SELVI SULISTIA NINGSIH, S.KedH1P010041

KONSULEN :dr. Deddy Fitri, Sp.OG

STATUS OBSTETRII. REKAM MEDISA. ANAMNESISAlloanamnesisIdentifikasi Nama: Ny. AMed.Rec: 663549Usia: 40 tahunPekerjaan: IRTAgama: IslamSuku: SibolgaPendidikan: SDAlamat: Desa Kandang RT 06, BengkuluMRS: 9 September 2014 / 13.00 WIB

Riwayat PerkawinanPasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang, usia pernikahan 23 tahunRiwayat ReproduksiMenarche: 12 tahunSiklus Haid: 28 hari, teraturLamanya: 7 hariHPHT: LupaTP: -KB: Tidak

Riwayat Kehamilan/MelahirkanKehamilan ke-1 s/d k-9 LupaKe-10 Kehamilan iniRiwayat Antenatal CareBidan 3 kaliRiwayat Gizi/Sosial EkonomiMenengah ke bawahRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi : Tidak adaRiwayat Asma : Tidak adaRiwayat Diabetes : Tidak adaRiwayat Penyakit Jantung : Tidak adaRiwayat Operasi : Tidak ada

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi : Tidak adaRiwayat Asma : Tidak adaRiwayat Diabetes : Tidak adaRiwayat Penyakit Jantung : Tidak adaRiwayat Operasi : Tidak adaRiwayat AlergiRiwayat Alergi obat obatan dan makanan disangkal

Anamnesis KhususKeluhan Utama : Pendarahan dari kemaluanRiwayat Perjalanan Penyakit : Pasien G10P9A0 hamil 8 bulan dibawa dari IGD RSMY dalam keadaan pingsan dan pendarahan dari kemaluan. Satu hari sebelum masuk RS pasien mengeluh keluar bercak darah dari kemaluan dan pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan, kemudian bidan menyarankan untuk di USG di praktek dokter. Keesokan harinya sekitar pukul 12.00 WIB pasien mengeluh nyeri perut tiba-tiba yang hebat dan kemudian jatuh pingsan tak sadarkan diri dengan mengeluarkan darah yang banyak dari kemaluan. Keluarga mengatakan os. hamil kurang bulan.

B. PEMERIKSAAN FISIK Status PresentKeadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran: ApatisVital Sign:Tekanan darah: 150/100 mmHgNadi: 132 x/menitPernafasan: 26 x/menitSuhu : 35,80CTipe badan: AtletikusBerat badan: 60 kgTinggi badan: 154 cm

Pemeriksaan Fisik UmumMata: anemis +/+, ikterus -/- Jantung: dbnParu: dbnAbdomen: bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+), nyeri tekan (+), defans muscular (-).Ekstremitas: dbnGenetalia eksterna: tidak ada kelainan, urine 5 ml (saat dipasang kateter)

Status ObstetriL1: bokongL2: punggung di sebelah kananL3: kepalaL4: 5/5TFU: 26 cm TBJ: 2015 gramHIS: -DJJ: I/II/III 81/75/72 x/menitInspekulo : portio lividae, OUE terbuka 1 cm, flour (-), fluxus (+) , darah aktif, E/L/P =-/-/-VT: =0cm, portio posterior, eff 0%, ketuban belum bisa dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANGHB: 10,4 g/dl Ureum: 27 mg/dl Creatinin: 1,0 mg/dlProteinuria: +2GDS: 182 mg/dl Hematokrit: 34 %Leukosit: 9.700 mm3Trombosit: 72.000 sel/mm3

DIAGNOSIS KERJAG10P9A0 Hamil 33-34 minggu belum inpartu dengan HAP ec. Susp. Solutio plasenta+PEB JTH preskep+gawat janin

PROGNOSISIbu: dubiaJanin: dubia

TERAPIObservasi tanda vital ibu dan DJJ02 8 L/m (sungkup)IVFD 2 lineI = RL gtt L/mII = RL kocor s/d 1 kolfKateter menetapInj. Cefotaxime 2 x 1 g (IV) + STTerminasi PerabdominamLapor dr.Deddy, Sp.OGInform consentPerbaiki K/U sembari mempersiapkan OKSetuju terminasi perabdominam

TINDAKANLaporan Operasi (SSTP)Pukul 15.00 WIBOperasi dimulaiPenderita terlentang dengan general anestesiDilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dipersempit dengan duck sterilDilakukan insisi medianaInsisi diperdalam secara tajam sampai menembus peritoneumTampak uterus sesuai kehamilan aterm, bayi dikeluarkan dengan cara meluksir kepala, ketuban cukup, jernihPukul 15.05 WIBLahir neonatus hidup , 1900 gram, PB = 45 cm, A/S = 2/3 WIB

Pukul 15.08 WIBPlasenta lahir lengkap BP=360 gram, PTP=40 cm, diameter 16 x 17 cm, tampak hematom retroplasenter ukuran 5 x 5 cmDilakukan tubektomi pada kedua tubaDilakukan eksplorasi pada cavum uteri , didapatkan mioma uteri intramural ukuran 7 x 8 cm pada fundus uteri Konsul via telpon dengan dr. Deddy, Sp.OGbiarkan sajaDilakukan penjahitan SBR secara figure of eight dengan menggunakan chromic catgut no 2.0SBR dijahit secara jelujur dengan vicryl 2.0 Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain 2.0Fascia dijahit secara jelujur dengan dengan vicryl no 2.0Subkutis dijahit secara jelujur dengan plain no 2.0Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan chromic 3.0Luka operasi ditutup dengan kassa bethadine dan plaster

D/ Pra Bedah : G10P9A0 hamil 33-34 minggu belum inpartu dengan HAP ec. Susp. Solutio plasenta+PEB JTH Preskep dengan gawat janinD/ Post Bedah : P10A0 Post SSTP a/i Solutio plasenta+PEB+gawat janin+post tubektomi Pomeroy+mioma uteriTindakan : SSTP + Tubektomi Pomeroy

FOLLOW UP

09/09/14(16.00 WIB)S = Habis operasi melahirkan O = Stt. PresentK/U : sedangSens : apatisTD =140/90 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 22 x/menitStt. ObstetriPL :Fundus uteri 2 JBPST, kontraksi baik, massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa. Instruksi Post OP :Obs TVITiap 15 menit s/d 1 jam post op Tiap 30 menit s/d 6 jam post opTiap 1 jam s/d 24 jam post opCek HB post op, jika HB8, transfuseIVFD -RL gtt xxx/menit, -RL+oksitosin gtt xx/menit Mobilisasi bertahapKateter menetapDiet bertahapObat obatan :Inj cefotaxime 2x1 gr (IV), Inj tramadol 3 x1 amp (IV), Inj transamin 3x1 amp (IV), Inj alinamin 3x1 amp (IV), metil dopa 3x250 mgD/ P10A0 Post SSTP a/i Solutio plasenta+gawat janin + post tubektomi Pomeroy+mioma uteri

10/09/14(06.00 WIB)S = Luka bekas Op terasa nyeri, pusing(-), demam(-), mual muntah(-), Flatus(+)O = Stt. PresentK/U : sedangSens : CMTD =140/90 mmHgN = 80 x/menitRR = 24 x/menitS = 36,50CStt. ObstetriPL : Abdomen datar, lemas, Fundus uteri 2 JBPST, NT (+), kontraksi uterus baik, pendarahan aktif(-) massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa.D/ P10A0 Post SSTP a/i Solutio plasenta+gawat janin + post tubektomi Pomeroy+mioma uteriM/ Hb post op = 7,2 g/dlInj cefotaxime 2x1 gr (IV)Inj transamin 3x1 amp (IV)Inj antrain 3 x1 (IV)Inj alinamin 3x1 amp (IV)Metronidazole 3x1 (IV)Metildopa 3x250 mgAff Infus 1 jalur

11/09/14(06.30 WIB)S = Luka bekas Op terasa nyeri, pusing(-), demam(-), mual muntah(-), BAB(-)O = Stt. PresentK/U : baikSens : CMTD =130/80 mmHgN = 84 x/menitRR = 20 x/menitS = 36,50CStt. ObstetriPL : Abdomen datar, lemas, Fundus uteri 2 JBPST, NT (+), kontraksi uterus baik, pendarahan aktif(-), lochia rubra (+), massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa.M/ Inj cefotaxime 2x1 gr (IV)Inj transamin 3x1 amp (IV)Inj antrain 3 x1 (IV)Inj alinamin 3x1 amp (IV)Metronidazole 3x1 (IV)Metildopa 3x250mg

12/09/14(06.30 WIB)S = Luka bekas Op terasa nyeri, pusing(-), demam(-), mual muntah(-), BAB(-)O = Stt. PresentK/U : baikSens : CMTD =130/90 mmHgN = 82 x/menitRR = 22 x/menitS = 36,50CStt. ObstetriPL : Abdomen datar, lemas, Fundus uteri 2 JBPST, NT (+), kontraksi uterus baik, pendarahan aktif(-), lochia rubra(+), massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa.M/ Inj cefotaxime 2x1 gr (IV)Inj transamin 3x1 amp (IV)Inj antrain 3 x1 (IV)Inj alinamin 3x1 amp (IV)Metronidazole 3x1 (IV)Metildopa 3x250mgCek Hb5,2 gr/dl transfusi PRCGV

13/09/14(06.30 WIB)

14/09/14S = Lemas, pusingO = Stt. PresentK/U : baikSens : CMTD =180/120 mmHgN = 80 x/menitRR = 22 x/menitS = 36,50CStt. ObstetriPL : Abdomen datar, lemas, Fundus uteri 2 JBPST, NT (+), kontraksi uterus baik, pendarahan aktif(-), lochia rubra(+), massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa.

Pulang APSM/Cefadroxil 2x500 mg tab p.oAs. Mef 3x500 mg tab p.oTransamin 3x500 tab p.oBcomzet 1x1 tab p.oNipefine 3x10 mg tab p.o

DEFINISISolusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir

JENIS PERDARAHANPerdarahan tersembunyi (concealed) : 20 %Perdarahan keluar (revealed) : 80%

KLASIFIKASIRINGAN : perdarahan < 200 cc, uterus tidak tegang, tidak ada tanda syok, pelepasan plasenta < 1/6 bagian permukaanSEDANG : perdarahan > 200cc, uterus tegang, terdapat tanda syok, gawat janin, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaanBERAT : uterus tegang & kontraksi tetanik, tanda syok (+), janin mati, pelepasan plasenta > 2/3bagian atau seluruh bagian permukaan

ETIOLOGI (faktor resiko)Usia & ParitasHipertensi kronisKehamilan KembarHidramnionRiwayat Solusio PlasentaMioma UteriMerokokAlkoholTrauma Abdomen

PATOFISIOLOGIPerdarahan DESIDUA BASALIS Desidua terkelupas Hematoma Desidua Separasi & Penekanan pada Plasenta A. Spiralis Desidua pecah HEMATOMA RETROPLASENTA

Hematoma Retroplasenta

GAMBARAN KLINIKNyeri abdomen & uterus yang disertai :Perdarahan pervaginam (80% penderita)Gawat janin (50% penderita)Kematian janinTetani UteriDICSyok HipovolemikAbnormalitas kontraksi uterus

PENATALAKSANAAN

1) Tidak terdapat tanda syok, usia kehamilan 36mgguPersalinan > 6 jam SC3)Terdapat tanda syokAtasi syok, resusitasi cairan, atasi anemia

KOMPLIKASIIBUKoagulopati KonsumtifGGAUterus CouvelaireJANINKoagulopati KonsumtifAsfiksiaBBLRRDS

PROGNOSIS

Ringan Sedang : Mortalitas maternal 0.5-5% akibat GGA atau gangguan jantungBerat : Mortalitas janin 50-80 %

PEMBAHASANPada pasien ini terjadi solusio plasenta. Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir. Pada pasien ini kemungkinan terjadi solusio plasenta sedang karena ditemukan perut tegang, adanya riwayat perdarahan pervaginam, ibu terlihat anemis, tidak sadarkan diri, dan janin masih hidup dengan gawat janin saat di dalam rahim. Saat plasenta lahir ditemukan hematoma retroplacenta pada plasenta janin. Hematoma ini merupakan koagulum atau darah beku di belakang plasenta yang menjadi pertanda khas solusio plasenta. Solutio Plasenta yang terjadi pada ibu ini banyak factor predisposisi antara lain : hipertensi, PEB, Grandemultipara dan factor usia.

Penanganan solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis. Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika itu tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infuse oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria. Pasien ini datang dengan pendarahan hebat, tensi darah tinggi, bukaan 1 cm, dan tidak sadarkan diri sehingga apabila dilakukan terminasi pervaginam itu tidak mungkin dikarenakan pasien tidak kooperatif sehingga diputuskan untuk dilakukan terminasi perabdominam.

REFERENSIAriani DW, Astari MA, Anita H, et al. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku tentang Kehamilan, Persalinan, serta Komplikasinya pada Ibu Hamil Nonprimigravida di RSUPN Cipto Mangunkosumo. Majalah Kedokteran Indonesia vol 55, 2005; 631-38.Prawirohardjo S, Hanifa W. Kebidanan dalam masa lampau, kini dan kelak. Dalam: Ilmu Kebidanan, edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002; 3-21.Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics, 20th ed. R Hariadi, R Prajitno Prabowo, Soedarto, penerjemah. Obstetri Williams. Edisi 20. Surabaya: Airlangga University Press, 2001; 456-70.WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Geneva: WHO, 2003. 518-20.Shad H Deering, MD. 2005. Abruption Placenta. E-medicine world medical library. www.emedicine.comWiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kebidanan : Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Edisi keempat, cetakan kedua. Jakarta, 2008. Hal 503-513.

Rachimhadhi, T. 2006. Preeklampsia dan Eklampsia. Dalam Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal 287-288Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Wiliam Obstetrics 21th edition. Prentice Hall International Inc Appleton. Lange USA. 2001; 819-41.Pernoll ML. Third Trimester Hemorrhage. Dalam : Current Obstetric & Gynecologic, 10th ed. USA: Appleton & Lange, 1999; 400-44Slava VG. Abruptio Placentae. Emerg [Online] 2014 [2014 Sep 10]; Topic12:[9 screens]. Available from:URL: http://www.emedicine.com/emerg/topic12.html.Chalik TMH. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Widya Medika, 2007; 109-26.

TERIMA KASIH