59710768-askep-luka-terbuka

5/14/2018 59710768-askep-luka-terbuka - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/59710768-askep-luka-terbuka 1/9

3.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Proses Diagnostik Keperawatan Untuk Penyembuhan Luka

Aktivitas Pengkajian Batasan Karakteristik Diagnosa Keperawatan

Inspeksi permukaan kulit • Terdapat luka.

• Drainase dari luka

berwarna kuning dan berbau

busuk.

• Tepi luka tidak saling

berdekatan.

• Jahitan tetap berada di

tempatnya

• Kerusakan

intergritas kulit yang

berhubungan dengan

luka yang

terkontaminasi.

Inspeksi tanda-tanda penyembuhan pada luka.

• Terdapat drainase berwarna

coklat kemerahan pada hari ke-

5 setelah operasi.

• Tepi luka tidak saling

berdekatan.

• Risiko infeksi

yang berhubungan

dengan luka traumatik

yang terkontaminasi.

Ukur suhu nadi, dan jumlah sel

darah putih klien.

• Klien febris. Nadi

125x/mnt jumlah leukosit (sel

darah putih) 12.000/mm3

Diagnosa Keperawatan

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan:

• Insisi bedah.

• Efek tekanan.

• Cedera akibat zat kimia.

• Sekresi dan ekskresi.

Risiko kerusakan integritas yang berhubungan dengan:

• Imobilisasi fisik.

• Paparan sekresi.

Risiko infeksi yang berhubungan dengan:



• Malnutrisi.

• Kehilangan jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan.

Nyeri yang berhubungan dengan:

•

Insisi abdomenPerubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan:

• Ketidakmampuan menelan makanan.

Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan:

• Nyeri insisi abdomen.

Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan:

• Gangguan aliran arteri.

• Gangguan aliran vena.

Cemas / takut berhubungan dengan

• Krisis situasional;

• Ancaman terhadap konsep diri,

• Status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran,

• Hubungan interpersonal/penularan

3.3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan:

o Insisi bedah.

o Cedera akibat zat kimia.

o Sekresi dan ekskresi.

Tujuan Intervensi Rasional

• Integritas kulit

pada area luka

operasi meningkat

Jaga agar luka tetap bersih dan kering.

Ganti balutan sesuai program termasuk

debridemen dan pemberian obat-obatan.

Penyembuhan luka bergantung pada

keadaan yang bersih dan lembab untuk

proses epitelialisasi dan deposisi



pada perawatan

selama 3X 24 jam

Intruksikan klien atau orang yang

penting bagi klien untuk mengkaji dan

merawat luka.

Minta klien mendemostrasikannya

kembali.

jaringan granulasi.

Pengkajian luka dan kulit disekitarnya

secara teratur dan akurat merupakan

hal yang penting dalam rencana

asuhan keperawatan untuk manajemen

luka.

Diagnosa : Risiko infeksi yang berhubungan dengan:

• Malnutrisi.

• Kehilangan jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan.

TUJUAN

Pasien bebas dari

infeksi.

Kriteria evaluasi: tak

ada demam,

pembentukan jaringan

granulasi baik.

INTERVENSI

Pantau:

- Penampilan luka (area luka , sisi donor

dan status balutan di atas sisi tandur bial

tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.

- Suhu setiap 4 jam.

- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap

kali makan.

Bersihakn area luka setiap hari dan

lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)

sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai

pesanan, implementasikan perawatan yang

ditentukan untuk sisi donor, yang dapat

ditutup dengan balutan vaseline atau op site.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum

pemberian krim baru. Gunakan sarung

tangan steril dan beriakn krim antibiotika

topikal yang diresepkan pada area luka

RASIONAL

Mengidentifikasi indikasi-indikasi

kemajuan atau penyimapngan dari

hasil yang diharapkan.

Pembersihan dan pelepasan jaringan

nekrotik meningkatkan

pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal membantu

mencegah infeksi. Mengikuti prinsip



dengan ujung jari. Berikan krim secara

menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam drainase purulen

atau bau busuk dari area luka , sisi donor

atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur

luka dan berikan antibiotika IV sesuai

ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan

lakukan kewaspadaan untuk luka luas yang

mengenai area luas tubuh. Gunakan linen

tempat tidur steril, handuk dan skort untuk

pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan

dan penutup kepala dengan masker bilamemberikan perawatan pada pasien.

Tempatkan radio atau televisis pada ruangan

pasien untuk menghilangkan kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan

globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)

sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn

protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan

suplemen nutrisi seperti ensure atau

sustacal dengan atau antara makan bila

aseptik melindungi pasien dari

infeksi. Kulit yang gundul menjadi

media yang baik untuk kultur

pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini menandakan

infeksi. Kultur membantu

mengidentifikasi patogen penyebab

sehingga terapi antibiotika yang

tepat dapat diresepkan. Karena

balutan siis tandur hanya diganti

setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn

media kultur untuk pertumbuhan

bakteri.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh

untuk pertahanan terhadap infeksi.

Teknik steril dan tindakan

perawatan perlindunganlainmelindungi pasien terhadap

infeksi. Kurangnya berbagai

rangsang ekstrenal dan kebebasan

bergerak mencetuskan pasien pada

kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi



masukan makanan kurang dari 50%.

Anjurkan NPT atau makanan enteral bial

pasien tak dapat makan per oral.

yang dapat mengevaluasi paling

baik status nutrisi pasien dan

merencanakan diet untuk emmenuhi

kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi

adekuat memabntu penyembuhan

luka dan memenuhi kebutuhan

energi.

Diagnosa : Nyeri yang berhubungan dengan:

• Insisi abdomen/thorax dll

TUJUAN

Pasien dapat

mendemonstrasikan

hilang dari

ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi:

menyangkal nyeri,

melaporkan perasaan

nyaman, ekspresi

wajah dan postur

tubuh rileks.

INTERVENSI

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan

prn dan sedikitnya 30 menit sebelum

prosedur perawatan luka. Evaluasi

keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila

luka luas.

Pertahankan pintu kamar tertutup,

tingkatkan suhu ruangan dan berikan

selimut ekstra untuk memberikan

kehangatan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2

jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan

tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila

RASIONAL

Analgesik narkotik diperlukan

utnuk memblok jaras nyeri dengan

nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk

pada pasien dengan luka luas yang

disebabkan oleh perpindahan

interstitial berkenaan dnegan

peningkatan permeabilitas kapiler.

Panas dan air hilang melalui

jaringan luka , menyebabkan

hipoetrmia. Tindakan eksternal ini

membantu menghemat kehilangan

panas.

Menghilangkan tekanan pada

tonjolan tulang dependen.

Dukungan adekuat pada luka

selama gerakan membantu



pasien tak dapat membantu membalikkan

badan sendiri.

meinimalkan ketidaknyamanan.

Diagnosa: Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan:

Gangguan aliran arteri.

Gangguan aliran vena.

Tujuan

Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.

Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat

diraba.

INTERVENSI RASIONAL

Untuk luka yang mengitari ekstermitas

atau luka listrik, pantau status

neurovaskular dari ekstermitas setaip 2

jam.

Pertahankan ekstermitas bengkak

ditinggikan.

Beritahu dokter dengan segera bila

terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan

pembengkakan.

Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi

distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk



buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan

untuk pembedahan eskarotomi sesuai

pesanan.

emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah.

Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi

mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi

adekuat.

Diagnosa: Cemas / takut berhubungan dengan

Krisis situasional;

Ancaman terhadap konsep diri,

Status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran,

Hubungan interpersonal/penularanTujuan

Kriteria :

• Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada

perawat

• Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan perubahan

koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.

• Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar

• Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

INDEPENDENT

Identifikasi persepsi pasien untuk

menggambarkan tindakan sesuai situasi.

Menegaskan batasan masalah individu dan

pengaruhnya selama diberikan intervensi.

Monitor respon fisik, seperti; kelemahan.

perubahan tanda vital, gerakan yang berulang-ulang, Catat kesesuaian respon verbal dan

nonverbal selama komunikasi

Digunakan dalam mengevaluasi derajat/

tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnyaketika melakukan komunikasi verbal.

Anjurkan pasien atau SO untuk meng

-ungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya

Memberikan kesempatan untuk

berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut, dan

mengurangi cemas yang berlebihan.



Akuilah situasi yang membuat cemas dan takut.

Hindari perasaan yang tak berarti seperti

mengatakan semuanya akan menjadi baik.

Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa

mengurangi pengaruh emosional. Berikan

kesempatan bagi pasien/SO untuk menerima

apa yang tejadi pada dirinya serta mengurangi

kecemasan.

Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO

tindakan pengaman yang ada, seperti : kekuatan

dan suplai oksigen, kelengkapan suction

emergency. Diskusikan arti dari bunyi alarm.

Membesarkan/menetramkan hati pasien untuk

membantu menghilangkan cemas yang tak

berguna, mengurangi konsentrasi yang tidak

jelas dan menyiapkan rencana sebagai respon

dalam keadaan darurat.

Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan untuk

mendiskusikan perasaannya/ konsentrasinya,

dan harapan masa depan

Anggota keluarga dengan responnya pada apa

yang terjadi, dan kecemasannya dapat

disampaikan kepada pasien.

Identifikasi kemampuan koping pasien/SO

sebelumnya dan mengontrol penggunaannya.

Memfokuskan perhatian pada kemampuan

sendiri dapat meningkatkan pengertian dalam

penggunaan koping.

Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk

melakukan tehnik relaksasi, seperti; mengatur

pernapasan, menuntun dalam berhayal,

relaksasi progresif.

Pengaturan situasi yang aktif dapat me-

ngurangi perasaan tak berdaya.

Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian sesuai

kemampuan individu, seperti; menulis, nonton

TV dan ketrampilan tangan.

Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri

maupun dibantu selama pemasangan

ventilator dapat membuat pasien merasa

berkualitas dalam hidupnya.

KOLABORASI

Rujuk ke bagian lain guna penangan

selanjutnya.

Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika

pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas

atau ketika pasien membutuhkan alat yang

lebih canggih.

3.4. Evaluasi

Perawat mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus (lihat kot.-k evaluasi

pada hlm.1896). Evaluasi dilakukan selama mengganti balutan, saat terapi diberikan. dan saat

klien berusaha mdakukan sendiri pertwatan lukanya. Perawat menginstruksikan klien dan



anggota keluarga tentang cara mengevaluasi penyembuhan luka setelah klien pulang dari unit

perawatan. Misalnya, klien harus diingatkan untuk meinberitahu dokter jika muncul tanda-tanda

infeksi.

Perawat mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempereepat

penyembuhan luka dan membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian. Perawat bersama

dengan klien mengulangi setiap rencana penyuluhan yang telah dirancang agar klien dan

keluarga mampu merawat luka. Asuhan keperawatan dan rencana penyuluhan dimodifikasi

berdasarkan data evaluasi. Terakhir, perawat mencari tahu kebutuhan Ben dan keluarga tentang

peralman bantuan tambahan.

59710768-askep-luka-terbuka

Documents

Transcript of 59710768-askep-luka-terbuka