekstraktor (kadang-kadang disebut ventous, ekstraktor atau alat Malmstrom) untuk mempercepat persalinan makin populer dalam beberapa tahun terakhir, walaupun cara ini telah diketahui sejak lama. Beberapa negara lebih memilih vakum ekstraktor dibandingkan dengan forseps dengan keyakinan pada penggunaan vakum ekstraktor kejadian morbiditas pada bayi baru lahir, terutama luka remuk (crush injury) pada kepala janin lebih sedikit (Anata, 1991). Beberapa studi mutakhir menunjukkan bahwa vakum ekstraktor memiliki lebih banyak keuntungan dibandingkan persalinan dengan forseps, lebih-lebih karena ekstraksi vakum dapat dilakukan sebelum pembukaan serviks lengkap. Namun keberhasilan metode ini juga sangat tergantung pada pelaksanaan yang benar dan kompetensi operator. Dalam suatu studi mutakhir yang membandingkan hasil antara ekstraksi forseps dan vakum, diketahui bahwa lebih banyak ibu bersalin di kelompok vakum yang dapat melahirkan per vaginam dibandingkan di kelompok forseps. Mereka juga menemukan lebih sedikit ibu bersalin dengan kerusakan sfinkter ani atau pelebaran luka bagian atas vagina di kelompok vakum yang secara statistik bermakna bila dibandingkan dengan kelompok forseps (Johnson, Rice dkk, 1994). Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan mortalitas maupun morbiditas ibu dan bayi antara kelompok forseps dibandingkan dengan kelompok vakum (Achanna dan Monga, 1994, William, Knuppel dkk., 1991, Sharma, Nanda dan Gulati, 1989). Kesimpulannya adalah vakum ekstraktor sama amannya dibandingkan dengan forseps. Perlu diinformasikan kepada ibu, suaminya dan anggota keluarga lainnya bahwa bayi akan memiliki pembengkakan besar di kepalanya yang khas bentuknya (harus dibedakan dengan suatu cephal hematoma karena trauma), karena bendungan cairan oleh pengisapan. Pembengkakan ini akan hilang dalam 24 jam, walaupun bisa lebih lama. Pemantauan secara ketat perlu dilakukan untuk mengetahui secara dini adanya kegagalan penyusutan dan segera merujuk ke dokter ahli anak atau dokter. Sesuai dengan Peraturan Menkes RI no. 572 tahun1994, Bidan diperkenankan untuk melakukan ekstraksi vakum pada saat pembukaan lengkap dan kepala berada didasar panggul. Vakum ekstraktor sama amannya dengan forseps bila digunakan oleh operator yang terlatih dan kompeten. Persalinan menggunakan vakum ekstraktor tidak meningkatkan morbiditas / mortalitas bayi baru lahir maupun ibu. Ekstraksi vakum mempunyai keunggulan dalam menolong distosia pada oksiput posterior dan melintang (transverse arrest). Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan membuat cengkeraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif. Mangkok logam atau silastik akan memegang kulit kepala sebagai akibat tekanan negatif, menjadi kaput artifisial. Mangkok dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan) melalui seutas rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan intrauterin (oleh kontraksi), tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraktor vakum).

5-4

TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan tindakan ekstraksi vakum. TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan mampu untuk: Mengetahui indikasi dan kontraindikasi untuk ekstraksi vakum Mengetahui syarat untuk ekstraksi vakum Menentukan dan melakukan tindakan penatalaksanaan Ekstraksi vakum dengan benar INDIKASI Kala II lama dengan presentasi belakang kepala/ verteks (pemantauan Partograf). Biasanya kepala tidak lahir karena adanya lilitan tali pusat, inertia uteri dan malposisi. KONTRA INDIKASI Malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka, bokong) Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul) SYARAT KHUSUS Pembukaan serviks lengkap Presentasi kepala Cukup bulan (aterm) Tidak ada kesempitan panggul Anak hidup Penurunan kepala pada level 2 atau tak lebih dari 1/5 diatas simfisis Kontraksi baik Ketuban sudah pecah Alat berfungsi baik Kegagalan ekstraksi vakum

Kepala tidak turun setelah 3 kali penarikan atau tidak lahir setelah 25 menit Tekanan vakum bocor alat tak berfungsi

Penyebab kepala tidak turun ialah: CPD, lilitan tali pusat yang erat. Ekstraksi vakum dihentikan bila kepala tidak turun atau terjadi bradikardia berat (gawat janin); lakukan seksio sesaria segera (bila perlu dengan anestesi lokal) dan sementara bayi belum dilahirkan dilakukan resusitasi intra uterin dengan tokolisis.

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

5-5

Gambar 4.1 Teknik ekstraksi vakum

Gambar 4.2 Cara pemasangan dan penarikan ekstraktor vakum

5-6

EKSTRAKSI CUNAM Ekstraksi cunam adalah tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik bagain terbawah fetus (kepala) dengan alat cunam. Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat mengedan efektif untuk melahirkan fetus. Walaupun sebagian besar proses pengeluaran dihasilkan dari ekstraksi cunam tetapi bukan berarti kekuatan menjadi tumpuan keberhasilan. Keterampilan dan seni sangat menentukan hasil atau keluaran dari prosedur ini. Tarikan pada kepala bayi, dilakukan dengan mencengkam kedua sisi lateral kepala (dengan memperhatikan denominator) sehingga tidak banyak menimbulkan trauma pada fetus. Pemasangan cunam disesuaikan dengan tingkat penurunan dan diameter jalan lahir, agar pemasangan dan ekstraksi, tidak menimbulkan trauma hebat pada ibu. Ada 2 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi) dan gaya tarik (ekstraksi).Syarat klusus Pembukaan lengkap Selaput ketuban telah pecah atau dipecahkan Presentasi kepala dan ukuran kepala cakap cunam Tidak ada kesempitan panggul Anak hidup (termasuk dengan kondisi gawat janin) Penurunan H III + atau H III-IV (Puskesmas H IV/dasar panggul) Kontraksi baik Ibu tidak gelisah/kooperatif

Gambar 4-3: Ekstraksi Cunam

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

5-7

DISTOSIA BAHUMakrosomia pada kehamilan cukup bulan adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan peningkatan morbiditas maternal dan neonatal, termasuk peningkatan kemungkinan persalinan dengan bedah Caesar dan distosia bahu. Makrosomia ditentukan dengan adanya kehamilan dengan berat bayi > 4,000 gram (Delpara, 1991). Dalam persalinan per vaginam, distosia bahu dicurigai pada taksiran besar, waktu persalinan yang memanjang dan pertolongan persalinan dengan ekstraksi vakum. Penelitian observasional pada saat ini menyarankan untuk tidak melakukan induksi persalinan pada persalinan dengan kecurigaan makrosomia, berkaitan dengan risiko morbiditas pada ibu dan neonatal (Friesen 1995; Weeks 1995) Bukti ilmiah pada saat ini menunjukkan bahwa apabila diperlukan pertolongan pada persalinan per vaginam, ekstraksi vakum menjadi pilihan yang pertama, terutama oleh karena secara bermakna tindakan ini memiliki risiko perlukaan pada ibu yang terendah (Chalmers dkk. 1989). GAMBARAN UMUM Setelah kelahiran kepala akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang. Bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) dibawah ospubis. Dorongan pada saat ibu mengedan akan menyebabkan bahu depan (anterior) berada dibawah pubis. Bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring panggul, dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan dengan simfisis. Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk kedalam panggul. Distosia bahu adalah suatu keadaan yang tidak dapat diduga sebelumnya Distosia bahu adalah kegawat daruratan obstetrik. Kegagalan untuk melahirkan bahu secara spontan menempatkan ibu dan bayi berisiko untuk terjadinya trauma. Insidens distosia bahu secara keseluruhan berkisar antara 0.3-1%, sedangkan pada berat badan bayi diatas 4,000 g insidens meningkat menjadi 5-7% dan pada berat badan bayi lebih dari 4,500 g insidensnya menjadi antara 8-10%. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk menentukan diagnosis dan penatalaksanaan distosia bahu TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan: Mengenali faktor risiko dan tanda dari distosia bahu Melakukan penatalaksanaan Distosia bahu

5-8

Faktor Risiko Makrosomia (> 4000 g) - Taksiran berat janin pada kehamilan ini - Riwayat persalinan dengan bayi makrosomia - Riwayat keluarga dengan Makrosomia Diabetes gestasional Multiparitas Persalinan lewat bulan Tanda Tanda yang harus diwaspadai terhadap adanya kemungkinan distosia bahu: Kala II persalinan yang memanjang Kepala bayi melekat pada perineum (recoil of head on perineum -Turtle's sign) Prognosis 1. Distosia bahu dapat menyebabkan terjadinya kompresi pada tali pusat dan mengakibatkan Penurunan pH arterial pH 0.04 setiap menit Penurunan pH arterial 0.28 setelah tujuh menit pH arterial dibawah 7.0 akan menyebabkan tindakan resusitasi menjadi sulit 2. Komplikasi karena distosia bahu Kerusakan pleksus brachialis karena rudapaksa dalam persalinan (10%) Keadaan ini pada umumnya akan mengalami perbaikan pada tahun pertama, tetapi beberapa diantaranya menjadi kelainan menetap Erb-Duchenne Palsy Kerusakan terjadi pada nervus servikal setinggi tulang belakang servikal V dan VI Paralisis Klumpke's Paralisis yang terjadi pada nervus kolumna vertebralis setinggi tulang belakang servikal VIII dan thorakal I Patah tulang - Fraktur Klavikula - Fraktur Humerus Asfiksia janin Kematian bayi MASALAH Kepala bayi telah lahir tetapi bahu terhambat dan tidak dapat dilahirkan PENGELOLAAN UMUM Selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, terutama sebagai antisipasi terhadap taksiran berat janin yang besar dan persalinan pada ibu dengan Diabetes mellitus. Harus selalu diupayakan untuk melakukan deteksi dini bayi makrosomia. Dianjurkan agar proaktif melakukan seksio sesarea bila terdapat makrosomia. INDIKASI Distosia bahu

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

5-9

SYARAT Kondisi vital ibu cukup memadai, sehingga dapat bekerja sama untuk menyelesaikan persalinan Masih memiliki kemampuan untuk mengedan Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup Bukan monstrum atau kelainan kongenital yang menghalangi keluarnya bayi

Gambar 4.4 Manuver McRoberts

Gambar 4.5 Tehnik kompresi eksternal pada distosia bahu Manuver Hibbard (1969 / Resnick (1980)

5-10

Gambar 4.6 Manuver Corkscrew Woods

Gambar 4.7 Melahirkan bahu belakang (Schwartz dan Dixon) * Tangan penolong menyusuri lengan belakang dan menarik tangan keluar. Bahu depan dapat lahir biasa (D), namun bila ternyata sukar, bayi diputar (E), sehingga bahu depan lahir di belakang (F)

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

5-11

RINGKASAN Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk kedalam panggul. Selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, terutama sebagai antisipasi terhadap taksiran berat janin yang besar dan persalinan pada ibu dengan Diabetes mellitus. Harus selalu diupayakan untuk melakukan deteksi dini bayi makrosomia. Berbagai upaya untuk menanggulangi distosia bahu diantaranya adalah penambahan sumbu anteroposterior pintu atas panggul dengan posisi Mc Robert, pengecilan rentang bahu dengan perasat Hibbard/Resnick, pengalihan bahu depan ke belakang menurut perasat Wood atau Schwart-Dixon. Syarat khusus untuk tindakan ekstraksi vakum adalah Pembukaan serviks lengkap, Presentasi kepala, Cukup bulan (aterm), Tidak ada kesempitan panggul, Anak hidup, Penurunan kepala level 2 atau tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis, Kontraksi baik, Ketuban sudah pecah, Alat berfungsi baik. Sedangkan untuk ekstraksi forseps syaratnya hampir sama dengan vakum dengan catatan bahwa kecakapan kepala terhadap forseps menjadi perhatian utama untuk tindakan ini. Tidak ada perbedaan mortalitas maupun morbiditas ibu dan bayi antara kelompok forseps dibandingkan dengan kelompok vakum.

5-12