4.A. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.pdf

7/21/2019 4.A. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.pdf

1/5

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SALIM

Jabatan : Direktur

Bertindan untuk

dan Atas nama : CV. HAMDI PUTRA

Alamat : Jorong Kampeh Nagri Simarasok Kecamatan Baso Kab. Agam

Telp./Fax. : -

Hp : 081363337163Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1

2

3

4

5

6

7

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIPENGADAAN BARANG DAN JASA

Saya bukan pegawai yang sedang cuti diluar tanggungan.

Saya tidak sedang menjalani Sanksi Pidana.

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA

TAHUN ANGGARAN 2014

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,

lansung maupun tidak lansung dalam proses Pengadaan ini.

Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan,

tidak pailid, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar

hitam.

Data-data saya / Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte

Pendirian Notaris Husna Misbah, SH Nomor 17 Tanggal 9 Maret 2010.

BALAI VETERINER BUKITTINGGI


2/5

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1 Nama Perusahaan : CV. HAMDI PUTRA

2 Status : CV Pusat

3 Alamat CV : Jorong Kampeh Nagri Simarasok Kecamatan Baso Kab. Agam

No. Telepon : -

Hp : 081363337163

No. Fax. :

E-Mail : [email protected]

4 Alamat Kantor Pusat : Jorong Kampeh Nagri Simarasok Kecamatan Baso Kab. Agam

No. Telepon : -

Hp : 081363337163

No. Fax. :

E-Mail : [email protected]

B. IZIN USAHA

No. IUJK : 1-1307-2-00027-007033

Masa Berlaku Izin Usaha : 18 Maret 2014 sampai dengan 10 Maret 2016

Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemda Kabupaten Agam

C. IZIN USAHA LAINYA

No. IUJK :

Masa Berlaku Izin Usaha :

Instansi Pemberi Izin Usaha :

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akta Pendirian CV

a. Nomor Akta : 17 ( Tujuh Belas )

b. Tanggal : 9 Maret 2010

c. Nama Notaris : HUSNA MISBAH, SH

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

E. PENGURUS

1. Komisaris (untuk PT)

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

1 AGUS SALIM 1306082308710001 Direktur

No. KTP

No NAMA

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

No. KTP

No NAMA

JABATAN DALAM PERUSAHAAN


3/5

F DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham Untuk CV

1 AGUS SALIM 100%

2. Pajak

a . Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.024.594.8-202.000

b . Bukti Laporan Pajak Tahun

Terakhir : No. 202-01-00002007 Tanggal 17 Maret 2014

c . Bukti Laporan Bulanan ( tiga bulan terakir ) :

a. April

1) PPh Pasal 21/ 26 : S- /PPH2109/WPJ.27/KP.0303/2014 Tanggal 19 Mei 2014

2) PPh Pasal 25 : S- /PPH25/WPJ.27/KP.0303/2014 Tanggal 19 Mei 2014

3) PPN Dalam Negeri : S- /PPN1111/WPJ.27/KP.0303/2014 Tanggal 19 Mei 2014

b. Mei

1) PPh Pasal 21/ 26 : S-01031697/PPH2109/WPJ.27/KP.0303/2014 Tanggal 20 Juni 2014

2) PPh Pasal 25 : S-01031696/PPH25/WPJ.27/KP.0303/2014 Tanggal 20 Juni 2014

3) PPN Dalam Negeri : S-01033471/PPN1111/WPJ.27/KP.0303/2014 Tanggal 20 Juni 2014

c. Juni

1) PPh Pasal 21/ 26 : S- /PPH2109/WPJ.27/KP.0303/2014 Tanggal 18 Juli 2014

2) PPh Pasal 25 : S- /PPH25/WPJ.27/KP.0303/2014 Tanggal 18 Juli 2014

3) PPN Dalam Negeri : S- /PPN1111/WPJ.27/KP.0303/2014 Tanggal 18 Juli 2014

G. DATA PERSONIL

1. Tenaga Ahli/Tekhnis Yang Diperlukan

1 RONI JAYA, Amd 12 Tahun

2 ZULFIKAR 14 Tahun

3 SAFDODI 12 Tahun

4 NOFRIZA 14 Tahun

H. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

1 Concrete Mixer HERCULES

2 Dump Truck MITSUBISHI

3 Pick Up MITSUBISHI

4 Alat Bantu Lainnya

Lubuk Sikaping

2012

2010

STM BANGUNAN

237579SIPIL/

ARSITEKTURAL

Dukungan

08 MK 0261511SIPIL/

ARSITEKTURAL

Lokasi sekarang

Baik Milik

06/04/1975

1 Unit

PELAKSANA

LAPANGAN

2012 Baik

Bukti Kepemilikan

10 Set 2014

Lubuk Sikaping

1 Unit

Agam

Baik1 Unit

Baik Lubuk Sikaping

SITE MANAGER 1718/D3.2/I-99

PendidikanJabatan Dalam

ProyekSertifikat/ Ijazah

Pengalaman

Kerja

(tahun)

Tahun Pem-

buatanMerk dan Type

LOGISTIK

ADMINISTRASI

Kapasitas

atau output

pada saat ini

STM BANGUNAN17/01/1981

No NamaTgl/Bln/Tahun

Lahir

1306082308710001

No.Jenis Peralatan/

Perlengkapan

No NAMA No. KTP

Profesi

Keahlian

SIPIL/

ARSITEKTURAL07/02/1975

PERSENTASEALAMAT

08 OB oe 0229010

Dukungan

Dukungan

Jorong Kampeh Nagri Simarasok

Kecamatan Baso Kab. Agam

D3 SIPIL

11/11/1976 SLTA

Kondisi

baik/rusakJumlah

ADM/

KEUANGAN


4/5

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

5 6 7 8 9 10

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

5 6 7 8 9 10

NAMA PAKET

PEKERJAAN

BIDANG

SUB

PEKERJA

AN

LOKAS

INAMA

PEMBERI TUGAS/

PENGGUNA JASA

431

NO

NILAI (Rp.) KONTRAK BA.SERAH

TERIMA

2

LOKAS

I

SUB

BIDANG

BIDANG

PEKERJAAN

ALAMAT/

TELEPON

NOMOR/

TANGGAL

NO

KONTRAK TANGGAL SELESAI

MENURUT

1 2 3 4

NOMOR/

TANGGAL

PEMBERI TUGAS/

PENGGUNA JASA KONTRAK

ALAMAT/

TELEPONNAMA

1 AgamARSITEK

TURAL

REHAB TOTAL

3 LOKAL +KANTOR SD N

24 GUGUAK

TINGGI

NILAI (Rp.)

PROGRES TERAKHIR

TANGGAL PRESTASI

KERJA

12/12/201

1

12/12/201

1

243.900.000,00Rp249/I.08.2

1/SD/SPK-2011

Tanggal

29/09/20

11

LUBUK

BASUNG

PEJABAT

PEMBUATKOMITMEN

(PPK) DINAS

PENDIDIKAN

PEMUDA DAN

OLAH RAGA

KAB AGAM

0854/I.08.

21/SD/SP

K-2012

Tanggal

10/09/2012

219.717.000,00Rp 08/12/201

2

08/12/201

2

2 REHAB 3

LOKAL SD N 01

TANGAH

ARSITEK

TURAL

Agam PEJABAT

PEMBUAT

KOMITMEN

(PPK) DINAS

PENDIDIKANPEMUDA DAN

OLAH RAGA

KAB AGAM

LUBUK

BASUNG


5/5

K. MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor : SR.UM/0561/BT/SKB/08-2014

Tanggal :

Nama Bank : BANK NAGARI

Nilai : Rp. 23.584.500,-

CV. HAMDI PUTRA

4 Agustus 2014

Baso, 8 Agustus 2014

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari ditemukan

data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi

yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

AGUS SALIM

Direktur

4.A. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.pdf

Documents

Transcript of 4.A. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.pdf