BAB I PENDAHULUAN

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anakanak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomor 2 setelah myeloma multipel. (1) Neoplasma adalah pertumbuhan sel batu, abnormal dan progresif dimana sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Penggunaan istilah tumor sebagai pengganti neoplasma sebenarnya kurang tepat karena tumor hanya berarti benjolan. Insiden neoplasma tulang lebih jarang bila dibandingkan dengan neoplasma jairingan lunak. Neoplasma dapat dikatakan ganas apabila memiliki kemampuan untuk mengadakan penyebaran ke tempat atau organ lain. Neoplasma tulang primer merupakan neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jatingan tulang sendiri, dikatakan sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain.(4)

1. Kelainan tulang reaktif Osteogenik Kolagenik : Osteoma osteoid, Osteoblastoma benigna : Defek kortikal subperiosteal

2. Hamartoma Osteogenik Kondrogenik Kolagenik : Osteoma, Osteokondroma : Endokondroma : Angioma, Kista tulang aneurisma.

3. Neoplasma tulang sejati a. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik) Jinak : - Osteoid Osteoma Ganas: - Osteosarkoma - Osteoblastoma

osteosarcoma

Page 1

- Parosteal Osteosarkoma - Osteoma b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik) Jinak :- Kondroblastoma Ganas : - Kondrosarkoma - Kondromiksoid Fibroma - Enkondroma - Osteokondroma

c. . Tumor jaringan ikat (Fibrogenik) Jinak : - Non Ossifying Fibroma Ganas : - Fibrosarkoma

d. . Tumor sumsum tulang (Myelogenik) Myeloma sel plasma, Tumor Ewing, Sarkoma sel reticulum, Penyakit Hodkin

Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari pagets disease, dengan prognosis sangat jelek. (3) Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5 tahun di diagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid. Osteosarkoma didapatkan kirakira 3 orang per 10.000 di United States(3) Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery Retinoblastoma dan sindrom LiFraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene

osteosarcoma

Page 2

yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13). Mulai tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir tidak terjadi.

osteosarcoma

Page 3

BAB II ANATOMI DAN HISTOLOGI TULANG

Tulang yang disebut juga dengan jaringan osseous merupakan tipe jaringan penyokong padat yang ditemukan pada banyak vertebra. Tulang menyokong struktur tubuh, melindungi organ dalam dan memfasilitasi pergerakkan, berperan sebagai pembentukan sel, metabolisme kalsium serta penyimpanan mineral.4,6 II. 1 Anatomi Tulang Tulang panjang memiliki struktur tubular (mis. Tibia). Bagian tengah dari sebuah tulang panjang disebut sebagai diafisis dan memiliki inti yang berongga yang disebut sebagai ruang medula. Mengelilingi ruang medula sebuah lapisan tipis tulang cancellous yang juga mengandung sum-sum. Ekstremitas tulang disebut sebagai epifisis dan sebagian besar merupakan tulang cancellous dilapisi oleh lapisan tulang kompak yang relatif tipis. Pada anakanak, tulang panjang diisi oleh sum-sum merah yang akan berubah menjadi sum-sum kuning seiring dengan pertambahan usia anak. Pada anak-anak bagian tulang terdiri dari epifisis, metafisis dan diafisis kemudian pada saat dewasa bagian metafisis menutup.4,6

osteosarcoma

Page 4

11.2 Histologi Tulang Tulang adalah bentuk istimewa jaringan penyokong, yaitu komponen ekstraselnya mengalami mineraliasi, jadi memberi sifat kekakuan dan kekuatan sementara mempertahankan sifat elastisnya. Tulang juga merupakan gudang kalsium dan ion anorganik lain, dan secara aktif ikut mempertahankan homeostasis kalsium dalam tubuh pada umumnya. Struktur masing-masing tulang menjamin ketahanan maksimal terhadap stress mekanik sambil mempertahankan massa tulang yang minimal. Untuk dapat mangatasi stress mekanik yang berubah dan tuntutan homeostasis kalsium, maka semua tulang dalam tubuh berada dalam keadaan pertumbuhan dan resorpsi yang dinamis seumur hidup.7,8 Seperti jaringan penyambung atau penyokong yang lain, tulang terdiri atas sel dan matriks ekstrasel organik yang mengandung substansi dasar proteoglikans dan serat kolagen. Garam organik, terutama kristal kalsium hidroksiapatit, merupakan komponen mineral dari matriks tulang. Substansi dasar hanya membentuk sebagian besar kecil dari matriks ekstrasel organik tulang dan mengandung proteoglikans serupa yang ada dalam tulang rawan. Komponen fibrosa dari materi ekstrasel terutama adalah kolagen tipe I yang menunjukkan pola guratan serupa dengan yang ada pada kolagen biasa dari jaringan penyokong.7,8 Sel-sel yang terdapat dalam tulang ada tiga tipe: osteoblas, osteosit dan osteoklas; kedua jenis pertama berkembang dari jenis mesenkim yang disebut dengan sel osteoprogenitor. Osteoblas berfungsi mensintesis dan mensekresi unsur organik dari matriks ekstrasel tulang baru, suatu substansi yang dikenal sebagai osteoid; osteoid secara cepat mengalami. mineralisasi tulang. Osteoblas terperangkap di dalam tulang sebagai osteosit dan kemudian berfungsi mempertahankan matriks tulang. Osteoklas adalah sel berinti banyak yang agaknya berasal dari sistem monosit-makrofag; mereka berperan aktif dalam proses resorpsi yang berkaitan dengan remodeling tulang.7,8,9 Terdapat dua bentuk tulang: tulang anyaman dan tulang berlamel. Tulang anyaman adalah bentuk muda dan ditandai oleh susunan kolagen scara acak.; serat-serat ini jauh lebih kasar daripada yang ada pada tulang berlamel. Selama pembentukan tulang, tulang anyaman dibentuk terlebih dahulu, ia kemudian dibentuk ulang menjadi tulang berlamel, yaitu bentuk yang membentuk sebagian besar kerangka. Tulang berlamel terdiri atas deretan lamel, masingosteosarcoma Page 5

masing dengan struktur infra yang terorganisasi. Tulang berlamel mungkin terdapat berupa massa padat, yang dikatakan sebagai tulang kompak atau terdapat dalam bentuk mirip spons, disebut sebagai tulang spons.5,6,7

(Gambar 2.5 Gambar sediaan gosok tulang padat)5 II.3 Tipe dan Fisiologi Tulang Tulang adalah bentuk khusus jaringan ikat dengan kerangka kolagen yang mengandung garam Ca2+ dan PO43-, terutama hidroksiapatit. Sistem skelet (tulang) dibentuk oleh sebuah matriks dari serabut-serabut dan protein yang diperkeras dengan kalsium, magnesium fosfat, dan karbonat. Bahan-bahan tersebut berasal dari embrio hyalin tulang rawan melalui osteogenesis kemudian menjadi tulang, proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Terdapat 206 tulang di tubuh yang diklasifikasikan menurut panjang, pendek, datar, dan tak beraturan, sesuai dengan bentuknya. Secara umum tulang mempunyai fungsi sebagai berikut: a. Tulang berperan dalam homoestasis Ca2+ dan PO43- secara keseluruhan. b. Tulang berfungsi untuk melindungi organ vital. c. Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh d. Melindungi organ organ tubuh (contoh tengkorak melindungi otak).osteosarcoma Page 6

e. Untuk pergerakan (otak melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan bergerak). f. Merupakan tempat penyimpanan mineral, seperti kalsium. g. Hematopoiesis (tempat pembuatan sel darah merah dalam sum-sum tulang).

II.3.1 Struktur Tulang

a. Periosteum Periosteum merupakan lapisan pertama dan selaput terluar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.

b. Tulang kompak (korteks) Tulang kompak merupakan lapisan kedua pada tulang yang memiliki tekstur halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium menjadi padat. Carbonat) sehingga tulang

osteosarcoma

Page 7

Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan. Delapan puluh persen tulang di tubuh dibentuk oleh tulang kompak. Sel tulang kompak berada di lakuna dan menerima nutrisi dari kanalikulus yang bercabang di seluruh tulang kompak dan disalurkan melalui kanal havers yang mengandung pembuluh darah. Di sekeliling tiap kanal havers, kolagen tersusun dalam lapisan konsentris dan membentuk silinder yang disebut osteon (sistem Havers) atau disebut juga tulang keras. Setiap sistem Havers terdiri dari saluran Havers, yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang. Disekeliling sistem havers terdapat lamella-lamella yang konsentris dan berlapis-lapis. Pada lamella terdapat rongga-rongga yang disebut lakuna. Di dalam lakuna terdapat osteosit. Dari lakuna keluar saluran-saluran kecil yang menuju ke segala arah disebut kanalikuli yang berhubungan dengan lakuna lain. Di antara sistem havers terdapat lamella interestial yang lamella-lamellanya tidak berkaitan dengan sistem havers. Pembuluh darah dari periosteum menembus tulang kompak melalui saluran volkman yang berhubungan dengan pembuluh darah saluran havers. Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus. . c. Tulang Spongiosa Pada lapisan ketiga disebut dengan tulang spongiosa, berada di dalam korteks dan membentuk sisa 20% tulang di tubuh. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula. Trabekula terdiri dari spikulum / lempeng, dan sel-sel terletak di permukaan lempeng. Nutrien berdifusi dari cairan ekstrasel tulang ke dalam trabekula. Lebih dari 90 % protein dalam matriks tulang tersusun atas kolagen tipe I.

osteosarcoma

Page 8

d. Sumsum Tulang (Bone Marrow) Lapisan terakhir tulang yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.

II.3.2 Tipe-tipe Tulang 1 Berdasarkan Jaringan Penyusun dan Sifat-sifat Fisiknya a. Tulang Rawan ( Kartilago ) Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh darah dan saraf kecuali lapisan luarnya (perikondrium). Tulang rawan memiliki sifat lentur karena tulang rawan tersusun atas zat interseluler yang berbentuk jelly yaitu condroithin sulfat yang di dalamnya terdapat serabut kolagen elastin. Maka dari itu, tulang rawan bersifat lentur dan lebih kuat dibandingkan dengan jaringan ikat biasa. Pada saat interseluler tersebut juga terdapat rongga-rongga yang disebut lakuna yang berisi sel tulang rawan yaitu kondrosit. Tulang rawan terdiri dari tiga tipe, yaitu : Tulang rawan hialin Yaitu tulang yang berwarna putih sedikit kebiru-biruan, mengandung seratserat kolagen dan kondrosit. Tulang rawan hialin dapat kita temukan pada laring, trakea, bronkus, ujung-ujung tulang panjang, tulang rusuk bagian depan, cuping hidung, dan rangka janin.

Tulang rawan elastic Yaitu tulang yang mengandung serabut-serabut elastis. Tulang rawan elastis

dapat kita temukan pada daun telinga, tuba eustachi (pada telinga ) dan laring.

osteosarcoma

Page 9

Tulang rawan fibrosa Yaitu tulang yang mengandung banyak sekali bundle-bundel serat kolagen

sehingga tulang rawan fibrosa sangat kuat dan lebih kaku. Tulang inio dapat kita temukan pada discus diantara tulang vertebrae dan pada simfisis pubis diantara dua tulang pubis. Pada orang dewasa tulang rawan jumlahnya sangat sedikit dibandingkan dengan anak-anak. Pada orang dewasa tulang rawan hanya ditemukan di beberapa tempat, yaitu cuping hidung, cuping telinga, antar tulang rusuk (cortal cartilage) dan tulang dada, sendi-sendi tulang, antar ruas tulang belakang dan pada cakra epifisis. b. Tulang Keras ( Osteon ) Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang yang sebenarnya berfungsi untuk menyusun berbagai sistem rangka. Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasar, yaitu osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 1. Osteoblas Merupakan sel pembentuk tulang yang memproduksi kolagen tipe I dan berespon terhadap perubahan PTH. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks tulang. Bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yang mengandung mineral 2. Osteosit Berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang. Osteosit ini merupakan sel-sel tulang dewasa. 3. Osteoklas Osteoklas mengikis dan menyerap tulang yang sudah terbentuk di sekitarnya dengan mengeluarkan asam yang melarutkan kristal kalsium fosfat dan enzim yang menguraikan matriks organik. Sel ini berinti banyak, dapat bergerak, serta melekat di tulang melalui integrin di tonjolan membran yang disebut sealing zone.

osteosarcoma

Page 10

2 Berdasarkan Bentuk a. Tulang Pipa Tulang pipa bentuknya bulat, memanjang, bagian tengahnya berlubang, seperti pipa. Di bagian dalam ujungnya terdapat sum-sum merah berfungsi untuk pembentukan sel darah merah. Tulang pipa terdiri atas tiga bagian, yaitu kedua ujung yang bersendian (epifisis), bagian tengah (diafisis), dan cakra epifisis yang berada di antara epifisis dengan diafisis. Pada anak-anak cakra epifisis berupa tulang rawan yang mengandung osteoblas, sehingga masih mengalami pertumbuhan. Sedangkan pada orang dewasa, cakra epifisis berupa tulang keras yang menyebabkan epifisis dan diafisisnya menyatu, sehingga tidak lagi mengalami pertumbuhan. Contoh : Tulang lengan, tulang paha, tungkai dan ruas-ruas tulang jari. b. Tulang Pipih Tulang pipih bentuknya pipih, terdiri atas lempengan tulang kompak dan tulang spongiosa. Didalamnya terdapat sumsum merah yang berfungsi untuk pembuatan sel darah merah dan sel darah putih. Contoh : Tulang rusuk, tulang dada, tulang belikat, tulang panggul, dan tulang dahi. c. Tulang Pendek Tulang pendek bentuknya bulat dan pendek (ruas tulang). Didalamnya juga terdapat sumsum merah berfungsi untuk pembuatan sel darah merah dan sel darah putih. Contoh : Tulang-tulang pada pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan telapak tangan. d. Tulang tidak beraturan Selain ke tiga macam tulang tersebut di atas yang sudah dijelaskan secara rinci, ada juga kelompok tulang yang tidak beraturan karena bentuknya tidak teratur. Contoh : Tulang punggung dan tulang rahang.

osteosarcoma

Page 11

Osifikasi Merupakan proses penulangan, yaitu perubahan tulang rawan menjadi tulang keras. Osifikasi dibedakan menjadi dua macam, yaitu: Osifikasi kondral, yaitu pembentukan tulang keras dari tulang rawan. Contoh: tulang pipa dan tulang pendek Osifikasi desmal, yaitu pembentukan tulang keras dari jaringan mesenkim. Contoh: tulang pipih Selama perkembangan janin, sebagian tulang dibentuk dalam tulang rawan, kemudian diubah menjadi tulang melalui osifikasi. Osifikasi dimulai dari sel-sel mesenkim

memasuki daerah osifikasi, bila daerah tersebut banyak mengandung pembuluh darah akan membentuk osteoblas, bila tidak mengandung pembuluh darah akan membentuk kondoblas. Mula-mula pembuluh darah menembus perikondrium di bagian tengah batang tulang rawan, merangsang sel-sel perikondrium berubah menjadi osteoblas. Osteoblas ini akan membentuk suatu lapisan tulang kompakta, perikondrium berubah menjadi periosteum. Bersamaan dengan proses ini pada bagian dalam tulang rawan di daerah diafisis se-sel tulang rawannya membesar kemudian pecah sehingga terjadi kenaikan pH (menjadi basa) akibatnya zat kapur didepositkan, nutrisi terganggu, akibatnya terjadi kematian pada semua sel-sel tulang rawan. Kemudian akan terjadi degenerasi (kemunduran bentuk dan fungsi) dan pelarutan dari zat-zat interseluler (termasuk zat kapur) bersamaan dengan masuknya pembuluh darah ke daerah ini, sehingga terbentuklah rongga untuk sumsum tulang. Pada tahap selanjutnya pembuluh darah akan memasuki daerah epifise sehingga terjadi pusat osifikasi sekunder, terbentuklah tulang spongiosa. Dengan demikian masih tersisa tulang rawan di kedua ujuang epifise yang berperan penting dalam pergerakan sendi dan satu tulang rawan di antara epifise dan diafise yang disebut dengan cakram epifise.

osteosarcoma

Page 12

Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise terus menerus membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafise, dengan demikian tebal cakram epifise tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang. Pada pertumbuhan diameter (lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum dihancurkan oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang bersamaan osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah permukaan.

II.4.

Mineral Utama dalam Tulang

1. Kalsium Kalsium merupakan mineral yang paling banyak terdapat di dalam tubuh manusia. Tubuh manusia dewasa mengandung sekitar 1100 g (27,5 mol) kalsium. Kira-kira 99% kalsium terdapat di dalam jaringan keras yaitu pada tulang dan gigi. Sedangkan sisanya, 1% kalsium terdapat pada darah dan jaringan lunak. Untuk memenuhi 1% kebutuhan ini, tubuh mengambilnya dari makanan yang dimakan atau dari tulang. Apabila makanan yanag dimakan tidak dapat memenuhi kebutuhan, maka tubuh akan mengambilnya dari tulang. Sehingga tulang dapat dikatakan sebagai cadangan kalsium tubuh. Jika hal ini terjadi dalam waktu yang lama, maka tulang akan mengalami pengeroposan tulang. Kalsium sangat penting karena mempunyai fungsi sebagai berikut : a. Diperlukan untuk pemeliharaan permeabilitas natrium normal di saraf. b. Terlibat dalam memicu pelepasan asetilkolin dari ujung saraf pada sambungan otot saraf. c. Terlibat dalam eksitasi kontraksi dalam sel otot. d. Sebagai sinyal intraseluler untuk beberapa hormone. e. Diperlukan beberapa enzim untuk aktivitas normal. f. Sekresi protein.

osteosarcoma

Page 13

1.2

Zat-zat yang Berperan dalam Metabolisme Kalsium Terdapat tiga hormon yang berperan penting dalam pengaturan metabolisme kalsium, yaitu : a. 1,25-Dihidroksikolekalsiferol 1,25-Dihidroksikolekalsiferol merupakan hormon steroid yang dibentuk dari vitamin D. Reseptor 1,25-dihidrokolekalsiferol ditemukan di banyak jaringan selain usus, ginjal, dan tulang. Jaringan tersebut di antaranya adalah kulit, limfosit, monosit, otot rangka dan jantung, payudara, dan kelenjar hipofisis anterior. Berguna untuk meningkatkan penyerapan kalsium dari usus dan meningkatkan responsifitas tulang terhadap hormon paratiroid. Sintesis dan sekresi 1,25-Dihidroksikolekalsiferol dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor hormonal dan faktor mineral. Faktor hormonalnya antara lain : - Peningkatan kadar PTH - GH yang meningkat pada masa pertumbuhan - Peningkatan kadar prolaktin dan estrogen selama masa kehamilan Sedangkan faktor mineralnya adalah hipokalsemia (kekurangan kalsium).

b. Hormon Paratiroid (PTH) PTH termasuk hormone peptide. Berguna untuk merangsang aktivitas osteoklas, pembentukan osteoklas, menghambat aktivitas osteoblas, serta meningkatkan konsentrasi kalsium plasma. PTH bekerja langsung pada tulang untuk meningkatkan resorpsi tulang. Pengatur utama sekresi PTH adalah konsentrasi kalsium bebas dalam plasma. Jika konsentrasi klasium plasma turun, maka sekresi PTH naik atau sebaliknya.

osteosarcoma

Page 14

c. Kalsitosin Kalsitosin termasuk hormone polipeptida yang biasa bekerja pada tulang dan hanya memiliki efek kecil pada ginjal dan usus. Kalsitonin ini tidak esensial mempertahankan homeostasis kalsium, sehingga tidak pernah ditemukan kelainan karena kekurangan atau kelebihan kalsitonin. Kalsitosin bekerja menurunkan kadar kalsium plasma dalam tulang dengan cara sebagai berikut : Menurunkan perpindahan kalsium dari cairan tulang ke dalam plasma (efek jangka pendek) Menurunkan resorpsi tulang dengan menghambat aktivitas osteoklas (efek jangka panjang) Menghambat absorpsi kalsium di usus halus Pengatur utama sekresi kalsitosin adalah kadar kalsium bebas dalam plasma. Jika kalsium bebas dalam plasma meningkat, maka sekresi kalsitosin juga akan meningkat. Namun jika kalsium bebas dalam plasma menurun, maka sekresi kalsitosin juga akan menurun. Sekresi kalsitonin lebih tinggi terjadi pada individu muda, ibu hamil, serta ibu menyusui. Pada individu muda, kalsitonin berperan dalam pertumbuhan dan perkembangan tulang rangka. Pada ibu hamil dan menyusui, kalsitonin berfungsi untuk melindungi tulang maternal dari proses resorbsi yang berlebihan untuk penyediaan kalsium bagi pertumbuhan janin. 1.3 Metabolisme Kalsium Kalsium plasma dalam tubuh manusia sebagian besar ada yang berdifusi, antara lain terionisasi menjadi Ca2+ atau berkompleks dengan HCO3-, sitrat, dan lain-lain. Sedangkan sisanya yang tidak berdifusi berikatan dengan protein albumin dan globulin. Metabolisme kalsium dalam tulang terdiri atas dua tipe : Cadangan pertukaran cepat terjadi pada pertukaran antara tulang dan CES dan penyesuaian ekskresi kalsium melalui urine.

osteosarcoma

Page 15

Cadangan pertukaran lambat terjadi pada penyesuaian penyerapan kalsium di usus dan penyesuaian ekskresi kalsium melalui urine. Penyerapan berlangsung lebih stabil.

Terdapat dua sistem homeostatik yang independen, namun berinteraksi dalam mempengaruhi kalsium tulang, yaitu: Sistem pengaturan Ca2+ plasma Bergerak keluar masuk pada cadangan yang pertukarannnya cepat. Sistem pada remodelling tulang Remodelling tulang meliput deposisi tulang (pembentukan dan pengendapan) serta resorbsi tulang (pembuangan) yang berlangsung secara terus-menerus.

Sejumlah besar kalsium disaring di ginjal dan sebagian besar diserap kembali di tubulus proksimal, distal, dan lengkung henle. Setelah diserap di saluran cerna, Ca2+ dibawa keluar usus oleh suatu sistem dalam brush border sel epitel yang diaatur oleh 1,25-dihidrokolekalsiferol. Jika asupan Ca2+ tinggi, maka Ca2+ plasma meningkat, dan kadar 1,25-dihidrokalsiferol meenurun. Penyerapan Ca2+ mengalami adaptasi berupa peningkatan, jika asupan kalsium rendah dan penurunan jika asupan kalsium tinggi. Penyerapan kalsium juga menurun oleh zat-zat yang membentuk garam tidak larut dengan Ca2+ atau oleh alkali, sedangkan peningkatan penyerapan dapat dilakukan dengan diet tinggi protein pada orang dewasa. 2. Fosfor Fosfor merupakan zat penting dari semua jaringan tubuh. Fosfor penting untuk fungsi otot dan sel-sel darah merah, pembentukan adenosine trifosfat (ATP) dan 2,3difosfogliserat (DPG), dan pemeliharaan keseimbangan asam-basa, juga untuk sistem saraf dan perantara metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. Kadar normal serum fosfor berkisar 2,5 dan 4,5 mg/dl dan dapat setinggi 6 mg/dl pada bayi dan anak-anak. Fosfor adalah anion utama dari cairan intraseliler (CIS). Kira-kira 85% fosfor tubuh terdapat didalam tulang dan gigi, 14% adalah jaringan lunak, dan kurang dari 1% dalamosteosarcoma Page 16

cairan ekstraseluler (CES). Karena simpanan intraseluler besar, pada kondisi akut tertentu, fosfor dapat bergerak ke dalam atau ke luar sel, menyebabkan perubahan dramatik pada fosfor plasma. Secara kronis, peningkatan subtansial atau penurunan dapat terjadi dalam kadar fosfor intraseluler tanpa perubahan kadar bermakna. Jadi, kadar fosfor plasma tidak selalu menunjukan kadar intraselular. Meskipun kebanyakan laboratorium dan laporan elemen fosfor, hampir semua fosfor yang ada dalam tubuh berbentuk fosfat (PO43-) dan istilah fosfor dan fosfat sering digunakan secara bertukaran. Fosfor adalah senyawa penting dari semua jaringan tubuh yang mempunyai variasi luas dalam fungsi vital, termasuk pembentukan subtansi penyimpangan energi ( misal, adenosintrifosfat (ATP)), pembentukan sel darah merah 2,3 difosfogliserat (DPG), yang memudahkan pengiriman oksigen ke jaringan-jaringan, metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak, dan pemeliharaan keseimbangan asam basa. Selain itu, fosfor adalah penting untuk saraf normal dan fungsi otot dan memberi struktur penyokong untuk tulang dan gigi. Kadar PO43- plasma bervariasi sesuai usia, dengan pengecualiaan sedikit peningkatan pada PO43- wanita setelah menopause. Makanan yang mengandung glikosa, insulin atau gula menyebabkan penurunan sementara pada PO43- karena perpindahan PO43- serum ke dalam sel-sel. Status asam basa juga akan mempengaruhi keseimbangan fosfor. Alkalosis, terutama alkalosis pernafasan, dapat menyebabkan fosfatemia karena perpindahan fosfor intraseluler. Mekanisme pasti untuk perpindahan ini tidak sepenuhnya dipahami tapi mungkin berhubungan dengan glikolisis seluler karena alkalosis dengan peningkatan pembentukan metabolik mengandung fosfor sedang. Asidosis respiratori dapat menyebabkan perpindahan fosfor keluar dari sel-sel dan memperberat hiperfosfatemia. Kadar fosfat CES diatur oleh kombinasi faktor-faktor, termasuk masukan diet, absropsi usus, eksresi ginjal, dan secara hormonal terikat secara erat pada kalsium. Rentang normal untuk fosfor serum 2,5-4,5 mg/dl (1.7-2,6 mEq/L). III. Demineralisasi / Mineralisasi Mineralisasi tulang merupakan proses penempatan kalsium ke dalam jaringan tulang. Sedangkan demineralisasi merupakan proses yang antagonis dengan mineralisasi yaituosteosarcoma Page 17

proses

pengambilan

kalsium

dari

jaringan

tulang.

Selama hidup, tulang secara terus-menerus diresorpsi dan dibentuk tulang baru. Kalsium dalam tulang mengalami pergantian dengan kecepatan 100% per tahun pada bayi dan 18% per tahun pada orang dewasa. Remodeling tulang ini, sebagian bessar adalah proses lokal yang berlangsung di daerah yang terbatas oleh populasi sel yang disebut unit remodeling tulang. Dalam proses ini melibatkan dua komponen utama yaitu : a. Osteoblas Osteoblas merupakan sel jaringan tulang yang berperan mensintesis kolagen untuk membentuk osteoid sebagai bahan dasar tulang. b. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang. IV. Mineralisasi Tulang Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah selama hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangan hormon, faktor makanan, dan jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel pembentuk tulang yaitu osteoblas. Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblas tetap menjadi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati.

4.1.

Faktor yang Mempengaruhi Mineralisasi Kalsium adalah salah satu komponen yang berperan terhadap tulang, sebagian ion kalsium di tulang tidak mengalarni kristalisasi. Garam nonkristal ini dianggap sebagai kalsium yang dapat dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat antara tulang, cairan interstisium, dan darah.

osteosarcoma

Page 18

Estrogen, testosteron, dan hormon perturnbuhan adalah promotor kuat bagi aktivitas osteoblas dan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan tulang dipercepat semasa pubertas akibat melonjaknya kadar hormon-hormon tersebut. Estrogen dan testosteron akhirnya menyebabkan tulang-tulang panjang berhenti tumbuh dengan merangsang penutupan lempeng epifisis (ujung pertumbuhan tulang). Vitamin D dalam jumlah kecil merangsang kalsifikasi tulang secara langsung dengan bekerja pada osteoblas dan secara tidak langsung dengan merangsang penyerapan kalsium di usus. Hal ini meningkatkan konsentrasi kalsium darah, yang mendorong kalsifikasi tulang.

4.2

Demineralisasi Tulang Sedangkan penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosis. Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul osteoblas. Osteoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan tulang baru yang lebih kuat.

4.2.1 Faktor yang Mempengaruhi Demineralisasi Sewaktu kadar estrogen turun pada masa menopaus, aktivitas osteoblas berkurang. Akibatnya, aktivitas osteoklas akan lebih tinggi untuk menyerap tulang. Sehingga, defisiensi hormon ini juga mengganggu pertumbuhan tulang. Vitamin D dalam jumlah besar meningkatkan kadar kalsium serum dengan meningkatkan penguraian tulang. Dengan demikian, vitamin D dalam jumlah besar tanpa diimbangi kalsium yang kuat dalam makanan akan menyebabkan absorpsi tulang. Adapun faktor-faktor yang mengontrol aktivitas osteoklas terutama dikontrol oleh hormon paratiroid. Hormon paratiroid dilepaskan oleh kelenjar paratiroid yang terletakosteosarcoma Page 19

tepat di belakang kelenjar tiroid. Pelepasan hormon paratiroid meningkat sebagai respons terhadap penurunan kadar kalsium serum. Hormon paratiroid meningkatkan aktivitas osteoklas dan merangsang pemecahan tulang untuk membebaskan kalsium ke dalam darah. Peningkatan kalsium serum bekerja secara umpan balik negatif untuk menurunkan pengeluaran hormon paratiroid lebih lanjut. 4.3 Remodeling Tulang Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang terus menerus diperbarui atau mengalami remodeling. Osteoklas membuat terowongan ke dalam tulang korteks yang diikuti oleh osteoblas, sedangkan remodeling tulang trabekular terjadi di permukaan trabekular. Pada kerangka manusia, setiap saat sekitar 5% tulang mengalami remodeling oleh sekitar 2 juta unit remodeling tulang. Kecepatan pembaruan untuk tulang adalah sekitar 4% per tahun untuk tulang kompak dan 20% per tahun untuk tulang trabekular . Pada anak dan remaja, aktivitas osteoblas melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang dan menebal. Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang yang pulih dari fraktur. Pada orang dewasa muda, aktivitas osteoblas dan osteoklas biasanya setara, sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia pertengahan, khususnya pada wanita, aktivitas osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang. Aktivitas osteoklas juga meningkat pada tulang. Pada usia dekade ketujuh atau kedelapan, dominansi aktivitas osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah patah.

Penyembuhan Fraktur Reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar utnuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi sefera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangan penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktir yangosteosarcoma Page 20

sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulangtulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.

A. Penyembuhan Fraktur pada Tulang Kortikal Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu: 1. Fase hematoma Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi fraktur segera setelah trauma. 2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuh sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalis dari fraktur akam membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis, kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.

osteosarcoma

Page 21

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garamgaram kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur 4. Fase konsolidasi (fsae union secara radiologik) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas psteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalis akan diresorpsi secara bertahap 5. Fase remodelling Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodelling ini, perlahan-lahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

B. Penyembuhan Fraktur pada Tulang Kanselosa Penyembuhan fraktur kanselosa terjadi cepat karena: a. Vaskularisasi yang cukup b. Terdapat permukaan yang lebih luas c. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat d. Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur

Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek, dan tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak-anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik penyembuhan sel dariosteosarcoma Page 22

bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara kedua permukaan fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang mengalami konsolidasi C. Penyembuhan Fraktur pada Tulang Rawan Persendian Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk regenerasi. Pada fraktur intra-artikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi melalui fibrokartilago. Waktu Penyembuhan Fraktur Waktu penyembuhan fraktur bervariasi setiap orang dan berhubungan dengan beberapa faktor seperti: 1. Umur Waktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat daripada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktifitas proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses remodelling tulang yang pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah 2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Lokalisasi fraktur memegang peranan penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat daripada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur transversal lebih lambat penyembuhannya dibandingkan dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak 3. Pergeseran awal fraktur Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebh cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yng lebih hebat

osteosarcoma

Page 23

4. Vaskularisasi pada kedua fragmen Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion. 5. Reduksi serta imobilisasi Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu dalam penyembuhan fraktur 6. Waktu imobilisasi Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. 7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteum maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur 8. Adanya infeksi Bila terjadi infeksi pada daerah fraktur, misalnya pada operasi terbuka fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan 9. Cairan sinovial Pada persendian dimana terdapat cairan sinovial merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur 10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang diakukan pada daerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi. Penyembuhan fraktur berkisar antara tiga minggu sampai empat bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar waktu penyembuhan orang dewasa. Tabel Perkiraan Penyembuhan Fraktur pada Orang Dewasa No. 1. Lokalisasi Falang, metakarpal, metatarsal, costae Waktu Penyembuhan 3-6 minggu

osteosarcoma

Page 24

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Distal radius Diafisis ulna dan radius Humerus Clavicula Panggul Femur Kondilus femur / tibia Tibia, fibula Vertebra

6 minggu 12 minggu 10-12 minggu 6 minggu 10-12 minggu 12-16 minggu 8-10 minggu 12-16 minggu 12 minggu

Penilaian Penyembuhan Fraktur Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan pada daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran, dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur. Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medula atau ruangan dalam daerah fraktur. Penyembuhan Abnormal pada Fraktur 1. Malunion Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya tetapu terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus. Rotasi, kependekan, atau union secara menyilang seperti pada fraktur radius dan ulna

osteosarcoma

Page 25

Etiologi Fraktur tanpa pengobatan Pengobatan tidak adekuat Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan Osifikasi prematur pada lempeng epifisis karena adanya trauma

Gambaran klinis Deformitas dengan bentuk yang bervariasi Gangguan fungsi anggota gerak Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi Ditemukan komplikasi seperti paralisis tardi nervus ulnaris Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas

Pemeriksaan radiologis Pada foto rontgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal Pengobatan Konservatif Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat dipergunakan sepatu ortopedi Operatif o Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna. o Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalkan pada anak-anak o Osteotomi yang bersifat baji

2. Delayed union Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (tiga bulan untuk anggota gerak atas dan lima bulan untuk anggota gerak bawahosteosarcoma Page 26

Etiologi Sama dengan etiologi nonunion Gambaran klinis Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan Terdapat pembengkakan Nyeri tekan Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur Pertambahan deformitas

Pemeriksaan radiologis Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur Gambaran kista pada ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur

Pengobatan Konservatif Pemasangan plaster untuk imobilisasi selama 2-3 bulan Operatif Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft 3. Nonunion Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartritis (sendi palsu). Pseudoartritis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi juga terjadi bersama-sama infeksi disebut infected pseudoartritis

osteosarcoma

Page 27

BAB III KANKER

A. Kanker 1. Pengertian kanker Kanker merupakan istilah yang digunakan untuk suatu neoplasma yang bersifat ganas . Menurut Rupert Willis,pengertian neoplasma adalah massa jaringan yang abnormal,yang tumbuh secara berlebihan, tidak terkoordinasi dengan jaringan normal disekitarnya dan cenderung menetap meskipun telah dilakukan penghentian terhadap rangsangannya. Neoplasma terbagi menjadi dua yaitu tumor jinak (benigna/non-cancerous) dan tumor ganas. Dalam praktek kehidupan sehari-hari kanker sering disamakan dengan tumor padahal makna dari kanker itu sendiri sudah berarti neoplasma yang bersifat ganas sedangkan tumor bisa merupakan neoplasma yang bersifat jinak maupun ganas. Kanker merupakan nama umum untuk sekumpulan penyakit yang perjalanannya bervariasi yang ditandai dengan oleh pertumbuhan sel yang tidak terkontrol, terus-menerus, tidak terbatas, merusak jaringan setempat dan sekitarnya serta dapat bermetastase. Hal ini disebut kanker karena tumbuhnya bercabang-cabang menginvasi jaringan sehat di sekitarnya, menyerupai kepiting (cancer). Kanker dapat , menyerang berbagai sel pada seluruh organ di dalam tubuh, dari kaki sampai pada kaki. Dalam keadaan normal sel hanya akan membelah diri bila tubuh memerlukan, misalnya bila ada sel-sel yang rusak atau mati sehingga perlu diganti sedangkan pada sel kanker akan membelah meskipun tidak diperlukan. Akibatnya akan terjadi sel-sel baru yang berlebihan dan sel-sel baru ini mempunyai sifat sama seperti induknya yaitu berproliferasi cepat. Dalam daftar yang dikeluarkan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) penyakit kanker masuk dalam urutan teratas dari kelompok penyakit. Penyakit ini dikategorikan penyakit paling mematikan kedua di dunia setelah penyakit jantung. Di Indonesia sendiri kanker menjadi urutan ke 6 sebagai penyebab kematian. Penyakit kanker diperkirakan diidap oleh 15 orang per 100.000 penduduk di dunia. Penyakit kanker dapat menyerang semua umur.

osteosarcoma

Page 28

2. Ciri-ciri kanker Dalam kehidupan sehari-hari masyarakat sering menyebut kanker sama dengan tumor padahal tumor sendiri ada dua yaitu tumor jinak dan tumor ganas.Tumor yang ganas adalah istilah yang tepat untuk kanker. Menurut Kuswibawati ciri-ciri dari tumor jinak dan tumor ganas adalah sebagai berikut : Karakteristik Penyebaran Tumor jinak Terlokalisasi, tetap di tempat, tidak melakukan penyebaran Tumor ganas Dapat melakukan penyebaran ke tempat lain melalui peredaran darah, cairan getah bening, masuk ke jaringan Pertumbuhan Batas Lambat Terbatas, jelas batasnya, sering berkapsul Cepat Tidak teratur, tidak jelas, tidak berkapsul

Hubungan dengan jaringan sekitarnya Pengaruh

Hanya menekan jaringan normal

Invasi dan merusak jaringan normal

Menekan pembuluh darah, saraf dan organ. Dengan menghilangkan tumor akan mengurangi pengaruh.

Merusak struktur dan penghilangan tumor tidak dapat memulihkan fungsi.

Tabel 1. Ciri-ciri tumor jinak dan ganas (Kuswibawati, 2000)

Menurut Porth karakteristik neoplasma malignan/tumor ganas, yaitu: (a) sel-sel biasanya mempunyai sedikit kemiripan dengan sel-sel jaringan normal dari mana jaringan tersebut berasal sehingga sulit dibedakan; (b) Tumbuh pada perifer dan menyebarkan proses yang menginfiltarasi dan bersifat merusak jaringan sekitar; (c) Kecepatan pertumbuhan sel beragam dan bergantung pada tingkat diferensiasi; makin bersifat anaplastik tumor tersebut makin cepat pertumbuhannya; (d) Dapat bermetastase melalui saluran darah dan limfe dan bermetastasis ke area tubuh lainnya; (e) Menyebabkan efek yang sama dengan penyakit lain seperti anemia, kelemahan dan penurunan berat badan; (f) Dapatosteosarcoma

menyebabkan kerusakanPage 29

jaringan yang luas saat pertumbuhan tumor melebihi pasokan darah atau memotong aliran darah ke area tertentu; juga dapat menghasilkan substansi yang dapat menyebabkan kerusakan sel; (g) Bila pertumbuhannya tidak dapat dikendalikan biasanya dapat menyebabkan kematian.

3. Etiologi kanker Penyebab kanker secara pasti yang dapat menimbulkan pertumbuhan sel secara terusmenerus belum diketahui. Namun diduga kanker disebabkan oleh multi faktor seperti dibawah ini : a) Faktor genetik Dalam sebuah penelitian ditemukan bahwa faktor genetik juga merupakan faktor predisposisi terjadinya kanker tetapi sejauh apa dan bagaimana peranan gen yang abnormal masih belum diketahui.Menurut Baradero dan koleganya (2007) yang termasuk ciri umum kanker herediter, yaitu: (1) Kanker akan muncul pada usia yang lebih muda sekitar 20 tahun, bila dibandingkan kanker yang tidak herediter;(2) Untuk insiden tinggi yang paling banyak ditemukan untuk kanker bilateral terjadi pada organ yang berpasangan seperti dada, ovarium, ginjal dan tiroid; (3) Angka munculnya kanker yaitu pada dua atau lebih dari anggota keluarga dalam satu generasi yang sama. b) Lesi prakanker Apabila terdapat lesi dan tumor benigna tertentu maka akan mempunyai kecenderungan untuk menjadi malignan, oleh karena itu perlu adanya terapi sesegera mungkin.Terdapat berbagai macam hal yang perlu diperhatikan yang termasuk ke dalam prakanker adalah polip pada kolon dan rektum, displasia pada epiteliun serviks dari uterus, leukoplakia pada selaput lendir mole berpigmen (tahi lalat). c) Faktor sistem imunologi Kegagalan mekanisme imun dapat menjadi factor predisposisi seseorang untuk mendapat kanker tertentu hal ini didukung oleh bukti yang terjadi, antara lain: (1) Kejadian kanker dan pertumbuhan tumor tinggi terjadi pada masa anak-anak dan lanjut usia. Hal ini terjadi karena dua periode tersebut adalah ketika sistem imun tubuh sedang lemah.Hampir sebagian besar kejadian mortalitas akibat kanker terjadi pada usia antara 55-75 tahun; (2) Insiden Kanker dan tumor ganas meningkat pada oaring-orang yang memilki penyakit defisiensi imun yang dikaitkan dengan kelainan pada imunitas seluler;(3) Dalam beberapa penelitian ditemukan bahwaosteosarcoma Page 30

tingginya pertumbuhan neoplasma pada individu ditemukan pada individu yang menerima obatobat imunosupresif seperti siklosporin. d) Faktor Efek dari Hormonal Hormon bukan merupakan karsinogen tetapi dalam keadaan tertentu dapat memacu terjadinya kanker.Hormon dapat mempengaruhi munculnya kanker pada alat-alat tubuh yang dipengaruhi olehnya, misalnya kanker payudara, prostat, dan uterus dianggap tergantung pada kadar hormon endogen untuk pertumbuhannya. e) Faktor Obat-obatan The International Agency for Research on Cancer telah mengidentifikasikan berbagai macam obat yang berpotensi mempunyai efek karsinogenik pada manusia, antara lain: (1) Zatzat sitotoksiknasetin, adalah zat-zat yang terkandung dalam kemoterapeutika. Ini bekerja dengan memperlambat pembelahan sel-sel tubuh baik itu sel kanker maupun tidak. Akibatnya ketika zatzat sitoksiknasetin mengenai sel-sel yang sehat pada tubuh, maka dapat mengancam pembelahan sel tersebut dan terancam dapat mengalami mutasi gen; (2) Obat-obat imunosupresif, adalah obat-obatan yang dapat menekan sistem imun sehingga menyebabkan penurunan imun diketahui juga meningkatkan resiko terjadinya kanker;(3) TSH, dapat meningkatkan resiko kanker ovarium dan kanker rahim; (4) Kontrasepsi oral,penggunaan ini dapat memberikan keuntungan dalam penekanan kelahiran tetapi penggunaan kotrasepsi ini menunjukkan bahwa terjadi peningkatan resiko kanker payudara pada pemakai kontrasepsi ini.;(5) Steroid androgenic anabolic, Metoksalena adalah analgesik yang mengandung fenasetin, diketahui dapat meningkatkan resiko pada kanker saluran kemih. f) Faktor lingkungan Lingkungan menjadi factor penentu utma pada sebagaian besar kejadian kanker secara sporadic.Faktor lingkungan terdiri dari berbagai macam antara lain, paparan radiasi, asbeston, pestisida, polusi udara dan nuklir.Dalam sebuah studi oleh Gustavsson dan kolega pada tahun 2000 di Swedia pada para pekerja yang terpapar karsinogen seperti asbeston, asap diesel, asap kendaraan, logam-logam dan kondisi lingkungan bahwa efek karsinogen dari asbeston, asap diesel, asap kendaraan, logam-logam menunjukkan hasil bahwa para pekerja yang terpapar karsinogen tersebut memiliki kecenderungan terkena kanker paru sebanyak 9 dibandingkan yang pekerja yang tidak terpapar. lebih besar

osteosarcoma

Page 31

g) Virus Salah satu kanker yang disebabkan oleh virus adalah kanker serviks. Virus yang menyebabkan yaitu herpes simpleks tipe II, sitomegalovirus, dan human papilloma virus (HPV) tipe 16 dan 18 yang masuk serviks saat terjadinya koitus.Selain itu infeksi HIV yang berakibat AIDS dapat mengakibatkan meningginya resiko terkena penyakit ganas karena menurunnya system kekebalan.Dua jenis kanker yang biasanya dihubungkan dengan AIDS, yaitu sarkoma kaposi dan Limfoma non-Hodgkin. h) Kebiasaan Pola hidup 1. Merokok Merokok adalah suatu kebiasaan yang buruk yang dapat menjadi penyebab utama kanker paru. The United States Departement of Health and Human Services mengemukakan bahwa risiko relatif mortalitas laki-laki perokok kira-kira 23,3, artinya seorang laki-laki perokok memiliki resiko kematian akibat 23,3 lebih besar dibandingkan laki-laki yang tidak merokok. Jumlah kematian akibat kanker paru sangat berkaitan dengan jumlah rokok yang dikonsumsi setiap hari, sudah berapa tahun penderita merokok dan umur berapa penderita mulai merokok. 2. Kegiatan seksual Gaya hidup berperilaku seksual yang buruk juga membuat pemicu terhadap kematian akibat kanker, terutama kanker yang disebabkan oleh acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Misalnya saja insidensi kanker serviks uteri jarang ditemukan pada perempuan yang masih perawan dan ini lebih banyak ditemukan pada perempuan yang melakukan seksual aktif serta biasanya pada perempuan dengan pasangan multipel.

4.

Penyebaran kanker Kanker dapat bermetastase ke bagian tubuh yang lain melalui tiga cara, yaitu antara lain : a) Melalui pembuluh limfa Penyebaran melalui jaringan limfa sering disebut juga penyebaran secara limfogen.

Penyebaran melalui jaringan limfa merupakan penyebaran kanker yang paling banyak. Cara penyebarannya yaitu sel kanker dengan mudah menginvasi pembuluh limfa melalui celah-celah jaringan. Kemudian kelompok sel-sel iniakan membentuk embolus dalam aliran limfa yang akanosteosarcoma Page 32

tersangkut ke limfonodi regional terdekat. Hal ini dalam perkembangannya akan menyebabkan penyumbatan. b) Melalui pembuluh darah Penyebaran melalui pembuluh darah disebut juga penyebaran secara hematogen. Sel-sel kanker mudah untuk menembus dinding pembuluh vena yang tipis kemudian sebagai embolus, sel-sel ini akan dibawa oleh aliran vena ke berbagai organ misalnya hepar, paru-paru. Sel-sel kanker sulit untuk menembus pembuluh arteri karena dindingnya tebal dan jarang ditemui penyebaran sel kanker melalui pembuluh arteri. Pada beberapa kasus hanya kanker paru yang dapat menyebar melalui arteri. c) Penyebaran perkontinuatum Penyebaran ini terjadi pada sel-sel kanker yang terletak dalam rongga-rongga serosa seperti pada rongga perut, rongga pleura dan rongga pericardium. Sel kanker dapat masuk ke dalam rongga-rongga ini sehingga memungkinkan langsung pada sisi yang bervariasi.

5. Patofisiologi kanker a) Fase 1 (persiapan) Faktor penyebab kanker seperti yang tertulis diatas dapat memicu terjadinya mutasi gen. Mutasi gen ini bukan hanya disebabkan oleh satu agensia karsinogen saja tetapi bisa oleh beberapa agensia karsinogen sekaligus sehingga agen-agen yang berbeda ini akan saling menambah atau saling memperkuat.Proses mutasi gen terjadi dalam beberapa stadium yaitu, inisiasi (induksi) dimana sel pembawa mutasi menjadi matur dan seiap untuk perubahan berikutnya dan promosi dimana sudah terjadi mutasi baru. Pada fase ini perubahan-perubahan yang terjadi masih bersifat reversibel. b) Fase 2 (Stadium pendahuluan menjelang kanker) Pada tahap ini apabila dilihat secara mikroskopis maka sel-sel yang berubah tidak menunjukkan kanker yaitu tidak terjadinya infiltratif. c) Fase 3 (Fase praklinis) Disebut juga fase lokal (in situ). Sebelum bermetastase ternyata kanker membutuhkan waktu yang lama.Dikarenakan sel kanker belum menyebar maka pada fase ini belum muncul keluhan-keluhan akibat kanker.

osteosarcoma

Page 33

d) Fase 4 (fase klinis) Fase ini adalah fase terakhir dari kanker. Pada fase ini sel kanker sering dijumpai telah bermetastasis sehinggga pasien sudah mulai merasakan tanda, gejala, atau keluhan-keluhan. Kebanyakan sel kanker akan bermetastasis melalui pembuluh darah dan pembuluh limfe. Metastasis dimulai ketika sel-sel kanker yang lepas atau gumpalan sel-sel ganas yang berasal dari tumor induk.

6. Komplikasi kanker a) Kakeksia Kakeksia disebabkan karena sel-sel usus telah kehilangan fungsinya dikarenakan kalah bersaing dengan sel kanker dalam mendapatkan makanan sehingga sel-sel usus tidak dapat menyerap makanan. Kakeksia ditandai dengan penderita terlihat sangat lemah, berat badan sangat menurun dan keadaan umum penderita sangat buruk. Hal ini menyebabkan penderita kanker sangat mudah untuk terjangkit penyakit lain misalnya pneumonia. Kakeksia merupakan penyebab kematian paling banyak pada penderita kanker.. b) Hiperkalsemia Hiperkalsemia adalah gangguan metabolisme kalsium yang diakibatkan karena ketidakseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran kalsium. Hiperkalsemia oleh kanker dapat terjadi melalui dua cara. Cara petama berkaitan dengan proses metastasis tulang osteolitik, kebanyakan ditemukan pada kanker payudara. Cara kedua adalah akibat dari produksi-zat oleh kanker itu sendiri. Akan tetapi kebanyakan penelitian menyebutkan bahwa hiperkalsemia pada penderita kanker disebabkan oleh kenaikan resorspi tulang yang merupakan efek dari osteoklas yang telah diaktivasi faktor-faktor spesifik yang dihasilkan oleh sel kanker. Tanda dan gejalanya adalah dehidrasi, penurunan berat badan, anoreksia, poliurua, dan haus. Efek yang paling membahayakan adalah berefek pada jantung yaitu bradikardi dan aritmia. c) Efusi maligna Pada beberapa tempat di dalam tubuh terdapat rongga-rongga yang mengandung sedikit cairan bila dalam keadaan fisiologis. Efusi maligna adalah terdapatnya cairan yang berlebihan karena adanya kenaikan permeabilitas dinding pembuluh kapiler untuk protein dan cairan serta tersumbatnya pembuangan oleh saluran limfe. Hal ini biasanya terjadi di rongga peritoneal, pleura dan pericardium. Efusi maligna pada bagian peritoneal disebut asites yang biasanyaosteosarcoma Page 34

merupakan gejala dari kanker ovarium dan semua kanker. Efusi pleura maligna paling banyak dijumpai pada kanker payudara dan kanker pada bronkus. Sedangkan efusi pericardium terutama terjadi pada kanker paru dan kanker payudara. d) Anemia Anemia kronis sering dijumpai pada penderita kanker ginekologi sebelum atau selama pengobatan kanker. Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin dalam darah pada laki-laki dewasa kurang dari 13,5 g/dl dan pada wanita dewasa kurang dari 11,5 g/dl. Anemia pada kanker menurut para ahli dalam (Adamson, 2005) disebabkan oleh: (1) Kerusakan produksi eritroid sumsum tulang; (2) Kerusakan maturasi eritrosit; (3) Penurunan daya hidup eritrosit. e) Gagal ginjal Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolic tubuh atau melakukan fungsinya secara regular .Hal ini disebabkan karena adanya suatu bahan yang akan dieliminasi menumpuk dalam cairan tubuh akibatnya terjadi gangguan ekskresi renal.Gagal ginjal dibagi menjadi 2 yaitu gagal ginjal akut yang terjadi secara mendadak dan biasanya reversible dan gagal ginjal kronis yang terkait dengan hilangnya fungsi ginjal secara progresif dan irreversibel. Etiologi terjadinya gagal ginjal berhubungan erat dengan tindakan pembedahan. Di negara maju angka kejadian gagal ginjal akut yang didapat selama di rumah sakit mencapai 45% dan hampir 60% mempunyai hubungan dengan tindakan pembedahan terutama bedah jantung, toraks, vaskuler dan abdomen. f) Syok Syok diartikan sebagai sindroma klinik akut yang hal ini ditandai dengan adanya hipoperfusi dan disfungsi berat pada organ-organ vital yang berperan penting dalam kehidupan sebagai dampak dari gangguan umum pada system kardiovaskuler.Sebab-sebab syok secara umum adalah pada pengelolaan perioperatif keganasan ginekologi meliputi perdarahan, sepsis , infark miokard dan emboli paru.

7. Penanganan kanker Beberapa penanganan kanker atau terapi untuk pengidap kanker antara lain : a) Pembedahan Pembedahan dilakukan biasanya dapat dilakukan pada kanker yang bersifat lokal atau pada sebelum stadium 2.Terapi pembedahan pada penanganan kanker pada dasarnya mempunyaiosteosarcoma Page 35

lima tujuan pokok primer yaitu: (1) Penanganan primer yaitu dengan pengangkatan tumor ganas dan batas jaringan normal; (2) Terapi adjuvant yaitu dengan pengangkatan jaringan untuk mengurangi resiko insidensi kanker, pertumbuhan, kekambuhan termasuk juga terapi untuk pengurangan ukuran tumor; (3) Terapi penyelamatan yaitu dengan melakukan pembedahan luas untuk mengobati kekambuhan lokal setelah dilakukan penanganan primer; (4) Terapi paliatif yaitu digunakan untuk mengurangi penyakit atau untuk mengatasi gejala tanpa mengobati kanker secara pembedahan.

b) Terapi radiasi Terapi radiasi menggunakan radiasi ionisasi untuk membunuh sel kanker. Proses kerjanya berdasarkan prinsip bahwa sel yang paling rentan terhadap efek perusak dari radiasi adalah selsel yang berada pada stadium S dan M siklus sel yang biasanya banyak ditemukan sel tumor. Akan tetapi di siklus tersebut juga terdapat sel-sel normal sehingga hal ini juga akan merusak dari sel normal itu sendiri. Efek dari terapi radiasi antara lain dapat merusak bahkan mematikan sel normal, depresi sumsum tulang dan deskuamasi kulit.Tujuan terapi radiasi secara umum menurut Prawirodihardjo dibagi menjadi dua yaitu: (1) Radioterapi definitif yaitu bentuk pengobatan yang ditujukan untuk kemungkinan survive setelah menjalani pengobatan yang adekuat; (2) Radioterapi paliatif yaitu bentuk pengobatan pada pasien yang tidak memiliki harapan hidup yang panjang. Pada intinya terapi ini hanya untuk menghilangkan keluhan dan gejala sehingga penderita hidup dengan lebih nyaman; (3) Kemoterapi adalah terapi ini menggunakan obat-obatan dari berbagai kelas berbeda untuk menghancurkan sel-sel yang berada di stadium S, M, atau G pada awal siklus sel.Tujuan penggunaan terapi ini terhadap kanker adalah untuk mencegah multiplikasi sel kanker dan menghambat invasi dan metastase pada sel kanker. Jadi terapi ini cenderung diberikan bila sel kanker sudah bermetastase luas sehingga menimbulkan efek sistemik.Terapi ini mempunyai efek samping yaitu dapat merusak bahkan membunuh sel-sel yang normal, anoreksia, nausea, alopecia dan depresi sumsum tulang sel. Penggunaan kemoterapi menurut Otto pada tahun 2003 dapat melalui empat cara yaitu antara lain: (a) Terapi adjuvant adalah suatu sesi kemoterapi yang digunakan sebagai modalitas atau terapi tambahan untuk terapi lainnya misalnya pembedahan dan radiasi yang bertujuan untuk mengobati mikrometastasis; (b) Kemoterapi neo adjuvan yaitu pemberian kemoterapi yang bertujuan untuk mengecilkan tumor sebelum dilakukan pengangkatan tumor melaluiosteosarcoma Page 36

pembedahan; (c) Terapi primer yaitu terapi pada pasien dengan kanker lokal dikarenakan alternative terapi lain tidak terlalu efektif; (d) Kemoterapi induksi yaitu terapi primer pada pasien kanker karena tidak memilki alternative terapi lain (e) Kemoterapi kombinasi yaitu pemberian dua atau lebih obat kemoterapi dalam terapi kanker yan obat tersebut bersifat sinergis atau saling memperkuat aksi obat lainnya (f) Imunoterapi/Bioterapi adalah bentuk terapi kanker dengan memanfaatkan dua sifat atau cirri utama dari system imun. Terapi ini bekerja dengan merangsang sistem kekebalan pejamu agar dapat berespon lebih agresif terhadap sel tumor. Terapi ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi tumor dan mampu mendeteksi semua tempat metastasis sel kanker yang tersembunyi. Hal ini juga dapat dilakukan dengan pembuatan antibodi yang dapat menyerang sel-sel tumor.Terapi ini mempunyai efek samping banyak diantaranya penurunan kesadaran, toksisitas pada ginjal, adanya perubahan-perubahan pada sel-sel darah, hepatomegali, ikterus, perubahan pada kulit, berefek pada gastrointestinal dan kardiovaskuler.

osteosarcoma

Page 37

BAB IV TUMOR MUSKULOSKELETAL

TUMOR MUSKULOSKELETAL

A. DEFINISI Tumor pada tulang merusak jaringan sekitar tulang. Tumor tulang yang ganas dicirikan dengan pertumbuhan yang lebih pesat dibandingkan dengan tumor jinak, sehingga respon seluler sekitar tulang untuk menghambat tumor tersebut tidak terlalu efektif. Pada lesi jinak, jaringan sklerotik reaktif yang terdapat pada tulang menyebabkan kelemahan padadinding maupun tumor itu sendiri. Sedangkan pada kasus keganasan, pertumbuhan permeatif tersebut akan merusak jaringan sekitar tulang yang disebut dengan osteolisis, seperti moth-eaten appearance atau menyerupai gigitan tikus yang pemeriksaan radiologi. Pertumbuhan lambat pada tumor ganas maupun pertumbuhan yang cepat pada tumor jinak akan menyebabkan kombinasi osteolisis yang permeatif seperti gigitan tikus tersebut.

B. EPIDEMIOLOGI Angka kejadian tumor tulang baik jinak maupun ganas bergantung pada jenis tumor. Secara garis besar, tumor tulang lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibanding pada perempuan dengan perbandingan 2 :1. Pada beberapa kasus, tumor tulang jinak seperti osteoid osteoma lebih banyak dijumpai pada laki-laki remaja atau dewasa muda, sedangkan osteoblastoma lebih banyak dijumpai pada laki-laki yang lebih tua. Namun demikian, insidensi dan prevalensi terjadinya tumor tulang dapat dijumpai pada berbagai tingkatan usia.

C. KLASIFIKASI No. Lokasi invasi Tumor Tulang 1. Osteoid osteoma 2. Osteoblastoma 3. Osteokondroma 4. Enchondromaosteosarcoma

Jinak

Ganas

1. Osteosarcoma 2. Chondrosarcoma 3. Malignant fibrous histiocytoma danPage 38

5. 6.

Chondroblastoma Non-ossifying fibroma 7. Fibrous dysplasia 8. Langerhans cell histiocytosis 9. Giant cell tumors of bone 10. Solitary bone cyst 11. Aneurismal bone cyst Tumor Jaringan Ikat 1. 2. 3. 4. Lipoma Myositis ossificans Fibrous histiocytoma Hemangioma

fibrosarcoma 4. Ewing sarcoma 5. Adamantinoma

1. 2. 3. 4.

Liposarcoma Synovial cell sarcoma Rhabdomyosarcoma Malignant fibrous histiocytoma (MFH)

D. MANIFESTASI KLINIS Tumor jinak tulang terdiri atas beberapa klasifikasi, antara lain osteoid osteoma, osteoblastoma, osteochondroma, enchondroma, chondroblastoma, non-ossifying fibroma, fibrous dysplasia, langerhans cell histiocytosis, giant cell tumor, solitary bone cyst, dan aneurismal bone cyst.

osteosarcoma

Page 39

Osteoid osteoma merupakan salah satu tumor tulang jinak yang cukup banyak dijumpai. Terjadi pada usia antara 5-25 tahun, tumor ini lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 3:1 dan sering dijumpai pada femur maupun tibia. Ciri utama tumor tulang jinak ini adalah ditemukannya nidus berukuran kurang lebih 1-1,5 cm yang tersusun atas struma vaskuler, tulang trabekular, serta tingginya jumlah osteoklas dan osteoblas pada pemeriksaan sitologi tulang. Di sekitar nidur terdapat zona sklerotik yang tidak terlalu jelas. Pada pemeriksaan foto rontgen akan ditemukan gambaran radiolusen pada nidus tersebut. Manifestasi klinis osteoid osteoma yaitu nyeri yang sangat dirasakan pada malam hari. Osteoblastoma merupakan tumor jinak tulang yang jarang ditemui. Osteoblastoma lebih banyak dijumpai pada usia yang lebih tua, mayoritas juga pada laki-laki. Penampakan histologis osteoblastoma hampir sama dengan osteoid osteoma, namun tidak ditemukan gejala nyeri pada malam hari.

osteosarcoma

Page 40

Osteochondroma merupakan tumor tulang jinak yang paling banyak ditemui. Sebagian besar osteochondroma terdapat pada metafisis tulang panjang, terutama pada femur distal dan tibia proximal. Walaupun demikian, osteochondroma dapat ditemui pada scapula dan pelvis. Osteochondroma dapat berupa soliter dan idiopatik, maupun multipel dan genetik (hereditary multiple exostosis).

Osteochondroma soliter osteosarcoma Page 41

Osteochondroma soliter

Enchondroma relatif banyak ditemui pada berbagai tingkat usia dengan lokasi tersering pada tulang-tulang kecil seperti carpal maupun tarsal. Walaupun demikian, enchondroma juga dilaporkan pernah ditemukan pada femur distal maupun humerus proximal. Manifestasi klinis enchondroma adalah asimptomatik. Enchondroma tersusun atas kondrosit dan matriks kondroid. Enchondroma dapat berkembang menjadi chondrosarcoma.

osteosarcoma

Page 42

Chondroblastoma merupakan tumor jinak yang jarang ditemui, bersifat sangat unik karena tumor ini terjadi pada anak-anak dan remaja. Paling banyak mengenai epifisis tulang panjang, antara lain tibia proximal, humerus proximal, femur distal, dan femur proximal, dengan gambaran radiologis cobble-stone pattern. Manifestasi klinis dari chondroblastoma adalah nyeri periartikuler.

osteosarcoma

Page 43

Chondroblastoma

Non-ossifying fibroma sangat banyak ditemui. Tumor tulang jinak ini relatif tanpa gejala dan jarang membutuhkan penatalaksanaan khusus karena dapat menghilang dengan sendirinya pada masa pubertas. Sebagian besar lesi dijumpai secara tidak sengaja dari pemeriksaan radiologis yang sering dijumpai pada metafisis tulang femur ataupun tibia.

osteosarcoma

Page 44

Non-ossifying fibroma

Fibrous dysplasia merupakan pertumbuhan tulang abnormal berupa proliferasi jaringan fibrous pada tulang. Tumor ini asimptomatik, hampir sama dengan non-ossifying fibroma, dijumpai pada foto radiologis secara insidental. Fibrous dysplasia paling sering dijumpai secara soliter pada satu tulang, disebut dengan monostotic fibrous dysplasia. Namun bila dijumpai secara multipel pada beberapa tulang tubuh disebut dengan polyostotic fibrous dysplasia. Beberapa pasien dengan polyostotic fibrous dysplasia menderita MAS (McCune Albright Syndrome) yang ditandai dengan lesi kulit berupa caf au lait spots dengan tepi ireguler (Coast of Maine caf au lait spots), pubertas precox, dan fungsi beberapa kelenjar endokrin meningkat berlebihan.

osteosarcoma

Page 45

Fibrous Dysplasia

osteosarcoma

Page 46

Langerhans Cell Histiocytosis (LCH) merupakan penyakit kompleks yang ditandai dengan infiltrasi sel mononuklear berlebihan secara multiorgan. LCH banyak dijumpai pada anak-anak antara usia dua sampai tiga tahun. Giant Cell Tumor merupakan tumor jinak yang banyak ditemui pada anak-anak dan dewasa muda dengan prevalensi kejadian pada wanita sedikit lebih besar dibanding laki-laki. Lokasi terbanyak pada epifisis dan metafisis tulang panjang.

Solitary Bone Cyst (SBC) adalah tumor tulang jinak berupa kista yang terbentuk dari komposisi tulang dan keras. Lebih banyak ditemukan pada anak kecil laki-laki daripada perempuan. Lokasi sering ditemukannya solitary bone cyst adalah humerus proximal dan femur proximal. Aneurismal Bone Cyst (ABC) merupakan kista tulang yang terdiri dari lesi litik multilokular. Insidensi tertinggi pada usia dekade kedua, 80% pasien mengalamai ABC pada usia kurang dari 20 tahun.

STAGING dan GRADING TUMOR

Staging : Penilaian perluasan tumor saat diperiksa/ diagnosis ditegakkan Grading : Penilaian derajat diferensiasi sel Berguna untuk: - Evaluasi - Rencana terapi - Prognosis Klasifikasi berdasarkan : 1. Histological grade (G) 2. Site (T) 3. Metastases (M)

osteosarcoma

Page 47

Surgical Stages of Tumor

Grade (assessment of biological aggressiveness) Grading : Penilaian derajat diferensiasi sel G0 : Histologis jinak Diferensiasi baik (well differentiated), rasio matrik sel yang rendah G1 : Low grade ganas Sedikit mitosis,difrensiasi yang moderat (moderate diffrentiated), Penyebaran lokal saja resiko rendah menyebar (metastasis)

osteosarcoma

Page 48

G2

: High grade ganas Banyak sekali motosis, diferensiasi jelek sekali (poorly differentiated), resiko tinggi menyebar (metastasis)

Site (Tempat anatomi lesi) T0 T1 T2 : Intracapsular : Intracompartmental misal; didalam kortek, kapsul sendi, atau fasia : Extracompartmental (Penyebaran melewati kortek tulang, melewati inter fasia atau keluar sendi ) Metastasis (nodus atau melalui darah dan limpa) M0 M1 : Tidak ada tanda penyebaran regional atau jauh : Terdapat penyebaran regional atau jauh

Diagnosis Tumor Tulang Untuk mendiagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu : A. Ananmnesis Anamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya,perlu pula ditanyakan apakah ada keluarga yang menderita hal serupa. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah : 1. Umur Umur penderita sangat diperlukan untuk diketahui karena banyak tumor tulang memiliki kekhasan dalam umur terjadinya ,contoh kondroma pada umur 40 tahun. 2. Lama dan perkembangan Tumor Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila cepat berkembangnya dalam waktu singkat maka perlu dicurigai keganasan.

osteosarcoma

Page 49

3. Nyeri Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas 4. Pembengkakan Pembengkakan bias terjadi secara perlahan ataupun secara tiba-tiba

B. Pemeriksaan Fisik Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan fisik adalah : 1. Lokasi Beberapa tumor memiliki beberapa lokasi yang klasik dan predileksi tempat tempat tertentu . 2. Besar,bentuk dan sifat tumor Tumor yang kecil adalah kemungkinan tumor jinak, dan begitupun sebaliknya kalau besar kemungkinan tumor ganas. 3. Gangguan Pergerakan Sendi Pada tumor yang besar akan memberikan gangguan pada pergerakan sendi 4. Fraktur Patologis Beberapa tumor ganas memberikan komplikasi fraktur patologis karena tulang yang menjadi rapuh.

C. Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis perlu dilakukan untuk menentukan gangguan neurologis inni disebabkan oleh penekanan dari tumor kepada saraf tertentu.

D. Pemeriksaan Radiologis Merupakan salah satu pemeriksaan yang paling penting dalam menegakan diagnosis tumor tulang. Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang : a. Lokasi tumor b. Bersifat multiple atau soliter c. Jenis tumor d. Batas tumor tegas atau tidak e. Bentuk kistik atau solidosteosarcoma Page 50

Penatalaksanaan tumor tulang secara umum 1. Pengangkatan lesi resiko minimal terjadi rekurensi a. Intralesi b. Marginal Melewati zona reaktif c. Wide Termasuk jaringan normal

d. Radical Semua kompartemen atau organ (amputasi)

StageIA IB

TREATMENTMarginal/Wide Excision Reconstruction : Autograf, Allograf, Prosthesis Wide Excision Reconstruction : Autograf, Allograf, Prosthesis ANV incorporation : Amputation/Disarticulation Wide Excision Reconstruction : Autograf, Allograf, Prosthesis Chemotherapy / radiation Wide Excision Reconstruction : Autograf, Allograf, Prosthesis Chemotherapy / radiation ANV incorporation: Amputation/Disarticulation/ Exarticulation Palliative & Pain controle

IIA

IIB

III A/B

2. Limb salvage: a) Kontrol lokal paling kurang sama dengan amputasi b) Tungkai yang diselamatkan harus masih fungsional (tidak terkena pembuluh darah, syaraf, jaringan lunak lainnya cukup baik) c) Mempergunakan Allograft atau Megaprosthesisosteosarcoma Page 51

Megaprosthesis

Bone Allograft

3. Terapi Adjuvant: a) Kemoterapi b) Radiasi 4. Terapi Paliatif : a) Mengurangi gejala b) Mencegah agar metastase tidak meluas

osteosarcoma

Page 52

BAB V OSTEOSARKOMA Definisi Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anakanak.1 Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomer setelah myeloma multipel. Epidemiologi Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlah penderita kanker 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun. Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun ( pada usia pertumbuhan ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum diketahui.

osteosarcoma

Page 53

Tumor Frequency Telangiectatic Parosteal Periosteal Gnathic Small cell Intraosseous, low grade Surface, high grade Secondary

% 3.5-11 3-4 1-2 6-9 1