3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

download 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

of 41

Transcript of 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    1/41

    POTENSI FRAUD DAN MORAL HAZARD DALAM

    PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL-

    BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

    disampaikan olehAhmad Ansyori, SH., M.Hum

    (Anggota DJSN / Wakil Ketua Komisi PME)

    Pada Seminar NasionalKajian Hukum Atas Pelayanan Kesehatan di Era JKN

    Universitas Brawijaya, Malang, 6 Juni 2015

    1

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    2/41

    Ikhtisar Regulasi1

    2

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    3/41

    FUNGSI DAN KEWENANGAN DJSN

    3

    FUNGSI

    Memformulasikankebijakan umum

    Mensinkronisasikan

    penyelenggaraanSJSN

    KEWENANGAN

    Melakukanmonitoring danevaluasi

    penyelenggaraanprogram jaminansosial.

    UU SJSN: Dalam menyelenggarakan SJSN dibentuk Dewan Jaminan SosialNasional yang bertanggung jawab kepada Presiden.

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    4/41

    KEWENANGAN DJSN

    4

    UUB

    PJS Pasal 39:

    Pengawasaneksternal BPJSdilakukan oleh DJSN

    PERDJSN

    NO.1/201

    4 PedomanPelaksanaanPengawasan DJSNterhadap BPJSdalam

    PenyelenggaraanJaminan Sosial

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    5/41

    BPJS (1) :

    5

    Pasal 39 UU N0 24 Tahun 2011 ayat (2)

    (2) Pengawasan internal BPJS dilakukan olehorgan pengawas BPJS yang terdiri atas :

    a. Dewan Pengawas; dan

    b. Satuan pengawas internal

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    6/41

    BPJS (2) :

    6

    Bab XII Penyelesaian SengketaPasal 48 50 UU N0 24 Tahun 2011

    Pasal 48 : Penyelesaian Pengaduan :

    (1) BPJS wajib membentuk unit pengendalimutu pelayanan dan penangananpengaduan peserta

    (2) BPJS wajib menangani pengaduan paling

    lama 5 (lima) hari kerja sejak diterimanyapengaduan

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    7/41

    BPJS (3) :

    7

    Bab XII Penyelesaian SengketaPasal 48 50 UU N0 24 Tahun 2011

    Pasal 49 : Penyelesaian sengketa melaluimediasi

    (1) Pihak yang merasa dirugikan yangpengaduannya belum dapat diselesaikanoleh unit sebagaimana dimaksud pada pasal

    48 ayat (1), penyelesaian sengketanya dapatmelalui mediasi

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    8/41

    BPJS (4) :

    8

    Bab XII Penyelesaian SengketaPasal 48 50 UU N0 24 Tahun 2011

    Pasal 50 : Penyelesaian sengketa melaluipengadilan

    Dalam hal pengaduan tidak dapat diselesaikanoleh unit pengendali mutu pelayanan danpenanganan pengaduan peserta melalui

    mekanisme mediasi tidak dapat terlaksana,penyelesaiannya dapat diajukan ke pengadilannegeri di wilayah tempat tinggal pemohon

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    9/41

    BPJS (5) :

    9

    Bab XIV Larangan Bagi Anggota Dewas dan Direksi

    Pasal 52, huruf g,h,i,j,k,l,m :

    Menghilangkan atau tidak memasukkan,menghapuskan, Melakukan subsidi silang

    Menempatkan investasi yg tidak terdaftar,Laporan palsu, Mengubah, mengaburkan,

    menyembunyikan, merusak catatan pembukuanBPJS dan /atau DJS

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    10/41

    BPJS (6) :

    10

    Bab XV Ketentuan Pidana

    Pasal 54 :

    Anggota Dewan Pengawas atau anggota Direksiyang melanggar larangan ketentuansebagaimana dimaksud dalam pasal 52 huruf g,huruf h, huruf i,huruf j,huruf k,huruf l, atau

    huruf m dipidana dengan pidana penjara palinglama 8 (delapan) tahun dan pidana dendapaling banyak Rp. 1.000.000.000 (satu milyarrupiah)

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    11/41

    IDENTIFIKASI POTENSIFRAUD AND MORAL HAZARD2

    11

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    12/41

    Fraud : Penipuan, pembohongan, pemalsuan

    ( melanggar hukum)

    Moral Hazard : memanfaatkan kelemahan

    suatu situasi/aturan : terkait dengan perilaku /

    moral (belum tentu melanggar hukum )

    Di beberapa negara : dalam suatu pelayanan

    publik dapat terjadi sekitar 5% s/d 10%

    Fraud dan Moral Hazard

    12

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    13/41

    Kajian KPK, 5 Juni 2014

    13

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    14/41

    Kepesertaan :

    a. Pendaftaran kepesertaan

    b. Adverse selection

    Pelayanana. Pelayanan di FKTP

    b. Pelayanan di FKTL

    Keuangan dan Pembayaran Iuran

    Aksesibilitas informasi Konflik kepentingan antara BPJS Kesehatan dengan

    Faskes

    Potensi Fraud dan Moral Hazard Dalam JKN

    14

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    15/41

    Akurasi data PBI

    Tumpang tindih kepesertaan PBI dan Jamkesda

    Perlu dilakukan model jemput bola dengan

    melibatkan RT/RW, Kepala Desa dan Lurahuntuk mendaftarkan warganya menjadi peserta

    Model Virtual bagus untuk perkotaan dansistem jaringan IT sudah tersedia

    Adanya keengganan Perusahaan untukmendaftarkan pekerjanya, ada sanksi di PP86/2013

    Pendaftaran Kepesertaan

    15

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    16/41

    Menjadi peserta pada saat sakit dan

    menunggak membayar iuran pada saat sehat

    Terjadi pada PBPU (Mandiri), perlu ada

    perlakuan khusus Mempengaruhi keberlanjutan pelayanan

    BPJS Kesehatan

    Perlu sosialisasi yang terus menerus tentangadanya waitingperiode

    Adverse Selection

    16

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    17/41

    Pergeseran jumlah peserta di FKTPpergeseran kapitasi

    yang diterima oleh FKTP

    Pola Kapitasi :

    Remunerasi Tenaga Medis

    Pelayanan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

    Permenkes No. 19 Tahun 2014, Pada pasal3 ayat2: Alokasi

    untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana

    dimaksud pada ayat (1) huruf a untuk tiap FKTP ditetapkan

    sekurang-kurangnya 60% dari penerimaan Dana Kapitasi.kalimat sekurang-kurangnya akan menimbulkan penafsiran

    dan celah moral hazard

    Pelayanan FKTP (1)

    17

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    18/41

    155 Kompetensi Tenaga Medis : 100%; 75%; 50%;

    25% dst.

    Apakah sudah maksimal? Standar Rujukan

    Bagaimana Gate Keeper di lakukan

    Obat Tidak tersedia, karena kapitasi belum bisadicairkan

    Pelayanan FKTP (2)

    18

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    19/41

    Puskesmas : Pemerintah (wajib)

    Klinik

    Praktek Dokter Perorangan

    Moral Hazard

    Kerjasama dengan Apotik (Ingkar Janji, self

    dispensing)

    Gap besaran kapitasi Puskesmas dengan Klinikswasta

    Jenis FKTP

    19

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    20/41

    Sebaran dan ratio cakupan Pelayanan Peserta diFKTP

    Kondisi saat ini menuju ke 1 : 5.000

    Satu FKTP untuk 5.000 peserta JKN Tahun 2015, target Peserta : 168 juta

    Diperlukan FKTP : 33.600

    Yang ada saat ini sekitar 17.000 ( termasuk 3.000dokter praktek perorangan)

    Tambahan FKTP sekitar 16.600

    Kondisi FKTP (1)

    20

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    21/41

    Ada Gap yang cukup besar antara kebutuhan

    FKTP dengan ketersediaannya.

    Gap tersebut menimbulkan implikasi potensi :

    Fraud dan Moral Hazard pada Kapitasi

    Terjadi rebutan peserta oleh FKTP

    Ketidak puasan peserta terhadap pelayanan

    Kondisi FKTP (2)

    21

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    22/41

    Angka Ideal Rujukan dari FKTP ke FKTL rata-rata

    10%-14 %

    Kondisi saat ini, rujukan rata2 : 18% - 20% (bahkanada angka rujukan mencapai 40%)

    Dengan kondisi ini, ada sekitar 10% potensi fraud

    dan moral hazard

    Studi Kasus (1)

    22

    ( )

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    23/41

    Studi Kasus (2)

    Media Indonesia, Kamis 4 Feb 2015

    Kasus persalinan ada 850.000, 300.000 kasus

    ditangani oleh Puskesmas ada 550.000 kasus yang

    dirujuk ke FKTL.30% persalinan di RS secara normal (185.000 kasus)

    dan sisanya dengan penyulit.

    Seharusnya, 185.000 kasus persalinan ini bisa ditangani

    oleh FKTP.

    Kondisi ini menunjukkan adanya potensi fraud dan

    moral hazard

    23

    d ( )

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    24/41

    Studi Kasus (3)

    Monitoring DJSN di Kupang, Mei 2015

    BPJS Kesehatan telah membayarkan kapitasi dan

    klaim tepat waktu, namun :

    Jasa medis di FKTP Puskesmas, belum dibagikan sejak

    Januari 2015 (menunggu SK Walikota)

    Jasa medis di RS belum dibagikan (menunggu

    Peraturan Gubernur)Kondisi ini menunjukkan adanya potensi fraud dan

    moral hazard

    24

    i b

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    25/41

    Kemenkes

    Kemendagri

    Pemda (SKPD Kesehatan) Asosiasi Faskes

    BPJS Kesehatan

    FKTP itu sendiri DJSN

    Siapa Yang Bertanggung Jawab

    25

    P l FKTL

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    26/41

    Ina CBGs Up Coding Pseudo Rujukan : Rekayasa

    Besaran tarif : Tipologi RS

    Regional Tarif : belum sesuai dengan kondisi

    fiskal setempat Tarif Ina CBGs vs Besar Iuran

    Rujuk balikobat non Ina CBGs

    E-Catalog

    Out of Pocket

    Diskriminasi pelayanan

    Pelayanan FKTL

    26

    P l FKTL

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    27/41

    Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman

    Pelaksanaan Program JKN :

    besaran jasa pelayanan kesehatan di FKRTL milik pemerintah

    dalam kisaran 30-50% (tiga puluh sampai dengan lima puluh

    persen) dari total pendapatan fasilitas kesehatan tersebut.Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan

    milik swasta pengaturannya diserahkan kepada fasilitas

    kesehatan tersebut.

    Kalimat dalam kisaran akan menimbulkan penafsiran dan celah

    moral hazard

    Pelayanan FKTL

    27

    K di i FKTL

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    28/41

    Keterlibatan RS swasta belum maksimal.

    Jumlah RS di Indonesia 2.422 (Pemerintah dan

    Swasta)

    RS ikut BPJS Kes, saat ini terus bergerak ke

    angka sekitar 1.700 RS

    Ada sekitar 700 RS swasta belum bekerjasama

    dengan BPJS Kes.

    Kondisi FKTL

    28

    Si Y B t J b

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    29/41

    Kemenkes

    Tim Tarif Ina CBGs

    Pemda (SKPD Kesehatan) PERSI/ARSADA/ARSSI

    BPJS Kesehatan

    DJSN

    Siapa Yang Bertanggung Jawab

    29

    P b I

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    30/41

    Untuk mencegah Moral hazard, bagi PBPU

    agar membayar iuran untuk sekurang-

    kurangnya 3 bulan.

    Iuran PBI yang hanya US$ 1,5 , sangat minimal

    dan perlu ditingkatkan pada angka minimal

    US$ 2,2 .-

    Adanya tunggakan Pemda dalam pembayaraniuran PNSD

    Pembayaran Iuran

    30

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    31/41

    UPAYA MENGURANGI FRAUDDAN MORAL HAZARD3

    31

    Perencanaan :

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    32/41

    Perencanaan :

    Reviu Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan BPJS

    Rekomendasi KPK :

    Hasil Kajian Sistem Jaminan Sosial Ketenagakerjaan,

    16 Desember 2014

    Untuk menghindari konflik kepentingan dalampenyusunan anggaran, DJSN melakukan reviu

    terhadap Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan

    BPJS

    32

    I t i Si t IT BPJS

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    33/41

    Managed Care dalam JKN mensyaratkanketersediaan dan berfungsinya sistem IT

    Integrasi kepesertaan dengan NIK Kemendagri

    Integrasi IT BPJS Kesehatan dan BPJSKetenagakerjaan

    Sistem Online FKTP (P-Care)

    Sistem Online rujukan

    Sistem pembayaran iuran

    Aplikasi ketersediaan bed di rumah sakit

    Integrasi Sistem IT BPJS

    33

    Ak ibilit I f i

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    34/41

    Setiap peserta , mendapatkan hak atas informasiJKN

    Fokus yang perlu diperhatikan akses informasi

    adalah bagi orang miskin dan tidak mampupenerima PBI, yang berada dipelosok-pelosoktanah air

    Akses informasi lainnya adalah terkait dengan

    ketersedian Faskes (FKTP, FKTL), untukmemudahkan mendapatkan pelayanan sebagaihak peserta yang di jamin oleh UU.

    Aksesibilitas Informasi

    34

    Mengurangi dan Menghindarkan Konflik

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    35/41

    Negosiasi kapitasi BPJS Kesehatan dengan

    asosiasi FKTP (Adinkes, Asklin)

    Perjanjian Kerjasama Antara BPJS Kesehatan

    dengan Faskes perubahan data dan kuotapeserta

    Proses kredensialing faskes oleh BPJS Kesehatan

    Volume kerja verifikator BPJS Kesehatan dengan

    Verifikator Rumah Sakit potensi kerjasama

    antar verifikator

    Mengurangi dan Menghindarkan Konflik

    Kepentingan BPJS Kesehatan vs Faskes

    35

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    36/41

    Pertemuan berkala DJSN Dewas dan Direksi

    BPJS

    Pertemuan berkala DJSN OJK

    Koordinasi pengawasan dan audit dengan BPKdan BPKP

    Koordinasi Pengawasan

    36

    EARLY WARNING SYSTEM :

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    37/41

    PERMASALAHAN

    Kepesertaan

    Iuran

    Pelayanan

    Keuangan

    Pembayaran

    Kelembagaan danOrganisasi

    RISIKO

    Kepesertaan tidakmencapai target

    Beban Fiskal

    Klaim rasio melebihi

    Pelayanan kesehatanmemburuk

    Pelayanan BPJSmemburuk

    MITIGASI RISIKO

    Revisi dan evaluasikebijakan

    D

    A

    S

    H

    B

    O

    A

    R

    D

    EARLY WARNING SYSTEM :

    MONITORING DAN EVALUASI TERPADU JKN

    37

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    38/41

    RISIKO

    FR UD D N MOR L H Z RD

    4

    38

    Risiko Fraud dan Moral Hazard

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    39/41

    BPJS Kesehatan akan Bleeding (klaim ratio diatas100%)

    Risiko fiskal : Pemerintah harus menyediakan talangandari APBN (perintah UU SJSN).

    Ketidakadilan dalam distribusi manfaat pelayanan Ketidakpuasan masyarakat yang luas dan dapat

    mempengaruhi konstelasi politik Pemerintah

    Kekecewaan publik terhadap pelayanan kesehatan di

    Indonesia Dapat menjadi persoalan hukum (early warning dari

    KPK).

    Risiko Fraud dan Moral Hazard

    39

  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    40/41

    40

    Untuk Informasi dan Pengaduan DJSN :

    SMS : 0822-21-500500

    Email : [email protected]@gmail.com

    Surat : Jalan Medan Merdeka Barat No. 3 Jakarta

    Pusat. Kotak Pos : DJSN500500 Jakarta 10000

    mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]
  • 7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

    41/41

    TERIMA KASIH