POLA KERJASAMABPJS KESEHATAN RUMAH SAKITDR. dr. Fachmi Idris, M.KesDirektur UtamaDisampaikan dalamSeminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI Jakarta, 6 November 2013Agenda1 SJSN dan BPJS Kesehatan2 Fasilitas Kesehatan Rujukan3 Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan4 Tantangan dan HarapanISJSN DAN BPJS KESEHATANPT. Askes (Persero)Sistem Jaminan Sosial NasionalHak konstitusional setiap orang+ Wujud tanggung jawab negaraKonvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli warisPasal 28 H ayat 3UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".Pasal 34 ayat 2UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmurPT. Askes (Persero)Sistem Jaminan Sosial Nasional3 AzasKemanusiaanManfaatKeadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia5 ProgramJaminanKesehatanJaminanKecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan PensiunJaminanKematian9 PrinsipKegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas PortabilitasKepesertaan wajibDana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar- besarnya untuk kepentingan pesertaPT. Askes (Persero)UU SJSN dan UU BPJS1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATANPT. Askes (Persero)Peserta Jaminan KesehatanKesehatanPenerima Bantuan Iuran(PBI) Bantuan Iuran (PBI)Orang Tidak MampuPekerja Penerima UpahPT. Askes (Persero)Pentahapan KepesertaanJaminan KesehatanTahap pertama mulai tanggal 1Januari2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEKTahapSelanjutnyaSeluruh penduduk yang belummasuk sebagaiPeserta BPJSKesehatanpaling lambattanggal 1Januari 2019PT. Askes (Persero)IuranDibayar oleh pemerintahPekerjaPenerima UpahPekerja BukanPenerima UpahDibayar oleh Pemberi Kerja danPekerjaDibayar oleh peserta yang bersangkutanPT. Askes (Persero)Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukanManfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medisManfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkanManfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulansManfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkanAmbulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS KesehatanPT. Askes (Persero)Pelayanan Kesehatan Yang DijaminPelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh MenteriPT. Askes (Persero)Alur Pelayanan KesehatanPesertaFaskes PrimerRujuk / Rujuk BalikEmergencyRumah SakitKapitasiKlaimBPJS Branch OfficeManfaat AkomodasiPesertaBukanPenerima Bantuan Iuran (PBI)Penerima Bantuan Iuran(PBI)Pekerja PenerimaUpahPekerja BukanPenerima UpahBukan Pekerja Fakir Miskin Orang TidakMampuKelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas IIIPelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedursebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidakbekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawatdarurat;c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaankerja atau hubungan kerja;d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/ataualkohol;PT. Askes (Persero)Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibatmelakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektifberdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technologyassessment);k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagaipercobaan (eksperimen);l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,kejadian luar biasa/wabah;o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan ManfaatJaminan Kesehatan yang diberikan.PT. Askes (Persero)Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat Pemenuhan kebutuhan medik peserta Kehati-hatian dan transparansi pengelolaanBPJS Penyempurnaan PengembanganSistem Pelayanan Kesehatan(Health Care Delivery System)Sistem Pembayaran(Health Care Payment System)Sistem Mutu Pel. Kesehatan(Health Care Quality System)Pelayanan efektif dan efisienIIFASILITAS KESEHATAN RUJUKANPT. Askes (Persero)Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013Pasal 35 (Ketersediaan)Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atasketersediaan fasilitas kesehatanPasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan) Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Faskes swasta yang memenuhi persyaratanDapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Kerja sama membuat perjanjian tertulis. Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.Pasal 42 (Kinerja Faskes) Memperhatikan mutu pelayanan Orientasi aspek keamanan pasien Efektifitas tindakan Kesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biayaSELEKSI Faskes (credentialing)PENILAIAN KINERJA Faskes (komponen utama recredentialing)Penyelenggara Pelayanan KesehatanRancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:a. klinik utama;b. rumah sakit umum; dan c. rumah sakit khusus.Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan,Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.PT. Askes (Persero)Persyaratan Faskes Rujukan Tk LanjutanRancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013Rumah Sakit harus memiliki:1. Surat Ijin Operasional;2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;6. Sertifikat akreditasi; dan7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.Ketentuan PeralihanPada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteriini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.PT. Askes (Persero)Komitmen Kesediaan ProviderSekunder & Tersier1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway)3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku (Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit)4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJSPT. Askes (Persero)ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKESIT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJSPesertaRujukan ElektronikValidasi PstPenerbitan SEPP-CareBPJS CentrerVerifikasiFaskes PrimerHasil VerifRekam DataValidasi PstTarik Data Hasil VerifKeuanganPembayaran KlaimRumah SakitMANFAATDUKUNGAN SIM BPJSPesertaFaskes PrimerFaskes Rujukan Kecepatan Dilayanani Kepuasan Kepastian Peserta Yg Dilayani Kepastian Asal & TujuanMeningkat KemudahanPencatatan&Pelaporan Rujukan Elektronik (Rayonisasi) KecepatanMelayaniRujukanPasien KecepatanMelayani Kecepatan Pengajuan & Pembayaran KlaimPT. Askes (Persero)IIIPEMBAYARAN DI FASKES RUJUKANTINGKAT LANJUTANPT. Askes (Persero)Model Sistem Pelayanan dan PembayaranBPJS KesehatanCostTersierEquity Biaya sangat mahalSekunderEquity = tergantung incomeBiaya mahalPrimerEquity besar(aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkauQuantitas(Referensi: Starfield B, 1999)(Gatekeeper)Penanganan subspesialistik DRG/INACBG'SPenanganan spesialistik DRG/INACBG'SSemua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailansKapitasi Pay for PerformancePerpres No 12 Tahun 2013 Pasal 39 3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups(INACBG's).4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG's) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.PT. Askes (Persero)Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatan untuk Faskes tingkat LanjutanTarif AskesPermenkes 416/2011BPJS KesehatanINA-CBG'sMetode Retrospective ProspectiveDasar Pentarifan Jenis Pelayanan Episode PelayananKelebihan Kewenangan DokterSangat LuasEfisiensi Biaya PelkesRisiko pada ProviderAdministrasi SimpleBiaya Pelkes lebih mudah diprediksiKekurangan Potensi Moral Hazard Kewenangan Dokter terbatasResiko pada Purchaser Administrasi kompleks Biaya Pelkes lebih sulitdiprediksiPT. Askes (Persero)PENGERTIAN CASEMIX Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit kedalam grup-grup. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan. Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan. Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing, coding, clinical pathway dan teknologi informasi.PT. Askes (Persero)NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKESPerpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37Menkes Penetapan Pola PembayaranBPJS danAsosiasi Faskes KesepakatanPembayaranBPJS danFaskes KesepakatanPembayaran KontrakBPJS Kerjasama1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.PT. Askes (Persero)VerifikasiVerifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaimyang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana verifikasi (verikator) dengan mengacu kepada standarpenilaian klaim.Verifikator adalah petugas yang melaksanakanpenilaian administrasi klaim yang diajukan PPK dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnyaSumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008PT. Askes (Persero)RUANG LINGKUPVERIFIKASI KLAIM INA CBG's1. Verifikasi administrasi KepesertaanAdalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.2. Verifikasi Pelayanan KesehatanVerifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung yang dilampirkanPT. Askes (Persero)KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, danpakar klinisPada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatansesuai kebutuhanPT. Askes (Persero)Pelaksanaan Pembayaran Rumah SakitPerpres No 12 Tahun 2013 Pasal 38 BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumenklaim diterima lengkap.PT. Askes (Persero)Pelaksanaan Pembayaran Rumah SakitFaskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler palinglambat tanggal 10 bulan berikutnya.Dapat dipenuhi dengan cara: Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas Dukungan infrastruktur SDM yang memadaiAplikasi sudah dibuat untuk memudahkanNilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkanPT. Askes (Persero)IVTANTANGAN DAN HARAPANPT. Askes (Persero)TantanganPenyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS diIndonesiaPengawasan kualitas pelayanan ProviderMengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat Updating priceMengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga KesehatanBerjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai dengan kompetensi RSNegosiasi pola CBG's dengan Asosiasi Faskes: Menganalisa kecukupan pembiayaan RS Tercapainya pembiayaan yang efektifPemanfaatan Tarif bagi RS pembiayaan terpenuhi pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan(pembagian Jasa pada tenaga kesehatan) Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang baik sustainabilitas program JamkesPT. Askes (Persero)Harapan pada ProfesiDukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence basedPartisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayananKesediaan untuk meningkatkan kompetensiKesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayahPT. Askes (Persero)JKN, untuk generasi yang lebih baik......BPJSBPJSBPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik