No. Formulir : ………..DOKUMENTASI EDUKASI PASIEN

Nama : …………………………………………………………………Tgl Lahir : …………………………………………………………………DPJP : …………………………………………………………

Kebutuhan Edukasi Tujuan Kemampuan Belajar Kemauan Belajar1. Dokter Penanggungjawab2. Diagnosa3. Pengertian4. Gejala dan Tanda5. Pemeriksaan penunjang6. Terapi7. Diet8. Pembatasan Aktifitas9. Pencegahan di masa

mendatang10. Perawatan di rumah pasca

rawat inap

1. Informasi baru2. Dapat mengulang informasi yang

berkaitan dengan edukasi yang diberikan

1. Dapat merubah perilaku sesuai edukasi yang diberikan

2. Dapat menyerap edukasi yang diberikan

3. Belum memahami edukasi yang diberikan

1. Telah mempersiapkan diri2. Tertarik dengan materi

yang diberikan3. Tidak mau/enggan

menerima informasi

Hambatan Intervensi Untuk Mengurangi Hambatan Metode Edukasi Hasil1. Tidak ada2. Kecemasan3. Tidak tertarik4. Nyeri/rasa tidak nyaman5. Fungsi kognitif menurun6. Kendala bahasa

1. Tidak ada2. Membatasi materi yang diberikan3. Informasi diberikan dengan penerjemah4. Pengulangan materi5. Mengedukasi keluarga/pendamping

1. Penjelasan2. Diskusi3. Demonstrasi

1. Mencapai level pengetahuan yang diharapkan

2. Membutuhkan edukasi tambahan

( Kode leaflet edukasi)Materi Edukasi : …………………………. Nama Edukator : ……………………………….. Nama Penerima Edukasi : ………………Tgl Kebutuhan

EdukasiTujuan Kemampuan

BelajarKemauan Belajar

Hambatan Intervensi Hambatan

Metode Edukasi

Hasil Paraf Edukator

Paraf Pasien/Keluarga

Lain – lain : ………………………………………………………………………………………………( Kode Leaflet Edukasi)Materi Edukasi : …………………………. Nama Edukator : ………………………………. Nama Penerima Edukasi: ……………….Tgl Kebutuhan

EdukasiTujuan Kemampuan

BelajarKemauan Belajar

Hambatan Intervensi Hambatan

Metode Edukasi

Hasil Paraf Edukator

Paraf Pasien/Keluarga

Lain – lain : ………………………………………………………………………………………………( Kode Leaflet Edukasi)Materi Edukasi : …………………………. Nama Edukator : ……………………………….. Nama Penerima Edukasi : ………………Tgl Kebutuhan

EdukasiTujuan Kemampuan

BelajarKemauan Belajar

Hambatan Intervensi Hambatan

Metode Edukasi

Hasil Paraf Edukator

Paraf Pasien/Keluarga

Lain – lain : ………………………………………………………………………………………………( Kode Leaflet Edukasi)Materi Edukasi : …………………………. Nama Edukator : ………………………………. Nama Penerima Edukasi : ………………Tgl Kebutuhan

EdukasiTujuan Kemampuan

BelajarKemauan Belajar

Hambatan Intervensi Hambatan

Metode Edukasi

Hasil Paraf Edukator

Paraf Pasien/Keluarga

Lain – lain : ………………………………………………………………………………………………( Kode Leaflet Edukasi)Materi Edukasi : …………………………. Nama Edukator : ………………………………. Nama Penerima Edukasi : ………………Tgl Kebutuhan

EdukasiTujuan Kemampuan

BelajarKemauan Belajar

Hambatan Intervensi Hambatan

Metode Edukasi

Hasil Paraf Edukator

Paraf Pasien/Keluarga

Lain – lain : ………………………………………………………………………………………………