1

LAPORAN PENCAPAIANINDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT

TRIBULAN II TAHUN 2014

RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

2

KATA PENGANTAR

Pada tahun 2014 ini, Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. SoeharsoSurakarta berupaya untuk mengoptimalkan program peningkatan mutu rumah sakit dengan membentuk tim baru yaitu Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Sesuai dengan Visi RSO yaitu Rumah Sakit Ortopedi yang profesional dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian berbasis teknologi informasi tahun 2018 berupaya memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi guna mendukung tercapainya Visi tersebut. Laporan Evaluasi Capaian Indikator Mutu RSO Tribulan II tahun 2014 ini akan memberikan gambaran tentang mutu layanan yang telah diberikan oleh RSO melalui pemantauan Indikator Mutu yang telah ditetapkan oleh masing-masing satuan kerja. Pada Tribulan IItahun 2014 ini RSO terus berupaya untuk lebih meningkatkan mutu pelayanannya, terlihat dari peningkatan hasil pencapaian indikator mutu setiap bulan, meskipun terlihat pula ada tetap. Pemantauan capaian indikator mutu RSO secara optimal baru dimulai pada bulan April 2014, sehingga data yang dilaporkan rata-rata baru 3 bulan yaitu bulan April, Mei, dan Juni tahun 2014. Semoga apa yang telah dicapai pada Tribulan II tahun 2014 ini dapat terus ditingkatkan pada Tribulan selanjutnya. Surakarta, 11 Juli 2014 Ketua Tim PMKP

dr. Mujadid Idulhaq, SpOT NIP 197110022009121001

3

DAFTAR ISI Halaman Halaman Judul 1 Kata Pengantar 2 Daftar Isi 3 BAB I Pendahuluan 4 BAB II Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS 5 BAB III Ruang Lingkup Upaya Peningkatan Mutu 6 A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit 6 B. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan 10 BAB IV Tata Laksana Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan 13 BAB V Indikator Mutu Pelayanan RSO 18 BAB VI Capaian Indikator Mutu 18 A. Indikator Area Sasaran Keselematan Pasien 20 B. Indikator Area Klinis 25 C. Indikator Area Manajemen 37 D. Indikator International Library Measure 44 BAB III Kesimpulan dan rekomendasi 47 A. Kesimpulan 47 B. Rekomendasi 49

4

BAB I

PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan di RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dapat seperti yang diharapkan maka perlu dilaksanakan pemantauan serta evaluasi atas indikator-indikator mutu yang telah ditetapkan. Dengan harapan agar dengan pemantauan dan evaluasi indikator mutu maka pelayanan kesehatan yang diberikan akan dapat tetap terjaga mutunya.

5

BAB II

DEFINISI UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Upaya peningkatan mutu adalah upaya bertujuan terhadap peningkatan hasilguna asset, penambahan margin dan meningkatkan keunggulan mutu sehingga meningkatkan kemampuan meraih dan berkembangnya pangsa pasar. Hasil akhirnya adalah perolehan keuntungan baik yang berupa uang (profit) maupun bukan berupa uang yaitu kepuasan (satisfaction). Profit dan satisfaction merupakan sasaran antara sebelum tercapai sasaran akhir yaitu kepuasan para pelaku organisasi (stakeholders). Pendekatan sistem mutu yang dimulai dari input, proses maupun output, demikian juga pada bidang jasa. Kriteria mutu pada bidang jasa khususnya jasa pelayanan kesehatan, sangat beragam sesuai dengan emosional needs pelanggan dan yang harus menjadi fokus perhatian kita bahwa mutu yang kurang baik pada bidang jasa ini, tidak bisa ditarik atau dibatalkan. Selain itu ditinjau dari waktu, mutu bidang jasa mempunyai ciri; proses produksi dan pengkonsumsiannya terjadi pada saat yang sama dan hasilnya baru dapat diukur setelah dikonsumsi sehingga dapat dikatakan bahwa mutu produk jasa hanya berada pada proses transformasi produk. Dalam upaya peningkatan mutu ada empat prinsip utama yang harus diperhatikan, yaitu: 1. Kepuasan Pelanggan Kualitas tidak lagi hanya bermakna kesesuaian dengan spesifikasi tertentu, tetapi kualitas tersebut ditentukan oleh pelanggan. Pelanggan itu sendiri meliputi pelanggan internal, pelanggan eksternal dan intermediate. Kebutuhan pelanggan diusahakan untuk dipuaskan dalam segala aspek termasuk didalamnya harga, kenyamanan, keamanan, dan ketepatan waktu. 2. Penghargaan terhadap setiap orang Dalam organisasi kelas dunia, setiap karyawan dipandang sebagai individuyang memiliki bakat dan kreativitas tersendiri yang unik. Dengan demikiankaryawan merupakan sumber daya organisasi yang paling bernilai. Oleh karenaitu setiap

6

orang dalam organisasi diperlakukan dengan baik dan diberikesempatan untuk terlibat dan berpartisipasi dalam tim pengambil keputusan. 3. Manajemen berdasarkan fakta Organisasi kelas dunia berorientasi fakta. Maksudnya bahwa setiap keputusanselalu didasarkan pada data dan informasi, bukan sekedar perasaan (Feeling). Ada dua konsep pokok berkaitan dengan hat ini. Pertama, penjenjangan prioritas (prioritization) yakni suatu konsep bahwa perbaikan tidak dapat dilakukan pada semua aspek pada saat yang bersamaan, mengingat keterbatasan sumber daya yang ada. Oleh karena itu, dengan menggunakan data dan informasi maka manajemen dan tim dalam organisasi dapat memfokuskan usahanya pada situasi tertentu yang vital. Konsep kedua, variasi (variation) atau variabilitas kinerja manusia. Data statistik dapat memberikan gambaran mengenai sistem organisasi, dengan demikian manajemen dapat memprediksi hasil dari setiap keputusan dan tindakan yang dilakukan. 4. Perbaikan berkesinambungan Agar dapat sukses, setiap organisasi perlu melakukan proses secara sistematisdalam melaksanakan perbaikan berkesinambungan. Konsep yang berlaku disini adalah siklus PDSA (plan-do-study-action), yang terdiri dari langkahlangkahperencanaan, pelaksanaan rencana, pemeriksaan hasil pelaksanaan rencana, dan tindakan korektif terhadap hasil yang diperoleh. Dalam merencanakan upaya peningkatan mutu perlu memperhatikan beberapa hal yang sangat mempengaruhi keberhasilan dari upaya yang akan dilaksanakan, yaitu: 1. Komitmen dari manajemen puncak Keterlibatan langsung dari manajemen puncak bertujuan untuk memimpindan menunjukkan bahwa manajemen mutu sangat penting bagi organisasi.Selain itu perubahan ke arah manajemen mutu merupakan suatu pengalamanbelajar sehingga melalui keterlibatan langsung dalam pelaksanaan seharihari,manajemen puncak dapat mengambil keputusan rasional yang berkaitandengan perubahan yang dilakukan.

7

2. Komitmen atas sumber daya yang dibutuhkan Walaupun implementasi manajemen mutu tidak harus mahal, tetapi segala sesuatunya membutuhkan biaya yang sebagian besar digunakan untuk pelatihan.Pendidikan dan pelatihan merupakan faktor yang fundamental. Dengan belajar,setiap orang dalam organisasi dapat meningkatkan ketrampilan teknis dan keahlian profesionalnya. 3. Perencanaan dan publikasi Perencanaan dan publikasi atas visi, misi, tujuan, sasaran dan penghargaanprestasi yang merupakan infrastruktur pendukung untuk penyebarluasan dan perbaikan berkesinambungan.

8

BAB III

RUANG LINGKUP UPAYA PENINGKATAN MUTU

RS. ORTOPEDI. PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

Sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan di RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta sehingga dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka diperlukan adanya kesatuan persepsi tentang ruang lingkup dari upaya peningkatan mutu pelayanan. A. MUTU PELAYANAN RS. 1. Pengertian mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu ; a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan c. Mutu adalah kegiatan yang didasari suatu standar dalam memenuhi kebutuhan dan keinginan konsumen. 2. Definisi Mutu Pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta Sejalan dengan motto RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartayaitu CEKATAN, RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaberkomitmen memberikan pelayanan yang cepat, akurat, aman dan nyaman bagi pasien. 3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu : a. Manajemen RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta b. Karyawan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta Pembayar/perusahaan/asuransi c. Masyarakat d. Pemerintah e. Ikatan profesi

9

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional. 4. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan Pasien d. Kepuasan Pasien e. Aspek Sosial Budaya 5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : 1). Struktur, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2). Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, semua kegiatan interaksi profesional antara pemberi pelayanan (petugas kesehatan dan petugas rumah sakit) dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting. 3). Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Mutu pelayanan rumah sakit merupakan hasil akhir interaksi antara struktur, proses dan output sehingga mutu pelayanan yang baik sebagian besar tergantung dari mutu struktur dan mutu proses yang baik pula di rumah sakit. RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaadalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS. Ortopedi Prof.

10

Dr. R. Soeharso Surakartamampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaharus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pada kegiatan ini RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaharus menetapkan standar input, proses dan output, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan dengan berfokus kepada mutu dan keselamatan pasien. B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaakan menjadi lebih baik. Di RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaupaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartaakan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakartatermasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit. Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta. 1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

11

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integrativeyang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta berdaya guna dan berhasil guna. 2. Tujuan Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal. Khusus : Tercapainyapeningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta melalui: a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana. b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu ssuai dengan kebutuhan pasien. c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian danpengembangan pelayanan kesehatan. 3. Strategi Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi sebagai berikut: a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di tiap-tiap unit kerjanya. b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

12

4. Pendekatan pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur), karena akanmenentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila : a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan. b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut. c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut. Dengan telah jelasnya caramemecahkan masalah, maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

13

BAB IV

TATALAKSANA UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN Pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan dimulai dari pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta. A. Indikator Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator mutu pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Indikator mutu rumah sakit ini akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Selain indikator rumah sakit terdapat juga indikator unit pelayanan yang dimonitor sebagai kinerja unit tersebut. B. Standar Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.Suatu nilai atau persyaratan yang biasanya berupa suatu acuan formal untuk menciptakan kriteria, metode, proses, dan praktik rekayasa atau teknis yang seragam. Suatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. C. Dimensi Mutu Dimensi mutu yang dipilih untuk ditingkatkan (KMK no:129/Menkes/SK/II/2008): 1. Keprofesian 2. Efisiensi

14

3. Keselamatan pasien 4. Kepuasan pasien 5. Sarana dan lingkungan fisik D. Indikator yang dipilih 1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses 2. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di dalam maupun luar negeri. 3. Indikator dipilih dari indikator yang telah diusulkan oleh unit pelayanan. 4. Indikator yang akan dimonitor sebagai indikator rumah sakit ditentukan oleh direktur rumah sakit berdasarkan visi-misi dan kebutuhan rumah sakit dengan mengacu kepada standar nasional dan internasional. 5. Indikator yang tidak dipilih sebagai indikator rumah sakit tetap dimonitor sebagai indikator mutu pelayanan unit. E. Kriteria Yang Digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai keberhasilan mutu pelayanan, sehingga dapat sebagai upaya untuk peningkatan mutu. F. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasar: 1. Acuan dari berbagai sumber (Nasional dan Internasional) 2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara 3. Berdasarkan data pencapaian dari bulan/tahun sebelumnya G. Pengumpulan dan pengolahan data Kegiatan pengumpulan data pada prinsipnya merupakan kegiatan penggunaan metode dan instrumen yang telah ditentukan dan diuji validitas dan reliabilitasnya. Secara sederhana, pengumpulan data diartikan sebagai proses atau kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui atau menemukan berbagai fenomena, informasi atau situasi di area dan waktu tertentu . Kegiatan ini ditujukan memperoleh data lapangan sebagai dasar dalam melakukan analisa dan penarikan kesimpulan untuk memberikan rekomendasi peningkatan mutu. Ada beberapa prinsip yang perlu diperhatikan dalam proses pengumpulan data, yakni sebagai berikut :

15

a. Data-data yang digali atau dikumpulkan harus berdasarkan kondisi obyektif dari indikator yang akan diukur, bukan merupakan data rekayasa. b. Alat pengumpul data atau instrumen yang digunakan harus relevan dengan tujuan pengukuran indikator mutu. c. Populasi atau sampel harus relevan dengan indicator mutu yang diukur. Sumbar data yang digunakan dalam pengukuran adalah: a. Populasi; Data dikumpulkan berdasar seluruh subjek yang ada di populasi (Arikunto,1997). Hasil yang didapat akan dianalisa sebagai kesimpulan yang berlaku untuk populasi tersebut. b. Sampel; Data yang dikumpulkan hanya sebagian dari populasi. Sampel yang baik adalah sampel yang representative mewakili populasinya.. Hasil yang didapat akan dianalisa dan digeneralisasikan untuk populasi tersebut. c. Kasus; Pengumpulan data yang dilakukan secara intensif, lebih mendalam dan lebih rinci terhadap suatu kasus atau gejala tertentu. d. Dokumentasi; pengumpulan data mengenai hal-hal atau variabel yang berupa catatan keperawatan, catatan medis dan kelengkapan dokumen. Proses pengumpulan data dilakukan dalam satu bulan yang merupakan gambaran atau hasil proses kegiatan dalam satu bulan. H. Validasi Data Validasi adalah suatu ukuran yang menunjukkan tingkat-tingkat kevalidan atau kesahihan suatu instrumen. Suatu instrumen dikatakan valid atau sahih adalah instrumen yang memiliki validitas tinggi. Sedangkan instrumen yang kurang valid berarti instrumen yang validitasnya rendah. Proses validasi perlu dilakukan apabila; a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya untuk ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting) b. Data akan ditampilkan kepada publik c. Adanya suatu perubahan terhadap suatu ukuran yang ada, apabila alat pengumpul data berubah.

16

d. Perubahan data yang dihasilkan dari ukuran sebelumnya. e. Perubahan sumber data, misalnya data yang dikumpulkan secara manual menjadi elektronik. f. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya penerapan practice guidelines. Proses kegiatan validasi meliputi : a. Pengumpulan data yang dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil. Pelaksanaannya dilakukan oleh komite yang bertanggung jawab dalam pemantauan indikator tersebut. b. Melakukan perbandingan antara data orisinil dengan data dari pengumpulan ulang. c. Melakukan penghitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan jumlah total elemen data, kemudian mengalikan total tersebut dengan 100 (tingkat keakuratan 99% merupakan tolak ukur yang baik). d. Pencatatan dan tindakan korektif apabila ada unsur data yang tidak sama, misalnya: definisi data yang kurang jelas. e. Melakukan pengumpulan sampel baru setelah semua tindakan korektif dilaksanakan untuk menjamin bahwa tindakan tersebut menghasilkan tingkat keakuratan yang diinginkan. Proses validasi data dilaksanakan sebagai salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data dan penggunaan data untuk perbaikan. I. Evaluasi dan Laporan Setiap indikator dipantau dan dilakukan evaluasi baik terhadap proses pelaksaanaannya maupun terhadap hasil pencapaiannya. Pemantauan dilakukan secara berkala baik secara langsung maupun tidak langsung, baik secara populasi maupun secara sampel. Hasil pemantauan dilaporkan setiap bulannya oleh Tim PMKP kepada Direktur Utama sebagai laporan bulanan indikator mutu rumah sakit. Direktur Utama akan memberikan rekomendasi dan arahan sebagai upaya peningkatan mutu

17

pelayanan secara keseluruhan. Kemudian oleh direktur utamadilaporkan kepada Dewan Pengawas. Hasil pencapaian indikator mutu juga digunakan untuk dibandingkan dengan capaian sebelumnya. Hal ini untuk mempertegas tingkat keberhasilan dari upaya peningkatan mutu pelayanan yang telah dilakukan. Proses evaluasi dan pelaporan juga dilakukan terhadap program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Sebagai dasar untuk membuat program kerja untuk tahun selanjutnya. J. Analisa Data dan Rekomendasi Analisa data adalah kegiatan dalam memaparkan suatu data, sehingga memberikan informasi untuk menentukan suatu keputusan atau tindaklanjut sebagai usaha perbaikan. Proses analisa terhadap pelaporan pencapaian dari indikator mutu rumah sakit dibuat oleh Tim PMKP disertai rekomendasi untuk upaya peningkatan. Berdasarkan analisa dan rekomendasi dari Tim PMKP, direktur rumah sakit akan memberikan arahan dan menentukan prioritas terhadap upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

18

BAB V

INDIKATOR MUTU

RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

INDIKATOR MUTU RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA Pada bulan Februari 2014 telah ditetapkan indikator mutu pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dengan keterangan sebagai berikut: No Indikator Jumlah Indikator 1 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien 6 2 Indikator Area Klinis 11 3 Indikator Area Manajemen 9 4 Indikator International Library Measure 5 JUMLAH 31 A. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator Sasaran Keselamatan pasien terdiri dari 6 (enam) indikator dengan keterangan sebagai berikut: 1. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap 2. Kepatuhan penandatanganan lembar komunikasi via telepon oleh dokter pemberi instruksi dalam 1x24 jam 3. Pelabelan high alert pada obat Fentanyl injeksi di IAR 4. Angka kepatuhan dokter bedah memberikan marker site 5. Kepatuhan cuci tangan dokter di rawat inap 6. Kelengkapan pengkajian resiko pasien jatuh pada pasien rawat inap B. Indikator Area Klinis

Terdiri dari 11 indikator dengan keterangan sebagai berikut: 1. Angka kelengkapan pengisian pengkajian awal medis oleh dokter DPJPpada rekam medis pasien dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap 2. Pelaporan hasil kritis 3. Angka pengulangan foto rontgen polos 4. Kepatuhan pelaksanaan time out pada tindakan medik operatif` di kamar operasi

19

5. Pemberian antibiotika profilaksis 30-60 menit sebelum incisi pada operasi elektif 6. Penggunaan obat rasional oleh dokter spesialis penunjang ortopedi di rawat jalan 7. Kelengkapan pengisian informed consent anestesi 8. Permintaan kantong darah yang tidak direncanakan, pada saat operasi 9. Kelengkapan pengisian informed consent tindakan bedah 10. Infeksi Daerah Operasi 11. Kelengkapan ethical clearance C. Indikator Area Manajemen Indikator Area Manajemen terdiri dari 9 (sembilan) indikator dengan keterangan sebagai berikut: 1. Kelengkapan obat emergensi di troli emergensi IGD 2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim Keselamatan Pasien < 2x24 jam 3. Kejadian kecelakaan kerja tertusuk jarum suntik 4. Angka utilisasi MRI 5. Indeks kepuasan pasien di rawat jalan 6. Indeks Kepuasan Karyawan 7. Demografi pasien dan 10 besar kasus rajal dan ranap 8. Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional 9. Kepatuhan penggunaan APD di Instalasi Gizi D. Indikator International Library Measure Indikator yang sesuai dengan kondisi di RSO ada 5 indikator sebagai berikut: 1. I-NSC-2 Prevalensi ulcus decubitus 2. I-NSC-4 Prevalensi pasien jatuh 3. I-VTE-1 Pemberian pencegahan VTE ( venous thrombo embolism) pada pasien hip atau knee arthroplasty 4. I-SCIP-inf-1d Pemberian antibiotika profilaksis 1 jam sebelum operasi pada tindakan operasi hip arthroplasty 5. I-SCIP-Inf-1e Pemberian antibiotika profilaksis 1 jam sebelum operasi pada tindakan operasi knee arthroplasty

20

BAB VI

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

A. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap

a. Capaian Tabel Capaian IASKP 1 RUANG APRIL MEI JUNI SEKARJAGAD/WK 100% 100% 100% CEPLOK 97,3% 100% 100% PARANGSELING/KUSUMO 97,1% 99,2%% 99,1% TOTAL RAWAT INAP 97,6%% 99,5% 99,6% Grafik Capaian IASKP 1

b. Analisa Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap untuk Triwulan II tahun 2014 belum dapat mencapai target 100%, tetapi mengalami peningkatan capaian pada setiap bulannya, meskipun peningkatan pada bulan Juni tidak begitu signifikan dibanding bulan Mei. Program Sosialisasi Standar Prosedur Operasional Pemasangan Gelang Identitas secara terus menerus memberikan kontribusi yang berarti terhadap kenaikan capaian ini. Diharapkan pada waktu yang akan datang akan semakin meningkat dan tercapai target yang diharapkan (100%). Pemahaman yang harus dososialisasikan secara terus menerus kepada petugas yang memasangkan gelang indentitas adalah pelaksanaan

April Mei Juni

Persentase kepatuhan pemasangan glg ident 97.6 99.5 99.6

target 100 100 100

90.0

92.0

94.0

96.0

98.0

100.0

102.0

41

b. Analisa Angka kejadian petugas yang tertusuk jarum suntik mengalami penurunan di setiap bulan. Hasil ini bisa berarti memang angka kejadiannya munurun, atau karena belum optimalnya pelaporan kejadian K3. Untuk rencana selanjutnya, sosialisasi tentang pelaporan K3 kepada seluruh karyawan akan dilakukan secara intensif.

4. Angka utilisasi MRI

a. Capaian Persentase Capaian IAM 4

b. Analisa Kapasitas maksimal 1 tahun adalah 1360 pemeriksaan, sehingga dalam 1 (satu) bulan adalah 114 pemeriksaan. Utilitas pesawat MRI Januari s/d Juni 2014 melebihi target, tetapi pada bulan Mei turun. Secara rata-rata, utilitas MRI pada semester 1 tahun

April Mei Juni

% capaian 1.099% 0.730% 0.360%

Standar 0% 0% 0%

0.000%

0.200%

0.400%

0.600%

0.800%

1.000%

1.200%

Jan Feb Mar April Mei Juni

Utilitas (%) 106 122 102 109 83 100.8

Target (%) 100 100 100 100 100 100

0

20

40

60

80

100

120

140

42

2014 sudah melampaui target. 5. Indeks kepuasan pasien di rawat jalan

a. Capaian Persentase Capaian IAM 5

b. Analisa Indeks Kepuasan Pasien Rawat jalan (eks & reguler) pada Tribulan 1 & 2 termasuk dalam kategori BAIK karena angkanya masuk dalam kisaran 62,51 81,25. Adapun rincian hasil survey adalah sebagai berikut:

6. Indeks Kepuasan Karyawan

a. Capaian kategori skor jumlah prosentase Sangat tdk puas 20 - 35 0 0,00% Tidak puas 36 - 50 15 12,50 % Puas 51 - 65 88 73,33 % Sangat puas 66 - 80 17 14,17 % b. Analisa

Tribulan 1 Tribulan 2

Rajal Reguler 76.81% 78.35%

Rajal Eksekutif 80.23% 78.93%

Target 90% 90%

0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%

100.00%

No Unsur Pelayanan Nilai Rata-Rata TRIBULAN I TRIBULAN II Rajal Reg Rajal eks Rajal Reg Rajal eks 1 Prosedur Pelayanan 3,140 3,333 3,104 3,333 2 Persyaratan Pelayanan 3,160 3,400 3,104 3,400 3 Kejelasan Petugas Pelayanan 3,100 3,133 3,063 3,133 4 Kedisiplinan petugas pelayanan 3,160 3,133 3,063 3,133 5 Tanggung jawab petugas pelayanan 3,120 3,400 3,083 3,400 6 Kemampuan petugas pelayanan 3,140 3,333 3,125 3,333 7 Kecepatan pelayanan 3,060 2,800 2,917 3,133 8 Keadilan mendapatkan pelayanan 3,160 3,200 3,146 3,200 9 Kesopanan dan keramahan petugas 3,220 3,000 3,146 3,133 10 Kewajaran biaya pelayanan 3,240 2,867 3,083 2,867 11 Kepastian biaya pelayanan 3,200 3,267 3,063 3,267 12 Kepastian jadwal pelayanan 3,140 3,200 3,083 3,200 13 Kenyamanan lingkungan 3,100 3,200 3,104 3,467 14 Keamanan pelayanan 3,200 3,200 3,188 3,200

43

1) Target : 80 % karyawan menyatakan puas dan sangat puas. 2) Hasil : 87.5 % (107 orang) TERCAPAI 3) Responden sejumlah 120 orang pegawai PNS dan BLU ( 20 % pegawai) 4) Hasil perhitungan 3 (tiga) dimensi: a) Skor Intrinsik Terendah : 2,633 pada pernyataan Saya merasa tidak puas dengan hasil penilaian kinerja karyawan yang dilakukan oleh pihak manajemen b) Skor Ekstrinsik Terendah : 2,667 pada pernyataan Saya merasa kecewa karena tidak diberi kesempatan untuk mengambil keputusan sesuai tugas dan wewenang saya c) Skor General Terendah : 2,633 pada pernyataan Saya merasa tidak puas dengan kebijakan promosi di rumah sakit 7. Demografi pasien dan 10 besar kasus rajal dan ranap

a. Capaian Demografi Pasien Berdasar Jenis Kelamin

Demografi Pasien Berdasar Agama di Rawat Jalan

0

2000

4000

6000

8000

10000

Jan Feb Maret April Mei

Laki-laki 4059 3783 4657 4903 4962

Perempuan 4814 4073 4469 4801 4591

Total 8873 7856 9126 9704 9553

44

BULAN Kepercayaan Kristen/ Katholik Kristen/ Protestan Lain-lain Islam Hindu Budha Jan 0 163 188 3 3061 1 3 Feb 0 99 120 1 2387 6 0 Maret 0 101 128 3 2521 5 1 April 0 176 265 3 4660 5 11 Mei 0 184 321 2 5404 10 14 Juni 0 265 415 3 6492 14 21

Demografi Pasien Berdasar Agama di Rawat Inap BULAN Kepercayaan Kristen/Katholik Kristen Protestan Islam Hindu Budha

Jan 0 4 5 135 1 0 Feb 0 3 7 140 0 0 Maret 0 3 2 174 0 0 April 0 3 28 460 0 0 Mei 0 14 30 497 0 0 Juni 0 20 37 573 1 3

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Januari Feb Maret April Mei Juni

Kepercayaan Kristen/katholik Kristen Protestan Islam

Hindu Budha Lain lain

45

8. Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional

a. Capaian Indikator TW I per Maret 2014 SMT I per Juni 2014 Pendapatan Operasional 35.851.502.096 71.920.388.338 Biaya Operasional 14.528.847.030 43.412.545.215 HAPER 246,76 % 165,67 % Rasio PB (%) Skor TW I per Maret 2014 SMT I per Juni 2014 PB > 65 2,5 246,76 % 165,67 % Skor 2,5 Skor 2,5

b. Analisa 1) Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasonal TW I per Maret 2014 telah mencapai target yang ditentukan dengan pencapaian sebesar 246,76 % maka skor untuk 2,5 hal ini sudah mencapai skor tertinggi. 2) Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional SMT I per Juni 2014 juga telah mencapai target yang telah ditentukan dengan pencapaian nilai sebasar 165,67 % maka skor yang diperoleh 2,5 hal ini skor tertinggi-lah yang diperoleh. Alasan pencapaian target :

0

100

200

300

400

500

600

Januari Feb Maret April Mei Juni

Kepercayaan Kristen/katholik Kristen Protestan Islam Hindu Budha

46

1) Pendapatan yang diperoleh bisa maksimal. 2) Adanya penekanan atau meminimalkan biaya operasional selama periode TW I dan SMT I 9. Kepatuhan penggunaan APD di Instalasi Gizi

a. Capaian

KATEGORI Baik > 85% Sedang 75% - 84% Minimal < 75%

b. Analisa 1) Tingkat kepatuhan penggunaan APD di Gizi mengalami peningkatan setiap bulan 2) Edukasi pentingnya APD dan kesadaran petugas sangat penting. 3) Ketersediaan APD di Ins. Gizi mohon segera dipenuhi, (sepatu boot belum ada) D. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE

1. Prevalensi ulcus decubitus

a. Capaian

April Mei juni

% kepatuhan APD 56.0% 64.0% 76.0%

Target 85% 85% 85%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

47

b. Analisa

2. Prevalensi pasien jatuh

a. Capaian NAMA BANGSAL Kejadian pasien jatuh Prevalensi Parang Seling 0 0% Parang Kusumo 0 0% Ceplok 0 0% Sekarjagad 0 0%

b. Analisa Selama periode Triwulan II 2014 tidak ada kejadian pasien jatuh di rawat inap. 3. Pemberian pencegahan VTE ( venous thrombo embolism) pada pasien hip

atau knee arthroplasty

a. Capaian

Persentase Capaian ILM 3 Per Ruang

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

Apr Mei Juni

PK/PS 10.18% 6.50% 2.04%

Ceplok 0.00% 0.00% 0.00%

SJ/WK 14.20% 10.00% 0.00%

Target 0.00% 0.00% 0.00%

48

Persentase Capaian ILM 3

b. Analisa Capaian pemberian pencegahan VTE pada pasien hip/knee arthroplasty untuk triwulan II 2014 meskipun masih jauh dari terget yang diharapkan tetapi terjadi peningkatan pada setiap bulannya. Berdasar trend ini, didukung dengan sosialisasi dan monitor secara optimal diharapkan akan memberikan capaian yang semakin baik pada bulan-bula berikutnya.

4. Pemberian antibiotika profilaksis 1 jam sebelum operasi pada tindakan

operasi hip arthroplasty

a. Capaian

0%

20%

40%

60%

80%

100%

April Mei Juni

SJ/WK 60% 78% 90%

CEPLOK 100% 100% 100%

PK/PS 0% 0% 0%

TARGET 100.0% 100.0% 100.0%

April Mei juni

% pemberian VTE 53.0% 59.0% 63.0%

Target 100% 100% 100%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

120.0%

49

b. Analisa Operasi besar yang berisiko tinggi dan biaya yang sangat mahal menjadikan seluruh anggota tim memberikan perhatian yang lebih pada operasi tersebut. Setiap prosedur di patuhi dengan baik termasuk prosedur pemberian antibiotik profilaksisnya juga bisa mencapai 100%

5. Pemberian antibiotika profilaksis 1 jam sebelum operasi pada tindakan

operasi knee arthroplasty a. Capaian

April Mei Juni

% capaian 100.0% 100.0% 100.0%

Standar 100% 100% 100%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

120.0%

April Mei Juni

% capaian 100.0% 100.0% 100.0%

Standar 100% 100% 100%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

120.0%

50

b. Analisa Operasi besar yang berisiko tinggi dan biaya yang sangat mahal menjadikan seluruh anggota tim memberikan perhatian yang lebih pada operasi tersebut. Setiap prosedur di patuhi dengan baik termasuk prosedur pemberian antibiotik profilaksisnya juga bisa mencapai 100%

51

BAB VII

KESIMPULAN & REKOMENDASI

A. KESIMPULAN Pencapaian target indikator mutu RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta untuk Tribulan II tahun 2014 adalah sebagai berikut: 1. Pencapaian Indikator Area Keselamatan Pasien

2. Pencapaian Indikator Area Klinis

1

4

1

IASKP (Jumlah indikator 6)

Pencapaian 100%

Pencapaian 80-100%

Pencapaian < 80%

2

6

3

IAK (Jumlah Indikator 11)

Pencapaian 100%

Pencapaian 80-100%

Pencapaian < 80%

52

3. Pencapaian Indikator Area Manajemen

4. Pencapaian Indikator International Library Measure

B. REKOMENDASI 1. Meningkatkan monitor dari seluruh Kepala Satuan Kerja/ PIC terhadap pelaksanaan indikator mutu di satuan kerja masing-masing. 2. Evaluasi dan re-sosialisasi mengenai pemahaman dalam pelaksanaan indikator mutu, terutama indikator yang pencapaiannya masih rendah (kurang dari 80%) a. Kepatuhan cuci tangan dokter b. Penggunaan obat rasional oleh dokter spesialis penunjang ortopedi (terutama Dokter Spesialis Syaraf dan dokter spesialis Penyakit Dalam) c. Kelengkapan pengisisan Informed Consent Anestesi d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim Keselamatan Pasien kurang dari 2x24 jam

4

3

2

IAK (Jumlah Indikator 9)

Pencapaian 100%

Pencapaian 80-100%

Pencapaian < 80%

31

1

IAK (Jumlah Indikator 5)

Pencapaian 100%

Pencapaian 80-100%

Pencapaian < 80%

53

e. Kepatuhan penggunaan APD di Instalasi Gizi f. Pemberian pencegahan VTE pada pasien Hip atau Knee Arthroplasty 3. Meningkatkan pencapaian indikator mutu yang pencapaiannya masih berkisar antara 80% - 100% 4. Mempertahankan pencapaian untuk indikator mutu yang sudah memenuhi target.