242522741-anastesi-pada-pasienHipertensi.docx

8/10/2019 242522741-anastesi-pada-pasienHipertensi.docx

1/29


2/29


3/29

BAB II

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. S

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Umur : 65 tahun

4. Alamat : Glagah, Warungboto, Umbulharjo

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : PNS

7. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Nyeri perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut melilit di bagian ulu hati dan hilang

timbul. Nyeri dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Gejala lain yang

timbul adalah diare 3-4x dalam sehari. Pusing (-) , Mual (+) , Muntah (+) , BAKdalam batas normal. Pasien belum memeriksakan keluhannya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Hipertensi : (+)

b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

c. Riwayat Asma : disangkal

d. Riwayat Alergi Obat : disangkal

e. Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

c. Riwayat Asma : disangkal

d. Riwayat Alergi Obat : disangkal

5. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik


4/29

Gizi : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

2. Vital Sign

Tekanan darah : 190/100 mmHg

Nadi : 56 kali/menit

Respirasi : 24 kali/menit

Suhu : 36,8 derajat celcius

3. Status Lokalis

1. Kepala dan leher

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)

Hidung : sekret (-)

Mulut : sianosis (-), gigi goyah / palsu (-)

Telinga : sekret (-), pendengaran baik

Leher : glandula thyroid di tengah, pembesaran limfonodi (-),

JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-)

2. Thorax

Pulmo I : Pengembangan paru kanan = kiri

P : Fremitus raba kanan = kiriP : Sonor - Sonor

A: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan : wheezing (-)

Jantung I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis teraba

P : Cardiomegali

A : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising

(-)

Abdomen I : dinding perut lebih tinggi dari

dinding dada, tidak ada tanda

peradangan, scar (-)

A : Peristaltik usus menurun

P :NT E(+)


5/29

P : hipertympani, hepatomegali + 3

jari dibawah procesus xipoideus ,

acites tidak dapat dinilai

Pemeriksaan ekstremitas

Superior : pucat (-/-), hiperpigmentasi (-/-), palmar eritem (-/-),

edem (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

Inferior : pucat (-/-), hiperpigmentasi (-/-), palmar eritem (-/-),

edem (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan fisik USG abdomen

Kesan :

Suspek cholelitias

Pemeriksaan Hasil

Lekosit 5,9

Hemoglobin 13,8

Hematokrit 41

Trombosit 156

PPT 15,1

APTT 29,3

Gol. Darah O

HbSAg Negative

GDS 99

Na 136

K 3,6

CL 100

Albumin 3,2

Globulin 3,3

Bilirubin direk 0,10

Bilirubin indirek 0,15

SGPT 25

SGOT 9


6/29

Tak tampak kelainan pada organ lain

4. DIAGNOSIS

Cholelitiasis

HT grade II

KESIMPULAN

Cholelitiasis, berdasarkan status fisik, diklasifikasikan dalam ASA III. ACC

operasi denganGeneral Anastesi

5. PENATALAKSANAAN

Rencana laparotomy

Diovan 2x160 mg

Clonidin 2x1

Cardace 1x1

Ceftriaxon 2x1

Ranitidin 2x1

Ketorolac 2x1

6. LAPORAN ANASTESI

PREOPERATIF Evaluasi pre-operasi: hipertensi (+),hepatomegali.

Klasifikasi ASA III

General Anestesiendotrakeal tube non kinking pada posisi terlentang

KU sebelum op: CM. Tanda vital awal nadi 56x/menit, suhu afebris, tensi

206/101mmHg, saturasi oksigen 100%. BB: 30 kg

Pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan yang berarti

Lama operasi: 09.4510.45 (60 menit)

Alat monitoring: Tensimeter, elektroda EKG, oksimetri. Dilakukan pemasangan

IV line.

PREMEDIKASI

Jam 09.35Midazolam (sedasi untuk menenangkan pasien)

Clonidin 150mcg,diovan 160 mg, cartace 5 mg, amlodipine 10 mg, nifedipine 10

mgturunkan tekanan darah

Jam 09.40 Fentanyl 75 mcg (opioid kuat untuk analgesik dan induksi pada

dosis tinggi)

Ondansentron 4mgmengurangi keluhan mual dan muntah


7/29

INTRAOPERATIF

Jam 09.42Tramus 15 mg (pelemas otot pernapasan apneu),Recofol 80 mg

(anestesi IV)

Disungkupkan isoflurane 3 vol + oksigen & N200 (1:1)

Bagging selama 3 menit (menekan pengembangan paru & menunggu kerja dari

pelemas otot untuk mempermudah intubasi)

Intubasi dengan ETT non kinking no 7 dengan cuff

Dialirkan isofluran 3 vol% + oksigen + N20 sebagai anestesi rumatan

Ventilasi dilakukan dengan bagging dengan laju napas 12 x/menit dengan volume

tidal sebesar 650.

Operasi mulai 09.45

Jam 09.50isoflurane diturunkan menjadi 1 vol%

Operasi berakhir 10.45 dengan tanda vital tensi 134/85 mmHg,nadi 44

kali,saturasi 100 %

Total cairan500 ml NaCl

Perdarahan saat operasi sangat minimal

POSTOPERATIF

Operasi berakhir pukul 10.45 WIB. Selesai operasi pasien dipindahkan ke Ruang Pemulihan (Recovery Room),

pasien segera diberi bantuan oksigenasi melalui Canul O2 3 lt/menit, melanjutkan

pemberian cairan, dan diobservasi terus dipantau setiap 15 menit dinilai

pernafasan, tekanan darah, dan nadi.

Instruksi Post Operasi :

Pasien dirawat dengan infus RL 20 tpm, fentanyl 200/50 : 1 cc/ jam , jika mual

muntah beri ondansentron.


8/29

BAB III

PEMBAHASAN

Sebelum dilakukan anastesi dan tindakan operasi sebelumnya pasien sudah

dilakukan kunjungan pra anastesi. Dari kunjungan tersebut diketahui bahwa pasien

memiliki riwayat hipertensi, hipertensi yang diderita oleh pasien ini adalah hipertensi

esensial derajat II menurut JNC 7

Menurut JNC (Joint National Committee On Prevention, Detection,

Evaluation, And The Treatment Of High Blood Pressure), klasifikasi tekanan

darah pada orang dewasa dibagi menjadi normal, prahipertensi, hipertensi derajat

1, hipertensi derajat 2.

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan

Darah

TDS

(mmHg)

TDD(mmHg)

Normal < 120


9/29

ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian

terbatas. Angka mortalitas 38%.

ASA IV: Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak

selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap.

Angka mortalitas 68%.

ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak

ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan

operasi. Angka mortalitas 98%.

ASA VI:Pasien mati otak yang organ tubuhnya akan diambil (didonorkan)6

Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari kegawatanotak, jantung, paru, ibu dan anak.

Penilaian preoperatif penderita-penderita hipertensi esensial yang akan

menjalani prosedur pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar yang harus dicari,

yaitu:

Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensi

Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah

terjadi

Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita

Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi,

untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.

Pada pasien ini sebelum diakukan tindakan operasi sudah mendapatkan

terapi anti hipertensi namun sewaktu masuk ke ruang operasi tanda tanda vital awal

adalah sebagai berikut nadi 56x/menit, suhu afebris, tensi 206/101mmHg, saturasi

oksigen 100%.

Pada saat premedikasi pasien mendapatkan obat obatan sebagai berikut :

Jam 09.35Midazolam (sedasi untuk menenangkan pasien)

Clonidin 150mcg,diovan 160 mg, cartace 5 mg, amlodipine 10 mg, nifedipine 10

mgturunkan tekanan darah

Jam 09.40 Fentanyl 75 mcg (opioid kuat untuk analgesik dan induksi pada

dosis tinggi)

Ondansentron 4mgmengurangi keluhan mual dan muntah


10/29

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan

tujuan untuk:

Meredakan kecemasan dan ketakutan

Memperlancar induksi anesthesia

Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus

Meminimalkan jumlah obat anestesi

Mengurangi mual-muntah pasca bedah

Menciptakan amnesia

Mengurangi isi cairan lambung

Mengurangi reflek yang membahayakan

Pada saat intraoperatif sampai post operatif tidak ada kelainan atau penyulit yang

bermakna, pada saat post operatif kondisi pasien cukup dalam keadaan baik.Operasi

berakhir pada pukul10.45 dengan tanda vitaltensi 134/85 mmHg,nadi 44 kali,saturasi

100 %. Selesai operasi pasien dipindahkan ke Ruang Pemulihan (Recovery Room), pasien

segera diberi bantuan oksigenasi melalui Canul O2 3 lt/menit, melanjutkan pemberian

cairan, dan diobservasi terus dipantau setiap 15 menit dinilai pernafasan, tekanan darah,

dan nadi.

Instruksi Post Operasi :

Pasien dirawat dengan infus RL 20 tpm, fentanyl 200/50 : 1 cc/ jam , jika mual muntah

beri ondansentron.

Perawatan pasien pasca operasi sudah tepat pasien dibeikan manajemen terapi cairan

dengan RL sebagai cairan resusitasi dan fentanil sebagai obat analgetik golongan opiod

yang berfungsi untuk meredakan rasa nyeri pasca operasi.


11/29

BAB IV

TINJUAN PUSTAKA

A. HIPERTENSI

1. DEFINISI

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik lebih atau sama

dengan 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih atau sama dengan 90

mmHg atau mengkonsumsi obat anti hipertensi

Hipertensi yang diderita seseorang erat kaitanya dengan

tekanan sistolik dan diastolik atau keduanya secara terus menerus.

Tekanan sistolik berkaitan dengan tingginya tekanan pada arteri bila

jantung berkontraksi, sedangkan tekanan darah diastolik berkaitan

dengan tekanan arteri pada saat jantung relaksasi diantara dua denyut

jantung. Dari hasil pengukuran tekanan sistolik memiliki nilai yang

lebih besar dari tekanan diastolik.

Dari difinisi-difinisi diatas dapat diperoleh kesimpulan bahwa

hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik dan tekanan

darah diastolik lebih dari 140/90 mmHg, dimana sudah dilakukan

pengukuran tekanan darah minimal dua kali untuk memastikan

keadaan tersebut dan hipertensi dapat menimbulkan resiko terhadappenyakit stroke, gagal jantung, serangan jantung, dan kerusakan ginjal.

2.

ETIOLOGI

Berdasarkan etiologinya, hipertensi dibagi atas hipertensi

esensial dan hipertensi sekunder

1) Hipertensi esensial, juga disebut hipertensi primer atau idiopatik,

adalah hipertensi yang tidak jelas etiologinya. Lebih dari 90%

kasus hipertensi termasuk dalam kelompok ini. Kelainan

hemodinamik utama pada hipertensi esensial adalah peningkatanresistensi perifer. Penyebab hipertensi esensial adalah mulitifaktor,

terdiri dari faktor genetik dan lingkungan. Faktor keturunan bersifat

poligenik dan terlihat dari adanya riwayat penyakit kardiovaskuler

dari keluarga. Faktor predisposisi genetik ini dapat berupa

sensitivitas pada natrium, kepekaan terhadap stress, peningkatan

reaktivitas vascular (terhadap vasokonstriktor), dan resistensi

insulin. Paling sedikit ada 3 faktor lingkungan yang dapat

menyebabkan hipertensi yakni, makan garam (natrium) berlebihan,

stress psikis, dan obesitas.


12/29

2) Hipertensi sekunder. Prevalensinya hanya sekitar 5-8 % dari seluruh

penderita hipertensi. Hipertensi ini dapat disebabkan oleh penyakit

ginjal (hipertensi renal), penyakit endokrin (hipertensi endokrin),

obat, dan lain-lain. Hipertensi renal dapat berupa:

a. Hipertensi renovaskular, adalah hipertensi akibat lesi pada arteri

ginjal sehingga menyebabkan hipoperfusi ginjal.

b. Hipertensi akibat lesi pada parenkim ginjal menimbulkan

gangguan fungsi ginjal.

3. KLASIFIKASI

Menurut JNC (Joint National Committee On Prevention,

Detection, Evaluation, And The Treatment Of High Blood Pressure),klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa dibagi menjadi normal,

prahipertensi, hipertensi derajat 1, hipertensi derajat 2.

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan

Darah

TDS

(mmHg)

TDD(mmHg)

Normal < 120


13/29

Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang

pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal

juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi.

Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan

vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid

lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh

darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,

menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan

angiotensin I yang kemudian

diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada

gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini

menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini

cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.

Untuk pertimbangan juga Perubahan struktural dan fungsional

pada sistem pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan

tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi

aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam

relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya

menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.

Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya

dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung

Renin (ginjal) sekresi

Penurunan aliran ke ginjal

angiotensinogen

An iotensin I

Converting

enzyme (paru)

Retensi Na dan air Vasokonstriksi

Peningkatan tekanan arteri

Angiotensin II

Tekanan darah = curah jantung x tahanan perifer


14/29

(volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curang jantung dan

peningkatan tahanan perifer.

5.

FAKTOR-FAKTOR RESIKO HIPERTENSI

Resiko relatif hipertensi tergantung pada jumlah dan keparahan

dari faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat

dimodifikasi. Faktor-faktor yang tidak dapat dimodifikasi antara lain

faktor genetik, umur, jenis kelamin, dan etnis. Sedangkan faktor yang

dapat dimodifikasi meliputi stres, obesitas dan nutrisi.

a. Faktor genetik

Hipertensi esensial biasanya terkait dengan gen dan faktor

genetik, dimana banyak gen turut berperan pada perkembangangangguan hipertensi. Seseorang yang mempunyai riwayat keluarga

sebagai pembawa hipertensi mempunyai resiko dua kali lebih besar

untuk terkena hipertensi.

b. Umur

Insidensi hipertensi meningkat seiring dengan pertambahan

umur. Pasien yang berumur di atas 60 tahun, 50 60 % mempunyaitekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg. Hal ini

merupakan pengaruh degenerasi yang terjadi pada orang yang

bertambah usianya.Hipertensi merupakan penyakit multifaktorial yang

munculnya oleh karena interaksi berbagai faktor. Dengan

bertambahnya umur, maka

tekanan darah juga akan meningkat. Setelah umur 45 tahun, dinding

arteri akan mengalami penebalan oleh arena adanya penumpukan zat

kolagen pada lapisan otot, sehingga pembuluh darah akan berangsur-

angsur menyempit dan menjadi kaku.Peningkatan umur akan

menyebabkan beberapa perubahan fisiologis, pada usia lanjut terjadi

peningkatan resistensi perifer dan aktivitas simpatik. Pengaturan

tekanan darah yaitu reflex baroreseptor pada usia lanjut sensitivitasnya

sudah berkurang, sedangkan peran ginjal juga sudah berkurang dimanaaliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus menurun.

c. Jenis kelamin

Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria sama dengan wanita.

Namun wanita terlindung dari penyakit kardiovaskuler sebelum

menopause.Wanita yang belum mengalami menopause dilindungi oleh

hormon estrogen yang berperan dalam meningkatkan kadar High

Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol HDL yang tinggi

merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses

aterosklerosis.


15/29

f. Pola asupan garam dalam diet

Badan kesehatan dunia yaitu World Health Organization

(WHO)merekomendasikan pola konsumsi garam yang dapat mengurangi

risiko terjadinya hipertensi. Kadar sodium yang direkomendasikan

adalah tidak lebih dari 100 mmol (sekitar 2,4 gram sodium atau 6 gram

garam) perhari. Konsumsi natrium yang berlebih menyebabkan

konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraseluler meningkat.

g. Merokok

Kadar Nikotin dan CO pada rokok selain meningkatkan kebutuhan

oksigen, juga mengganggu suplai oksigen ke otot jantung (miokard)

sehingga merugikan kerja miokard. Nikotin mengganggu sistem saraf

simpatis dengan akibat meningkatnya kebutuhan oksigen miokard.Selain menyebabkan ketagihan merokok, nikotin juga merangsang

pelepasan adrenalin, meningkatkan frekuensi denyut jantung, tekanan

darah, kebutuhan oksigen jantung, serta menyebabkan gangguan irama

jantung. Nikotin juga mengganggu kerja saraf, otak, dan banyak bagian

tubuh lainnya. Nikotin mengaktifkan trombosit dengan akibat

timbulnya adhesi trombosit (penggumpalan) ke dinding pembuluh

darah. Karbon monoksida menimbulkan desaturasi hemoglobin,

menurunkan langsung persediaan oksigen untuk jaringan seluruh tubuh

termasuk miokard. CO menggantikan tempat oksigen di hemoglobin,

mengganggu pelepasan oksigen, dan mempercepat aterosklerosis

(pengapuran/penebalan dinding pembuluh darah).

6.

TANDA DAN GEJALA KLINIS

Gejala hipertensi adalah dengan meningkatnya tekanan darah dan

terkadang merupakan gejala satu-satunya pada hipertensi esensial namun

biasanya didapatkan gejala-gejala lain seperti :

a.

Pusing

b.

Sakit kepala

c. Mimisan

d. Palpitasi

e. Mual & muntah

f. lelah

7. KOMPLIKASI HIPERTENSI

a. Stroke


16/29

Stroke dapat terjadi perdarahan di otak, atau akibat embolus

yang terlepas dari pembuluh darah non-otak yang terpajan tekanan

tinggi. Stroke depat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri

yang memperdarahi otak mengalami hipertrofi dan penebalan,

sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang dipendarahinya

berkurang. Ateri-ateri otak yang mengalami arterosklerosis dapat

melemah dan kehilangan elastisitas sehingga meningkatkan

kemungkinan terbentuknya anuerisma.

b. Infak Miokardium

Infak miokardium dapat terjadi apabila arteri koroner yang

aterosklerotik tidak dapat menyuplai darah yang cukup oksigen ke

miokardium atau apabila terbentuk thrombus yang menghambat alirandarah melalui ateri koroner. Karena hipertensi kronik dan hipertrofi

ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat

dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark.

Hipertrofi ventrikel dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu

hantaran listrik melintasi ventrikel sehingga terjadi disritmia, hipoksia

jantung dan peningkatan pembentukan pembekuan darah.

c. Gagal Ginjal

Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat

tekanan yang tinggi pada kapiler-kapiler ginjal, yaitu glomerulus.

Dengan rusaknya glomerulus, darah akan mengalir ke unit-unit

fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi

hipoksik dan kematian. Dengan rusaknya membrane glomerulus,

protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotik koloid

plasma berkurang menyebabkan edema yang sering dijumpai pada

hipertensi kronik.

8. PENATALAKSANAAN

Hipertensi esensial tidak dapat diobati tetapi dapat diberikanpengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Langkah awal

biasanya adalah merubah gaya hidup penderita

a. Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan

dianjurkan untuk menurunkan berat badannya sampai batas ideal.

b. Merubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar

kolesterol darah tinggi. Mengurangi pemakaian garam sampai kurang

dari 2,3 gram natrium atau 6 gram natrium klorida setiap

harinya.


17/29

c. Olah raga teratur yang tidak terlalu berat. Penderita hipertensi esensial

tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya

terkendali. Selain meningkatkanya perasaan sehat dan kemampuan

untuk mengatasi stress, keuntungan latihan aerobik yang teratur

adalah meningkatnya kadar HDL-C, menurunnya kadar LDL_C,

menurunnya tekanan darah, berkurangnya obesitas, berkurangnya

frekuensi denyut jantung saat istirahat dan konsumsi oksigen

miokardium (MVO2), dan menurunnya resistensi insulin.

d. Berhenti merokok karena merokok dapat merusak jantung dan

sirkulasi darah dan meningkatkan risiko penyakit jantung dan stroke

Jenis obat obatan anti-hipertensi yang dianjurkan oleh JNC7,

berdasarkan indikasi gagal jantung, pasca infark miokard, resiko penyakit

pembuluh darah koroner, diabetes, penyakit ginjal kronis, pencegahan

stroke berulang, dan orang tua

Diuretik BB ACEI ARB CCB AA

Heart Failure X x x x x

Post MI x x x

CAD X x x x

Diabetes

Melitus

X x x x x

Renal disease x x

Recurrent

stroke

prevention

X x

Elderly X x

Keterangan:

ARB : Angiotensin receptor bloker

BB : Beta bloker

AA : Aldosteron antagonis

CCB : calcium chanel bloker

Untuk sebagian besar pasien hipertensi mungkin diperlukan beberapa

kombinasi obat, dan kombinasi obat yang telah terbukti efektif adalah

sebagai berikut.

Diuretika dan ACEI atau ARB

CCB dan ACEI atau ARB


18/29

CCB dan diuretika

AB dan BB

Kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat

Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7

Klasifikasi

tekanan darah

Perbaikan pola

hidup

Tanpa indikasi

yang memaksa

Dengan

indikasi

memaksa

Normal Dianjurkan

Prehipertensi Ya Tidak indikasi obat Obat-obatan

untuk indikasi

yang memaksaHipertensi

derajat 1

Ya Diuretika jenis

thiazide untuk

sebagian kasus,

dapat

dipertimbangkan

ACEI, BB,CBB

atau kombinasi

Hipertensi

derajat 2

Ya Kombinasi 2 obat

untuk sebagian

besar kasusumumnya

diuretika jenis

thiazide dan ACEI

atau ARB atau BB

atau CCB

Mekanisme kerja obat hipertensi

1) Diuretik

Diuretik bekerja dengan mengurangi reabsorsi NaCl di tempat

yang berada di nefron, sehingga meningkatkan ekresi natrium,

klorida, dan air

2) Beta bloker

Mekanismenya adalah dikaitkan dengan hambatan receptor B1

antara lain

Penurunan frekuensi denyut jantung kontraktilitas miokard

sehingga menurunkan curah jantung

Hambatan sekresi rennin di sel juxtaglomeruler dengan

akibat penurunan produksi angiotensin II

Efek sentral yang mempengaruhi aktifitas saraf simpatis,

perubahan pada sensitifitas baroreceptor, perubahan


19/29

aktifitas neuron adrenergic perifer dan meningkatkan

biosintesis protasiklin

3)

ACE-inhibiotor

Angiotensin Converting Enzyme (ACE) adalah suatu enzim yang

bekerja mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II. Diketahui

bahwa angiotensin II memiliki efek vasokontriksi yang sangat kuat

dan merangsang sekresi aldosteron pada korteks adrenal. Dengan

demikian ACE-inhibitor bekerja dengan cara menghambat enzim

ACE sehingga angiotensin II tidak terbentuk dan akan menurunkan

tekanan darah.

4) ARB

Antagonis Reseptor Angiotensin II (ARB) bekerja dengan

memblok resseptor AT1 yang berfungsi untuk memperantai semua

efek fisiologis Angiotensin II terutama yang berperan dalam

homeostasis kardiovaskular. Sehingga akibat dari penghambatan

angiotensin maka tekanan darah akan menurun

5)

Antagonis kalsiumAntagonis Kalsium menghambat influks (pemasukan) kalsium

pada sel otot polos pembuluh darah dan miokard. Pada pembuluh

darah, antagonis kalsium terutama menimbulkan relaksasi arteriol

sedangkan vena kurang dipengaruhi

B. ANASTESI PADA HIPERTENSI

1. Penilaian Preopertaif dan Persiapan Preoperative Pasien Hipertensi

Sebuah pertanyaan sering muncul dalam praktek anestesi adalah derajat

hipertensi pra operasi yang dapat diterima pada pasien yang dijadwalkan untuk

operasi elektif.Kecuali untuk pasien secara optimal dikontrol, kebanyakan pasien

hipertensi masuk ke ruang operasi dengan beberapa derajat hipertensi.Meskipun

padasaat preoperative pasien memiliki hipertensi sedang (tekanan


20/29

diobati atau tidak terkontrol lebih cenderung untuk mengalami episode iskemia

intraoperatif infark, aritmia, atau hipertensi, dan hipotensi. Penyesuaian

intrabedah selama anestesi serta penggunaan obat vasoaktif diharapkan dapat

mengurangi insiden komplikasi postoperasi yang disebabkan preoperatif tidak

memadai untuk mengontrol hipertensi.

Penilaian preoperatif penderita-penderita hipertensi esensial yang akan

menjalani prosedur pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar yang harus dicari,

yaitu:

Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensi

Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah

terjadi

Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita

Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi,

untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.

Semua data-data di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat

perjalanan penyakitnya, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan prosedur

diagnostik lainnya.Penilaian status volume cairan tubuh adalah menyangkut

apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu

relative hipovolemia (berkaitan dengan penggunaan diuretika dan

vasodilator).Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering menyebabkan

hipokalemia dan hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risikoterjadinya aritmia. Untuk evaluasi jantung, EKG dan x-ray toraks akan sangat

membantu. Adanya LVH dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia

miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.Untuk

evaluasi ginjal, urinalisis, serum kreatinin dan BUN sebaiknya diperiksa untuk

memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal.Jika ditemukan

ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya hiperkalemia dan peningkatan volume

plasma perlu diperhatikan.Untuk evaluasi serebrovaskuler, riwayat adanya stroke


21/29

atau TIA dan adanya retinopati hipertensi perlu dicatat.Tujuan pengobatan

hipertensi adalah mencegah komplikasi kardiovaskuler akibat tingginya TD,

termasuk penyakit arteri koroner, stroke, CHF, aneurisme arteri dan penyakit

ginjal.

Sementara itu pasien yang harus menjalani operasi elektif idealnya hanya

bisa dilakukan ketika tekanan darah dalam batas normal, pendekatan ini tidak

selalu layak atau selalu diinginkan karena gangguan autoregulasi

serebral.Penurunan tekanan darah yang berlebihan dapat mengganggu perfusi

serebral. Selain itu, keputusan apakah akan menunda atau melanjutkan dengan

intervensi bedah harus bersifat individual, tergantung pada beratnya elevasi

tekanan darah sebelum operasi, kemungkinan iskemi miokard, disfungsiventrikel

atau komplikasi vaskularisasi serebral atau ginjal, dan pembedahan (jika

perubahan besar yang disebabkan operasi di awal jantung atau afterload yang

diperbolehkan). Dalam banyak kasus, hipertensi saat preoperative terjadi karena

ketidakpatuhan pasien dengan pola obat yang diberikan.Dengan sedikit

pengecualian, antihipertensi harus dilanjutkan sampai operasi. Beberapa dokter

mempertahankan pemberian ACE inhibitor di pagi hari sebelum operasi karena

hubungannya dengan peningkatan insiden hipotensi intraoperatif.ACE inhibitor

diketahui dapat mencegah terjadinya risiko hipertensi perioperatif dan mampu

mencukupi kebutuhan antihipertensi parenteral. Operasi pada pasien dengan

tekanan diastolik preoperatif lebih besar dari110 mmHg, terutama pada pasien

yang telah diketahui pasti mengalami kerusakan organ akhir maka operasi harus

ditunda sampai tekanan darah lebih terkontrol selama beberapa hari.1

2. Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia

dengan tujuan untuk:

Meredakan kecemasan dan ketakutan

Memperlancar induksi anesthesia

Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus

Meminimalkan jumlah obat anestesi


22/29

Mengurangi mual-muntah pasca bedah

Menciptakan amnesia Mengurangi isi cairan lambung

Mengurangi reflek yang membahayakan

Premedikasi bertujuan mengurangi kecemasan pra operasi dan sangat

dibutuhkan pada pasien hipertensi.Preoperatif hipertensi ringan hingga menengah

sering sembuh setelah pemberian agen anxiolytic, seperti midazolam.pemberian

antihipertensi preoperatif harus dilanjutkan sesuai jadwal dan dapat diberikan

dengan sedikit tegukan air. Seperti disebutkan sebelumnya, beberapa dokter

melanjutkan pemberian ACE inhibitor karena diketahui dapatmencegah

menurunkan tekanan darah intraoperatif.Pemberian 2adrenergik agonis sentral

dapat dijadikan sebagai tambahan yang berguna untuk premedikasi penderita

hipertensi, pemberian sedasi tambahan klonidine dosis 0,2 mgdapat mengurangi

penggunaan obat anestesi intraoperatif dan mengurangi terjadinya hipertensi

perioperative. Sayangnya, pemberian klonidine selama selain dapat

menimbulkanhipotensi tapi juga menyebabkan terjadinya bradikardi selama

operatisi.

3. Manajemen Intraoperatif

Objektif

Secara keseluruhan tujuan anestesi untuk pasien dengan hipertensi adalah

menjaga kestabilan tekanan darah pasien.Pasien batas akhir hipertensi dapat

diobati seperti pasien dengan tekanan darah normal. Pada pasien usia lanjut atau

pasien denganhipertensi yang tidak terkontrol telah terjadi perubahan autoregulasi

aliran darah serebral dimana tekanan darah yang tinggi mempertahankankan aliran

darah otak yang memadai. Pada sebagian besar pasien dengan hipertensi yang

lama harus dipikirkan kemungkinan terjadinya penyakit arteri koroner dan

hipertrofi jantung,sehingga peningkatan tekanan darah yang berlebihan dapat

dihindari.Hipertensi, terutama dalam kaitannya dengan takikardia, dapat memicu

terjadinya iskemia miokard, disfungsi ventrikel bahkan keduanya.Tekanan darah


23/29

arteri umumnya harus dijaga dalam 10-20% dari tingkat pra operasi. Jika

hipertensi terjadi sebelum operasi dimana tekanan darah lebih dari 180/120

mmHg, maka tekanan darah arteri harus dipertahankan dalam batas normal, yaitu

150-140/90-80 mm Hg.

Pemantauan

Sebagian besar pasien hipertensi tidak memerlukan pemantauan

intraoperatif khusus.Pemantauan tekanan darah harus terus menerus dilakukan

pada pasien dengan tekanan darah yang tidak stabil dan pasien dengan prosedur

pembedahan utama yang terkait dengan perubahan yang cepat atau ditandai

dengan preload jantung atau afterload.Pemantauan elektrokardiografi bertujuan

untuk mengetahui dengan cepat tanda-tanda iskemia.Produksi urin harus dipantau

melalui kateter urin terutama pada pasien gangguan ginjal yang sedang menjalani

tindakan dan diharapkan dapat bertahan lebih dari 2 jam.Selama pemantauan

hemodinamik invasive dilakukan, pemenuhan kebutuhan ventrikel sering

berkurang terutama pada pasien dengan hipertrofi ventrikel.

Tujuan pencapaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan

anestesia adalah meminimalkan terjadinya fluktuasi tekanan darah yang terlalu

tinggi. Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperatif

adalah sama pentingnya dengan pengontrolan hipertensi pada periode

preoperative. Pada hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran tekanan

autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan

mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika tekanan

darah diturunkan secara tiba-tiba. Terapi jangka panjang dengan obat

antihipertensi akan mengubah kembali kurva autregulasi kekiri kembali ke

normal. Dalam mengukur autoregulasi serebral dapat digunakan beberapa acuan

yang sebaiknya diperhatikan, yaitu:

Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas bawah yang maksimal

yang dianjurkan untuk penderita hipertensi.

Penurunan MAP sebesar 55% akan menyebabkan timbulnya gejala

hipoperfusi otak.


24/29

Terapi dengan antihipertensi secara signifikan menurunkan angka kejadian

stroke.

Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal kurang lebih sama

dengan yang terjadi pada serebral.

Anestesiaakan aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi

dengan memperhatikan kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. Anestesia

dengan volatile (tunggal atau dikombinasikan dengan N2O), anestesia imbang

(balance anesthesia) dengan opioid + N2O + pelumpuh otot, atau anestesia total

intravena bisa digunakan untuk pemeliharaan anestesia. Anestesia regional dapat

dipilih sebagai teknik anestesia, namun perlu diingat bahwa anestesia regional

sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan pada

pasien dengan keadaan hipovolemia. Jika hipertensi tidak berespon terhadap obat-

obatan yang diberikan, maka penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti

phaeochromacytoma,carcinoid syndrome dan tyroid storm.

Induksi Anestesi

Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menyebabkan gangguan

hemodinamik pada pasien hipertensi.Saat induksi sering terjadi hipotensi namun

saat intubasi sering menimbulkan hipertensi.Hipotensi terjadi akibat vasodilatasi

perifer terutama pada keadaan kekurangan volume intravaskuler sehingga

pemberian cairan sebelumnya penting dilakukan untuk tercapainya normovolemia

sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi

sirkulasi karena efek dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang

sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti ACE inhibitor dan angiotensin receptor

blocker. Hipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena

laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan

iskemia miokard.Angka kejadian hipertensi akibat tindakan laringoskopi-intubasi

endotrakea bisa mencapai 25%. Durasi laringoskopi dibawah 15 detik dapat

membantu meminimalisir terjadinya fluktuasi hemodinamik Beberapa teknik


25/29

dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk

menghindari terjadinya hipertensi.1

Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama

5-10 menit.

Pemberian opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb, alfentanil 15-25

mikrogram/kgbb, sufentanil 0,25- 0,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil

0,5-1 mikrogram/ kgbb).

Pemberian lidokain 1,5 mg/kgbb secara intravena atau intratrakea.

Penggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb,

propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg).

Penggunakan anestesia topikal pada jalan napas

4. Pemilihan obat anestesi

A. Obat induksi

Keunggulan dari setiap obat induksi dan teknik yang dilakukan belum

jelas bagi agen hipertensi.Meskipun dengan anestesi regional, penurunan

tekanan darah yang tajam justru lebih sering terjadi pada pasien hipertensi

dibandingkan dengan pasien normotensi.Barbiturat, benzodiazepin, propofol,

dan etomidare adalah induksi anestesi yang paling aman diberikan pada pasien

hipertensi.Pemberian ketamin merupakan kontraindikasi untuk tindakan

operasi karena dapat memicu terjadinya hipertensi namun hal ini dapat

dihilangkan dengan pemberian dosis kecil bersama dengan agen lainnya,

terutama benzodiazepin atau propofol.1

B. Rumatan

Anestesi bisa aman dilanjutkan dengan agen volatile (tunggal atau

dengan oksida nitrous), suatu teknik seimbang (oksida opioid + nitrous +

relaksan otot), atau sama sekali teknik intravena. Terlepas dari teknik

pengobatan primer, penambahan agen volatile atau vasodilator intravena

umumnya memungkinkan kontrol lebih memuaskan tekanan darah

intraoperatif.vasodilatasi Depresi dan miokard yang relatif cepat dan

reversibel yang diberikan oleh agen volatile dapat berpengaruhterhadap

tekanan darah arteri. Oleh sebab itu, beberapa dokter percaya bahwa


26/29

pemberian opioid dan sufentanil dapat menekansaraf otonom serta mengontrol

tekanan darah.1

C. Pelumpuh otot

Dengan beberapa pengecualian seperti pankuronium, setiap pelumpuh

otot dapat digunakan secara rutin.Pankuronium memiliki efek memblokade

syaraf vagal dan melepaskan katekolamin sehingga dapat memperburuk

keadaan pasien hipertensi yang tidak terkontrol.Ketika pankuronium diberikan

perlahan-lahan dan sedikit demi sedikit akan terjadi peningkatan detak jantung

serta naiknya tekanan darah. Tetapi pankuronium berguna utnuk mengimbangi

kekuatan vagal berlebihan yang disebabkan oleh manipulasi opioid atau

bedah. Pemberian obat hipotensi seperti tubocurarine, merocurine, acracurium,

atau mungkin mivacurium dapat dijadikan pilihan untuk pasien hipertensi.1

D. Vasopressors

Penderita hipertensi dapat menampilkan respon berlebihan untuk

kedua ranjau-catechola endogen (dari inkubasi atau stimulasi bedah) dan

agonis simpatik eksogen diberikan.Jika seorang vasopresor diperlukan untuk

mengobati hipotensi berlebihan, dosis kecil agen langsung penuaan seperti

fenilefrin (25-50 g) mungkin lebih baik untuk agen langsung.Namun

demikian, dosis kecil efedrin (5-10 mg) lebih tepat bila tinggi nada vagal.

Kesabaran sympatholytics diambil sebelum operasi mungkin menunjukkan

respon jatuh ke vasopressors, terutama efedrin.1

Hipertensi Intraoperatif

Hipertensi intraoperatif tidak menanggapi peningkatan kedalaman anestesi

(terutama dengan agen volatile) dapat diobati dengan berbagai agen parenteral

(Tabel 20-5).menyebabkan Reversible siap seperti kedalaman anestesi yang tidak

memadai, hipoksemia, atau hypercapnia harus selalu dikecualikan sebelum

memulai terapi antihipertensi. Pemilihan agen hipotensi tergantung pada

ketajaman, keparahan, dan menyebabkan hipertensi, fungsi dasar ventrikel,

tingkat hem, dan adanya penyakit paru-paru bronchospastic.-adrenergik blokade

sendiri atau sebagai dukungan-plement merupakan pilihan yang baik untuk pasien


27/29

dengan fungsi ventrikel yang baik dan detak jantung tinggi tetapi kontraindikasi

pada pasien dengan penyakit bronchospastic. Nicardipine mungkin lebih baik

untuk pasien dengan penyakit bronchospastic. Reflex tachycardia berikut

nifedipin sublingual telah associted dengan infark ischernia.Nitroprusside tetap

menjadi agen yang paling cepat dan efektif untuk pengobatan intraoperarive

hipertensi sedang sampai parah.Nitrogliserin mungkin kurang efektif tetapi juga

berguna dalam mengobati atau mencegah iskemia miokard.Fenoldopam juga

merupakan agen yang berguna dan dapat meningkatkan atau mempertahankan

fungsi ginjal.hydralazine Berkelanjutan menyediakan kontrol tekanan darah

namun memiliki onset tertunda dan sering dikaitkan dengan takikardi refleks.

Yang terakhir ini tidak terlihat dengan labetalol karena kombinasi blockade dan

adrenergik.

5. Manajemen Postoperratif

Hipertensi pascaoperasiharus diantisipasi terutama pada pasien dengan

hipertensi kurang terkontrol.Pemantauan tekanan darah harus terus dilanjutkan

baik di ruang pemulihan dan periode pasca operasi dini.Iskemia miokard dan

gagal jantung kongestif dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah

sehingga terjadi hematoma dan luka pada garis jahitan gangguan pembuluh darah.

Hipertensi pada periode pemulihan sering multi-faktorial dan ditingkatkan

dengan gangguan pernapasan, rasa sakit, volume overload, atau distensi kandung

kemih.Masalah tambahan harus diatasi dan pemberian obat antihipertensi

parenteral dapat dilakukan jika perlu.Pemberian nicardipine melalui intravena

berguna dalam mengontrol tekanan darah terutama jika dicurigai iskemia miokard

dan bronkospasme.Ketika pasien kembali mendapatkan asupan oral, maka

pengobatan preoperatif harus ulang diulang kembali.


28/29

BAB V

KESIMPULAN

Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai, dengan angka penderita

yang cukup tinggi.Hipertensi sendiri merupakan faktor risiko mayor yang bisa

menyebabkan terjadinya komplikasi seperti penyakitpenyakit jantung, serebral,

ginjal dan vaskuler. Mengingat tingginya angka kejadian dan komplikasi yang

bisa ditimbulkan oleh penyakit hipertensi ini, maka perlu adanya pemahaman para

ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif. Manajemen

perioperatif dimulai sejak evaluasi prabedah, selama operasi dan dilanjutkan

sampai periodepasca bedah.

Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan penderita sangat penting

dilakukan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi, baik yang terjadi selama

intraoperatif maupun yang terjadi pada pascapembedahan.Goncangan

hemodinamik mudah terjadi, baik berupa hipertensi maupun berupa hipotensi,

yangbisa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi.Hal ini harus diantisipasi

denganperlunya pemahaman tentang teknik anestesia yang benar, manajemen

cairanperioperatif, pengetahuan farmakologi obat-obat yang digunakan, baik obat-

obatanantihipertensi maupun obatobatan anestesia serta penanganan nyeri akut

yangadekuat. Dengan manajemen perioperatif yang benar terhadap penderita-

penderitahipertensi yang akan menjalani pembedahan, diharapkan bisa

menurunkan ataumeminimalkan angka morbiditas maupun mortalitas.


29/29

DAFTAR PUSTAKA

1.

Morgan GE, Michail MS, Murray MJ. Anesthesia for patients with

cardiovascular disease. Clinical Anesthesiology. 3rd ed. New York: McGraw-

Hill; 2002.p.388-395.

2.

Pescod D. Preoperative Management of Cardiovascular Disease. Developing

Anaesthesia Text Book.v.1.6: 2007

3.

Podgoreanu MV, Mathew JP. Genomic Basis of Perioperative Medicine.

Clinical Anesthesia. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins;

2006.p.480.

4. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC,

2001; 256-60

5. Sylvia A.P, Lorraine M.W. Fisiologi Sistem Kardiovaskular. Dalam:

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC,

2006 ; 530-6.

6. Kusmana D, Hipertensi: Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik,

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia - Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta,

Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran mei-juni 2009 hal 161-167. Dikutip dari

www.kalbe.co.id.

242522741-anastesi-pada-pasienHipertensi.docx

Documents

Transcript of 242522741-anastesi-pada-pasienHipertensi.docx