OBSTRUKSI USUS

Disebut juga sindroma obstruksi usus : Ileus

Sindroma : sekumpulan gejala, terdiri dari :1. Kegagalan defekasi / platus2. Kembung abdomen = pengumpulan udara

dalam perut (intra / ekstra peritoneal).Buncit --> bisa masa padat / cair

3. Muntah (hijau / fecal)

Obstruksi letak tinggi tidak menyebabkan kembung karena tidak kelihatan. Masih mungkin defekasi / flatus.Sebaliknya obstruksi letak rendah --> kembung. Walaupun lebih tinggi tidak kembung, tetapi muntah hijau.

Yang penting untuk diagnosis obstruksi --> ada muntah hijau / muntah fecal.

Muntah hijau bukan karena obstruksi : kelainan intrakranial, muntah eksplosif.

Obstruksi usus sederhana :- Ekstrinsik- Intrinsik- Ekstralumen

Bagan

Obstruksi usus mekanikObstruksi usus yang melibatkan pembuluh darah.

Bagan

Ileus dinamik

Obstruksi usus fungsionalYaitu obstruksi yang disebabkan gerakan peristaltik (-) --> Ileus paralitik

Ileus paralitik disebut juga ileus adinamik

Bagan

Adanya obstruksi membuat gerak peristaltik mendorong kuat. Menyebabkan nyeri yang hilang timbul akibat / sesuai datangnya gerakan peristaltik disebut Colicky PainAdalah sakit yang hilang timbul dari organ yang bersaluran. Sumbernya dari organ yang mengalami hambatan passage (obstruksi).

Obstruksi usus sederhana --> nyeri hanya kolik

Obstruksi usus mekanik (strangulasi) --> selain kolik, juga ada gangguan perdarahan sehingga terjadi hipoksi yang juga menyebabkan sakit..

Bedanya : obstruksi usus mekanik (strangulasi) nyeri menetap dan intensitasnya meningkat / lebih tinggi pada waktu-waktu tertentu.

Bagan

Strangulasi : jaringan usus terancam nekrosis, oleh karena itu diagnosis harus cepat

Gejala obstruksi (sesuai urutan) :1. Kolik2. Kembung3. Muntah

GI Tract : pers. dermato X

Obstruksi di usus buntu akan diruju ke sekitar umbilikus dan daerah epigastrium.

Bayi baru lahir yang mengalami obstruksi GI proksimal setinggi duodenum akan muntah dalam beberapa jam karena salurannya lebih pendek.

Bagan

Gelembung 2 --> atresi setinggi duodenumGelembung 3, 4, 5 (selama masih bisa dihitung) --> atresi setinggi yeyunumKalau di yeyunum terminal --> tidak bisa dihitung.

Atresi setinggi yeyunum --> gelembung 3.Beda dengan neonatus : dewasa masih bisa flatus dan defekasi karena isi sebelumnya. Neonatus ada gelembung kecil-kecil disebut :1. Obstruksi usus parsial2. Stenosis --> lewatnya udara terhalang.

Bagan

Nyeri Perut1. Nyeri karena gangguan passage organ

bersaluran --> kolik2. Nyeri karena hipoksi, karena proses

strangulasi. Nyeri terus - menerus3. Nyeri karena peradangan, terutama mengenai

persarafan somatis

1 dan 2 --> visceral / dorom

Peritonitis --> mengenai lapisan dinding

Sesuai dengan peradangannya :- Peritonitis lokal- Peritonitis generalisata

Bagan

Untuk membedakan organ peritoneum digerakkan akan sakit.- Nyeri tekan- Nyeri lepas- Digerakkan dengan rectal tusae- Rousing’s sign- Tenhom sign --> testis ditarik nyeri

Defence muscular : apabila peritoneum ditekan, teraba kekakuan otot.Tubuh melakukan hal itu untuk mengatasi gerakan pemeriksa.

“Involuntary Muscular Rigidity” = Gerakan bawah sadar untuk membatasi gerakan peritoneum.

Biasanya napas padat dangkal dan cepat pada peritonitis umum.

Pada peradangan, pembuluh darah melebar --> merah, vaskularisasi permeabilitas meningkat --> oedem.Disebut Loose Flood Syndrome.

Third space syndrome = keluar cairan dari intravaskular ke intersititial kemudian keluar ke ruang ketiga yaitu rongga peritoneum, rongga perikardium, rongga pleura.

Disebabkan proses radang yang meningkatkan permeabilitas.

Contoh :- Luka bakar- Demam berdarah

Pada dengue akan keluar cairan ke rongga peritoneum dan rongga dada. Sering didiagnosis peritonitis.

Peritonitis bisa disebabkan infeksi bakterial.Peritonitis steril = akibat trauma, perdaraan (non bacterial).

Peritonitis sekunder disebabkan perforasi.

Peritonitis karena infeksi bakterial bisa :- Perkontinuitatum, contoh dari bisul di kulit

atau dari vagina- Hematogen

Peritonitis kimiawi karena adanya cairan kimia yang dapat merangsang berkumpulnya cairan.

Kelaurnya cairan ke rongga peritoneum bisa diakibatkan oleh sumbatan pembuluh darah.Contoh sirosis hepatis, decomp cordis.

Bagan

Karena tekanan meningkat terhadap dinding abdomen maka pembuluh arteri akan membengkak pembuluh darah vena kolaps.Cairan dari arteri akan keluar ke mesenterium (rongga kedua) kalau sudah tidak bisa menampung akan pindah ke rongga ketiga (peritoneum).Cairan tetap serous (tidak mengandung darah).

Obstruksi usus : makin banyak cairan keluar menentukan :1. Berat ringannya obstruksi2. Makin ke distal (makin panjang dilatasi)

makin banyak cairan yang keluar

Kehilangan cairan, disebabkan :1. Radang2. Obstruksi pembuluh darah3. Pengumpulan cairan di rongga kedua karena

tekanan onkotik berkurang, misalnya kwashiorkor, sindroma nefrotik, hipoalbuminemi.

Penatalaksanaan :- Sonde lambung- Aspirasi, mencegah muntah- Operasi, cairan harus diganti dulu

Cairan harus diganti karena terjadi hemokonsentrasi, viskositas meningkat -> aliran menurun --> jantung kerja (+).Kompensasi : vasokonstriksi perifer

Kalau dibius --> vasokonstriksi menghilang

Keluarnya cairan pada peritonitis / luka bakar, kadar cairan tinggi protein.Kalau obstruksi --> protein tidak tinggi.Berbahaya apabila ada penyulit.

Pada hernia :

Bagan

Pembuluh melebar karena hipoksia kemudian permukaan meningkat --> keluar cairan

Karena cairan yang keluar katong sedikit, yang masuk tetap, pembuluh darah bisa pecah, cairan yang semula serous dapat menjadi serosanguineus.Dapat pula terjaid nekrosis (lama-lama)Pada bayi harus segera dilakukan operasi karena mencegah strangulasi.

Pada pemeriksaan radiologi : tidak kelihatan lapisan pre peritoneal fat karena oedem, sehingga kapasitas air di rongga peritoneal dan lapisan tidak sama.Sebelumnya lapisan pre peritoneal fat radioluscens karena sedikit mengandung air.

GENERAL RECONSTRUCTION (REKONSTRUKSI UMUM)

- Penyembuhan luka- Dasar teknik dan prinsip- Flap- Implant- Transplant biologis- Anestesi lokal

Penyembuhan luka : 4 macam- Primer- Primer tertunda- Sekunder- Penyembuhan pada luka parsial thickness

Penyembuhan primer : luka yang dilakukan penutupan setelah beberapa jam setelah kematian, sedemikian rupa sehingga ujung / tepi luka bertaut dengan baik.

Kering : 5 - 7 hariSembuh : +- 3 minggu, bisa 2 tahun tergantung ditinjau dari sudut mana

Ciri-ciri sembuh :- Tidak merah- Rata halus- Ditekan lemas- Tidak gatal lagi

Golden period : 6 jam (sudah tidak dibahas lagi) = luka demikian rupa setelah lewat periode tertentu sudah ada kolonisasi bakteri

Luka daerah muka banyak pembuluh darah sehingga tidak mudah infeksi, beda dengna kaki yang sedikit pembuluh darah --> mudah infeksi.Lama sembuh luka, tergantung :- Jenis luka- Ada / tidak kontaminasi- Menembus / berhubungan dengan rongga

mulut tergantung jenis mulut --> mulut bayi, gigi kotor, dll.

Patokan penyembuhan luka sukar dibuat

Penyembuhan luka sekunder yaitu dengan membantu mendekatkan / merekatkan karena proses epitelisasi ujung-ujung luka terbatas.Luka > 1 cm epitelisasi dibantu oleh multiplikasi sel-sel folikel rambut, kelenjar keringat.

Penyembuhan pada luka parsial thick

Bagan

Luka 1 : tumbuh epitelisasi dari bawahLuka 2 : basah terus, sembuh dengan hipertrofi, dengan keloid, dll.

Proses Penyembuhan1. Perdarahan kapiler2. Koagulasi3. Inflamasi : awal : granulosit >> pada hari 1 - 2

Lanjut : makrofag 2 - 3 hari4. Replikasi sel sintesa kolagen 5 - 7 hari5. Angiogenesis6. Epitelisasi - mitosis epitel 48 - 727. Synthesa matrix (fase remodeling) --> yang

lebih dikurangi, yang kurang ditambah.

Penyembuhan luka abnormal1. Berlebihan

- Parut hipertropik- Keloid

2. Tidak adekuat :- Kurang insulin- Proliferasi sel <- Phagocytosis >--> Diabetes Mellitus

Faktor lingkungan : 02 (kurang oksien)- Asam amino- Vitamin C : hidroxilasi, proline - lysin- Kalori- Zinc, copper, Fe- Obat steroid- Vitamin A

Penyembuhan luka pada janinTanpa bekasMasalah tergantung :- Pada sel- Tergantung lingkungan

Eksisi Lesi KulitUsaha bekas luka yang halus :- Tipe dan lokasi kulit- Ketegangan tepi luka- Arah luka- Masalah penyerta

Teknik menutup :- Gentle- Traumatic

DebridementIrigasi

Faktor intrinsik :

- Elastisitas umur- Subcutis berubah- Kulit berminyak- Gizi, vitamin, mineral- Anemia- Sternal- Deltoid- Kelopak mata

Ekstrinsik : gaya berat --> lipatan kluit ~ RSTL (Resitensi Skin Tension Line)

Dasar Teknik dan Prinsip Bedah Plastik dalam Rekonstruksi

Free Tissue Transfer --> Distant Tissue Transfer --> Local Tissue Transfer --> Skin Graft --> Direct Closure --> Secondary Intention

Metode eksisiSimple Elliptical, Wedge, Sircular

Bagan

Teknik menjahit :- Jahitan satu-satu- Matras vertikal- Matras horizontal- Subkutis kontinyu- Kontinyu over and over- Staples- Skintapes - Glue

Bagan

1.2. Dapat memegang untuk waktu yang lebih

singkat (< 1 minggu)

Bagan

Skin Graf- Jenis skin graft- Donor- Biologic dressing : allo, xeno, amnion,

isograft- Berfungsi sementara, misalnya untuk luka

bakar

Z-Plasty : merevisi scar dengan mengubah arah dan menambah panjang

Bagan

Flap : jaringan dengan pembuluh darahnya

Jenis berdasarkan : pembuluh darah, cara berpindahnya, jarak dari defek

Bone graft : auto, alloCartilage graft : auto, allo

Implant : material sintetikJenis implant : metal, ceramik, polymer, biologic

Anestesi lokal

Cara kerja : blokade konduksi saraf

Farmakologi : amino amide : lidocaine, amino ester : prokaine, cocaine

Potensi : ~ kelarutan dalam lipidKonsterasi : 1 - 2%, dosis maksimal :- Perempuan : 800 - 1000 mg- Laki-laki : 300 - 500 mg- Durasi : 2 - 4 jam

Toksisitas :Masuk pembuluh darah --> Central Nervous System --> gelisah, sakit kepala, tremor, kejang, apnoe--> Cardio vaskuler dosis > = myocardial depression

Terapi O2 ambubag hiperventilationDiazepam : 0,1 mg/kgBBHipotensi --> infus cairan, trendelenburg, epinefrin

Bidang-bidang bedah plastik- Estetik :

1. Aging process2. Non aging process

- Rekonstruksi1. Cacat akibat

- Trauma- Infeksi- Mutilasi tumor- Bawaan lahir

2. Transeksual

KANKER PAYUDARA

Tersering : 35 - 55 tahun

Payudara wanita :Letak antara costae II dan costae VI

Terdiri 15 - 20 segmenPayudara terdiri dari 5 area :- Kuadran lateral atas- Kuadran lateral bawah- Kuadran medial atas- Kuadran medial bawah- Kuadran sentral

Segmen penting dalam melakukan bedah pada payudara.Tumor ganas tidak boleh diambil begitu saja.

Setiap lobus terdiri dari 20 - 40 lobulus.Setiap lobulus 10 - 100 alveolus atau tubulo aveolar secretory units

Stroma dan subcutaneus payudara :- Lemak- Jaringan penunjang- Pembuluh darah- Syaraf- Jaringan limfatik

Kelainan payudara :1. Kongenital2. Trauma3. Inflamasi4. Lesi non proliferatif5. Lesi proliferatif tanpa bentuk atipia6. Lesi proliferatif dengan bentuk atipikal

hiperplasia7. Neoplasia jinak8. Neoplasia ganas

Kongenital- Tidak ada payudara sama sekali “Turner

Syndrome”- Breast hypertrhopy- Adolescent type of breast hypertrophy- Mamma aberant lateral = dapat terjadi

degenerasi malignant karena terdiri dari sel kelenjar muda kalau dirangsang terus menerus, berulang kali dan sering.

Adolescent breast hypertrophy akan merangsang N. thoracalis dorsalis dan N. intercostalis sehingga sakit hebat.

Adolescent breast unilateral

Terjadi karena pembentukan ovarium yang lebih dulu (misalnya yang kanan duluan) maka ia akan merangsang payudara ipsilateral, sehingga besar sebelah.

Trauma :- Fat necrosis- HematomaBiasanya karena ‘digigit’

Inflamasi- Mammary duct extasia (periductal mastitis)- Lactational mastitis- Lactational breast abcess- TBC payudara :

- Primer- Sekunder

- Sifilis payudara- Trombophlebitis pada vena superfisialis- Diabetic mastopathy

Trhombophlebitis biasanya dari permukaan payudaraTBC payudara :- Primer : mastektomi karena banyak

terowongan ke otot- Sekunder : pengobatan sumber utama (paru)

Lesi proliferatif- Kista mammae

Asal dari terminal duct lobular unitIsi : serous, cairan laktat muda, hasil metabolisme dari prolaktinTetapi lebih dulu diproduksiBiasanya terjadi pada wanita belum menikah / tanpa anak.

Lesi proliferatif tanpa bentuk atipia- Hiperplasi payudara yang modern- Papiloma intraduktal- Sclerosis adenosis (sering terikat dengan

kalsifikasi)

Papiloma intraduktalBiasanya diikuti dengan keluarnya cairan spontanHati-hatiKalau soliter --> baikKalau multiple --> pre kankerKalau perlu 1 tract ductus harus dibersihkan

Sclerosisng adenosisBeberapa ......... yang mengalami perkapuran Tidak perlu kuatir

Lesi proliferatif dengan bentuk atipikal hiperplasia

Neoplasia jinak- Fibroadenoma --> harus dibersihkan karena

dapat berubah menjadi giant FAM yang dapat berubah menjadi cystosarkoma

- Adenoma(komponen epitelial saja)- Tubular adenoma- Lactating adenoma

- Papiloma intraduktal- Soliter - large duct- Multiple - terminal duct- Papillomatosis

(Microscopic foci of intraductal hyperplasia with a papillary architecture)

- Microglanduler adenosis

Bentuk istimewa neoplasia jinak- Cystosarcoma phylloides

Klinis :- Pertumbuhan cepat patologis - morfologis

jinak. - Fibroblast terdiri dari “small elongated

regular nuclei” tidak tampak mitosis- Stroma bentuknya sangat seluler dengan

hipercromatic nucleus

‘Saudara’-nya cystosarkoma filloides :- Fibromatosis- KeloidSama-sama mengandung hialin tinggi, sehingga cepat tumbuh (gradasi beda)

Periksa payudara1. Inspeksi --> pasien duduk

Lihat asimetri / simetri2. Periksa : pasien tidur dan skapula diganjal

bantal. Tarik ke sentrum, gunakan jari 1\-2-3.Meraba tumor bukan dengan memencet, tetapi tekan ke dasar, kalau ada polisi tdur --> tumorPencet puting susu --> apakah ada papilloma intraductal

3. Periksa KGB aksila pada posisi duduk.Cara : ketiak kanan diperiksa dengna tangan kiri, putar anticlockk wise dan clockwise, karena ada 5 kelenjar di axilla.Biasanya yang membesar di lateral pectoralis mayor dan di sentrum diapical.

4. Periksa KGB supraclavicula (luar regio)Regio mamma :- KGB axilla- KGB infraclavicula- KGB mmamryintema

Supra = metastasis jauh

Kanker payudara pria cuma 1% tetapi prognosis lebih buruk karena tidak ada jaringan buffe (imunolesi) seperti wanita.

Mammae aberan biasanya terjadi umur > 16 tahun tetapi disini > 35 tahun. Baru tumbuh setelah rangsangan hormonal tinggi.

INFEKSI TULANG DAN SENDI

- Common challenge- Mortality menurun- Morbidity --> neglected case- Prevent deformity

- Early diagnosis--> appropiate antibiotic therapy

- Surgical intervention

Lebih baik treatmentContoh : sellulitis lebih baik diobati dulu daripada dianggap bukan apa-apa.

Penyebab :> 90% S. aureus- Neonatus :

- S. aureus group B- Streptococcus

- Infant / child - S. aureus

PatogenesisInfeksi dimuali di sinusoid vena metafisis- Vascular

Vascular loop theory- Immature fagositosis

Undeveloped phagocyte theory- Injury theory

Trauma theory

Terjadi septicemi kemudian penyebaran kuman ke seluruh tubuhTerjadi aliran darah ke diafisis kemudian naik ke metafisis dimana kemudian balik menjadi vena, terjadi lakuna-lakuna dimana aliran melambat. Kalau ada kuman / emboli maka akan nyangkut di situ.

Bagan

Terjadi resistensi jaringan yang menurun akibatnya kuman dapat berkembang. Kuman akan berkembang disini dan menjadi jaringan mati disebut abses.Kemudian akan ekspansi ke arah korteks dan mengangkat periosteiumnya.

Bagan

Korteks mati disebut sequestre. Karena pembuluh darah dari endo 25%, peri 75%, media yang mati banyak mengandung kolagen dan merupakan media yang baik untuk berkembang biak kuman. Sulit diobati oleh antibiotik karena avaskuler. Periost adalah jaringan yang hidup

dan akan membentuk tulang baru disebut involucrum.

Bagan

Kalau sudah menembus ke luar korteks akan terbentuk sinus atau fistula

Indikasi operasi :- Sekuester- Drainase masif- Dugaan malignancy- Amiloidosis

Timing operasi : involucrum sudah kuat

Technicalnya apa ?

Penyebaran kuman :- Ke bawah : diaphisis- Ke korteks- Ke atas : epifisisTetapi karena ada grawth plate sebagai barrier, mencegah septic arthritis.Tetapi pada bayi yang ada arteri transepiphyseal maka dapat terjadi penyebaran dari metaphysis --> epifisis --> septic arthritis

Pathology : 3 clinical stages :Stage I : - In the bone (deep)- Tenderness (+)- Ask the child to joint to the side of painStage II :- Pus in medulla and subperiosteal- Malaise, fever, pain, headacheStage III :- Pus in soft tissue- Calor, dolor, tumor, rubor dan functio lasea

Gejala klinik : acute- Paralisis- Tidak nafsu makan- Kesakitan sekali

Bagan

Pada panggul dapat langsung menyebabkan septic arthritis

Pada bayi, anak dan dewasa gejala klinik akan berbeda.Bayi :- Kerusakan fisik reversibel- Epifisis recovery may normal- Coxa magna --> sequel to epiphysis

- Coxa ara --> destruction of growth plate- Secondary pycarthrosis --> common- Septic arthritis --> dislocation

Anak :1. Sequester --> common2. Epifisis --> not affected3. Secondary septic arthritis --> not occur4. Chornic osteomyelitis --> late effect5. Kekakuan sendi dalam bentuk kekakuan

jaringan fibrotik

Adult :- Kekakuan sendi (Bony Ankyiosis) karena

jaringan tulang

Diagnosis Banding- Selulitis- Thrombophlebitis- Ewing’s sarcoma - leukemia- Rheumatic fever

Diagnosis

By clinical- Child with fever and unexplain bone pain- Refuse to move the limb- Tenderness the involved bone

Later :Swelling - erythema - warm - ROM (Rage of

motion) menurun = gerakan sendi

Laboratorium- White blood count - not always elevated- ESR meningkat (90%)- Blood culture (+) 40%- X-Ray : soft tissue swelling

Bone Spot- Tcgg --> Hot Spot

3 fase untuk membedakan osteomyielitis atau cellulitis, tetapi bukan indikasi.Biasanya untuk lesi multipleFalse negatif

- Gallium scan --> di Jakarta tidak ada- Iridium --> di Jakarta tidak ada

CT Scan digunakan hanya untuk tindakan operasiMRI tidak spesifik, hanya untuk melihat lebih jelasUGG = dapat dilihat lifting, perbedaan cairan akan jelas sekaliUSG lebih sensitif daripada MRI

Prinsip PengobatanMengetahui mekanisme etiologinya apa (pus dibiak --> lama)1. Identifikasi mikroorganisme2. Antibiotik yang benar3. Cara pemberian antibiotik, pada anak sepsis

--> GI tract terganggu. Dikasi 10, yang masuk 5. Boleh oral, kalau kondisi tidak baik, IV.

4. Konsentrasi antibiotikGunakan High Dose 100 mg/kgBB

5. Lamanya6 minggu --> residif 2%

6. Membuang semua jaringan yang mati

Prinsip antibiotik1. Hanya efektif pada jaringan yang hidup

(vaskularisasi)2. Mencegah penyebaran kuman

Antibiotik- Culture

--> broad spectrumThe best guessMisalnya, S. aureus --> Ampicillin

- Duration of IV - debatable- Monitoring : clinical examination

- Suhu- LED- CRP

SurgeryAda yang mengatakan pada fase I atau fase akut- The presence of an abcess- Terapi : opening periosteum

PERITONITIS

Peritonitis bakterialPeritonitis non bakterial (steril)Menyangkut bagian peritoneum sebagai peritonitis terbatas atau lokal.Misalnya : regio kanan bawah

Contohnya :Apabila ada peritonitis di regio kanan bawah maka organ-organ di regio tersebut semua terkena.

Bagan

Peritonitis bukan diagnosis. Harus dicari penyebab berdasarkan tanda-tanda peritonitisnya misalnya appendisitis, adnexitis, dll.

Peritonitis umum / difusa / generalisataSebagian besar disebabkan ole perforasi usus.Sebagian besar berasal dari luar, misalnya pada wanita melalui genitalia urethra.Pada wanita terjadi pelvis peritonitis yaitu peritonitis yang disebabkan dari pelvis

Peritonitis primer, misalnya melalui hematogen atau perkontinuitatum. Contohnya bisul di dinding perut.

Menegakkan diagnosis :Tanda-tanda milsanya appendixitisGejala-gejala peradangan dolor, rubor, kalor, dsb.Umum : adanya panas / kenaikan suhu

Kalau karena oedem lihat pada waktu operasi demikian pula rubor.Dolor (sakit) harus dicari yang mana ? Sakit yang bersifat kolik

Lihat kenaikan leukosit --> tanda-tanda peradangan tapi leukosit yang rendah bukan berarti tidak ada infeksi.

Bagaimana kita tahu bagian lapisan peritoneum sakit ? Karena lapisan peritoneum di persarafi untuk persarafan somatik maka lapisan tersebut akan sakit kalau digerakkan.Caranya bermacam-macam ada diketok, ditekan, dll.

Pada peritoneum terdapat defens muscular yaitu reaksi di bawah sadar, kekakuan otot di situ untuk membatasi gerak pemeriksa. Termasuk tanda-tanda radang peritoneal

Penyebab sakit peritonitis :- Obstruksi lumen- Radang peritoneumSebenarnya radang usus tidak sakit

Ulserasi usus tidak sakit asal radang tidak sampai ke peritoneum dan tidak ada obstruksi usus.Sakit di usus disebabkan :- Obstruksi- Strangulasi

Bagaimana ulkus dapat menimbulkan obstruksi- Perdarahan = menyebabkan gangguan passage

Bagan

Intensitas sakit peritoneum lebih tinggi daripada karena obstruksi.

Sakit berpindah, karena obstruksi menghilang setelah perforasi

Melena dara tidak bercampur karena waktu dan jaraknya pendek

Pada pemeriksaan foto radiologi terlihat perselubungan pada daerah oedem peritonitis

Gambaran obsrtuksi pada foto radiologi : air fluid level

Bagan

Pada appendisitias juga terjadi obstruksi karena terjadi functio laesa daerah usus yang mengalami peradangan

Pada obstruksi usus bising peristaltik tidak normal lagi disebut metallic sound karena :1. Tekanan air2. Tekanan udara tinggi

Membuat foto supaya terlihat air fluid level, pasien harus berdiri. Proyeksi latero-lateral, AP

Udara akan ke peritoneum, di sana tetap mencari daerah yang lebih tinggi. Puncaknya didiafrgama dan hepar akan terdesak ke bawah.

Kalau tidak bisa berdiri, orang tersebut tiduran, udara akan di atas hepar, di bawah dinding perut.

COLON ANUS REKTUM

Perdarahan colon :- Arteri mesenterica superior- Arteri mesenterica inferior- Arteri iliaca interna- Arteri pudenda

Syarat penyambungan :1. Vaskularisasi baik2. Tidak ada tegangan3. Tidak ada obstruksi4. Tidak ada infeksi di daerah tersebut

Pada ca colon terjadi metastase ke hepar.Jaringan limfe mengikuti arteri, bukan hepar

Empat lapis KGB dan salurannya :1. Epicolic2. Paracolic3.4.

Bagian bawah limfe ke inguinal, oleh karena itu KGB inguinal harus diraba

a. Anatomic anal canal (1 - 1,5 cm)b. Surgical anal canal (1 - 1,5 cm)

Bagan

M. spincter internus : otot polosDalam keadaan relaks ia kontraksi, jadi tertutupM. lepator ani dan m. spincter externous --> otot lurik, ....... lelah

Masuknya feses ke ampula rektum, m.S.A. internus akan relaksasi --> ingin defekasiSesuai perintah mSAexternus berkontraksi --> tertahanKelainan nerulogis dapat menyebabkan m. SA externum tidak dapat diperintah lagi --> incontinensia ani

Kelainan-kelainan :1. Adanya kelenjar anal --> mengeluarkan getah

untuk pelicin feses tersumbat --> abses2. Rongga-rongga berisi lemak sebagai sumber

infeksi

Diagnosis- Anamnesis- Pemeriksaan umum- Pemeriksaan abdominal- Pemeriksaan rektum :

- Digital

- Anoskopi- Rektoskopi

- Radiologi tanpa dan dengan kontras- Kolonoskopi- Penunjang lain

Laboratorium, USG, CT-Scan

- Anamnesis- Pada defekasi .... perubahan- Perdarahan :

- Warna- Waktu- Jumlah

- Sakit- Pembengkakan- Prolaps- Discharge / iritasi- Simptom abdominal lain- Penurunan berat badan- Penyakit lain- Operasi terdahulu

- Hematoschezia : perdarahan dari bagian bawah --> ada bekuan, warna merah tua, padat

- Melena : perdarahan bagian atas--> darah sudah dicerna, warna tua, tidak beku, bau khas

- Pemeriksaan umum- Susunan saraf- Pernafasan- Jantung dan pembuluh darah- Urogenital- Muskuloskeletal- Hormonal

- Pemeriksaan abdomen- Inspeksi- Palpasi- Perkusi- Auskultasi

Palpasi umumnya dengan 2 tangan untuk :- Menyamakan suhu- Mengukur normalitas

- Rectal tusae - Dinilai spinchter (kuat lemahnya)- Dinilai mukosa (ada tumor / berbenjol-

benjol)- Dinilai isi ampula (berisi / tidak)Keluarkan sarung tangan- Ada lendir / darahKalau ada tumor :

- Berapa cm / berapa jari dari anus, batas atas teraba berapa cm, terletak di antara jam berapa

Pada pria- Ada prostat- Rectal tusae : 8 cm- Anoskop : 6 cm, tanpa persiapan- Sigmoideskop : 25 - 30 cm, kelainan ca

biasanya < 30 cm- Flexible sigmoideskop : bisa sampai

caecum- Barium- Barium contrast

Synchronous cancer :Ditemukan ca di dua tempat berbeda

USG (endorectal USG)Sekarang ini baru sampai USG

Penyakit-penyakit :- Hemorrhoid- Fisura ani- Fistula ani- Proktitis- Prolaps rekti- Polip / poliposis koli- Divertikulitis- Karsinoma- Amubiasis / amubama- Kolitis / irritable colitis- Kolitis ulserosa- Volvulus- Invaginasi- Vascular anomali

Hemorrhoid- Hemorrhoid eksterna : diliputi kulit, dapat

dilihat bedakan dengan skintag akibat melarnya kulit saat defekasi. Tidak apa-apa selama tidak ada keluhan.

- Hemorrhoid interna- Bersatu : Hemmorrhoid eksterna dan interna

Keluhan utama : pasien defekasi dengan darah segar. Umumnya tidak disertai keadaan sakit. Anemi karena tidak dioperasi

Anal --> lihat apakah skintagRectal tussae --> lihat apakah ada trombus menyebabkan tumorLihat pembengkakan warna merah atau kebiru-biruan

Ada 4 grade

- Grade 1- Grade 2- Grade 3 : dapat masuk kalau didorong- Grade 4 : di luar terus menerus, sakit

PatofisiologiHilangnya bantalan di atas pembuluh-pembuluh darah tersebut, biasanya karena mengedan

Interna = sklerosing (ligasi)Eksterna = sakitStadium 3 - 4 : operasi (malligant morgan)

Dimulai dengan luka di anal region, nyeri seperti disilet. Awalnya hanya sebentar, lama-lama bertahan 6 - 8 jam, sehingga takut defekasi --> kembali feses keras

Pada fisura aniKalau sudah kronis = laterosphincterotomy memotong M.S.A internus supaya tidak tegang

Perianal absesAnal gland tertutup --> absesBiasanya di R. intersphincerato ada luka yang mengeluarkan getah.Abses akan menyebabkan sakitDarurat --> insisi

Goodsals laws : abses mencari jalan

Bagan

Terapi : Lay-open fistulectomyHarus sembuh secara persecundamBiarkan sembuh sendiri, jangan dijahitAjarkan cara merawat lukaYang dalam harus sembuh lebih dulu

Prolaps rectiSeluruh mukosa keluarTerapi De Lorme

VolvulusBiasa di sigmoidTerpuntir --> obstruksiBird red

Bagan

Diverticular disease- Acquired : tidak ada mukosa dan serosa- Congenital : seluruh lapisan utuh

Bagan

Penyulit :1. Perdarahan hebat2. Divertikulitis3. Perforasi

Polip- Diverticulated : bertangkai- Sesil : tidak bertangkaiAda 2 :- Adenomatous --> Ca- HypertrophyPolip > 2 cm --> ca (sudah menjadi ca biasanya)- Polip ca sequence- Ca denovo --> timbul dengan sendiriPolip biasanya dari mukosa, disebut insitu, belum mencapai muscularis mukosa

Bagan

Keluhan :- Perdarahan- Kolik berulang

Sebagian besar ca berasal di rectus sigmoidSekarang cenderung ke arah kananUsia umumnya > 60 tahunKeluhan :- Perdarahan- Mulai menyumbat --> obstipasi, kadang diare

+ darah dan lendir- Menyumbat --> obstruksi

Terapi :- Belum menyumbat : biopsi, toleransi operasi- Sudah menyumbat : segera dioperasi

Paling mudah : colostomy untuk sementara di proksimal sumbatan

Colostomy ada 2:- Divided- Double barrel

Hartman : (double barrel)

Bagan

Divide :

Bagan

Untuk ca harus ditentukan TNM-nyaSecara klinis dapat dipakai Dukes- Belum menembus serosa : Dukes A- Sudah menembus serosa : Dukes B- Kelenjar (-) : Dukes C- Metastasis jauh : Dukes D

Histopatologic grading (G) :Selnya dilihat, bentuknya masih bisa dikenal atau tidak- Differentiated- Undifferentiated

Histopathologic type :- Adenoca insitu- Adenoca- Muscinous adenoca- Signet cell ca- Adenosquamous cell ca- Small cell ca- Undifferentiated

Lower GI :- Hemorrhoid - fisure- Divertikulosis- Ca

Perdarahan masif- Resusitasi- Transfusi

Transfusi

Stabil Stabil Tidak stabil- Vital- Hb- Ht

<= 200 cc8 jam

KonservatifTransfusi terus

C +- 200

DiagnostikBerdarah ulang

OperasiOperasi ? Operasi

KELAINAN KULIT

NevusSuatu kelainan yang bentuknya circumscript (jelas) bisa datar, menonjol, berwarna / tidak

Nevus berpigmenBerdasarkan letak :- Junctional : ditempat pertemuan stratum

basal dan dermisKarena dapat menyebabkan menjadi ganas

- Intradermal : terdapat di dermis- Compound : campuran- Giant Pigmented Nevus : ekstensinya tidak

hanya dikulit tetapi sampai ke meningen

Sifat-sifat :Junctional : rata, stationerIntradermal : bisa menebal dan melebar,

berambut panjang disebut nevus pilosus

Compound : tumbuh tambah tebal, warna lebih gelap (hitam mengkilat)

Therapy : eksisi harus bersih (eksisi in toto)

Datang karena :- Jelek- Takut bahaya- Mengganggu- Alasan kepercayaan (nasibnya dipengaruhi)

Perubahan ke arah keganasan disebabkan :1. Iritasi kronis, biasanya mekanis2. Hormonal, misalnya, menjelang akil balik,

kehamilan3. Iritasi ultraviolet

Basal pre carcinoma : ganas tapi lokal, bisa dikejar

Giant ....... = besar, luas, ekstensi ke dalam, nampak elemen-elemen saraf, sering tampak mitosis padahal bukan keganasan

Non PigmentedHemangiomaAda macam-maca jenisnya :- Jenis kapiler

- Kapiler simpleks (strawberry nevus)- Kapiler port wine staine

Bercak anggur port- Jenis cavernous (kaverne = rongga)

Sifat-sifat

Strawbery nevus sering pada bayi, awalnya seperti digigit nyamuk. Tumbuh progresif pada usia muda. Mendekati 8 bulan mulai lambat. Kecuali tumbuh bervariasiProgresif --> stasioner --> regresi --> fibrosis --> menjadi pulih

Progresif : umurwarna : merah cerah

Stasioner : warna tua, ungu, coklat, mulai tumbuh dipiple puithHilang sampai 5 - 7 tahunKalau datang dini dalam progresif dan gampang dibuang, dibuang sajaKalau sudah melus, dibuang apabila tidak ada kecacatan. Kalau ada --> menunggu

Terapi : operasi

Hemangioma Port Wine Stain- Stationer kecuali ada iritasi

Terapi :- Eksisi- Skingraf- Laser- Tatoase (dimasukkan ke dermis menutupi

warna kulit tersebut)

Hemangioma Kavernosum- Tidak bisa regresi- Tumbuh walau pelan- Perisi pembuluh darah, merupakan stagnasi

darah sehingga warnanya kebiruan- Kompressible (dapat ditekan, kecil, dilepas

--> besar lagi)- Fistu arterio-venous. Sehingga aliran yang

kuat masuk vena yang dindingnya tipis. Kalau cukup besar teraba fulsasinya --> hemangioma negatif

Terapi :- Eksisi- Ligasi feeding artery (dicari dari arteriografi)

Sering dari banyak arteri.Karena rongga-rongga berisi darah seakan-akan tekanannya negatif

- Embolisasi --> dengan kateter edoskopi didekatkan ke tumor, diberi sesuatu --> menyumbat

Perubaha ke arah keganasan- Pertumbuhan tiba-tiba- Perubahan warna- Perasaan gatal- Luka yang tidak gampang sembuh

Kelainan akibat cincin bawaan yang menjepit (Congenital Contrictive Ring Deformity)Akibat suatu jepitan intra uteri, sehingga daerah yang terjepit tidak berkembang sehingga terjadi oedema. Penting dan harus ditolong secepatnya. Karena oedema yang masih berbentuk cairan, dibiarkan lama akan fibrosis.

Penyebab tersumbat di limfe :- Agenesis- Hipogenesis- Kelainan klep- Sumbatan pembuluh limfe- Infeksi- Cacat iatrogenik (terbuang / sengaja dibuang)

Terapi : tidak ada

Gerakan aliran limfe disebabkan :- Gerakan obat- Tekanan negatif yang minim sekali

Limfangiografi : bahan kontras disuntikkan di dermis sela-sela jari kaki kemudian setelah 1/2 jam dorsum pedis dibuka, terlihat garis biru, masukkan kateter yang disambungkan obat.Tindakan : paliatifKemudian dijaga supaya tidak besar lagi --> pakai kaos elastis

Kalau kulit masih bagus :- Tidak dioperasi- Pakai kaos elastis seumur hidup- Jaga hygiene kulit --> mencegah limfangitis- Jangan dikirim ke ahli bedah terlalu jauh-jauh

hari

Keloid- Bakat- Adanya inflamasi yang merangsang

Beda dengan parut hipertofik :- Tumbuh melewati batas- Berkelanjutan

Terapi :- Eksisi- Pencegahan supaya tidak timbul kembali

Uji dengan radiasi dan suntikan Kenacort- Kalau tidak menjendol, disuntikan Kenacort

Bahan-bahan penyembuhan setempat pada luka :1. Startum basal2. Kelenjar sebasea3. Kelenjar .......

4. Akar rambut5. Bahan-bahan tepi luka yang akan ..........

Kista Aterom :- Suatu benjolan yang puncaknya tipis di

permukaan dermisMerupakan kelenjar sebasea yang tertutup

- Gampang digerakkan dari dasar tetapi melengket ke kulit

- Gampang pecah- Dinding menghasilkan isi (sebum)- Sehingga baunya tengik (mengandung lemak)

Isi : bubur abu-abu

Kista dermoid- Elemen dermis yang tersisa biasanya di

pertemuan sutura- Isi : produk dermis- Letak dalam lengket ke tulang, karenanya

tidak tengik- Bebas digerakkan di kulit- Isi ............ --> ada lanugo (rambut tipis-tipis)

Kista epidermoid- Terdiri dari elemen epidermoid (keratin0- Biasanya benjolan di telapak tangan / kaki- Oleh karena trauma (riwayat kecucuk)- Stratum basal ada yang masuk ke dalam

kemudian terbentuk massa putih seperti bawang

Meningocele, meningoensefalokelKeluarnya isi otak lewat defek

Terapi :Ditutup dari dalam oleh ahli sarafReposisi oleh bedah plastikBedah craniofascial

PERDARAHAN SALURAN CERNAProf. Syamsyuhidajat

Yaitu perdarahan yang ada di rongga saluran cerna, bukan rongga peritoneum.

Hematemesis = muntah darah / muntah hematemHemoptisis, HemoptoeHemoragiMelaena, melenaHematochezia, hematokeziHemoragi

Hematem = Hb + Hcl --> HematinCl + GlobinDisebut reaksi SAHLIKalau dari mulut keluar warna merah, artinya muntahan sudah banyak sekali, banyak Hb yang ‘tidak kebagian’ HCl.

Hemoptisis : batuk darahBatuk --> keluarnya busa dari paru dengan cara dibatukkan. Busa berwarna merah

Hemoragi : perdarahan dari gusi keluar dari mulut

Melaena : benda hitam yang bau sekali (warnanya hitam keluar dari anus)

Ozolena : rhinitis yang ingusnya purulen dan bau

Hematochezia : darah yang tercampur dengan feses, warnanya merah.Darah yang tidak sempat campur dengan HCl dan bercampur dengan feses. Asalnya dapat dari mana saja. Bisa dari bawah, atau dari atas yang tidak kebagian HCl.

Hemoragi : perdarahan karena hemorroid pecah (bisa bukan karena trauma)

Perdarahan yang berbahayaAdalah perdarahan yang menyebabkan kematian.Ht < 25%(tidak perduli kadar Hb-nya)

Abitratif :3 Kategori :- I 2000 cc, <= 8 jam, sangat bahaya- II 8 jam < 2000 cc <=24 jam- III 2000 cc > 24 jam

I. Sangat bahayaKebanyakan karena saluran cerna atas (melena)1. Pecahnya varises oesophagus

2. Ulkus peptikum3. gastritis4. Tumor ganas lambungSaluran cerna bawah (hematochezia) --> selain melena yang diatas1. Kolitis hemorrogik2. Tumor ganas kolon3. Divertikel Meckel (ileum)4. Polip kolon5. Divertikolitis

Menghitung volume perdarahanHt 3% = 500 cc darah

pk. 09.00 Ht = 28% pk. 11.00 Ht = 25%Darah = 500 cc

pk. 09.00 Ht = 28% + darah 1000 cc pk. 11.00 Ht= 25%Darah = 1500 cc

Untuk melihat tempat / asal perdarahan dapat digunakan endoskop. Sekali terlihat darah, sumber di sekitar itu.Jangan pakai kolonoskop, susah !

Jenis perdarahan1. Surgical Bleeding2. Non surgical bleeding

Hemodiskrasia, contoh :- Tidak punya trombosit- Tidak punyai Faktor VIII

Surgical bleeding --> dapat terlihat sumber perdarahanNon surgical bleeding --> terjadi dimana-mana

Non Surgical Bleeding- Fibrinolisis primer- Fibrinolisis sekunderMisalnya pada kuretase, operasi pada pankreas, operasi pada paru

Terjadi pada operasi-operasi tertentu, terjadi sesuatu dalam darah yang berubah kualitas darahnyaPrimer --> terjadi mendadak saat operasiSekunder --> DIC

Umumnya DIC ketahuan sebelum operasi. Pada primer fibrinolisis tidak.Harus ada hematologis disekitar operasi, karena terapinya berbeda.

Fibrinolisis primer : E-Amino-Caproil-Acid (EACA)

Fibrinolisis sekunder : heparin

IKTERUS

IkterusAdalah suatu peningkatan bilirubin direk / indirek > 3, sehingga berwarna kuning (jaundice)

Ikterus : bedah --> obstruksi IPD

- Hepar- Kandung empedu- Saluran empedu

First steps in the diagnostic of the jaundice patientTanda-tanda ikterus (sirosis)- Oedema- Clubbing finger- Ascites- Splenomegali- Venektasi

Jaundice

S. bilirubin + Hepato-cellularGillbertshemolysis Cholestasis Acute Chronic

Dilated Undilatedduct duct

Cholestasis :- Intra hepatic- Ekstra hepatic

Extra hepatic Intra hepaticHistory Fever, pain,

frequentDrugs, onset as

for hepatitisLiver size ++ +-Hepatic hstology

Bile necrosis + (sometimes) 0Portal zones +Polymorps + 0Eosinophyl 0 Frequent

Liver cell damage +- +USG

Intrahepatic ducts Dilated Not dilatedPercutnaeus / endoscopic cholangiography

Block shown No dilated bile ducts found

HistoryPhysicalCoagulation screen

USG LFT

Dilated ducts

PTC

Biliodigestive anastomosis :Cholecysto - jejunostomyCholedocho - jejunostomyCholedocho - duodenostomy

Batu TumorKadang-kadang hilang timbul koliknya

Nyeri terus menerus

Bilirubin tidak pernah naik terus menerus (naik turun)

Bilirubin naik progresif

Vesika velea tetap kecil

Vesika velea membesar

Pemeriksaan : USG sensitivitas tinggi

KELAINAN UMBILIKUS DAN INGUINALdr. Darmawan

HERNIAHernia : penonjolan dari suatu ruang yang ada titik lemahnyaContoh hernia dari ruang abdomen

Bagan

Pada anak ada :Procesus vaginalis peritonii, penonjolan abdomen saat testis turun

Bagan

Pada umur 1 tahun 90% procesus vaginalis peritonii sudah tertutupKalau penutupan tidak sempurna, procesus vaginalis tetap terbuka- Kalau kecil, hanya air yang masuk- Kalau besar, usus bisa masuk

Bagan

Hernia inguinalis medialisTidak dapat sampai ke skrotum, ikut juga dinding anulus inguinalis medialis karena lemahnya segitiga Hassellach.Biasany pada orang tua.

Hernia inguinalis irreponibili : tidak bisa kembaliHernia inguinalis inkarserata :Isi kantong hernia tidak bisa kemabli ke ruang peritoneum karena terperangkap

Bagan

2 mekanisme gangguan :- Obstruksi- Gangguan pembuluh darah

Hernia inguinalis strangulata :Gangguan terutama mengenai vaskularisasi

Hidrokel umumnya tidak keluar masuk kecuali operasi dilakukan setelah diagnosis ditegakkan.

Hernia :1. Harus segera, takut inkarserasi2. Tidak bisa menghilang tanpa operasiHidrokel, bisa menunggu karena :1. Bisa hilang sesuai perkembangan, (biasanya 1

1/2 tahun)

2. Tidak ada bahaya strangulasi

Terapi : pengobliterasian prosesus vaginalis

Pada orang dewasa :Bukan karena tidak obliterasi tetapi karena ada locus minoris resistensi.Di dinding ada suatu tempat yang daya tahannya lemahFaktor predisposisi lain yaitu peningkatan tekanan intra abdominal bisa karena :- Batuk-batuk lama- Hemoroid- Striktur

Terapi mengacu pada etiologiHarus segera karena takut strangulasi- Memperkuat titik lemah- Hilangkan faktor penyebab

Bagan

Cavum tunika vaginalis testis, berisi air sampa dewasa ada.Dinding mengeluarkan sekresi dan ada absorbsi. Pada dewasa karena suatu sebab (misalnya TBC, keganasan, filaria) sequastrasi cairan > absorpsi --> membesar

Terapi :1. Faktor etiologi dibasmi2. Eksisi kantong hidrokel = operasi Bergman

Bagan

Kalau tidak terlalu besar, permukaan dirusak, dibuat fibrosis. Dimasukkan cairan yang merangsang yaitu sclerosing agent, tetapi pada anak kecil tidak boleh karena :1. Terapi tidak kausal2. Sakit3. Testis dapat terpengaruh sklerotik

Bagan

Idiopatik : tidak diketahui penyebabnya

Hernia gesar (sliding hernia) :Hernia yang kantongnya dibentuk oleh organ yang tergeser

Bagan

RETENSIO URINAEdr. Rochnai, Sp.BU

Urologi :- Anamnesis- Pemeriksaan fisik

- Status generalis- Status lokalis

- Pemeriksaan pembantu- Laboratorium- Radiologi

Status urologicus

Bagan

Merupakan satu kesatuan, terdiri dari :1. SCV kanan dan kiri (Simphisis Casto

Vertebrae)2. Supra pubis3. GE (genitalia eksterna)4. RT (rectal tusae)

1. Observasi nyeri2. Harus mempergunakan seluruh panca indra

untuk memeriksa3. Data-data untuk analisis dan sintesis

I. SimpifisisInspeksi :- Kulit di costo vertebrae --> suruh buka baju- Warna dibandingkan daerah sekitar (lebih

merah)- Pelebaran pembuluh darah

Palpasi :- Diraba : hangat / tidak dibandingkan

sekitarnya- Bagaimana meraba ginjal, pasien terlentang,

kaki fleksi- Temukan organ tersebut apakah ginjal /

tumor di abdomen dengan pemeriksaan ballotement, massa abdomen retroperitoneal teraba (+) karena terfiksasi oleh peritenoum parietale.Sebaliknya yang intraperitoneum, pada ballotement lari-lari

- Konsistensi : - Kistik : hidronefrosis- Kenyal : pembesaran ginjal jinak- Keras berbenjol-benjol : tumor ganas

ginjal, licin berbenjol-benjol- Raba apakah ada sakit atau tidak.

Radang akut --> peregangan akut --> pasien sakitRadang kronik --> tidak sakit

Perkusi :Perkusi adalah kombinasi antara pemeriksaan palpasi dan telinga

Auskultasi :Jika mencurigai adanya fistula (Ave fistula) akibat trauma ginjal --> ada Bruit

II. Supra pubis1. Untuk menilai kandung kemih penuh / tidak,

retensi / tidak2. Untuk menilai kelainan di kandung kemi

seperti batu3. Untuk melihat tumor di kandung kemih

Inspeksi :- Buli-buli penuh --> menonjol, suprapubis

menonjol- Lanjut --> venektasi- Cavum rectis pembuluh darahnya melebar

Palpasi :- Buli-buli diraba dengan kaki fleksi- Buli-buli di garis tengah, permukaan licin

konsistensi kistik --> kandung kemih penuhTumor --> keras

Perkusi :- Kalau isinya usus : timpani- Tumor, batu : pekak

III. Genitalia eksterna

Inspeksi :- Skrotum : membesar / tidak, isi, pemeriksaan

isi skortum : hidrokel, vasikokel, hernia, tumor

Palpasi :- Konsistensi bagaimana, kistik --> hidrokel,

kalau hidrokel testis teraba / tidak- Batas atas- Transiluminasi

Kalau isi cairan jernih (+) (hidrokel)Tumor testis : batas atas jelasBiasa pada dewasa mudaRadang : warna kulit merah, panas, orchitis ?, epididimitis ? orchioepididimitis ?

- Scrotum bengkak /udem, testis lebih tinggi letaknya dariapada yang lain. Biasa terjadi pada anak-anak

- VarisesPasien disuruh berdiri, diraba, dilihatTiduran --> hilang (grade 1)Grade 2 : berdiri tanpa valvasa terlihat

Grade 3 : varicocele dalam infertilitas jangan diobati tetapi dioperasiKarena varisis itu progresif makin hari makin besar

Auskultasi :- Hernia : terdengar bising usus- Hidrokel : tidak terdengar

IV.Rectal tusae- Memakai sarung tangan tidak selalu harus

steril- Diagnosis hemoroid- Polip --> RT (+)1. Bulbo cavernosus refleks2. Jari masuk, raba prostat besar / tidak3. Konsistensi kenyal / tidak4. Kanker buli-buli --> dengan pemeriksaan

bimanual (pemeriksaan bimanual perlu / tidak)

Digestif :- Spincter kuat / tidak- Ampula kolaps / tidak- Apendisitis nyeri gyoang / nyeri tekan ......

Pemeriksaan pembantuRadiologi1. BIVO-IVP

Indikasi : pada anamnesis dan pemeriksaan fisik diduga ada kelainan di TUG. Bisa kelainan kongenital, obstruksi, metabolik --> batu, degenerasi --> prostat hipertrofi, keganasan, infeksi berulang (pada dewasa)Pada anak : infeksi pertama langsung BIVO-IVP. Pasien ‘dicuci’ disuntikan zat kontras urografin intra vena pielografi.Tujuan : untuk melihat fungsi .......Yang dibaca :- Persiapan baik / tidak- Feses- Udara- Peny. usus / dorongan- Garis psoas- Kontur ginjal- Tulang --> osteolitik- Bayangan batu di ................... +| urinariusContoh ada perselubungan, ginjal terdorong ke arah sebaliknyaNormal : kontras dimasukkan sampai ginjal dalam 2 - 3 menit. Kalau terlambat (misalnya ada polip) --> belum tampakKalau ada batu di ureter- Ada sumbatan- Ada hidronefrosis :

- Ringan

- Sedang- Berat

2. Lihat ada obstruksi / tidakNormal papil ginjal cekungRingan : masih cekung papil pelvises caliserSedang : mendatar papil pelvises caliserBerat : cembung papil pelvises caliser

Bagan

Kalau ada batu fungsi masih baik, agar terlambat --> sudah cembung --> segera diambil

3. Morfologi ginjal- Mega ureter- Divertikel buli-buli

Pielografi- Intravena- Retrograde- Antegrade

IVP : tidak dapat diketahui apakah ada sumbatanRPG : lewat ureterAPG : langsung ke ginjalKemudian dapat lihat gambaran pelvico calses, sumbatannya dimana

UretrografiUntuk melihat kelainan di uretra, seperti rupture, strikture melalui meatus orifises urehtra eksternus.Kalau ruptur apakah ada ekstravasasi atau tidak

SistografUntuk melihat gambaran buli-buliApakah ada :- Rupture : kontras keluar dari buli-buli- Divertikel : penojolan- Tumor : ada filling defect, additional defect

--> khusus untuk trauma buli-buli

MCLI (Mixio Cystic Urethrography)Melihat gambaran urethra dan kandung kemih pada saat penderita kencing.Tujuan :1. Reflux2. Pembukaan sphinter uretra

Kenapa ada refluks ?Primer : karena terbentuk ureter sudutnya tidak sempurnaSekunder : karena sumbatan

Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4 : hidronefrosisGrade 5 : fungsi ginjal buruk

USG1. Dilakukan kalau IVP tidak bisa dikerjakan,

gunanya kalau karena renal, ginjal mengkerut. Hidronefrosis --> ada batu

2. Kalau pada IVP ada masa dalam ginjal yang mendesak pelvico calyses

3. USG untuk melihat kistik (kista ginjal), padat (tumor ginjal)

UsG non invasif kalau (+) tetap harus IVP kecuali pada hal-hal diatas.Tidak bisa melihat fungsi dan obstruksi, hanya melihat ginjal bengkak / tidak

RenographyYaitu dengan menyuntikan zat radioaktif IV kemudian dideteksi (bisa IV bisa oral)Gambaran : kontras yang radioaktif

Bagan

Indikasi :Kalau IVP sudah tidak bisa dibuat misalnya pada pasien uremi. Misalnya ada batu ginjal kiri kanan, pasien uremi. Yang duluan di operasi ?Biasanya pasien gagal ginjal untuk menentukan fungsi.

Retensio Urine

Bagan

Keluhan terbanyak = pasien tidak dapat berkemih. Yang mempertahankan : saraf simpatisTonus otot polos spingter ditentukan oleh serabut-serabut otot.

Penuh : 400 cc1. Kontraksi detrusor2. Relaksasi spingter uretra eksterna dan interna3. Sehingga urine dipancarkan dari dalam ke luar4. Relaksasi spingterKencing :Kontraksi detrusor yang dipersarafi oleh saraf simpatis

F. supravesika :- Persarafan

Obat-obat yang mempengaruhi persarafan, contoh : obat asma, valium --> parasimpatik

- Faktor kandung kemihContoh : kandung kemihyang sudah ...

Mekanik : batu, prostat hipertraofi, strikturStruktur : spingter tidak mau membukaMekanik : post junior falf congenital (pada

BBL)Dewasa : batu, striktur

Retensio urine :- Nuerogenic- Obat-obatan- Divertikel- DM- Striktur- Batu

Terapi : dilakukan ............Penanganan gawat urologi :1. Kateterisasi2. Sistostomi : jarum, open

UROLITHIASISdr. Djoko Rahardjo

Insidens batu ginjal dan ureterAmerika + Eropa + Jepang 45 - 80 per 100.000Indonesia :- Merupakan kasus tersering di urologi- RSUPNCM ............. - Merupakan penyakit paling sering di urologi- Pada umur produktif- Menjadi penyebab tersering gagal ginjal

- Di negara berkembang lebih seirng daripada negara maju

- Di Indonesia sejak tahun 1980 kesan berkurang

Batu saluran kemihSejarah :- 4000 SM

Batu vesika pada mumi- Hypocrates

Operasi batu kandung kemih oleh stone cutter- Galen

Menulis kolik ginjal pada buku VI De Cocis Affectis

- DepuytrenMembuat alat mengeluarkan batu dari perineum

- BigelowLitholypsi

Abad pertengahan :Ron Dellet 1500 (Murphy 1972)- Menulis etiologi batu vesika oleh karena

penyempitan jalan keluar- Batu bulat seperti river pebbies Jean Babtise van Helmont- Etiologi batu : mutli factoral- Uric acid- Alkohol- Decompositing fermentation

Macam batu yang sering ditemukan di Indonesia- Ca oxalat- Ammonium magn. phospat- Asam urat- Cystine

Teori pembentukan batu berdasarkan teori kimia : saturasi

Prinsip :Bila konsentrasi ion mencapai saturasi --> kristal

KSP : solubility product

Ion pembentuk batu :- Calcium- Oxalat- Fosfat- Asam urat- Natrium (Na)- Citrat --> inhibitor- Mg --> inhibitor- Sulfat --> inhibitor- GAG (Gylcos Amino Glycan), pyrofosfat,

uropontin

Bagan

Faktor resiko :- Kelainan anatomik- Kristal uria- Sosioekonomi (banyak makan protein hewani

kemungkinan meningkat) Kalau kurang --> batu vesika

- Diet- Fatty acid- Protein hewan- Gula

- Pekerjaan (tempat kerja tanpa AC, penguapan meningkat dehidrasi)

- Iklim --> tropis- Keluarga (terutama batu cystin --> sex linked

resessive)- Obat (antacid, Na (ikan asin))

Kelainan anatomiRetrocaval ureter : ureter membelit vena cava sehingga terjadi bendungan urin --> terbentuk batu

Faktor kelainan anatomi Makro : batu vesikaMikro : - Plaque Randall- Konkresi carr

Penyebab pembentukan batu saluran kemih- Supersaturasi - kristalisasi- Dehidrasi- Ekskresi solute berlebihan- Kekurangan inhibitor ...................- Citrate, phyrophosfate, Mg- Matrix A : muco protein

Etiologi batuCa Oxalat :- Banyak dipelajari metabolisme calcium- Oxalat :

- 80 - 85% berasal dari endogen- 15 - 20% dari diet

HypercalciuriaEkskresi Ca lebih dari biasa3 type :- Absorptive type I

Badan hanya menyerap bila Ca dalam tubuh berlebihan

- Absorptive type IIMenyerap walau Ca normal

- Kebocoran ginjal (renal leak)- Hyperparatiroid

Bagan

DD / Hypercalciuria- Absorptive hypercalciuria- Renal hypercalciuria- Resortive hypercalciuria

Faktor inhibitor (Thomas + Howar 1959)- Inhibitor kristalisasi (mencegah ion -->

kristal)- Inhibitor aggregasi (mencegah ion --> batu)

Tamm-HorsfallUromucoid secresi dari tubulus ginjal

Contoh inhibitor :- Citrat : 50% aktivitas inhibitor- Phyrophospate > 20 - 30%- Magnesium

Citrat berkurang pada :- Metabolic asidosis- RTA- Medullary sponge kidney dengan RTA

Citrat bertambah oleh pengaruh estrogen

Teori nukleasiAdanya nukleus berasal dari :- Benda asing- Papil necrosis (kebanyakan makan analgetik)- Bakteri, uric acid, monosodium urat

kristalisasi

Faktor pH- pH asam < 6,2

Baik untuk pembentukan batu urat- pH basa > 6,8

Baik untuk pembentukan struvit

Gambaran klinikAnamnesa :

- Nyeri :- Pegel (dull pain)

- Kolik- Tiba-tiba- Hilang timbul- Intensitas tinggi- Gejala-gejala saraf otonom

- Muntah, keringat dingin- Menjalar

- Perubahan warna urin- Hematuria

- Makroskopik- Mikroskopik

- Kruh : bila ada infeksi- Seperti air teh (hematuri)

Bakteri penghasil urease :- Proteus- Providencia- Klebsella- Psudomonas- Serratia

Ureum --> ammonum --> pH meningkat --> Am.Mg.phosfat

Bagan

Penyebab batu kalsium

Kelainan Macam batu %1. Idiopatik

hypercalciumCalcium oxalat/phospate

60 - 70

2. Hypercalcium (Hyperparatiroid, sarcoidosis, hypervitamin D)

Calcium oxalat / phospat

2 - 5

3. Hyperoxaluna Calcium oxalat 14. Asam urat Asam urat 10 - 155. Infeksi Stuvit 10 - 20

Pemeriksaan fisik- Urethra pars pendularis : batu teraba pada

batu urethra- Meatus urethra : batu terlihat- Supra pubik : vesika teraba bila ada retensi- Sudut costovertebra

- Ginjal teraba pada :- Hydronephrosis yang besar- Ballotement (+)

- Nyeri ketok (+) pada : sumbatan oleh batu

AnamnesisBatu di vesika- Terminal dysuria : nyeri waktu akhir mixi- Retensio urinae : bila batu menyumbat uretra

Pada anak kecil :

- Menarik-narik penis untuk mengurangi sakit di akhir miksi

Bagan

Pemeriksaan Laboratorium- Darah tepi + LED- Fungsi ginjal

- Ureum- Kreatinin

- Asam urat darah- Elektrolit K, Na, Cl (Ca, Fosfat)- Urine lengkap- (+ kultur urine) + test sensitivitas- Atas indikasi

- CCT- Eksresi Calcium urni / 24 jam- Ekskresi urat urine / 24 jam- Ekskresi phospat urine / 24 jam

Pemeriksaan pencitraan (imaging)- BNO - IVP- USG ginjal vesika

Atas indikasi :- RPG- Renogram --> melihat fugnsi ginjal

menggunakan radioaktif

Penatalaksanaan :Fase akut- Kolik

- Analgetik- Anti prostaglandin- Spasmolitik --> akibatnya malah

kembungNyeri ginjal karena tekanan intra ureter meningkat --> tekanan intra ginjal meningkat, arteri terjepit --> keluar prostaglandin --> sakit

- Panas / sepsis : drainage- Pyonephrosis- Perirenal- Abcess

- Retensi urine :- Kateter- Sistostomi

Sejarah Pengobatan Saluran Kemih- ‘Stone cutter’ pada zaman mesir kuno - Abad pertengahan : cara-cara operasi batu

saluran kemih ditulis dalam ‘res medika’- Sectio alta unuk meluarkan batu vesika

Kemajuan teknik operasi untuk batu ginjal + ureter

- Kemajuan mengetahui anatomi- Kemajuan teknik pembedahan- Kemajuan teknik anestesi- Kemajuan pengobatan infesi

Trend in Stone Treatment- Less invasive- Repeatable- Short morbidity- Cost effective- Less complication

Eliminasi batu- Ginjal

- ESWL- PCNL (Percutaneus Nefro Litompsi)- Operasi terbuka

Batu ginjal< 3cm :- ESWL- PCN- Operasi> 3 cm :- ESWL + Double J- PCN- Operasi

Staghorn :- Operasi- PCN- ESWL + Double J

Eliminasi batu- Ureter :

- Konservatif- ESWL- Uteroskopi- Basket

- Batu vesike urine- Lithotripsi- Sectio alta

- Batu uretra- Di dorong ke vesika

Lithotripsi- Ekstrasi batu

Pencegahan residifBanyak minum (bila fungsi ginjal masih baik)

Batu calcium :- Diet rendah calcium (absorptive type II)- Cellulose phosphate (absorptive type II)- Diet rendah garam

Batu urat :

- Diet rendah purin- Alkalnisasi (pH > 6,2)

CitratAllopunikol

Batu stuvit :- Berantas infeksi- pH < 6,8

Akibat negatif batu :- Obstruksi --> penurunan fungsi ginjal- Infeksi --> sepsis

SIROSIS, ABSES HATIdr. Ibrahim Ahmadsyah

SirosisTanda-tanda :- Ascites- Gynecomasti- Hypersplenisme- Ikterus- Venektasi- Atrofi testis- Varises oesofagus- Hemorroid- Clubbing- Caput meducae- Gatal-gatal- Jaundice- Palmar eritem- Piting udem- Acholic

Abses hati- Pyogenic- Amoeba

Abses amoeba = warna tenguli, tidak ada nanahAbses pyogenicAsal bakteri :1. Saluran empdeu2. Sistem porta3. Arteri hepaticatanda : hepatomegali

Bagan

Diagnosis :Anamnesis :- Nyeri perut- Demam- Nausea

Pemeriksaan fisik :- Suhu meningkat- Nyeri tekan abdominal kana- Intercostal nyeri- Subcostal nyeri- Teraba masa

Pemeriksaan penunjang :- Laboratorium- X-Ray- USG- CT-Scan

Pengobatan :

- Drainase yang adekuat --> USG kemudian dipungsi

- Antimikroba (metroniadzol, emetin HCl)

Neoplasma hatiJinak :- Adenoma- Kista- LipomaGanas :- Ca primer hepatome- Anak sebar (sekunder)

Diagnosis :- Ada massa- USG- CT-Scan- Laboratorium :

- Alkalin fosfatase- AFP- CEA

Pengobatan :- Reseksi- Ligasi pembuluh darah- Embolisasi- Sitostatika

Kholesistitis- Akut- Kronis

Kholesistitis akut- Nyeri perut- Demam- Peritonitis perut kanan atas- Laboratorium- USG

Diagnostik- Anamnsa- Pemeriksaan fisik- USG- Khaesistografi- ERCP

Penatalaksanaan :Kholesistitis akut- Puasa- Pipa lambung- IVFD- Anti mikroba- Kholesistektomi

Batu empeduKholelitiasis / gallstone

- Kandung empedu- kholedokhus- Intrahepatik

Pengobatan - Kholesistektomi- Kholedokhtomi- Endoskopi- ESWL- Melarutkan batu

PankreasMesoduodenumBerfungsi sebagai kelenjar :- Eksokrin- Endokrin

Pankreatitis akutDiagnostik :- Nyeri perut- Mual-mual, muntah- Demam- Tanda-tanda peritonitis- Tanda Gray Turner- Tanda Cullen- Amilase serum meningkat, urine meningkat- X-Ray ‘sentinel loop’

Pankreatitis akut :- Oedematus- Hemorgica --> lebih berat dari oedematus- Nectrotikans --> harus dibuang

Beda :Pada pemeriksaan penunjang --> adanya cairan di atas bawah pankreas dengan CT Scan

Amiliase meningkat : pankreatitis akutKemudian turun --> nyeri menurun, dengan konservatif membaik- Peritonitis --> karena cairannya keluar- Obstruksi : cairan membuat paralisis

sehingga penampilannya ...........................

Pankreatitis kornis- Duktus melebar- Ada batu- Tidak ada demam- Keluhan nyeri

Gray Turner : kemerahan di .........Cullen : kemerahan sampai ke perut

Terapi :- Pipa lambung- Puasa

- IVPD- Antikholinergik- Analgesia- Antibiotik- Tindakan bedah

LUKA BAKAR

Etiologi luka bakar :- Paling sering kena air panas- Api- Zat-zat kimia (air accu, asam sulfat)- Listrik :

- Kontak langsung- Ledakan listrik (apinya yang mengenai)

- Radiasi- Inhalasi- Uap panas / hawa panas

- Kedalaman luka bakar1. Derajat 1

Hanya mengenai epidermisTanda kemerahanSensitivitas kulit --> nyeri / perih

2. Derajat 21. Superfisial

Lapisan epidermis + sebagian kecil dermis

2. Derajat 2 dalamMengenai dermis lebih dalam

Derajat 2 superfisial : ditandai adanya bullae, dengan cairan jernih steril di dalamnya

3. Derajat 3Mengenai seluruh lapisan kulit bahkan lebih dalam lagi. Malah seperti arang (karbon)

Kedalam luka bakar tergantung kepada :1. Derajat sumber panas2. Lamanya kontak3. Infeksi luka --> dapat merubah derajat,

misalnya 2 dangkal menjadi 2 dalam4. Adequat fluid resucitation.

Setiap luka bakar mengganggu resusitasi

Pertolongan pertama :1. Hentikan proses terbakar2. Resusitasi (ABC)3. Berikan obat penghilang rasa sakit4. Tutup luka bakar dengan kasa steril5. Bawa ke Rumah Sakit

Gangguan Fisiologi Pasien Luka Bakar

Fase Akut (2 - 3 hari)1. Gangguan sirkulasi

Permeabilitas kapiler meningkat- Cairan yang berisi elektrolit dan protein

keluar dari jaringan interstitiel di daerah luka bakar

- Edema terutama daerah muka dan leher (jaringan lebih longgar)

- Hypodermia --> aliran ke ginjal menurun --> filtrasi glomerulus menurun --> urin output- Venous return menurun- COP menurun- Bisa shock --> meninggal

2. AnemiaTerjadi karena :- Kerusakan sel darah merah pada saat

terbakar- Fragilitas sel darah merah (gampang

pecah / hemoglobin) --> 5 - 40% total sel darah merah

3. Gangguan metabolismeBMR meningkat (suhu badan meningkat)Berat badan turunNegatif Nitrogen balance (karena kerusakan protein contoh otot)Negatif K dan P balanceMobilisasi fatRetensi NaCl dan airPerubahan metabolisme vitaminPada fase-fase awal pasien sangat oedem

Fase sub akutFase shock sudah teratasiTerjadi fase diuresis meningkatMobilisasi Na --> diuresi meningkatEdema menurun --> anemia makin manifestNegatif nitrogen balance akan menetap sampai luka bakarnya sembuhMeninggal bisa terjadi karena infeksi

Evaluasi terhadap beratnya traumaDalamnya luka bakarLuasnya luka bakar (Rules of Nine)UmurPenyebab luka bakar

Burn Wound Sepsis : infeksi lokal di daerah luka bakar yang kumannya dapat menyebar melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh.Ditandai dengan luka yang semula merah berubah dengan adanya bercak-bercak kehitaman.

Trauma lain yang menyertai (fraktur, dsb)Penyakit lain yang sebelumnya sudah adaSeperti penyakit ginjal, jantung dan paru, DM, dsb.Adanya trauma inhalasi / -

Estimasi luasnya luka bakarRules of Nine :

- Kepala / leher : 9%- Dada / perut : 18%- Punggung / pinggang / pantat : 18%- Tangan : 9/9%- Tungkai : 18/18%- Genital : 1%--> Total : 100%

Estimasi dalamnya luka bakarDerajat 1 :- Kemerahan- Nyeri- Tidak dihitung dalam perhitungan luas luka

bakar

Derajat 2 :a. Dangkal

Adanya bulae = nyerib. Dalam

Tidak ada bulaeNyeri +-Edematous

Derajat 3 :- Pucat, coklat / hitam- Tidak ada sensasi- Lebih rendah dari luka normal sekitarnya

Buat peta yang memperlihatkan luka dengan dalamnya luka bakar pada gambar tubuh manusia dari depan dan belakang.- Warna merah --> derajat 1- Warna biru --> derajat 2- Warna hitam --. derajat 3

Penilaian berat / ringannya luka bakar1. Luka bakar berat / kritis

- Luka bakar derajat II > 30%- Luka bakar derajat III > 10%- Luka bakar yang disertai trauma inhalasi- Luka bakar listrik- Luka bakar pada daerah tangan, muka dan

kaki2. Luka bakar moderat / sedang

- Luka bakar derajat II > 15%- Luka bakar derajat II dalam 15 - 30%- Luka bakar derajat III < 10% tanpa luka

bakar pada tangan, muka dan kaki- Luka bakar ringan

Luka bakar derajat ILuka bakar derajat II < 15%Luka bakar derajat III < 2%

Penanganan di rumah sakit1. Evaluasi keadaan umum dan klasifikasi luka

bakar dan trauma yang menyertai

2. Jaga jalan nafas, beri O2 jika dibutuhkan3. Beri penenang jika dibutuhkan4. Pemberian cairan IV yang adekuat5. Pemasangan daur kateter6. Pemasangan CVP (jika luka bakar tinggi

40%)7. ATS / Toxoid8. Antibiotik (sesuai kultur di ruangan)9. Buat program minum peroral dan kebutuhan

nutrisi10. Manajemen pada perawatan .............

Pemasangan ETT / Tracheostomy- Dikerjakan pada trauma inhalasi dengan

gejala-gejala sumbatan jalan nafas karena oedema (oedema maximal pada +- 8 jam setelah luka bakar inhalasi

Resusitasi caira- Pemberian cairan, lewat intravena (infus)

diperlukan pada luka bakar derajat II >= 20% (dewasa)>= 15% (anak-anak)

- Estimasi jumlah cairan yang diberikan berdasarkan pada :- Jumlah cairan dan elektrolit yang keluar

dari intra ke ekstravaskuler- Evaporasi (penguapan) dari luas kulit

yang terbakar--> +- 4000 cc/m2 kulit yang terbakar--> penguapan ini memerlukan energi 576

calori setiap 1000 cc penguapanKombinasi ekskresi lewat paru, ginjal dan GI tract antara 1500 - 3000 cc/hari

Formula-formula :Formula Colloid Electrolit

solutionH2O2

1. Evans 1 cc / kgBB / % luka bakar

1 cc / kgBB / % luka bakar

2000 cc/hari

2. Brooke 1/2 cc / kgBB

1 1/2 cc / kgBB / % luka bakar

2000 cc/hari

3. Parklard (Baxter)

4 cc / kgBB / % luka bakar

-

Patokan resusitasi cairan baik jika urine 50 - 70 cc/jam (1/2 - 1 cc/kgBB), periksa BD urinKadang-kadang diperlukan digitalisasi (dosis kecil) pada pemberian cairan yang banyak pada luka bakar luas.Darah diberikan pada hari ke 2 - 3 dengan perkiraan 1 cc / % / hari rawatMisalnya : 3 % dirawat 3 minggu--> 30 x 1 cc x 21 = 2100 cc dalam 3 mingguPertahankan albumin minimal 3 gram / 100 cc.Cairan RL diberikan (pada hari I)

1/2 dari jumlah dalam 8 jam pertama1/2 sisa dalam 16 jam berikutnya (dari saat terbakar)Pada hari ke 2 +- 1/2 hari pertama (glukosa + colloid)

CVP :Penilaian CVP lebih ditujukan untuk menghindari overload --> lebih penting hasil urin output / jam untuk mengevaluasi apakah resusitasi cairan cukup / tidak.Untuk pasien dengan luka bakar luas --> 12 jam pertama puasa

Pada ekstremitas apabila ada luka bakar yang melingkar sering menyebabkan penyempitan pembuluh darah.Oleh karena itu dilakukan sayatan yang melalui luka bakar derajat 3/2 dalam sampai subkutis sehingga daerah menjadi longgar --> eschardtomy

Kalau luka bakar lebih dalam sering menyebabkan oedema di otot sehingga terjepit pembuluh darah dan otot dilakukan fasciotomy

Pengobatan pada daerah luka - Konservatif dan operatifKonservatif : diberi topikal : dermacyn (silver sulfadiazin)- Mudah dibersihkan- Menembus jaringan mati- Tidak nyeri dipakai- Tidak menimbulkan pewarnaan kulit

Konservatif :- Terbuka

Diberi obat, dibiarkan Setiap hari dibersihkan

- TertutupDiberi obat, dibalutSetiap 4 hari baru dibuka

Conservative treatment- Digunakan pada luka bakar supercial

Contoh 2 dangkal --. sembuh +- 2/3 mingguKalau dalam 3 minggu belum sembuh --> bisa jadi 2 dalam

- Atau pada luka bakar dalam menunggu operasi- Tidak ada fasilitas treatment operasi

Pengobatan topical- Bioplacenton

Mengandung unsur yang mempercepat granulasi

Pengobatan operative- Luka bakar dalam- Derajat 2 dalam- Derajat 3- Fasilitas dan ......... baik untuk eksisi

Tangensial eksisi--> dr. Janzekovic

Skin graft--> Setelah dibuang kulit mati

Mechanical cleaning- NaCl 0,9%- Savlon (antiseptik)

Conservative treatment- Wound dressing .....

Pemeriksaan mikrobiologi- Pus- Undwealing catheter- Venocath- Room

BEDAH THORAXdr. Kukuh

Non Jantung1. Membuat diagnosis2. Indikasi operasi3. Kontra indikasi operasi4. Persiapan operasi5. Pembedahan6. Pasca bedah

ad.1. Dapat dilakukan dengan- Anamnesa- Pemeriksaan fisik- Rontgen- Pemeriksaan laboratorium, misalnya HCG

untuk tumor mediastinum.AFP dan CEA yang tinggi --> tumor ganas

Fistule, disebabkan :- Avaskular necrosis bronkus yang dijahit- Infeksi- Empyema (empyema dapat menyebabkan

fistula)

Bedah Jantung- Jantung berhenti dalam 3 menit --> banyak

kerusakan (otot, jantung, dll)- Pada pembedahan, harus dihentikan fungsi

jantung dan fungsi paru (karena saling berkaitan).Ada juga yang tidak usah, misalnya pada PDA

- Tetralogi Fallot- Overriding aorta- Pulmonal arteri stenosis- Hipertrofi ventrikel kanan

Buat shunt dari arteri subclavia kanan ke arteri pulmonari kanan .“Mendinginkan” kebutuhan sel-sel periferUntuk mencegah menggigil maka otot dilumpuhkan.Beri vasodilator untuk mencegah vasokonstriksi akibat pendinginanBeri dextran yang BM-nya < 4000 dalton untuk mencegah penggumpalan darah.Karena darah akan membeku apabila dikeluarkan dari pembuluh darah maka diberi heparin 3 mg/kgBB, setelah itu diberi protamin ketika masuk kembali dalam tubuh.

Bagan

MALE REPRODUCTIONdr. Akmal Taher, SpBU

Infertility : 10 - 15% pasangan30 - 40% faktor laki-laki20% kombinasi

Definisi : Infertilitas --> lebih 1 tahun tanpa proteksi

Masalah infertilitas :- Psikologi

- Testis berkorelasi dengan produksi sperma. 60% ditentukan oleh tubulus seminiferus.

- Semua yang menyebabkan temperatur skrotum naik dapat mempengaruhi produksi spermaPemeriksaan sperma : biasanya 3x dalam interval 3 minggu

- Motilitas dan bentuk sperma- Dari 14 juta sperma --> 1 yang berhasil- Jangan lupa tanyakan umur istrinya

Evaluation of MedPemeriksaan penunjang :- Hormon- Semen

Yang mempengaruhi :- Obat : simetidin- Alkohol

Criteria for Male InfertilitySperm Consentration : < 20 million / mlSperm Motility : < 50%Normal Morphology : < 30% (WHO criteria)

< 14% (Kruger criteria)

Correctable factors :- Hormonal abnormalities- Faktor antibodi- Obstruksi- Infeksi- Varicaele- Medications- Mechanical (intercourse, retrograde

ejaculation) --> misalnya post operasi prostat, mani masuk buli-buli

Varicocele- Pemeriksaan fisik :

- Bag worm- Ukuran testis lebih kecil

- Ultrasound-doppler- Kelainan terbanyak

- 35% dari pria infertilitas primer- 60% dari pria infertilitas sekunder- Operasi pertama 1904

Pengobatan- Terapi bedah

Perbaikan kualitas semen 66%Angka kehamilan 43%

- Kritik : penelitian tidak kontrol

TRAUMA MUKAdr. Imam Susanto SpBP

Trauma jaringan lunak- Kulit- Saraf : di muka :

- Motorik : n. facialis keluar dari lubang di bawah lubang telinga

- Sensorik : n. maxillarisV.1.supra orbitaV.2.infra orbitaV.3. maxillaris

- Duktus parotikus- Menghubungkan dari parotis - rongga mulut

- Telinga- Palpebra- Bibir- Hidung

Trauma pada kulitMasalah : - Garis sayatan / robekan- Ekskoriasi / stainning- Teknik jahitan- Maternal / bahan jahitan- Avulsi kulit

Pada daerah kulit muka kalau tersayat kemudian ada butiran pasir tidak dibersihkan, akan terjadi tatoase, oleh karena itu harus dicuci dengan air mengalir / NaCl dan disikat. Atau kompres kasa + NaCl

Teknik jahitan : jahitan kulit hanya sekedar adaptasi. Lebih baik kulit mencuat ke atas (everted), simpul jangan terlalu kuat.

Trauma pada sarafMasalah :- Identifikasi- Teknik diseksi dan jahitan- Follow up

Bagan

Trauma pada telinga