Overstaging invasi tulang rawan oleh multidetector CT scan untukkanker laring dan efek potensial terhadap penggunaan organpelestarian dengan kemoradiasi

Tujuan: Dua pilihan pengobatan saat ini dapat diterima untuk lanjut secara lokalkanker laring adalah jumlah laryngectomy dan pelestarian organ menggunakan kemoradiasi . untukmemfasilitasi pengambilan keputusan terapi , evaluasi pra-perawatan yang akurat dari tulang rawaninvasi adalah sangat penting . Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasinilai prediksi positif ( PPV ) dan nilai prediksi negatif ( NPV ) mendeteksi neoplastikinvasi tulang rawan pada pasien kanker laring menggunakan cepat - kecepatan multidetector CT ( MDCT ) .Metode : 61 pasien berturut-turut dengan T3 klinis dipentaskan atau T4 sel skuamosakarsinoma laring atau hipofaring yang menjalani Total laryngectomy yangdianalisis . Semua pasien memiliki MDCT leher dalam waktu 2 minggu sebelum operasi . pusatUlasan radiografi dan patologis dilakukan dalam upaya untuk mengkorelasikantemuan . Invasi MDCT tulang rawan yang dinilai berdasarkan kriteria yang obyektif .Hasil : MDCT scan ditemukan memiliki PPV dari 78 % dan NPV sebesar 100% untukdeteksi invasi melalui tulang rawan , dengan sensitivitas yang 100 % dan spesifisitas96 % . Untuk deteksi dari setiap invasi tulang rawan ( kecil , besar atau melalui tulang rawaninvasi ) , PPV dan NPV adalah 63 % dan 92 % , masing-masing. Sensitivitas adalah 85 % danspesifisitas adalah 75 % . Untuk deteksi invasi tumor melalui tulang rawan atau besarinvasi tulang rawan , MDCT memindai memiliki PPV dari 53 % dan NPV dari 95 % . 47 % ( 9/19 )pasien turun - dipentaskan dari T4 ke T3 setelah review patologi sentral .Kesimpulan: lowPPV untuk kehancuran tulang rawan menggunakan MDCT menunjukkan bahwa signifikanproporsi pasien yang dirawat oleh jumlah laryngectomy bisa sajatepat ditawarkan pelestarian organ jika lebih akurat dipentaskan pada diagnosis awal .

Terjemahan

Invasi Cartilage adalah salah satu faktor penentu penting dari pementasan tumor untuk kanker laring, yang paling umum karsinoma sel skuamosa kepala dan leher. Menurut untuk saat ini Amerika Komite Bersama Kanker (AJCC) pedoman pementasan, invasi tulang rawan kecil adalah diklasifikasikan sebagai T3, sedangkan invasi melalui tulang rawan adalah T4. Definisi ini secara inheren bermasalah karena untuk Sifat subjektif dari invasi tulang rawan. Sebagai contoh, bukti yang terbatas pada 1990-an menunjukkan bahwa CT memiliki kecenderungan'' over-panggilan'' tiroid invasi tulang rawan, sebagian besar disebabkan oleh peradangan reaktif [1, 2]. Dalam baru-baru ini bunga tahun, ada telah semakin diperbaharui dalam akurasi evaluasi pencitraan pra-pengobatan tulang rawan invasi, mengingat hasil dari Veteran Association (VA) laring Cancer Study dan Radiasi Terapi Onkologi Group (RTOG) trial 91-11. Ini studi menunjukkan kelayakan dan efektivitas pelestarian organ kepala dan leher stadium lanjut kanker yang melibatkan laring [3, 4]. Namun, ada kesepakatan umum bahwa untuk pasien dengan penyakit T4, jumlah laryngectomy lebih disukai karena untuk dipertanyakan kemanjuran terapi radiasi dalam pengaturan tulang rawan invasi. Dengan demikian, baik American Society of Clinical Onkologi (ASCO) dan Komprehensif Nasional Kanker Jaringan (NCCN) panel ahli telah merekomendasikan laryngectomy untuk pasien dengan kartilago tiroid kerusakan [5, 6]. Oleh karena itu, overstaging dengan pra-perlakuan CT studi berpotensi mengakibatkan hilangnya kemungkinan manfaat dari pelestarian organ pada banyak pasien. Namun, penelitian tersebut diterbitkan dalam tahun 1990-an telah terbatas percabangan klinis karena (1) mereka dilakukan sebelum cepat-kecepatan multidetector CT (MDCT) tersedia secara luas sebagai standar pementasan modalitas, atau (2) mereka tidak membedakan tulang rawan minor invasi (T3) vs invasi melalui kartilago tiroid (T4). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi karena itu nilai prediksi positif (PPV) dan prediksi negatif nilai (NPV) untuk mendeteksi invasi tulang rawan neoplastik (T3 vs T4) pada pasien kanker laring menggunakan MDCT, yang telah diterima secara luas sebagai pretreatment disukaimodalitas pencitraan di sebagian besar pengaturan praktek di10 tahun terakhir .Metode dan bahanPasien dan karakterisasi tumorPenelitian ini merupakan studi retrospektif disetujui olehInstitutional Review Board di University ofCalifornia Davis School of Medicine . Grafik medis darisemua pasien dengan T3 klinis atau T4 sel skuamosakarsinoma laring atau hipofaring yang telahdirawat di salah satu rumah sakit pendidikan tersier antara tahun 2003dan 2009 telah diidentifikasi dan dikaji . Ada 61pasien berturut-turut yang menjalani Total laryngectomydan memiliki MDCT leher dilakukan dalam waktu 2 minggusebelum operasi .Protokol CT pencitraan dan evaluasiThe MDCT kontras ditingkatkan dilakukan pada 64 -baris scanner dengan ketebalan irisan dari 2,5 mm dantumpang tindih rekonstruksi setiap 1 mm . The MDCTlaporan didikte oleh neuroradiologists - papan bersertifikat yangretrospektif terakhir . Semua gambar MDCT adalahdiambil dan kemudian terpusat terakhir oleh boardcertified tunggalneuroradiologist yang buta terhadap patologis akhirdiagnosis . Kriteria berikut ini digunakan untukstadium klinis keterlibatan tulang rawan tiroid : ( 1 ) minorketerlibatan , yang didefinisikan sebagai lisis kecil atau erosipada aspek dalam dari tulang rawan tanpa intercartilaginousmenyebar ; ( 2 ) keterlibatan yang cukup besar , yang didefinisikansebagai memiliki kedua lisis besar atau erosi pada tulang rawan bagian dalamlamina dan menyebar intercartilaginous yang tidak mengganggutulang rawan batin ; ( 3 ) invasi melalui tulang rawan , yangdidefinisikan sebagai gangguan terus menerus baik dalam dan luaraspek tulang rawan , atau tumor yang ditemukan di kedua sisitulang rawan , termasuk jaringan lunak extralaryngeal .evaluasi histopatologiSemua spesimen jaringan laryngectomy yang diambil untukmeninjau pusat . Ini telah dipotong menjadi wholeorgan aksialiris seri sejajar dengan tingkat pita suara , diInterval tebal 3-5 mm dan ditinjau oleh satupatolog yang mengkhususkan diri dalam kanker kepala dan leher menggunakankriteria yang telah dijelaskan sebelumnya oleh Becker et al [ 7 ] . Secara singkat ,invasi tulang rawan didiagnosis sebagai kelas 1 jika tumordiidentifikasi dalam bundel kolagen yang membentukperichondrium batin ; kelas 2 jika ada keduanyapenyebaran tumor intracartiligous dan tidak adanya luargangguan perichondrium ; dan kelas 3 jika adatumor di kedua sisi tulang rawan dengan terus meneruskerusakan tulang rawan .analisis statistikMenggunakan paket perangkat lunak statistik JMP ( SAS Perusahaan ,Cary, NC ) , faktor-faktor berikut ini dihitung :PPV , NPV , sensitivitas dan spesifisitas . Faktor-faktor ini adalahdihitung untuk CT kelas 3 saja , kombinasi CTgrade 2 dan grade 3 , dan kombinasi CT kelas 1 , kelas2 dan kelas 3 .hasilkarakterisasi pasienPasien dan penyakit karakteristik ditunjukkan dalamTabel 1 . Sebagian besar pasien ( 85 % ) memiliki laringkanker . Di antara kasus kanker laring , 90 % munculdari laring supraglottic . Bagi mereka dengan klinisdipentaskan kanker T3 , 54 % dari mereka memiliki tiroid minorKeterlibatan tulang rawan , sedangkan sisanya dari kasusmelibatkan daerah pasca - krikoid , jaringan pra - epiglottic atauruang paraglottic , atau memiliki fiksasi pita suara denganadanya invasi tiroid tulang rawan .clinicopathological korelasiMenggunakan histologi sebagai standar emas , kami menentukanbahwa scan MDCT memiliki PPV dari 78 % dan NPV100 % untuk mendeteksi invasi melalui tulang rawan . itusensitivitas adalah 100 % dan spesifisitas adalah 96 % ( Tabel 2 ) .Untuk deteksi dari setiap invasi kartilago tiroid ( minor ,utama atau melalui invasi tulang rawan ) , MDCT memindai memilikiPPV dari 63 % dan NPV dari 92 % ( Tabel 3 ) . sensitivitasadalah 85 % dan spesifisitas 75 % . Dua dari MDCTnegativepasien upgrade ke kelas 2 patologidengan invasi tulang rawan utama .Untuk deteksi invasi tulang rawan utama ( kelas 2 ) ,MDCT memindai memiliki PPV dari 30 % ( Tabel 4 ) , dengan 7 dari10 pasien dengan CT kelas 2 diturunkan ke bawahpatologi kelas . Ini PPV sangat rendah memberikan kontribusi sangat dengan nilai-nilai prediktif miskin untuk mendeteksi grade 2 atau lebih tinggi invasi. PPV adalah serendah 53% untuk invasi tumor melalui tulang rawan atau tulang rawan utama invasi, dan NPV adalah 95%. Proporsi pasien yang turun-dipentaskan dari T4 (invasi tumor baik melalui tulang rawan ormajor invasi tulang rawan) ke T3 (minor invasi tulang rawan) setelah review patologi adalah 47% (9/19). Angka 1-3 mengilustrasikan contoh kasus seorang pasien yang overstaged menggunakan MDCT dan downstaged sedemikian mode setelah review patologi. Diskusi Untuk pengetahuan kita, ini adalah studi pertama yang menggunakan fastspeed MDCT untuk mengevaluasi PPV dari berbagai tingkat invasi tulang rawan (kecil, besar atau melalui) dalam kohort pasien yang diobati dengan jumlah laryngectomy untuk klinis dipentaskan T3 atau T4 kanker. Terutama, kami menunjukkan, melalui ulasan clinicopathological, sebuah PPV mengejutkan rendah untuk deteksi setiap invasi laring tulang rawan, khususnya invasi besar. Temuan ini adalah kepentingan kritis dan kepentingan klinis kepada seluruh anggota yang terlibat dalam kanker kepala dan leher multidisiplin tim, karena pasien dengan kanker laring dengan kerusakan tulang rawan umumnya tidak dianggap kandidat yang tepat untuk pengawetan organ dengan kemoradiasi definitif terapi. Oleh karena itu, overstaging dengan pra-perlakuan CT teoritis menyebabkan hilangnya kemungkinan manfaat pelestarian organ pada banyak pasien potensial. Dalam praktek sehari-hari, proses pengambilan keputusan untuk pengobatan kanker laring stadium lanjut bervariasi signifikan antara dokter dan institusi. Itu bobot relatif dari variabel pra-perawatan untuk menentukan pendekatan pengobatan yang optimal juga berbeda. Apapun, sekolah dominan pemikiran di kepala dan leher operasi merekomendasikan laryngectomy di hadapan kerusakan tulang rawan yang positif, termasuk invasi tumor melalui tulang rawan tiroid atau invasi tulang rawan utama. Itu implikasi klinis dari temuan kami adalah sangat penting karena kami menunjukkan PPV dari 53% menggunakan MDCT (the modalitas yang paling umum diterima untuk pra-pengobatan imaging) untuk invasi tumor melalui tulang rawan atau besar invasi tulang rawan. Yang penting, 9 dari 19 pasien dengan Penyakit T4 klinis downstaged penyakit T3 berbasis temuan patologis menunjukkan tulang rawan hanya kecil invasi atau tidak adanya invasi. Kami berhipotesis bahwa temuan ini terutama disebabkan oleh PPV sangat miskin untuk mendeteksi invasi tulang rawan utama. Dengan demikian, kita merekomendasikan bahwa pasien yang menjalani Total laryngectomy memberikan informed consent khusus mengenai ketidakpastian temuan pencitraan pra-operasi. Karena sebagian besar ahli onkologi radiasi akan merekomendasikan pelestarian organ dengan terapi kemoradiasi untuk pasien dengan adanya kerusakan tulang rawan utama, munculnya lebih pra-perawatan sistem staging yang akurat sangat akan mempengaruhi pola praktek di masa depan. Di sisi lain, NPV dari 95% untuk deteksi MDCT tulang rawan utama invasi atau invasi melalui tulang rawan meyakinkan. Pada sebagian besar institusi, standar state-of-the-art MDCT masih metode pencitraan yang lebih disukai untuk evaluasi laring dan hipofaring [1]. Sejak beberapa studi telah menunjukkan variasi yang besar dalam PPV, NPV, sensitivitas dan spesifisitas karena variabel parameter teknis atau kriteria diagnostik variabel, nilai teknologi ini masih agak tidak menentu [2, 8]. Dengan bantuan tepat dipilih dan dikombinasikan kriteria seperti tumor extralaryngeal, sclerosis, dan erosi atau lisis, Becker et al [7] menunjukkan bahwa CT scan memiliki signifikan meningkatkan akurasi dari kartilago tiroid deteksi invasi, dengan PPV dari 54-76% dan NPV dari 79-89%. Kriteria radiographical diadaptasi dalam penelitian ini. Hasil kami konsisten dengan mereka yang berasal dari Becker et al dan lain-lain yang diterbitkan pada 1990-an [7, 9-11] menunjukkan kurangnya peningkatan yang signifikan dalam akurasi tiroid tulang rawan diferensiasi meskipun penggunaan cepat kecepatan MDCT, yang telah menjadi Metode pencitraan yang disukai di fasilitas kami di masa lalu 10 tahun. Khususnya, modalitas pencitraan lain seperti MRI telah digunakan dalam upaya untuk meningkatkan prediktif nilai-nilai. Meskipun penggambaran jaringan lunak yang sangat baik kapasitas, MRI telah terbukti memiliki PPV sama dan spesifisitas untuk tulang rawan invasi relatif terhadap CT dan juga memiliki kecenderungan over-pementasan keterlibatan tulang rawan oleh tumor. Fenomena ini mungkin sekunder peradangan peritumoural, yang dapat dibedakan akibat kanker pada pencitraan [1, 12]. Dengan menggunakan kriteria direvisi, Becker et al [12] baru-baru ini mampu meningkatkan spesifisitas untuk tiroid tulang rawan invasi sampai 75%, dibandingkan dengan 54% dengan menggunakan kriteria MRI konvensional. Lebih lanjut studi tentang metode peningkatan membedakan antara Penyakit T3 dan T4 diperlukan untuk pasien yang didiagnosis dengan lanjut secara lokal kanker laring.Kontroversi ada mengenai hubungan antaraKeterlibatan tulang rawan CT - digambarkan pada karsinoma laringdan hasil yang buruk setelah terapi radiasi untukkepala lokal maju dan kanker leher [ 13 , 14 ] .Meskipun bukti klinis keterlibatan tulang rawan memilikihistoris telah dianggap sebagai kontraindikasi untuk organpelestarian dengan terapi radiasi , studi yang lebih barutelah menyarankan bahwa kelainan tulang rawan pada CT atauMRI bukan merupakan prediktor independen dari kegagalan lokal[ 15-18 ] . Namun, masalah ini telah menjadi terbataskepentingan klinis karena radioterapi definitifsendiri tidak lagi dianjurkan dalam terang hasil dariRTOG 9111 menunjukkan bahwa radioterapi definitif sajamemiliki kontrol lokal jauh lebih buruk , metastasis jauhdan tingkat pelestarian laring dari kemoradioterapi[ 4 ] . Akibatnya, standar perawatan untuk T3 atau T4kanker laring adalah baik kemoradiasi bersamaan atauTotal laryngectomy .Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa pasienseleksi untuk kemoradioterapi atau total laryngectomytidak sesederhana seperti yang muncul di permukaan .Terutama, PPV relatif rendah untuk mendeteksiinvasi tulang rawan menggunakan MDCT menunjukkan bahwa besarproporsi klinis dipentaskan pasien T4 kanker laringyang dikeluarkan dari pelestarian organ dengan kemoradiasiTerapi sebenarnya bisa hanya memiliki kecilinvasi tulang rawan atau tidaknya invasi tulang rawan padapatologi berikutnya ( dan karenanya secara teknis memenuhi syarat untukpelestarian organ ) . Jika ini T4 klinis overstagedpasien telah diobati dengan terapi kemoradiasi ,satu bisa mengantisipasi kontrol lokal dan fungsionalhasil mirip dengan pasien dengan penyakit T3 diobati dengankemoradiasi . Untuk memperumit masalah , beberapa baru-baru inilaporan retrospektif yang dipublikasikan menunjukkan bahwa pasien denganinvasi tulang rawan dapat berhasil diobati dengan pembedahancara [ 19 , 20 ] . Meskipun tingkat tulang rawaninvasi tidak secara khusus diukur dalam studi ini ,temuan yang tetap provokatif . Knab et al [ 19 ]dilaporkan pada pasien yang diobati dengan kemoradioterapi definitifuntuk pasien kanker laring T4 dengan ekstensi tumormelalui kartilago tiroid . Mereka menunjukkan lokalkontrol regional, kelangsungan hidup bebas penyakit dan laryngectomyfreekelangsungan hidup mirip dengan hasil dari pasien yang diobati T3di RTOG 9111 . Dalam studi retrospektif lain , Apakah et al [ 20 ]menunjukkan tingkat kontrol yang sama lokal regional antarapasien dengan invasi tulang rawan diobati dengan definitifterapi kemoradiasi atau operasi diikuti oleh kemoradiasi .Percobaan prospektif besar yang diperlukan untuk menguji

kelayakan dan efektivitas kemoradiasi definitif terapi untuk pasien kanker laring T4. Namun, sebagai terapi pelestarian organ dengan kemoradiasi memiliki keuntungan popularitas, peningkatan jumlah penelitian menunjukkan bahwa kemoradiasi terkait dengan toksisitas terlambat signifikan. Salah satu temuan terbaru dari analisis sekunder dari tiga percobaan menunjukkan bahwa RTOG toksisitas terlambat parah, khususnya yang berkaitan dengan menelan dan xerostomia, adalah umum (43%) di kepala dan pasien leher yang menjalani kemoradiasi bersamaan, dan yang maju T-panggung dan laring / hipofaring situs utama adalah faktor risiko independen yang kuat [21]. Oleh karena itu, seseorang dapat mengevaluasi kembali peran dari total laryngectomy mengingat resiko tinggi radiasi toksisitas terlambat terkait dengan pelestarian organ dengan terapi kemoradiasi. Kenyataannya, bagaimanapun, adalah bahwa banyak dari mereka pasien yang diobati dengan operasi dimuka akhirnya membutuhkan radiasi pasca-operasi karena invasi perineural, keterlibatan lymphovascular atau Penyakit nodal N2/N3, yang semuanya sangat terkait dengan T3 atau T4 penyakit. Sebagian besar dari mereka bahkan memerlukan pengobatan trimodality dengan chemoradiaiton pasca operasi karena adanya margin positif atau ekstrakapsular menyebar nodal ditemukan pada patologi bedah. Hal ini juga dicontohkan dalam penelitian kami, di mana mayoritas (60%) dari pasien menerima radioterapi pasca operasi, dan 28% menerima kemoradiasi pasca-operasi. Sayangnya, bagi pasien yang menerima terapi radiasi baik setelah operasi atau dalam kombinasi dengan kemoterapi, mereka menderita signifikan bermutu tinggi disfagia dan gangguan kualitas hidup secara umum, seperti ditunjukkan oleh sebuah studi prospektif besar [22]. Penelitian ini dibatasi oleh faktor-faktor yang melekat dalam setiap analisis retrospektif. Khususnya, heterogenitas ada di kualitas spesimen patologis mengingat bahwa jaringan Sampel yang telah disiapkan oleh patolog yang berbeda. Selanjutnya, penelitian ini termasuk relatif kecil jumlah pasien, khususnya yang berkaitan dengan subkelompok pasien dengan invasi tulang rawan besar saja (Grade 2). Oleh karena itu, kesimpulan ini masih harus ditafsirkan dengan hati-hati. Studi prospektif di masa depan dengan Jumlah pasien yang lebih besar diperlukan untuk memvalidasi temuan dari latihan hipotesis-menghasilkan kami. Terakhir, salah satu harus diingat bahwa perawatan pra- Temuan pencitraan invasi tulang rawan tentu bukan satu-satunya faktor dalam menentukan perawatan yang optimal dari lanjut secara lokal kanker laring. Dalam kebanyakan kasus, mengobati dokter harus mempertimbangkan kombinasi pencitraan hasil bersama-sama dengan kondisi lain seperti penyakit volume, temuan laringoskopi, suara pra-pengobatan kualitas, urgensi medis, komorbiditas pasien, psikososial situasi, keinginan pasien dan terapi lokal keahlian. Dalam hal ini, kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang baru didiagnosis kanker laring stadium lanjut menjalani penilaian oleh tim multidisiplin dengan seleksi dan optimasi terapi yang tepat sesuai dengan pedoman yang diusulkan oleh Amerika Society of Clinical Oncology [5]. Kesimpulan The PPV rendah untuk kerusakan tulang rawan menggunakan MDCT menunjukkan bahwa proporsi yang signifikan dari pasien yang diobati dengan jumlah laryngectomy untuk stadium lanjut kanker laring bisa saja tepat ditawarkan pelestarian organ jika dipentaskan secara akurat pada diagnosis. Ini Temuan memiliki implikasi penting mengenai pemilihan terapi dan kualitas hidup pasien. Studi prospektif dengan ukuran sampel yang lebih besar dianjurkan untuk memvalidasi hipotesis ini di masa depan. Sementara itu, lebih lanjut investigasi diperlukan untuk meningkatkan metode membedakan antara T3 dan T4 penyakit untuk pasien yang didiagnosis dengan kanker laring stadium lanjut. Itu pentingnya multidisiplin koordinasi untuk mengoptimalkan terapi untuk pasien individu tidak dapat dilebih-lebihkan.

Contoh Kasus Gambar 1:. Laki-laki 55 tahun dengan 100 packyear riwayat merokok yang disajikan dengan bulan suara serak. Pada multidetector CT, pasien ditemukan memiliki massa yang besar berukuran 3,5 cm dalam dimensi terbesar. Pada formil, lesi dipusatkan di salah kiri pita suara memperluas superior sepanjang hypopharyngeal kiri dinding dan inferior melibatkan pita suara sejati. massa menyeberangi garis tengah melibatkan komisura anterior dan preepiglottic lemak. Lamina kartilago tiroid di sebelah kiri sisi diyakini telah menyerang dengan ekstensi penyakit melalui kartilago tiroid ke dalam otot tali. Illustrated adalah bagian aksial menggunakan jendela jaringan lunak.

Gambar 2. Bagian Axial menggunakan windows tulang yang sama kasus seperti yang diilustrasikan pada Gambar 1. Invasi melalui kiri kartilago tiroid ditunjukkan dengan jelas.

Gambar 3. Tinggi bertenaga perbesaran tampilan sel tumor berbatasan tetapi tidak menyerang tulang rawan tiroid untuk Pasien dibahas pada Gambar 1 dan 2.