CEK LLIS DOKUMENPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STDDOKUMEN YaTdkKETERANGAN

PMKP.1 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan &pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKP

Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke pemilik

PMKP.1.1. Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa berupa Komite/Pantia/Tim PMKP yg jadi satu; bisa komite/Panitia?tim PM dan Tim KPRS). Komite agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan Komite Medik, Pantia PPI, PJ Penilaian kinerja, dll

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.Minimal isi program : tentang Clinical Pathaway, Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan sasaran keselamatan pasien, Sentinel, KTD dan KNC, Clinical Risk Manajemen dan FMEA serta diklat PMKPDisebut lengkap bila program juga meliputi hal-hal yang diminta di TKP, PPI & KPS yaitu : monev pelaksanaan kontrak, monev penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan staf), monev PPI

Program PMKP di unit kerja (lihat di TKP 3.4 EP 2)

Program penilaian kinerja dokter, perawat & tenaga kesehatan lainnya (Lihat di KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP 1)

Notulen rapat kegiatan PMKP

PMKP.1.2. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi dan kegiatan PMKPnya

Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas

PMKP 1.3Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PMKP 1.4 mekanisme penyampaian informasi PMKP kepada staf (Kebijakan bisa dimasukkan kedalam pedoman PMKP)

Bukti informasi yang disampaikan

PMKP.1.5. Program pelatihan PMKP ( Direksi, para pimpinan RS, Komite/Tm PMKP, PIC pengumpul data

Bukti pelatihan

Materi pelatihan

Kualifikasi pelatih

PMKP 2 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sistematika yang disarankan sbb : Pendahuluan Latar belakang Tujuan Pengertian Kebijakan Pengorganisasian Kegiatan Metode Pencatatan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi Penutup Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu

PMKP 2.1 Panduan/SPO Penyusunan Clinical Pathway

Panduan Praktik Clinis (5 PPK)

Clinical Pathway (5 CP)

Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis

Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway

PMKP 3 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Lihat PMKP 2)

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

Lporan PMKP dari unit kerja dan dari komite PMKP

PMKP 3.1 Penetapan indikator area klinis

Profil/Kamus Indikator area klinis (lihat PMKP 4.1)

Penetapan indikator international library

Profil/Kamus indikator international library(lihat PMKP 4.1)

Data indikator mutu Area Klinis

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.2 Penetapan indikator area manajerial

Profil/Kamus Indikator Area Menejerial (lihat PMKP 4.1)

Data indikator mutu area klinis

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.3

Penetapan indikator keselamatan pasien

Profil/Kamus Indikator SKP(lihat PMKP 4.1)

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindaklanjut

PMKP 4 Sistem pencatatan dan pelaporan indikator area klinis, international library, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien

Penetapan pelaksana proses pengumpulan dan analisis data

Metode analisis data

Laporan hasil analisis data dari Komite PMKP ke Direktur RS (lihat PMKP 3)

PMKP 4.1Profil indikator area klinis, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien (lihat PMKP 3.1; 3.2; 3.3)

PMKP 4.2 Hasil analisis evaluasi berdasarkan trend di RS

Hasil analisis evaluasidng membandingkan dengan RS lain

Hasil analisis evaluasi berdasarkan standar

Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik yang baik (lihat berdasarkan standar atau clinical pathway dan PPK nya)

PMKP 5 Panduan/SPO validasi mpaikan ke pblik)data (termasuk data yang akan dis

Hasil/Contoh data yang di validasi data

PMKP 5.1 SPO validasi data (lihat PMKP 5)

Hasil validasi data Contoh : Data yang disampaikan kepada publik

PMKP 6 Definisi operasional sentinel

Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.(Sentinel, KTD dan KNC)

Panduan melaksanakan Root Cause Analysis

Hasil Root Cause Analysis kejadian sentinel

Tindak lanjut atas hasil RCA

PMKP 7 Penetapan KTD yang harus di analisa

Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (Lihat PMKP 6)

Hasil analisis KTD dan laporannya

PMKP 8 Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (lihat PMKP 6)

Definisi KNC

Ketentuan KNC apa yang harus dilaporkan

Hasil analisis dan tindak lanjutnya

PMKP 9

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)

Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )

Bukti-bukti perbaikan

Tindak lanjut dan hasilnya

PMKP 10 Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (lihat PMKP 1.1, PMKP 3)

SDM PMKP Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC pengumpul data, PIC analisis data (lihat PMKP 1.1, PMKP 4)

Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari analisis data, RCA, FMEA, dll ( lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)

Bukti-bukti perbaikan/perubahan

Bukti bahwa rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan

Kebijakan-2 baru hasil dari rencana tindak lanjut

Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )

PMKP 11 Program manajemen risiko

Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

Design/strategi penurunan risiko