BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Computed Tomography Scan (CT-Scan)1. Definisi CT-scan adalah test diagnostik yang memiliki informasi yang sangat tinggi. Tujuan utama penggunaan CT-scan adalah mendeteksi perdarahan intra cranial, lesi yang memenuhi rongga otak (space occupying lesions/ SOL), edema serebral dan adanya perubahan struktur otak. Selain itu Ct scan juga dapat digunakan dalam mengidentikasi infark , hidrosefalus dan atrofi otak. Bagian basilar dan posterior tidak begitu baik diperlihatkan oleh CT Scan.3,4CT-scan ini paling banyak digunakan untuk melihat potongan penampang lintang dari susunan syaraf pusat (otak) manusia. Pasien yang akan diperiksa harus tidur di meja pasien. Setelah didapatkan posisi yang dikehendaki, kemudian dilakukan pengambilan data yang diatur dari panel kontrol. Panel kontrol ini harus terletak di ruang pemeriksaan. Pengambilan data ini bisa memakan waktu beberapa menit, tergantung dari jenis pemeriksaan dan tipe pesawat CT-scan yang digunakan.3,4

Setelah data terkumpul, kemudian dilakukan proses rekonstruksi untuk mendapatkan gambar. Proses rekonstruksi ini merupakan suatu pekerjaan yang sangat komplek dan hanya dilakukan dengan komputer, sehingga teknik diagnosa ini dikenal computerized tomography atau computed tomography.3,4

Seperti halnya pada diagnostik sinar-X konvensional, CT-scan ini juga kurang baik untuk pemeriksaan bagian/organ tubuh yang bergerak. Sehingga sampai saat ini CT-scan lebih banyak digunakan untuk pemeriksaan bagian kepala. 3,42. Prinsip kerja

Pada alat konvensional tube sinar X berputar secara fisik dalam bentuk sirkuler. Sedangkan pada alat elektron beam tomography (EBT) yang berputar adalah aliran elektronnya saja.5Data yang dihasilkan akan memperlihatkan densitas dari berbagai lapisan. Pada saat sinar X melalui sebuah lapisan maka lapisan tersebut akan mengabsorbsi sinar dan sisanya akan melalui lapisan tersebut yang akan ditangkap oleh detektor yang sensitive terhadap elektron. Jumlah radiasi yang diabsorbsi akan tergantung pada densitas jaringan yang dilaluinya. Pada tulang energi yang melalui (penterasi) jaringan itu lebih sedikit maka akan muncul gambaran berwarna putih atau abu-abu yang terang. Sedangkan pada cairan serebrospinal dan udara akan menghasilkan gambaran lebih gelap. CT-Scan dapat memberikan gambaran pada potongan 0,5 -11,3 cm dan memberikan gambaran akurat pada abnormalitas yang sangat kecil.5CT-Scan digunakan di dalam kedokteran sebagai alat diagnostik dan sebagai pemandu untuk prosedur intervensi. Kadang-kadang membandingkan material seperti kontras yang diodinasi kedalam pembuluh darah . Ini berguna bagi menyoroti struktur seperti pembuluh darah yang jika tidak akan sukar untuk menggambarkan jaringan sekitarnya. Penggunaan material kontras dapat juga membantu ke arah memperoleh informasi fungsional tentang jaringan.5Ukuran gambar (piksel) yang didapat pada CT-scan adalah radiodensitas. Ukuran tersebut berkisar antara skala -1024 to +3071 pada skala housfield unit. Hounsfileds sendiri adalah pengukuran densitas dari jaringan.5Peningkatan teknologi CT-Scan adalah menurunkan dosis radiasi yang diberikan, menurunkan lamanya waktu dalam pelaksanaan scaning dan peningkatan kemampuan merekonstruksi gambar. sebagai contoh, untuk lihat di penempatan yang sama dari suatu penjuru/sudut berbeda) telah meningkat dari waktu ke waktu. Meski demikian, dosis radiasi dari CT meneliti beberapa kali lebih tinggi dibanding penyinaran konvensional meneliti. Sinar-X adalah suatu format radiasi pengion dan tentunya berbahaya.53. Komponen mesin CT Scan Komponen mesin CT-Scan terdiri dari :3 Meja tempat pasien

Gantry scanning yang berisi sumber sinar-X terkolimasi dan susunan detektor

Perangkat elektronik untuk akuisisi data

Generator sinar-X

Komputer, TV-monitor berikut panel kontrol

Peralatan pesawat CT-Scan 3Meja pasien dan gantry scanning harus dapat menempatkan posisi pasien pada posisi yang tepat, akurat dan nyaman, sehingga dari proses rekonstruksi akan didapatkan hasil tomografi yang benar. Tegangan sinar-X yang digunakan bervariasi dari 50-150 kV dengan kuat arus antara 0-600 mA. Gambar bidang tomografi yang ditampilkan pada layar monitor komputer selanjutnya dapat dibuatkan film fotografi (seperti pada diagnostik konvensional), dicetak pada printer ataupun disimpan dalam disket (floppy disk).4 4. Gambaran jaringan pada CT Scan 5JaringanHounsfield unitWarna abu-abu

Udara-1000Hitam ()

Lemak-100Hitam ()

Cairan cerebrospinal0Hitam ()

Otak30Abu-abu (-)

Darah100Putih ()

Tulang1000Putih ()

5. Aplikasi pada klinis Aplikasi CT-Scan pada klinis :5Pada cranial :

Diagnosa dari cerebrovascular accidents dan intracranial hemorrhage

Deteksi tumor; Ct scan dengan kontras lebih sensitif dari MRI

Deteksi peningkatan intracranial pressure sebelum dilakukan lumbar puncture atau evaluasi fungsi ventriculoperitoneal shunt.

Evaluasi fraktur wajah atau kranial

Pada kepala/leher/wajah/mulut CT scanning digunakan pada rencana operasi bagi deformitas kraniofasial dan dentofasial dan evaluasi tumor sinus, nasal, orbital, dan rencana rekonstruksi implant dental5Pada dada

Mendeteksi perubahan akut ataupun kronik parenklim paru

Evaluasi proses intrestitial kronik (emfisema, fibrosis)

Evaluasi mediatinum dan limfadenopati menggunakan kontrast per IV

Metode pemeriksaan utama pada emboli paru, dan disecsi aorta menggunakan kontras IV Pada abdomen dan pelvik

Diagnosa pada batu ginjal, apendisitis, pankreatitis, diverkulitis, anerisma aorta

Abdomen, obstruksi usus

Pilihan pertama mendeteksi trauma menelan benda solid

CT scan bukan pilhan utama pada pelvik, pilhan pertama adalah ultrasonografi

Pada Ekstremitas

Digunakan pada fraktur kompleks

Pada aplikasi sehari-hari sering dibanding-bandingkan antara penggunaan CT-Scan dan MRI. MRI adalah sebuah metode pemeriksaan diagnoatik yang mulai digunakan sejak tahun 1980. gambar yang dihasilkan juga merupakan hasil rekonstruksi komputer. Namun berbeda dengan CT-Scan MRI tidak menggunakan radiasi ion melainkan menggunakan medan magnet dan radiofrekuensi.4MRI merupakan studi pilihan bagi evaluasi pada sebagian besar lesi pada otak dan spinal. MRI melakukan scan terhadap nukleus hidrogen yang merupakan atom terbanyak ditubuh manusia.4Keuntungan CT Scan dan MRI

Keuntungan penggunaan CT Scan adalah :3 Dapat digunakan pada pasien dengan implant metal

Lebih sedikit menghasilkan klaustrofobia

Waktu yang dibutuhkan lebih sedikit sehingga tepat untuk pasien emergensi

B. Kepala 1. Tengkorak

a. DefinisiTulang tengkorakadalah Tulang-tulang tengkorak merupakan tulang yang menyusun kerangka kepala. Tulang tengkorak tersusun atas 8 buah tulang yang menyusun kepala dan empat belas tulang yang menyusun bagian wajah. tulang tengkorak bagian kepala merupakan bingkai pelindung dari otak.b. AnatomiTengkorak terdiri atas delapan tulang kepala dan empat belas tulang wajah. Pada tengkorak juga terdapat tiga tulang kecil di rongga telinga medial kanan dan kiri serta tulang hioid yang menopang dasar lidah. Tulang kepala membentuk rangka otak yang membungkus dan melindungi otak, mata dan telinga. Nama beberapa di ataranya adalah osfrontale, osparientale(dua), ostemporale(dua), osoksipitale,Os Sfenoid dan osetmoidalemerupakan bagian dasar rangka otak dan orbit (soket) mata. Seluruh sendi pada oscranialmerupakan sendi yang tidak dapat digerakkan,yang disebut sutura

Tengkorak dibagi menjadi atas dua bagia, yaitu :

Neuroccranium dibentuk oleh :

1. Os. Frontale

2. Os. Parietale

3. Os. Temporale

4. Os. Sphenoidale

5. Os. Occipitalis6. Os. Ethmoidalis

Viscerocranium dibentuk oleh :

1. Os. Maksilare

2. Os. Palatinum

3. Os. Nasale

4. Os. Lacrimale

5. Os. Zygomatikum

6. Os. Concha nasalis inferior

7. Vomer

8. Os. Mandibulare

c. FisologiSecara fisiologis tengkorak atau tulang tulang penyusun kepala berfungsi sebagai penopang dan membentuk wajah. Selain itu juga merupakan tempat penyanga dan pelindung organ organ didalamnya pada manusia seperti, mata, teling, otak, dll.

Selain itu tulang tulang penyusu cranium juga menjaga kestabilan TIK (tekanan intrakranial). TIK (tekanan intrakranial) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan secebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4 10 mmHg(8). Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. Prognosis yang buruk terjadi pada penderita denganTIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila menetap(3).Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie(3).2. Selaput otak (Meningen)

a. Definisi

Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea dan piamater.b. Anatomi

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :1.Dura materDura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal(5). Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebutBridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat(3).Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media)(3).2.Selaput ArakhnoidSelaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang(3). Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebutspatium subduraldan dari pia mater olehspatium subarakhnoidyang terisi olehliquor serebrospinalis(5).Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala(3).3. Pia materPia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri(3). Pia mater adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater(5).

Gambar 1. Anatomi meninges

3. Otak (Cerebrum)a. Definisi Otak adalah organ yang luar biasa, bekerja mengkoordinasikan seluruh yang terjadi di dalam tubuh kita, kepribadian, metabolisme, tekanan darah, emosi, hormon, ingatan , bekerja melebihi komputer manapun didunia ini. Kelainan kecil pada otak akan mempengaruhi aktifitas tubuh, karenanya kita harus selalu menjaga nutrisinya dan menjaga kesehatannya dan mengembangkannya

Otak manusia mempunyai berat 2% dari berat badan orang dewasa (3 pon), menerima 20 % curah jantung dan memerlukan 20% pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa. Jaringan otak sangat rentan terhadap perubahan oksigen dan glukosa darah, aliran darah berhenti 10 detik saja sudah dapat menghilangkan kesadaran manusia. Berhenti dalam beberapa menit , merusak permanen otak. Hipoglikemia yang berlangsung berkepanjangan juga merusak jaringan otak.6

b. AnatomiSistem saraf pusat terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang.Otak atau encephalon adalah sentral supervisori dari sistem syaraf/pusat supervisori dari system syaraf sentral vertebrata, yang terletak pada kepala.Otak mengatur dan mengkordinir sebagian besar, gerakan, perilaku dan fungsi tubuh homeostasis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan tubuh dan suhu tubuh. Otak juga bertanggung jawab atas fungsi seperti pengenalan, emosi.ingatan, pembelajaran motorik dan segala bentuk pembelajaran lainnya.(8)Otak dapat dibagi ke dalam otak besar (cerebrum), batang otak(brainstem), otak kecil (cerebellum) dan sistem limbik: (2)

GAMBAR 2 : Bagian-bagian dari otak

1. Cerebrum

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual.Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas bagian ini.Cerebrum terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus.Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus Temporal.

Lobus Frontalmerupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum.(6)Lobus Parietalmerupakan bagian tengah otak, lobus parietalis membantu seseorang untuk mengidentifikasi objek dan memahami hubungan spasial (dimana tubuh seseorang dibandingkan dengan benda-benda di sekitar orang tersebut). Lobus parietalis juga terlibat dalam interpretasi rasa sakit dan sentuhan pada tubuh

Lobus Temporalberada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara dan terlibat dalam memori,ucapan, dan indra penciuman.

Lobus Occipitalada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata.

Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga Terdiri atas bagian kiri dan kanan yang disebut hemispherium Cerebri.Kedua bagian ituterhubung olehkabel-kabel sarafdi bagian bawahnya.Secara umum, belahan otak kanan mengontrol sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh.Otakkanan terlibat dalam kreativitas dan kemampuan artistik.Sedangkan otakkiri untuk logika dan berpikir rasional.

2. Cerebellum

Terletak dibawah Cerebrum dan dibelakang otak.Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya. Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.(9)3.Batangotak (brainstem)

Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusiatermasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitufight or flight(lawan atau lari) saat datangnya bahaya.

Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya.Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut denganotak reptil.Otak reptil mengatur perasaan teritorial sebagai insting primitif. Contohnya anda akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika orang yang tidak Anda kenal terlalu dekat dengan anda.

Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:

Mesencephalonatau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil.Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.

Medulla oblongataadalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya.Medulla mengontrol funsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.

Ponsmerupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama dengan formasi reticular.Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.

GAMBAR 3 : Potongan medial otak dan batang otak

4. Sistem limbic Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.

Sistem ventrikel otak dan kanalis sentralis

1. Ventrikel lateralis

Ada dua, terletak didalam hemispherii telencephalon. Kedua ventrikel lateralis berhubungan denga ventrikel III (ventrikel tertius) melalui foramen interventrikularis (Monro).

2. Ventrikel III (Ventrikel Tertius)

Terletak pada diencephalon. Dinding lateralnya dibentuk oleh thalamus dengan adhesio interthalamica dan hypothalamus. Recessus opticus dan infundibularis menonjol ke anterior, dan recessus suprapinealis dan recessus pinealis ke arah kaudal. Ventrikel III berhubungan dengan ventrikel IV melalui suatu lubang kecil, yaitu aquaductus Sylvii (aquaductus cerebri).

3. Ventrikel IV (Ventrikel Quartus)

Membentuk ruang berbentuk kubah diatas fossa rhomboidea antara cerebellum dan medulla serta membentang sepanjang recessus lateralis pada kedua sisi. Masing-masing recessus berakhir pada foramen Luschka, muara lateral ventrikel IV. Pada perlekatan vellum medullare anterior terdapat apertura mediana Magendie.

4. Kanalis sentralis medula oblongata dan medula spinalis

Saluran sentral korda spinalis: saluran kecil yang memanjang sepanjang korda spinalis, dilapisi sel-sel ependimal. Diatas, melanjut ke dalam medula oblongata, dimana ia membuka ke dalam ventrikel IV.

Gambar : Sistem ventrikel

1. Vakularisasi

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vetebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk Sirkulus Willsi. Vena vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunya katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara kedalam sinus venosus cranialis.(Japardi,2004)

Gambar. Vaskularisasi Kepala

Gambar : Oklusi pembuluh darah sebagai penyebab iskemia

5. CT-Scan Kepala normal

- Scan Polos & Bone Window

Gambar. Scan kepala polos normal

Tampak gambaran ventrikel 1, 2, 3 dan 4

Gambar. Scan kepala normal bone window

Gambar : CT Scan kepala normal, sistem ventrikel lateral tidak melebar

Potongan axial I

Merupakan bagian paling superior dari otak yang disebut hemisphere. Kriteria gambarnya adalah tampak :

a. Bagian anterior sinus superior sagital

b. Centrum semi ovale (yang berisi materi cerebrum)

c. Fissura longitudinal (bagian dari falks cerebri)

d. Sulcus

e. Gyrus

f. Bagian posterior sinus superior sagital Potongan axial IV

Merupakan irisan axial yang ke empat yang disebut tingkat medial ventrikel. Kriteria gambarnya tampak :

a. Anterior corpus collosum

b. Anterior horn dari ventrikel lateral kiri

c. Nucleus caudate

d. Thalamus

e. Ventrikel tiga

f. Kelenjar pineal (agak sedikit mengalami kalsifikasi)

g. Posterior horn dari ventrikel lateral kiri

Potongan axial V

Menggambarkan jaringan otak dalam ventrikel medial tiga. Kriteria gambar yang tampak :

a. Anterior corpus collosumb. Anterior horn ventrikel lateral kiric. Ventrikel tigad. Kelenjar pineale. Protuberantia occipital interna Potongan axial VII

Irisan ke tujuh merupakan penggambaran jaringan dari bidang orbita. Struktur dalam irisan ini sulit untuk ditampakkan dengan baik dalam CT-scan. Modifikasi-modifikasi sudut posisi kepala dilakukan untuk mendapatkan gambarannya adalah tampak :

a. Bola mata / occular bulb

b. Nervus optic kanan

c. Optic chiasma

d. Lobus temporal

e. Otak tengah

f. Cerebellum

g. Lobus oksipitalis

h. Air cell mastoid

i. Sinus ethmoid dan atau sinus sphenoid

C. Perdarahan intrakranial1. DefinisiPerdarahan intrakranial adalah perdarahan (patologis) yang terjadi di dalam kranium, yang mungkin ekstradural, subdural, subaraknoid, atau serebral (parenkimatosa). Perdarahan intrakranial dapat terjadi pada semua umur dan juga akibat trauma kepala seperti kapitis, tumor otak dan lain-lain.

8-13% ICH menjadi penyebab terjadinya stroke dan kelainan dengan spectrum yang luas. Bila dibandingkan dengan stroke iskemik atau perdarahan subaraknoid, ICH umumnya lebih banyak mengakibatkan kematian atau cacat mayor. ICH yang disertai dengan edema akan mengganggu atau mengkompresi jaringan otak sekitarnya, menyebabkan disfungsi neurologis. Perpindahan substansi parenkim otak dapat menyebabkan peningkatan ICP dan sindrom herniasi yang berpotensi fatal.

2. Etiologi

Bermacam macam penyebab terjadinya perdarahan spontan pada otak dan umumnya multifaktorial. Berbagai bentuk kelainan kongenital dan yang diperoleh pada penyakit kardiovaskuler merupakan mekanisme penyebab yang paling sering, tapi struktur yang mirip dapat juga terjadi akibat komplikasi tumor otak primer dan sekunder, peradangan dan penyakit autoimmune, trauma,atau manifestasi penyakit sistemik yang menyebabkan hipertensi atau koagulopathy. Perdarahan otak juga dapat terjadi karena terapi trombolitik pada miokard infarkdan cerebral infark. Oleh karena faktor-faktor penyebabnya heterogen, pengobatannya khusus dan intervensi penyesuaiannya harus hati-hati terhadap masing-masing individu.

Penyebab yang paling sering dari perdarahan non-trauma adalah hipertensi, dimana terjadi perubahan-perubahan patologi, seperti micro-aneurysma, lipohyalinosis, terutama pada arteri-arteri kecil, lemahnya dinding pembuluh darah dan cenderung pecah.

Perokok, peminum alkohol, kadar serum kolesterol juga mempengaruhi terjadinya perdarahan otak. Resiko perdarahan 2,5 kali lebih tinggi pada perokok. Resikoperdarahan bertambah pada peminum alkohol. Serum kolesterol yang rendah dibawah 160mg/dl, berhubungan dengan meningkatnya resiko perdarahan pada laki-laki Jepang. Sedangkan pemakaian Aspirin dengan terjadinya perdarahan dalam otak masih kontroversi. Dalam penelitian dimana penggunaan Aspirin dosis rendah (325mg/hari) terhadap plasebo pada pencegahan primer penyakit jantung, diperoleh hasil signifikan bertambah resiko perdarahan pada group Aspirin.

Penyebab perdarahan dalam otak yang non hipertensi antara lain:

Kelainan pembuluh darah yang kecil seperti angioma, biasanya lokasi perdarahannya lobar. Umumnya terjadi pada usia muda. Lokasi perdarahan biasanya superfisial.

Obat-obat symptomatik Perdarahan dalam otak berhubungan dengan penggunaan amphetamine. Penggunaan obat ini kebanyakan secara intra vena, juga dilaporkan dengan intra nasal atau oral. Lokasi perdarahan kebanyakan luas. Efeknya karena tekanan darah meninggi (50% dari kasus) atau perubahan histologis pembuluh darah seperti arteritis, mirip, periarteritis nodosa. Ini oleh karena efek toksik dari obat tersebut. Pada angiography dijumpai multiple area dari fokal arteri stenosis atau konstriksi dengan ukuran sedang pada arteri besar intra kranial. Ini bersifat reversible dan akan hilang dengan berhentinya penyalah gunaan obat ini.

Cerebral amyloid angiopathy atau congophilic angiopathymerupakan bentuk yang unik dan pada angiography khas adanya penumpukan / deposit amyloid pada bagian media dan adventitia dengan ukuran sedang dan kecil dari arteri cortical dan leptomeningeal. Deposit pada dinding arteri cenderung menyebabkan penyumbatan pada lumen arteri karena penebalan dasar membran, fragmentasi dari lamina interna elastik dan hilangnya sel-sel endothel. Juga terjadi nekrosis fibrinoid pada pembuluh darah. Keadaan ini tidak berhubungan dengan amyloidosis vascular sistemik. Cerebralamyloid angiopathy berhubungan dengan dementia senilis yang progressive. Biasanya terjadi pada usia yang lebih lanjut dan jarang berhubungan dengan hipertensi.

Tumor intrakranial ( jarang terjadi perdarahan pada tumor otak; dijumpai sekitar 6-10% ).Yang paling sering menimbulkan perdarahan yaitu tumor ganas, baik primer ataupun metastase; jarang pada meningioma atau oligodendroma. Tumor ganas primer pada otak yang paling sering menimbulkan perdarahan yaitu glioblastoma multiform, lokasi perdarahan umumnya deep cortical seperti basal ganglia,corpus callosum. Tumor metastase yang paling sering menimbulkan perdarahan yaitu tumor sel germinal, sekitar 60% dan lokasi perdarahan umumnya sucortical. Anti koagulan Pemakaian obat oral antikoagulan yang lama dengan warfarinsering menyebabkan perdarahan otak; dijumpai sekitar 9% dari kasus. Resikoterjadinya perdarahan dengan pemakaian antikoagulan oral dalam jangka panjang, 8-11 kali dibandingkan dengan yang tidak menggunakan obat tersebut pada usia yang sama. Lokasi perdarahan paling sering pada serebellum. Mekanisme terjadinya perdarahan ini masih belum diketahui.

Agen fibrinolitik Ini termasuk Streptokinase, Urokinase dan tissue typeplasminogen aktivator (tPA) yang digunakan dalam pengobatan coronary, arteridan venous trombosis. Kemampuan obat-obat ini yaitu menghancurkan klot danrelatif menurunkan tingkatan sistemik hipofibrinogenemia, sehingga sangat ideal dalam pengobatan trombosis akut. Komplikasi utama, walaupun jarang, adalah perdarahan intraserebral. Dijumpai 0,4% - 1,3% penderita dengan miokard infark yang diobati dengan tPA. Perdarahan yang cenderung terjadi setelah pemberian tPA 40% sewaktu dalam pemberian infus,25% terjadai dalam 24 jam setelah pemberian. 70-90% lokasi perdarahan lobar, 30% perdarahannya multiple dan mortality 40-65%. Mekanisme terjadinya perdarahan ini masih belum diketahui.

Vaskulitis Vaskulitis serebri dapat menyebabkan penyumbatan arteri dan infark serebri, serta jarang menimbulkan perdarahan intraserebral. Proses radang umumnya terjadi dalam lapisan media dan adventitia, serta pada pembuluh darah arteri danvena dengan ukuran kecil dan sedang. Biasanya berhubungan dengan pembentukan mikroaneurysma. Gejalanya sakit kepala kronis, penurunan kesadaran atau kognitif yang progresif, kejang-kejang, infark serebri yang recurrent. Diagnosanya berupa limpositik CSF pleocytosis dengan protein yang tinggi. Lokasi perdarahan umumnya lobar.

Possible causes are as follows:4 Hypertension Arteriovenous malformation Aneurysmal rupture

Cerebral amyloid angiopathy Intracranial neoplasm

Coagulopathy

Hemorrhagic transformation of an ischemic infarct

Cerebral venous thrombosis

Sympathomimetic drug abuse

Moyamoya Sickle cell disease

Eclampsia or postpartum vasculopathy

Infection

Vasculitis

Neonatal intraventricular hemorrhage

Trauma

3. Manifestasi klinisGejala-gejala Perdarahan Intrakranial Neonatus tidak khas, dan umumnya sukar didiagnosis jika tidak didukung, oleh riwayat persalinan yang jelas. Gejala-gejala berikut dapat ditemukan : Fontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekananintrakranial, misalnya pada perdarahan subaraknoid.

Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang, irritable,twitching, opistotonus. Gejala-gejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir dan menunjukkan adanya perdarahan subdural , kadang-kadang juga perdarahan subaraknoid oleh robekan tentorium yang luas.

Mata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. Pupil melebar, refleks cahaya lambat sampai negatif.Kadang-kadang ada perdarahan retina, nistagmus dan eksoftal-mus.

Apnea: berat dan lamanya apnea bergantung pada derajatperdarahan dan kerusakan susunan saraf pusat. Apnea dapat berupa serangan diselingi pernapasan normal/takipnea dan sianosis intermiten.

Cephalic cry (menangis merintih).

Gejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti lidah ular (snake like flicking of the tongue) menunjukkan perdarahan yang luas dengan kerusakan pada korteks

Tonus otot lemah atau spastis umum. Hipotonia dapat berakhir dengan kematian bila perdarahan hebat dan luas. Jika perdarahan dan asfiksia tidak berlangsung lama, tonus otot akan segera pulih kembali. Tetapi bila perdarahan berlangsung lebih lama, flaksiditas akan berubah menjadi spastis yang menetap. Kelumpuhan lokal dapat terjadi misalnya kelumpuhan otot-otot pergerakan mata, otot-otot muka/anggota gerak (monoplegi/hemiplegi) menunjukkan perdarahan subdural/ parenkim.

Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan:

1. Gangguan kesadaran (apati, somnolen, sopor atau koma),

2. Tidak mau minum,

3. Menangis lemah,

4. Nadi lambat/cepat.

5. Kadang-kadang ada hipotermi yang menetap.

Apabila gejala-gejala tersebut di atas ditemukan pada bayi prematur yang 2448 jam sebelumnya menderita asfiksia, maka Pencegahan Infeksi dapat dipikirkan.

Berdasarkan perjalanan klinik, Perdarahan Intrrakranial Neonatus dapat dibedakan 2 sindrom :

1. Saltatory Syndrome

Gejala klinik dapat berlangsung berjam-jam/berhari-hari yang kemudian berangsur-angsur menjadi baik. Dapat serabuh sempurna tetapi biasanya dengan gejala sisa.

2. Catastrophic Syndrome. Gejala klinik makin lama makin berat, berlangsung beberapa menit sampai berjam-jam dan akhirnya meninggal.

4. Patofisiologi

Perdarahan ini berhubungan dengan luasnya kerusakanjaringan otak.Massa perdarahan menyebabkan destruksi dan kompresilangsung terhadap jaringan otak sekitarnya.Volume perdarahan menyebabkan tekanan dalam otak meninggi danmempunyai efek terhadap perfusi jaringan otak serta drainage pembuluh darah.Perubahan pembuluh darah ini lebih nyata/berat pada daerah perdarahan karenaefek mekanik langsung menyebabkan iskhemik dan buruknya perfusi sehingga terjadikerusakan sel-sel otak.

Volume perdarahan merupakan hal yang paling menentukan dari hasil akhirnya. Hal lain yang paling menentukan yaitu status neurologis dan volumedarah didalam ventrikel.Volume darah lebih dari 60 ml, mortalitasnya 93% bila lokasinya deep subcortical dan71 % bila lokasinya lobarsuperfisial. Untuk perdarahan cerebellum, bila volumenya30-60ml,75% fatal;pada perdarahan didaerah pons lebih dari 5ml,fatal.Bagaimanapun kerusakan jaringan otak dan perubahan-perubahan karenaperdarahan didalam otak tidak statis.Volume hematome selalu progressive.Dalam satu jam setelahkejadian, volume darah akan bertambah pada 25% penderita; sekitar 10% darisemua penderita volumenya bertambah setelah 20 jam. Pada CT Scan tampakdaerah hipodense disekitar hematome, ini disebabkan karena extravasasi serumdari hematome tersebut.

5. Klasifikasi

1. Perdarahan epidural

Akibat trauma krapitis tengkorak bisa retak.Fraktur yang paling ringan ialah fraktur linear. Jika gaya destruktifnya lebih kuat, bisa timbul fraktur yang berupa bintang (stelatum), atau fraktur impresi yang dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam ataupun fraktur yang merobek dura dan sekaligus melukai jaringan otak (laserasio).

Pada perdarahan epidural akibat pecahnya arteri dengan atau tanpa fraktur linear ataupun stelata, manifestasi neurologic akan terjadi beberapa jam setelah trauma kapitis. Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran yang menurun secara progresif.Pupil pada sisi perdarahan pertama-tama sempit, tetapi kemudian menjadi lebar dan tidak bereaksi terhadap penyinaran cahaya.Inilah tanda bahwa herniasi tentorial sudah parah.Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan tahap-tahap disfungsi retrokaudal batang otak.Pada tahap kesadaran sebelun stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparesis atau seranagan epilepsi fokal. Hanya dekompresi yang bisa menyelamatkan keadaan.2. Perdarahan subdural

Perdarahan subdural mungkin sekali selalu disebabkan oleh trauma kapitis walaupun mungkin traumanya tak berarti (trauma pada orang tua) sehingga tidak terungkap oleh anamnesis.Yang sering berdarah ialah bridging veins, karena tarikan ketika terjadi pergeseran rotatorik pada otak. Perdarahan subdural paling sering terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di daerah temporal sesuai dengan bridging veins. Karena perdarahan subdural sering oleh perdarahan vena, maka darah yang terkumpul berjumlah hanya 100 sampai 200 cc saja.

Keluhan bisa timbul langsung setelah hematom subdural terjadi atau jauh setelah mengidap trauma kapitis.Masa tanpa keluhan itu dinamakan latent interval dan bisa berlangsung berminggu-minggu sampai lebih dari dua tahun. Namun demikian latent interval itu bukannya berarti bahwa si penderita sama sekali bebas dari keluhan. Sebenarnya dalam latent interval kebanyakan penderita hematoma subdural mengeluh tentang sakit kepala atau pening. Tetapi apabila disamping itu timbul gejala-gejala yang mencerminkan adanya proses peningkatan ICP, baru pada saat itulah terhitung mula tibanya manifestasi hematom subdural. Gejala-gejala tersebut bias berupa kesadaran yang menurun, organic brain syndrome, hemiparesis ringan, hemihipestesia, adakalanya epilepsy fokal dengan adanya tanda-tanda papiledema.3. Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja.Perdarahan semacam itu sering terdapat di lobus frontalis dan temporalis.Yang tersebut belakangan berkorelasi dengan dampak pada oksiput dan yang pertama berasosiasi dengan pukulan dari samping.Kebanyakan perdarahan dari intra lobus temporalis justru ditemmukan pada sisi lateral.

Jika penderita dengan perdarahan intra serebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologic sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena.

6. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan likuor terutama untuk perdarahan subaraknoid dan intraventrikuler/periventrikuler. Tujuan fungsi lumbal pada PIN untuk diagnostik, sebagai pengobatan (mengurangi tekanan intrakranial) dan untuk mencegah komplikasi hidrose-falus (fungsi lumbal berulang-ulang). Pada pemeriksaan likuor dapat dijumpai tekanan yang meninggi, warna merah/santokrom, kadar protein meninggi, kadar glukose menurun. Bila cairan likuor berdarah, dianjurkan CT Scan untuk mengetahui lokalisasi dan luasnya perdarahan.

Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan:

- Tanda-tanda anemi posthemoragik

- Analisa gas darah (02 dan CO2 )

- Gangguan pembekuan darah terutama pada PIN yang non traumatik. Mc Donald dkk mendapat kadar rendah fibrinogen, trombosit, antitrombin III faktor VIII 10. Faktor-faktor ini menjadi normal bila keadaan bayi membaik.

Foto kepala tidak dapat menunjukkan adanya perdarahan, hanya fraktur yang sukar dibedakan dengan sutura, lipatan-lipatan kulit kepala dan mulase.

Pemeriksaan ultrasonografi banyak digunakan. Berdasarkan USG, Burstein dkk menentukan derajat perdarahan intraventrikuler sebagai berikut

- Derajat 0 : tidak ada perdarahan intrakranial.

- Derajat I : perdarahan hanya terbatas pada daerah subependimal.

- Derajat II : perdarahan intraventrikuler.

- Derajat III : perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel.

-Derajat IV: perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel dengan perluasan ke parenkim otak.

Derajat I & II umumnya ringan, pada pemeriksaan ulangan 3-4 minggu kemudian biasanya tidak ditemukan kelainan lagi. Derajat III & IV umumnya berprognosis buruk, bila tidak meninggal akan disertai komplikasi berat seperti hidrosefalus.

Dengan computerized tomography (CT Scan) semua jenis.

Perdarahan Intrakranial Neonatus dapat diketahui. Cara ini tidak secara rutin karena biayanya sangat mahal

7. Penatalaksanaan1. Pemberian obat-obatan :

Valium/luminal bila ada kejang-kejang.Dosis valium 0,30,5 mg/kgBB, tunggu 15 menit, kalau belum berhenti diulangi dosis yang sama; kalau berhenti diberikan luminal 10 mg/kgBB (neonatus 30 mg), 4 jam kemudian luminal per os 8 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari, selanjutnya 4 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis sambil perhatikan keadaan umum seterusnya.

Kortikosteroid berupa deksametason 0,51 mg/kgBB/24 jam yang mempunyai efek baik terhadap hipoksia dan edema otak.

Antibiotika dapat diberikan untuk mencegah infeksi sekunder, terutama bila ada manipulasi yang berlebihan.

2. Tindakan bedah darurat :

Bila perdarahan/hematoma epidural walaupun jarang dilakukan explorative Burrhole dan bila positif dilanjutkan dengan kraniotomi, evakuasi hematoma dan hemostasis yang cermat .

Pada perdarahan/hematoma subdural, tindakan explorative burrhole dilanjutkan dengan kraniotomi, pembukaan duramater, evakuasi hematoma dengan irigasi menggunakan cairan garam fisiologik. Pada perdarahan intraventrikuler karena sering terdapat obstruksi aliran likuor, dilakukan shunt antara ventrikel lateral dan atrium kanan.

8. KomplikasiHematom epidural dapat memberikan komplikasi :

1. Edema serebri, merupakan keadaan-gejala patologis, radiologis, maupun tampilan ntra-operatif dimana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan tekanan intrakranial

2. Kompresi batang otak meninggal

Sedangkan outcome pada hematom epidural yaitu :

1. Mortalitas 20% -30%

2. Sembuh dengan defisit neurologik 5% - 10%

3. Sembuh tanpa defisit neurologik

4. Hidup dalam kondisi status vegetatif

Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa :1. Hemiparese/hemiplegia.2. Disfasia/afasia 3. Epilepsi.4. Hidrosepalus.5. Subdural empiema

Sedangaka outcome untuk subdural hematom adalah :1. Mortalitas pada subdural hematom akut sekitar 75%-85%2.Pada sub dural hematom kronis : - Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar 50%-80%. - Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar 20%-50%.

Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa;

1. Oedem serebri, pembengkakan otak

2. Kompresi batang otak, meninggal

1. Sedangkan outcome intraserebral hematom dapat berupa :

2. Mortalitas 20%-30%

3. Sembuh tanpa defisit neurologis 4. Sembuh denga defisit neurologis 5. Hidup dalam kondisi status vegetatif.

9. Gambaran CT Scan pada perdarahan intrakranial

Peralatan untuk akuisisi data

Meja pasien

Gantry scanning

37