RSUD KARIADI SEMARANGJl. Sukasuka No.3 Semarang 13201`Telp/fax 021-3459684

Jakarta, 20 Juli 2015PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNo.03/TU.RSSM/I/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Ibnu Fajar, Sp.F, dokter pada Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang, atas permintaan dari kepolisian Sektor Semarang Selatan dengan suratnya nomor VER-12/12/2014, tertanggal 15 Juli 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal lima belas Juli tahun dua ribu empat belas, pukul enam belas tepat Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit daerah Kariadi, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 797-65-54 yang menurut surat tersebut adalah: ----------------------------------

Nama: Roma Rusli ------------------------------------------------------------------------------Umur: 34 tahun ----------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin: Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------Warga Negara: Indonesia --------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Wiraswasta ------------------------------------------------------------------------------Alamat: Jl. Kambing No.2, Jakarta Timur ----------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit sedang.-------------------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku dua jam sebelum pemeriksaan korban didatangi oleh dua perampok yang membenturkan kepala korban ke arah mobil. Pelaku juga hendak menusuk dada korban, tetapi korban dapat menghindar sehingga hanya terdapat luka sayat dengan pisau di bagian dada. Pelaku juga menembak korban dibagian lengan kiri pada saat korban hendak melarikan diri. Pelaku adalah dua orang laki-laki bertopeng yang mengendarai sepeda motor.------------------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan : ----------------------------------------------------------------------------a. Tanda vital: tekanan darah seratus tigapuluh per delapanpuluh milimeter air raksa, frekuensi nadi sembilan puluh kali per menit, frekuensi nafas dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius.------------------------------------b. Pada pelipis kanan, enam centimeter di kiri garis tengah depan, setinggi sudut luar mata, terdapat luka memar berwarna kemerahan, bengkak, nyeri pada penekanan, berukuran tiga centimeter kali empat centimeter.---------------------------------------------c. Pada bagian dada, setengah centimeter di bawah puting susu kiri, lima centimeter di kiri garis tengah depan terdapat luka terbuka akibat kekerasan benda tajam, dengan tepi luka rata, sudut atas tumpul, sudut bawah lancip, dasar jaringan otot, bila dirapatkan membentuk garis sepanjang sepuluh centimeter.--------------------------------d. Pada lengan kiri atas sisi luar, sepuluh centimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka yang berbentuk lubang bulat, dengan diameter lubang lima milimeter, disekitarnya terdapat luka lecet dengan lebar sebagai berikut: ---------------------------------------------i. pada arah kanan atas dengan lebar dua milimeter.-------------------------------------ii. pada arah kiri bawah dengan lebar dua milimeter.-------------------------------------iii. pada arah kiri.......Lanjutan Ver No: No.03/TU.RSSM/I/2012Halaman 2 dari 2 halaman

iii. pada arah kiri atas dengan lebar satu milimeter.----------------------------------------iv. pada arah kanan bawah dengan lebar tiga milimeter.---------------------------------- disekitar luka terdapat kelim kesat jelaga pada tepi-tepi lubang.---------------------------4. Terhadap korban dilakukan pembersihan dan penjahitan luka, pemberian suntikan antitetanus, obat antibiotik dan obat antinyeri, dan juga pembedahan pada lengan untuk mengambil sisa-sisa peluru. Korban dipulangkan.-------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------Pada korban laki-laki berusia tigapuluh empat tahun, ditemukan luka memar pada pelipis akibat kekerasan tumpul, luka terbuka dangkal pada dada kiri akibat kekerasan tajam, dan luka tembak masuk pada lengan kiri atas. Luka-luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan unruk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencarian untuk sementara waktu.---Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Anesty Claresta Bandaso, SpF