DispepsiaErwin Budi Cahyono

Department of Internal MedicineSchool of Medicine UNISSULA

Dispepsia merupakan rasa tidak nyaman yang berasal dari daerah abdomen bagian atas. Rasa tidak nyaman tersebut dapat berupa salah satu atau beberapa gejala berikut yaitu: nyeri epigastrium, rasa terbakar di epigastrium, rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, rasa kembung pada saluran cerna atas, mual, muntah, dan sendawa.Dispepsia fungsional memiliki ciri yaitu keluhan tersebut di atas harus berlangsung setidaknya selama tiga bulan terakhir dengan awitan gejala enam bulan sebelum diagnosis ditegakkan.Dispepsia fungsional merupakan kelainan yang paling sering ditemukan, mencakup 75-80% pasien dengan dispepsia, artinya tidak ditemukan kelainan fisik, laboratorium dasar, USG abdomen dan endoskopi SCBA.

Epidemiologi dispepsia Prevalensi dispepsia di pelayanan

kesehatan mencakup 30% dari pelayanan dokter umum dan 50% dari gastroenterologist.

Hasil penelitian di Cina, Hongkong, Indonesia, Korea, Malaysia, Singapura, Taiwan, Thailand dan Vietnam : 43-79,5% pasien dengan dispepsia adalah dispepsia fungsional.

Penelitian multicenter di Indonesia antara Januari 2003 sampai dengan April 2004: Pemeriksaan endoskopi pada 550 pasien dispepsia didapatkan 44,7% gastritis dan duodenitis; 6,5% ulkus gaster; dan normal pada 8,2% kasus.

Di Indonesia, data prevalensi infeksi Hp pada pasien ulkus peptik bervariasi dari 90-100% dan untuk dispepsia fungsional antara 20-40%.

DispepsiaKeluhan yang sering pada sindroma dispepsia adalah

berpusat pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan bersifat kronik (periodik/menetap ) :

• Nyeri perut ( abdominal discomfort )• Rasa pedih di ulu hati• Mual, kadang sampai muntah• Nafsu makan berkurang• Rasa cepat kenyang• Perut kembung• Rasa panas di dada dan perut• Regurgitasi• Banyak mengeluarkan gas masam dari perut

Motilitas Lambung yang Normal Fungsi motorik lambung meliputi

penampungan, pencernaan mekanik untuk menghaluskan partikel makanan, dan secara terkendali mengosongkan isi lambung dan menyalurkannya ke duodenum.Dengan perkataan lain, fungsi ini tergantung pada motilitas lambung secara keseluruhan atau integrasi dari fungsi setiap bagian lambung mulai dari bagian proximal sampai distal serta koordinasi motilitas antrum dan duodenum.

Secara fisiologik, lambung dapat dibagi 2 yaitu bagian proximal dan bagian distal. Bagian proximal terdiri atas fundus dan sebagian korpus, sedangkan korpus distal dan antrum termasuk bagian distal, dengan pola motilitas yang berbeda.

Sesuai dengan fungsinya, bagian proximal akan berelaksasi pada saat menelan makanan yang disebut sebagai relaksasi reseptif, sedangkan bagian distal mulai dari bagian pertengahan lambung akan berkontraksi, mencampur, mengaduk, menghaluskan menjadi partikel yang lebih kecil dari 1-2 mm, dan menyalurkan makanan ke duodenum.

Pengendalian motilitas melibatkan unsur otot polos dinding lambung, sistem saraf enterik, neurotransmitter, saraf otonom, dan saraf simpatik. Stimulasi vagus akan meningkatkan kontraksi sedangkan aktifitas saraf simpatik akan mengurangi kontraksi.

Regulasi Saluran Cerna Saluran cerna diatur lewat persarafan lokal yang

disebut sistem saraf enterik. Sistem saraf enterik bekerja secara integral mengatur fungsi mukosa dan motorik usus. Sistem saraf enterik ini terdiri dari 2 pleksus yaitu:1. Pleksus mienterikus, terletak di antara lapisan

muskularis longitudinal (eksternal) dan sirkular (internal)

2. Pleksus submukosa, terletak di antara lapisan otot sirkular dan mukosa.

Sistem saraf enterik selain menerima input dari sistem saraf pusat dan otonom, dapat pula berfungsi secara independen. Serabut saraf pleksus mienterikus terutama mengarah ke otot polos saluran cerna, dan hanya sedikit akson yang ke submukosa. Adapun serabut saraf pleksus submukosa terutama mengarah ke mukosa, submukosa, dan pleksus mienterikus.

Pada sistem saraf enterik ditemukan banyak macam neurotransmitter berupa peptida maupun non-peptida. Salah satu neurotransmitter non-peptida adalah serotonin.

Serotonin (5-hydroxytryptamine = 5HT) disintesa dari tryptophan. Sebanyak 95% serotonin tubuh terletak di saluran cerna. Serotonin berperanan penting dalam berbagai proses yang berlangsung di saluran cerna, seperti motilitas, skresi, dan absorbsi.

Neurotransmitter di saluran cerna yang lain adalah acectylcholine dan SP (substance P) yang menimbulkan efek kontraksi. Neurotransmitter vasoactive intestinal peptide (VIP) dan pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP), dan nitric oxyde synthase (NOS) dapat menimbulkan efek relaksasi.

Patofisiologi dispepsia fungsional Dispepsia fungsional dapat disebabkan oleh :

a. Gangguan motilitas gastroduodenalb. Infeksi Hpc. Asam lambungd. Hipersensitivitas viserale. Faktor psikologisf. Genetikg. Gaya hiduph. Lingkungani. Dietj. Riwayat infeksi gastrointestinal sebelumnya

A. Dispepsia fungsional dapat ditemukan berbagai gangguan motilitas terdiri dari penurunan kapasitas lambung dalam menerima makanan (impaired gastric accommodation), inkoordinasi antroduodenal, dan perlambatan pengosongan lambung.

Gangguan motilitas lambung dapat terjadi akibat kelainan primer lambung atau sekunder akibat penyakit lain di luar lambung.

1. Kelainan primer lambung Kelainan fungsional : Dispepsia fungsional Kelainan organik : Gastric outlet

obstruction2. Kelainan sekunder

Kelainan serebral Gangguan metabolik, diabetes melitus Gangguan fungsi ginjal, keseimbangan

elektrolit Status hormonal, graviditas Iskemia, hipoksia

Dalam praktek, manifestasi gangguan motilitas dapat disebabkan oleh gangguan akomodasi bagian proximal lambung, pengosongan lambung yang terlambat, atau dapat juga akibat pengosongan lambung yang terlalu cepat.

Simptomatologi gangguan motilitas lambung dengan demikian dapat dikelompokkan sebagai berikut:

1. Gangguan akomodasi bagian proksimal lambung Rasa cepat penuh Nyeri segera sesudah makan Tidak nafsu makan Berat badan menurun

2. Sindroma dispepsia Mual, muntah Kembung Banyak gas, sendawa Nyeri ulu hati

3. Pengosongan lambung yang terlalu cepat Nyeri perut Diare Lemas, berdebar Gejala seperti hipoglikemia Berat badan menurun

B. Peranan Hipersensitivitas ViseralHipersensitivitas viseral yang berpengaruh terutama peningkatan sensitivitas saraf sensorik perifer dan sentral terhadap rangsangan reseptor kimiawi dan reseptor mekanik intraluminal lambung bagian proksimal.C. Peranan faktor psikososialBeberapa penelitian menunjukkan depresi dan ansietas berperan pada terjadinya dispepsia fungsional.D. Peranan asam lambungHal ini didasari pada efektivitas terapi anti-sekretorik asam yang dilaporkan masih kurang atau belum efektif. E. Peranan infeksi HpPrevalensi infeksi Hp pada dispepsia fungsional antara 39-87%.

Kriteria Roma III membagi dispepsia fungsional menjadi dua subgrup, yaitu epigastric pain syndrome dan postprandial distress syndrome.Evaluasi tanda bahaya (=alarm symptoms) harus selalu menjadi bagian dari evaluasi pasien dengan dispepsia. Adapun tanda alarm adalah:1. penurunan berat badan (unintended)2. disfagia progresif3. muntah rekuren atau persisten4. perdarahan saluran cerna5. anemia6. demam7. massa daerah abdomen bagian atas8. riwayat keluarga kanker lambung9. dispepsia awitan baru pada pasien di atas 45 tahun

Ada beberapa metode tes untuk menemukan infeksi Hp, tetapi hasil tes dipengaruhi pada hal penggunaan terapi antisekretorik dan antibiotik sebelumnya.Tes diagnosis infeksi Hp dapat dilakukan secara langsung melalui endoskopi (rapid urease test, histologi, kultur dan PCR) dan secara tidak langsung tanpa endoskopi (urea breath test, stool test, urine test, dan serologi).Urea breath test saat ini sudah menjadi gold standar untuk pemeriksaan Hp, salah satu urea breath test yang ada antara lain 13CO2 breath analyzer. Syarat bagi pasien adalah bebas PPI dan antibiotik selama dua minggu.

Helicobacter pylori

Penyebab dispepsia dan nyeri abdomen atasSaluran Cerna luminalPenyakit ulkus peptikumReflux gastroesofagealNeoplasma gasterGastroparesisPenyakit infiltrasi gaster (amiloidosis, menetrier )Sindroma malabsorbsi, Intoleransi laktosaParasit ( giardia lamblia ), AIDSIskemia intestinal kronikKelainan GI fungsionalDispepsia non ulkus, AerofagiaIrritabel bowel syndromePenyakit Traktus BiliarisKolelitiasis, Kolesistitis akut, KoledokolitiasisNeoplasma hepatobilier, disfungsi spinter oddi

Penyakit pankreasPankreatitis kronik, Neoplasma pankreasKondisi sistemikDM, Thyroid, Hiperparatiroidisme,CKD, Kehamilan, Kelainan vaskuler kolagen, IHD, Keganasan intraabdomenPenyebab miscellaneous dari nyeri abdominal intermitenPorfiria intermiten akutDemam mediterania familialDefisiensi C1-esteraseRadikulopati diabetikaNerve entrapment syndromeKompresi saraf vertebralHernia internal atau intussusceptionIntermittent small bowel obstructionObat-obatanNSAID, Theophylin, Digitalis, Potasium, Besi, Niacin, Quinidin, Antibiotik, Alkohol

Diagnosis Anamnesis yang cermat perlu dilakukan untuk

mengetahui adanya gangguan fungsi lambung serta mencari kemungkinan adanya penyakit dasar baik akut maupun kronik yang dapat mempengaruhi motilitas saluran cerna. Kemungkinan adanya obat yang dapat mempengaruhi motilitas saluran cerna, menghambat pengosongan lambung, perlu dicermati.

Ada beberapa pemeriksaan diagnostik yang mungkin dilakukan untuk mengetahui gangguan motilitas lambung.

Dalam praktek cara diagnostik yang dapat digunakan antara lain adalah endoscopy, radiologi (USG, barium meal, CT scan), tes Helicobacter pylori.

H. pylori is a causal factor in mostcases of peptic ulcer disease

Marshall 1994

Duodenal ulcer Gastric ulcer

H. pyloriNSAID

Cancer (Zollinger Ellison)Other

92% 70%

5% 1%2%

25%

3%2%

Rapid urease testDirect microscopyHistologyCultureDNA probes/PCR

Endoscopy-basedInvasive tests

Diagnosis of H. pylori

Non-invasive tests13/14C-urea breath test (UBT)Serology (lgG, lgA)PCR in saliva and faeces

Diagnosis of H. pylori

ENDOSCOPY

TerapiPengobatan Non Medikamentosa• Pendekatan pribadi

Penting mencari- faktor-2 yang berperanan pada penyakit- diagnosis dan pengobatan yang sesuai

• Merubah life styleFaktor yang perlu diperbaiki- rokok, alkohol. Diit, cara makan- stress psikososial

TERAPI MEDIKAMENTOSA1. Antasida2. Sitoproteksi

Bismuth subsalisilat, sukralfat, prostaglandin.3. Agen antisekresi asam• Terapi empirik selama 4-8 minggu • H2 antagonis ( ranitidin atau nizatidine 75-150 mg 2 kali

sehari, famotidine 10-20 mg 2 kali sehari, cimetidine 200-800 mg 2 kali sehari.

• Proton Pump Inhibitor ( omeprazol dan rabeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, esomeprazole dan pantoprazole 40 mg semuanya 1 kali sehari.

4. Terapi eradikasi H pylori

5. Agen Promotility Untuk mengurangi reflux

gastroesofageal, mempercepat pengosongan lambung

Metoklopramide, domperidon, cisapride

6. Antidepresan Untuk memperbaiki status

psikiatrik, pola tidur dan mengurangi sensitifitas visceral

Nortriptylin atau desipramine, mulai 10-25 mg/hari.

Kepustakaan1. Harrison. Principles of Internal

Medicine. 15th ed. Mc Graw Hill Medical Publishing Division. 2001.

2. Marcellus Simadibrata, Ari Fahrial Syam. Update in Gastroenterology 2005. Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

3. Siti Setiati, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata Kolopaking, Nina Kemala Sari, Khie Chen. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2004. Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

4. Siti Setiati, Lucky Aziza Bawazier, Djumhana Atmakusuma, Yoga Iwanoff Kasjmir, Ari Fahrial Syam, Reno Gustaviani. Current Treatment in Internal Medicine 2000. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

5. Soeparman, Sarwono Waspadji. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 3rd ed. Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2001.