CATATAN MEDIS

INSTALASI HEMODIALISA

No RM :

Nama :

Tgl Lahir : L / P*)

Tanggal : - -

Jam : …………… WIB

Asal pasien Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Darurat

I. Penanggung

BPJS PBI BPJS Non PBI Umum Kontraktor Lain-lain …………………

II. Diagnosis Penyakit Ginjal :

Etiologi : ……………………………………………………………………………………………

Penyulit : ……………………………………………………………………………………………

Penyakit penyerta : ……………………………………………………………………………………………

III. Anamnesis :

……………………………………………………………………………………………

IV. Pemeriksaan Fisik :

……………………………………………………………………………………………

V. Data Penunjang :

1. HBs-Ag ………… 2. Ureum …………….. 3. Natrium …………….. 4. Fe Serum ……………..

5. Anti HCV ………… 6. Kreatinin …………….. 7. Kalsium …………….. 8. TIBC ……………..

9. Anti HIV ………… 10. Asam Urat ………… 11. Posfor anorganik …………….. 12. Sat. Transferin ……………..

13. Hemoglobin ………… 14. Kalium …………….. 15. Gula darah …………….. 13…….. ………..

16. Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Target Pengobatan : HD Akut HD Pre-Op SLEED …………………

HD Rutin : ………… Kali / minggu

- Frekwensi HD ………………………………………………………………………………………………

- Pencapaian Adekuasi Dialisis : ……………..……………………………………………………………….

- Lainnya ………………………………………………………………………………………………………

VII. Resep Dialisis :

1. Jenis Dialisat Bikarbonat

2. Akses Sirkulasi Femoral Cimino Double lumen catheter: Subclavia Jugular

3. Durasi HD (Td) : ………… Jam

4. UF Goal : ………… Ml

5. BB Kering : …………. Kg

6. Kecepatan aliran darah (Qb) : ………… ml/mnt

7. Kecepatan aliran dialisat (Qd) : ………… ml/mnt

8. Heparinisasi Kontinue ……… U/Jam LMWH ……… IU

Intermiten ……… U/Jam Tanpa Heparin

9. Program profiling UF ……… Na ………… Bicarbonat ……………….

10. Suhu ……… oC

VIII. Terapi

……………………………………………………………………………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan

Dokter

(………………………………)

Tanda tangan dan nama jelas

Petunjuk pengisian: 1. Catatan medis bisa dijadiakan AOP medis ( sesuaikan dengan kebijakan dan kebutuhan instansi)

2. Diisi oleh nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD

3. Pada kondisi HD cito/akut jika tidak ada nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD boleh diisi oleh dokter jaga

atas acc nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD

4. Di buat sesuai dengan kebijakan masing-masing instansi (tuangkan dalam kebijakan/pedoman)

5. Pada bagiaan laboraterium : diisi dengan hasil terakhir pemeriksaan

6. Pada bagian terafi ditulis terafi rutin yang diberikan termasuk terafi EPO,Zat besi dll, jika terrjadi perubahan terafi

maka catatan medic harus di ulang atau di erbaharui (cantumkan dalam kebijakan )