3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

7/26/2019 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

1/41

POTENSI FRAUD DAN MORAL HAZARD DALAM

PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL-

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

disampaikan olehAhmad Ansyori, SH., M.Hum

(Anggota DJSN / Wakil Ketua Komisi PME)

Pada Seminar NasionalKajian Hukum Atas Pelayanan Kesehatan di Era JKN

Universitas Brawijaya, Malang, 6 Juni 2015

1


2/41

Ikhtisar Regulasi1

2


3/41

FUNGSI DAN KEWENANGAN DJSN

3

FUNGSI

Memformulasikankebijakan umum

Mensinkronisasikan

penyelenggaraanSJSN

KEWENANGAN

Melakukanmonitoring danevaluasi

penyelenggaraanprogram jaminansosial.

UU SJSN: Dalam menyelenggarakan SJSN dibentuk Dewan Jaminan SosialNasional yang bertanggung jawab kepada Presiden.


4/41

KEWENANGAN DJSN

4

UUB

PJS Pasal 39:

Pengawasaneksternal BPJSdilakukan oleh DJSN

PERDJSN

NO.1/201

4 PedomanPelaksanaanPengawasan DJSNterhadap BPJSdalam

PenyelenggaraanJaminan Sosial


5/41

BPJS (1) :

5

Pasal 39 UU N0 24 Tahun 2011 ayat (2)

(2) Pengawasan internal BPJS dilakukan olehorgan pengawas BPJS yang terdiri atas :

a. Dewan Pengawas; dan

b. Satuan pengawas internal


6/41

BPJS (2) :

6

Bab XII Penyelesaian SengketaPasal 48 50 UU N0 24 Tahun 2011

Pasal 48 : Penyelesaian Pengaduan :

(1) BPJS wajib membentuk unit pengendalimutu pelayanan dan penangananpengaduan peserta

(2) BPJS wajib menangani pengaduan paling

lama 5 (lima) hari kerja sejak diterimanyapengaduan


7/41

BPJS (3) :

7


Pasal 49 : Penyelesaian sengketa melaluimediasi

(1) Pihak yang merasa dirugikan yangpengaduannya belum dapat diselesaikanoleh unit sebagaimana dimaksud pada pasal

48 ayat (1), penyelesaian sengketanya dapatmelalui mediasi


8/41

BPJS (4) :

8


Pasal 50 : Penyelesaian sengketa melaluipengadilan

Dalam hal pengaduan tidak dapat diselesaikanoleh unit pengendali mutu pelayanan danpenanganan pengaduan peserta melalui

mekanisme mediasi tidak dapat terlaksana,penyelesaiannya dapat diajukan ke pengadilannegeri di wilayah tempat tinggal pemohon


9/41

BPJS (5) :

9

Bab XIV Larangan Bagi Anggota Dewas dan Direksi

Pasal 52, huruf g,h,i,j,k,l,m :

Menghilangkan atau tidak memasukkan,menghapuskan, Melakukan subsidi silang

Menempatkan investasi yg tidak terdaftar,Laporan palsu, Mengubah, mengaburkan,

menyembunyikan, merusak catatan pembukuanBPJS dan /atau DJS


10/41

BPJS (6) :

10

Bab XV Ketentuan Pidana

Pasal 54 :

Anggota Dewan Pengawas atau anggota Direksiyang melanggar larangan ketentuansebagaimana dimaksud dalam pasal 52 huruf g,huruf h, huruf i,huruf j,huruf k,huruf l, atau

huruf m dipidana dengan pidana penjara palinglama 8 (delapan) tahun dan pidana dendapaling banyak Rp. 1.000.000.000 (satu milyarrupiah)


11/41

IDENTIFIKASI POTENSIFRAUD AND MORAL HAZARD2

11


12/41

Fraud : Penipuan, pembohongan, pemalsuan

( melanggar hukum)

Moral Hazard : memanfaatkan kelemahan

suatu situasi/aturan : terkait dengan perilaku /

moral (belum tentu melanggar hukum )

Di beberapa negara : dalam suatu pelayanan

publik dapat terjadi sekitar 5% s/d 10%

Fraud dan Moral Hazard

12


13/41

Kajian KPK, 5 Juni 2014

13


14/41

Kepesertaan :

a. Pendaftaran kepesertaan

b. Adverse selection

Pelayanana. Pelayanan di FKTP

b. Pelayanan di FKTL

Keuangan dan Pembayaran Iuran

Aksesibilitas informasi Konflik kepentingan antara BPJS Kesehatan dengan

Faskes

Potensi Fraud dan Moral Hazard Dalam JKN

14


15/41

Akurasi data PBI

Tumpang tindih kepesertaan PBI dan Jamkesda

Perlu dilakukan model jemput bola dengan

melibatkan RT/RW, Kepala Desa dan Lurahuntuk mendaftarkan warganya menjadi peserta

Model Virtual bagus untuk perkotaan dansistem jaringan IT sudah tersedia

Adanya keengganan Perusahaan untukmendaftarkan pekerjanya, ada sanksi di PP86/2013

Pendaftaran Kepesertaan

15


16/41

Menjadi peserta pada saat sakit dan

menunggak membayar iuran pada saat sehat

Terjadi pada PBPU (Mandiri), perlu ada

perlakuan khusus Mempengaruhi keberlanjutan pelayanan

BPJS Kesehatan

Perlu sosialisasi yang terus menerus tentangadanya waitingperiode

Adverse Selection

16


17/41

Pergeseran jumlah peserta di FKTPpergeseran kapitasi

yang diterima oleh FKTP

Pola Kapitasi :

Remunerasi Tenaga Medis

Pelayanan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

Permenkes No. 19 Tahun 2014, Pada pasal3 ayat2: Alokasi

untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a untuk tiap FKTP ditetapkan

sekurang-kurangnya 60% dari penerimaan Dana Kapitasi.kalimat sekurang-kurangnya akan menimbulkan penafsiran

dan celah moral hazard

Pelayanan FKTP (1)

17


18/41

155 Kompetensi Tenaga Medis : 100%; 75%; 50%;

25% dst.

Apakah sudah maksimal? Standar Rujukan

Bagaimana Gate Keeper di lakukan

Obat Tidak tersedia, karena kapitasi belum bisadicairkan

Pelayanan FKTP (2)

18


19/41

Puskesmas : Pemerintah (wajib)

Klinik

Praktek Dokter Perorangan

Moral Hazard

Kerjasama dengan Apotik (Ingkar Janji, self

dispensing)

Gap besaran kapitasi Puskesmas dengan Klinikswasta

Jenis FKTP

19


20/41

Sebaran dan ratio cakupan Pelayanan Peserta diFKTP

Kondisi saat ini menuju ke 1 : 5.000

Satu FKTP untuk 5.000 peserta JKN Tahun 2015, target Peserta : 168 juta

Diperlukan FKTP : 33.600

Yang ada saat ini sekitar 17.000 ( termasuk 3.000dokter praktek perorangan)

Tambahan FKTP sekitar 16.600

Kondisi FKTP (1)

20


21/41

Ada Gap yang cukup besar antara kebutuhan

FKTP dengan ketersediaannya.

Gap tersebut menimbulkan implikasi potensi :

Fraud dan Moral Hazard pada Kapitasi

Terjadi rebutan peserta oleh FKTP

Ketidak puasan peserta terhadap pelayanan

Kondisi FKTP (2)

21


22/41

Angka Ideal Rujukan dari FKTP ke FKTL rata-rata

10%-14 %

Kondisi saat ini, rujukan rata2 : 18% - 20% (bahkanada angka rujukan mencapai 40%)

Dengan kondisi ini, ada sekitar 10% potensi fraud

dan moral hazard

Studi Kasus (1)

22

( )


23/41

Studi Kasus (2)

Media Indonesia, Kamis 4 Feb 2015

Kasus persalinan ada 850.000, 300.000 kasus

ditangani oleh Puskesmas ada 550.000 kasus yang

dirujuk ke FKTL.30% persalinan di RS secara normal (185.000 kasus)

dan sisanya dengan penyulit.

Seharusnya, 185.000 kasus persalinan ini bisa ditangani

oleh FKTP.

Kondisi ini menunjukkan adanya potensi fraud dan

moral hazard

23

d ( )


24/41

Studi Kasus (3)

Monitoring DJSN di Kupang, Mei 2015

BPJS Kesehatan telah membayarkan kapitasi dan

klaim tepat waktu, namun :

Jasa medis di FKTP Puskesmas, belum dibagikan sejak

Januari 2015 (menunggu SK Walikota)

Jasa medis di RS belum dibagikan (menunggu

Peraturan Gubernur)Kondisi ini menunjukkan adanya potensi fraud dan

moral hazard

24

i b


25/41

Kemenkes

Kemendagri

Pemda (SKPD Kesehatan) Asosiasi Faskes

BPJS Kesehatan

FKTP itu sendiri DJSN

Siapa Yang Bertanggung Jawab

25

P l FKTL


26/41

Ina CBGs Up Coding Pseudo Rujukan : Rekayasa

Besaran tarif : Tipologi RS

Regional Tarif : belum sesuai dengan kondisi

fiskal setempat Tarif Ina CBGs vs Besar Iuran

Rujuk balikobat non Ina CBGs

E-Catalog

Out of Pocket

Diskriminasi pelayanan

Pelayanan FKTL

26

P l FKTL


27/41

Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman

Pelaksanaan Program JKN :

besaran jasa pelayanan kesehatan di FKRTL milik pemerintah

dalam kisaran 30-50% (tiga puluh sampai dengan lima puluh

persen) dari total pendapatan fasilitas kesehatan tersebut.Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan

milik swasta pengaturannya diserahkan kepada fasilitas

kesehatan tersebut.

Kalimat dalam kisaran akan menimbulkan penafsiran dan celah

moral hazard

Pelayanan FKTL

27

K di i FKTL


28/41

Keterlibatan RS swasta belum maksimal.

Jumlah RS di Indonesia 2.422 (Pemerintah dan

Swasta)

RS ikut BPJS Kes, saat ini terus bergerak ke

angka sekitar 1.700 RS

Ada sekitar 700 RS swasta belum bekerjasama

dengan BPJS Kes.

Kondisi FKTL

28

Si Y B t J b


29/41

Kemenkes

Tim Tarif Ina CBGs

Pemda (SKPD Kesehatan) PERSI/ARSADA/ARSSI

BPJS Kesehatan

DJSN

Siapa Yang Bertanggung Jawab

29

P b I


30/41

Untuk mencegah Moral hazard, bagi PBPU

agar membayar iuran untuk sekurang-

kurangnya 3 bulan.

Iuran PBI yang hanya US$ 1,5 , sangat minimal

dan perlu ditingkatkan pada angka minimal

US$ 2,2 .-

Adanya tunggakan Pemda dalam pembayaraniuran PNSD

Pembayaran Iuran

30


31/41

UPAYA MENGURANGI FRAUDDAN MORAL HAZARD3

31

Perencanaan :


32/41

Perencanaan :

Reviu Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan BPJS

Rekomendasi KPK :

Hasil Kajian Sistem Jaminan Sosial Ketenagakerjaan,

16 Desember 2014

Untuk menghindari konflik kepentingan dalampenyusunan anggaran, DJSN melakukan reviu

terhadap Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan

BPJS

32

I t i Si t IT BPJS


33/41

Managed Care dalam JKN mensyaratkanketersediaan dan berfungsinya sistem IT

Integrasi kepesertaan dengan NIK Kemendagri

Integrasi IT BPJS Kesehatan dan BPJSKetenagakerjaan

Sistem Online FKTP (P-Care)

Sistem Online rujukan

Sistem pembayaran iuran

Aplikasi ketersediaan bed di rumah sakit

Integrasi Sistem IT BPJS

33

Ak ibilit I f i


34/41

Setiap peserta , mendapatkan hak atas informasiJKN

Fokus yang perlu diperhatikan akses informasi

adalah bagi orang miskin dan tidak mampupenerima PBI, yang berada dipelosok-pelosoktanah air

Akses informasi lainnya adalah terkait dengan

ketersedian Faskes (FKTP, FKTL), untukmemudahkan mendapatkan pelayanan sebagaihak peserta yang di jamin oleh UU.

Aksesibilitas Informasi

34

Mengurangi dan Menghindarkan Konflik


35/41

Negosiasi kapitasi BPJS Kesehatan dengan

asosiasi FKTP (Adinkes, Asklin)

Perjanjian Kerjasama Antara BPJS Kesehatan

dengan Faskes perubahan data dan kuotapeserta

Proses kredensialing faskes oleh BPJS Kesehatan

Volume kerja verifikator BPJS Kesehatan dengan

Verifikator Rumah Sakit potensi kerjasama

antar verifikator

Mengurangi dan Menghindarkan Konflik

Kepentingan BPJS Kesehatan vs Faskes

35


36/41

Pertemuan berkala DJSN Dewas dan Direksi

BPJS

Pertemuan berkala DJSN OJK

Koordinasi pengawasan dan audit dengan BPKdan BPKP

Koordinasi Pengawasan

36

EARLY WARNING SYSTEM :


37/41

PERMASALAHAN

Kepesertaan

Iuran

Pelayanan

Keuangan

Pembayaran

Kelembagaan danOrganisasi

RISIKO

Kepesertaan tidakmencapai target

Beban Fiskal

Klaim rasio melebihi

Pelayanan kesehatanmemburuk

Pelayanan BPJSmemburuk

MITIGASI RISIKO

Revisi dan evaluasikebijakan

D

A

S

H

B

O

A

R

D

EARLY WARNING SYSTEM :

MONITORING DAN EVALUASI TERPADU JKN

37


38/41

RISIKO

FR UD D N MOR L H Z RD

4

38

Risiko Fraud dan Moral Hazard


39/41

BPJS Kesehatan akan Bleeding (klaim ratio diatas100%)

Risiko fiskal : Pemerintah harus menyediakan talangandari APBN (perintah UU SJSN).

Ketidakadilan dalam distribusi manfaat pelayanan Ketidakpuasan masyarakat yang luas dan dapat

mempengaruhi konstelasi politik Pemerintah

Kekecewaan publik terhadap pelayanan kesehatan di

Indonesia Dapat menjadi persoalan hukum (early warning dari

KPK).

Risiko Fraud dan Moral Hazard

39


40/41

40

Untuk Informasi dan Pengaduan DJSN :

SMS : 0822-21-500500

Email : [email protected]@gmail.com

Surat : Jalan Medan Merdeka Barat No. 3 Jakarta

Pusat. Kotak Pos : DJSN500500 Jakarta 10000
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


41/41

TERIMA KASIH

3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf

Documents

Transcript of 3-Ahmad-Ansyori-PRESENTASI-POTENSI-FRAUD_MHKI_UB_MALANG-06.06.15-11.pdf