Slide 1

Dr.Didiet Pratignyo,SpPD

Seminar Demam BerdarahPDS PATKLIN Cabang BantenTangerang, 22-1-2011Aspek Imunopatogenesisdan Pendekatan LaboratoriumBerdarahDemamDengue

A. Ig MB. Ig GC. Complement fixing antibodyD. Neutralizing antibodyE. Haemaglutination inhibiting antibody

Pada DBD, antibodi yang terakhir dibentuk adalah :

PendahuluanKasus DBD pertama tahun 1953 di Manila FilipinaIndonesia pertama kali dilaporkan tahun 1968 diSurabaya dan Jakartajumlah meninggal 24 orangKonfirmasi virologis baru diperoleh tahun 1972

Tahun 1980 seluruh provinsi di Indonesia telah terjangkit DBD

Dari data Kementerian Kesehatan, sepanjang tahun 2009, penderita DBD tercatat 154.855 orang.

Dari kasus yang dilaporkan sepanjang tahun 2009, terdapat 10 provinsi dengan kasus terbanyak, yaitu Jawa Barat, DKI Jakarta, Jawa Timur, Jawa Tengah, Kalimantan Barat, Bali, Banten, Kalimantan Timur, Sumatera Utara, dan Sulawesi Selatan.(Kompas.com)Menurut data sementara pada Direktorat Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang Kementerian Kesehatan, selama tahun 2009 sebanyak 1.170 kematian.RSUD Cilegon : 2009 = 777 kasus 2010 = 908 kasus (s/d 14-12-20100)5

Sumber:Medrec RSUD Cilegon

TahunJumlah kasus2006 390200710112008 3552009 7772010 908Data kasus DBD RSUD Kota CilegonTahun 2010 meninggal = 9Pilihan cairan : kristaloid/ koloidSuspensi trombosit?Kortikosteroid? KontroversiPendekatan laboratorium (interpretasi)Follow up?

Yang dihadapi sehari-hari7EtiologiVirus Dengue: DEN1,DEN2,DEN3,DEN4VektorNyamuk: Aedes aegypti, Aedes albopictus

Spektrum KlinisAsimptomatis/ Simptomatis KlinisSyok/ PerdarahanPatofisiologiSyok: -Peningkatan permeabilitas kapiler -EkstravasasiPerdarahan: -Trombositopenia -Agregasi trombosit -Aktivasi koagulasi ImunopatogenesisHipotesis: Antibody Dependent Enhancement Teori: Secondary heterologue infectionkontroversiPencegahanPemberantasan vektor (nyamuk)SulitVaksin Sedang diteliti??Genetik:adanya perbedaan kerentanan genetikGejala klinis individualRingan sampai syok/ perdarahanPenelitiantidak ada model yang cocok, baik in vitro maupun in vivoKorelasi tingkat viremiainfeksi primer/ sekunderGenotipeAsia Tenggara berpotensi lebih ganas dibanding AmerikaStrain tertentu berpotensi menyebabkan endemi?KekhawatiranFrekuensi mutasi virus RNA sangat tinggi karena tidak memiliki enzim. Virus dengue menjadi semakin ganasTimbul infeksi tersier dst

1.Transmisi virus dengue ke ma- nusia melalui saliva nyamuk.

2.Replikasi virus pada target or- gan: limfnodi (jaringan dekat titik inokulasi) dan hati (sel kuffer).

3.Virus yang dilepaskan akan masuk sirkulasi darah untuk menginfeksi sel darah putih dan jaringan limfatik.

4.Virus yang dilepaskan (keluar) dari jaringan tersebut, masuk ke sirkulasi darah .

10

5.Nyamuk (lain) menghisap darah yang mengandung virus dengue (tertular).

6.Virus replikasi (berkembang) di perut (midgut) nyamuk, ovarium, jaringan syaraf, lemak, kemudian ke rongga tubuh, selanjutnya menuju ke kelenjar ludah (saliva).

7.Virus berkembang di kelenjar ludah, jika nyamuk menghisap darah orang lain, siklus penularan (penularan) berlanjut.

11

Sistem ImunNonspesifikSpesifikFisikLarutSelularHumoralSelularKulitSel. LendirSiliaBatukBersinBiokimiaLisozim (keringat)Sekresi sebaseusAsam lambungLaktoferinAsam neuraminikHumoralKomplemenSitokinCRPKolektinLTR, PGFagositMonoPMNSel NKSel mastBasofilEosSDSel BIgGIgAIgMIgDIgESitokinSel TTh1Th2Ts/Tr/Th3TdthCTL/TcNKTTh17Baratawidjaja K, Rengganis I. Imunologi Dasar. Edisi 8. Jakarta: Penerbit FKUI; 2009 13IMUNITAS thd VIRUSImunitas humoralImunitas SelularIgAIgMIgGSekresi respiratorDarah sirkulerMhambat multiplikasi virusMhambat masuknya virus ke dalam selCD8+CD4+Produksi SitokinMbunuh sel yang tinfeksiPeran:Modifikasi sel yg tinfeksiFebrisIFNSuhu tubuhMelindungi sel dari infeksi14Jenis ResponSel EfektorAktivitasHumoralAntibodi (terutama IgA sekretori)Menghambat ikatan virus pada sel pejamu, sehingga mencegah infeksi / reinfeksiAntibodi IgG, IgM, & Ig AMenghambat fusi envelop virus dengan membran plasma sel pejamuAntibodi IgG&IgMMemacu fagositosis partikel virus (opsonisasi)Antibodi IgMAglutinasi partikel virusKomplemen yang diaktifkan oleh IgG dan IgMMediator opsonisasi oleh C3b dan lisis partikel envelop virus oleh MACSpesifik15Respon imun virus (DBD)a. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses penghancuran virus,b. Respon imun seluler, yang berperan terhadap penghancuran dari sel yang mengandung virus,c. Sel imunologis pertahanan awal,d. Komplemen.

plasmaleakagecytolysiscytokineproductioncomplementactivationvascularendothelialcellactivationrecruitmentDV-infectedmyeloid cell(mono, MF, DC)DV-specificT lymphocytedirectentryAb-enhanceduptakevirus-Abcomplexdengue virusDV-specific Ab? interaction? cell-cell interactionhepatocytebystander lysis?ImunopatogenesisVirus Virulency TheorySecondary Heterologous/Infection EnhancingAntibody of HalsteadImmunopathology TheoryApoptosis TheoryAntigen Antibody TheoryMediator TheoryEndotoxin TheoryT. Mudwals hypersensitivity type III TheoryVascularendothelium

Aster JC. Red blood cell and bleeding disorders. In Kumar V. et.al. Eds. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Inc. 2005. 654

Kurane I, Ennis FE. Immunity and immunopathology in dengue virus infections. Seminars in Immunology. 1992: 4: 126C3a,C5aDengue virusMonocyteTH CD8TH CD4TH CD4TH CD8Dengue virus infection of human monocytesClass-IFcRClass-IIIFNIl-2, other lymphokinesDengue virus-antibody complexComplement activationT cell activationIL-1, TNFTissue factorChemical mediatorsEndothelial cellsPlasma leakageShockHaemostatic systemHemorrhageImmunopathogenesis22

B lymphocytes are the cells of the immune system that make antibodies to invading pathogens like viruses. They form memory cells that remember the same pathogen for faster antibody production in future infections.

23Dua teori yang digunakan untuk menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD dan SSD yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan hypothesis antibody dependent enhancement (ADE).

Teori infeksi sekunder menyebutkan bahwa apabila seseorang mendapatkan infeksi primer dengan satu jenis virus,akan terjadi proses kekebalan terhadap jenis virus tersebut untuk jangka waktu Yang lama.Pengertian ini akan lebih jelas bila dikemukakan sebagai berikut:Seseorang yang pernah mendapat infeksi primer virus dengue,akan mempunyai antibodi yang dapat menetralisasi yang sama (homologous).

24

Tetapi jika orang tersebut mendapatkan infeksi sekunder dengan jenis serotipe virus yang lain, maka terjadi inf eksi yang berat. Hal ini dapat dijelaskan dengan uraian berikut:

Pada infeksi selanjutnya, antibody heterologous yang telah terbentuk dari infeksi primer akan membentuk kompleks dengan infeksi virus dengue baru dari serotipe berbeda; namun tidak dapat dinetralisasi virus baru bahkan membentuk kompleks yang infeksius. Akibat adanya infeksi sekunder oleh virus yang heterolog (virus dengan serotipe lain atau virus lain) karena adanya non neutralising antibodi maka partikel virus DEN dan molekul antibodi IgG membentuk kompleks virus-antibodi dan ikatan antara kompleks tersebut dengan r eseptor Fc gama pada sel melalui bagian Fc dari IgG menimbulkan peningkatan (enhancement) infeksi virus DEN. 26

Makrofag mudah terinfeksi sehingga akan teraktivasi dan akan memproduksi IL-1, IL-6 dan TNF alpha dan juga Platelet Activating Faktor (PAF). Karena antibodi bersifat heterolog, maka virus tidak dapat di neutralisasi tetapi bebas bereplikasi di dalam makrofag.(gambar berikut):

Kelainan homeostasis pada DBDVaskulopati Anafil. (C3a&C5a)Petechiae (+)RL (+)Leakage Kelainan trombositVi attack SSTLMyeloidMegakaryosit Tromb. Kompleks imunLisis RES hati/limpaLisis akibat Kerusakan endotelKompleks imunAb. spesifk trombositDICPe faktor pembekuanPartial tromboplastin time >Protrombin time >Faktor V, VII, VIII, IX,X Fibrinogen Pada DIC FDP WHO. Dengue Haemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO. 1997: 1-1129Mekanisme trombositopenia pada infeksi virus dengueVirus dengueAntibodi anamnestikKompleks imunDefisit kuantitatif trombositDisfungsi trombositDepresi sumsum tulangDestruksi trombosit dalam RESDIC pemakaian trombosit Kerusakan endotelium vaskulerSekresi ADP Agregasi trombositTrombositopenia Suvatte V. Immunological aspects of dengue haemorrhagic fever: Studies in Thailand. South Asian J Trop Med Pub Hlth. 1987. 18: 312-31530IMUNOPATOLOGI DBD - SSDVi-AbMonosit / makrofagSitokinEndotelPermeabilitas kapiler Djunaedi D. Imunopatologi demam berdarah dengue dan sindroma syok dengue. Makalah, Konas Bersama PETRI-X, PERPARI-VI, PKWI-VII, dan PIT-VI di Palembang, 04 s/d 08 Agustus 2004Aktivasi komplemenLEAKAGESYOK HIPOVOLEMIK KoagulasiFibrinolisisEndotelvWF Trombosit BLEEDINGSYOK HIPOVOLEMIKKhemokinMast cellsTNF, IL-1, IL-6InisiasiMediatorsTranslokasi bakteriIskemiVirusCPEMegakaryosit Lisis dlm RES Ab-antitrombosit Mudwals Hs Type III Theory (2008)31Spektrum Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue

Grade 1:-Demam + nyeri kepala/otot/retroorbita/artralgia -Uji torniket positifGrade 2:-Gejala Grade 1 + -Perdarahan spontanGrade3:-Gejala 1 atau 2 -Didapatkan kegagalan sirkulasi =Tensi menurun >20mmHg =Akral dingin, gelisahGrade4:-Syok berat-Nadi tak terukur-Kegagalan organ yang beratKriteria diagnosis (WHO 1997)Kriteria diagnosis (WHO 2009)dengan tanda waspadaTanpa tanda waspada1.Kebocoran plasma berat2.Perdaharan berat3.Kegagalan organ beratDengue suspek Dengue dengan tanda waspadaDengue berat

DBDKriteria LabKriteria KlinisPerdarahanKriteria KlinisHepatomegaliSyokDemam

EtiologiNon SpesifikPemeriksaan deteksi infeksi virus dengueMetodeKeteranganKultur dan isolasi virusSangat idealBaku emas,mahalRT-PCRmetode molekuler Baku emas,mahalSerologiHI testAntibody neutralization testComplement fixation testIgM & IgG antidengue-Uji Elisa IgM-IgG komersial-Ig stick-Imunokromatografi (rapid strip test)-IgM-IgG blotTidak bisa deteksi awalHematologi (rutin)Trombosit,hematokrit,lekositSGOT,SGPTProtein plasmaSebagai alat bantu (prediktor)Tidak spesifikHI= Haemagglutination Inhibition; RT-PCR= Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction; Elisa= Enzym Linked Immunosorbent Assay

EtiologiInterpretasi hasil pemeriksaanIgM dan IgG

Antigen NS1

Non Spesifik

Virion dari virus DEN ekstraseluler terdiri atas protein C (capsid), M (membran) dan E (envelope), sedang virus intraseluler mempunyai protein pre-membran atau pre-M. Glikoprotein E merupakan epitop penting karena: mampu membangkitkan antibodi spesifik untuk proses netralisasi, mempunyai aktifitas hemaglutinin, berperan dalam proses absorbsi pada permukaan sel, (reseptor binding), mempunyai fungsi biologis antara lain untuk fusi membran dan perakitan virion. 44

47

Rencana pengelolaanA.Penderita boleh pulangB.Penderita harus dirawat di rumah sakitC.Penderita harus dirawat intensif

A. Boleh pulang / monitoring dirumah SyaratTidak menunjukkan adanya tanda waspadaBisa makan dan minum

Pengelolaan Periksa complete blood count tiap hariBak tiap 4-6 jamPemberian cairan / elektrolit dan jus buah Pengeluaran kencing tiap 4 jam Bila ada tanda waspada rumah sakit (B)

B. Harus dirawat di rumah sakitJenis penderitaPenderita dengan tanda waspada Penderita mendekati fase kritis Ada faktor resiko komplikasi; hamil, bayi, usia lanjut, obesitas, diabetes, renal failure, gangguan hemolitikRumah jauh

PengelolaanSeperti demam berdarah dengueC.Dirawat intensifJenis penderitaPenderita mendekati fase kritis Kebeocoran plasma berat, syok, akumulasi cairanPendarahan beratGangguan fungsi organ berat

PengelolaanSeperti dengue syok sindrom / dengue beratPengelolaan intensif

Terapi DHF grade2Rawat/ bed restDietPenggantian cairan yang keluar-Minum-InfusVolume seperti diare derajat ringan/ sedang (5-10%) cairan tubuh)Periksa hemoglobbin/ hematokrit/ trombositBertindak sesuai hasil dan perkembangan klinis

Pedoman pemberian infusJam habiscc/menitgtt/menitbulatkan

24,283,38032,855,65242,141,74051,733,33261,427,82681,020,820100,816,716120,713,912TERAPI DENGUE SYOK SYNDROMEAnamnesa dan penilaian singkat- Riwayat sakit- Beratnya syokA & B : Perhatikan bila tak sadar-Oksigenasi adekwat (Pulse Oksimetri)Sikulasi -Tidur telentang, tanpa bantal-Pasang Infus Ringer Laktat dengan Abocath 16 / 14 / 12-Ambil Drah rutin : Hb / PCV / trombosit / leokusit / Diff Count-Gula Darah / Na/ K / ureum / kreatinin / hemostasis-Analisis Gas Darah-Pencitraan : Toraks foto, USG Bolus kristaloid : Ringer laktat, Ringer asetat, NaCl 0,9%Awal/ segera=20 cc/kgbb/jam dalam 30-120 menit=Syok teratasi bila :-KU membaik, kesadaran membaik-Sistolik 100mmHg, tekanan nadi > 20 mmHgDiuresis > 0,5cc/kgbb/jamSelanjutnya : =10cc/kgbb/jam selama 60-120 menit =Bila stabil, 500cc tiap 4 jam

TERAPI DENGUE SYOK SYNDROME (lanj.)TERAPI DENGUE SYOK SYNDROME (lanj.)Awas syok berulang dalam 48 jam- Patogenesis belum selsesai- Kistaloid hanya ditahan 20 % dalam pembuluh darahBila syok tak teratasi / berulang- Hematokrit > 40 % --> gunakan kaloid & kristaloid = 3 : 1- Hematokrit < 30 % --> gunakan PRC - Pemberian koloid dibatasi maksimal 1000 1500 cc / 24 jamTERAPI DENGUE SYOK SYNDROME (lanj.)Maintenace cairan bila syok teratasi

Bila belum teratasi : Ringer lakat dengan obat-obatan vasopressor- Dopamin / Norepinefrin / DobutaminDIC- Heparin + transfusi komponen darah- Pemeriksaan hemostasis diulang 24 jamPertimbangkan antibiotika Resusitation Maintenance Correction 1. Normal need (IWL + urin + feses)2. Nutritional supportAcute loss exchange (hemorrhage, GI loss)Ringer asetat RL/NS NaCI 7.5%Haemaccel Dextran HES GelatinKAEN 3B N/2-D5Amino acid Carbohydrate LipidNaCI 3%KCL 7.46%MgSO420%Manitol 20%Crystalloid Colloid Electrolytes Nutrition Fluid TherapyResumeDiagnostik : klinispemeriksaan penunjangPendekatan laboratorium : fase akut : NS1fase recovery : Dengue blotHematokrit > 45%TrombositopeniaTorniket tes positifLeukopeniaUrin outputHepatomegali > 2 cm, SGOT-SGPTProtein plasma