LAPORAN KASUS OBSGYNTrainer : dr. Arum Kartika Dewi

Oleh :1. Wendhi Haryo Suwarno H2A0080442. Alifia AssyifaH2A0100023. Anita Mayasari H2A0100064. Devi Yanuar PermatasariH2A0100115. Eka Budhiarti H2A0100146. Fitria Wijayanti H2A0100197. Hera Dwi Priharti H2A0100238. Iqbal Donarika H2A0100269. Oktavia Candra Utami H2A01003810. Syarifah Alfi Azzulfa A. H2A010048

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

PENDAHULUAN

1. Latar BelakangAngka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu upaya untuk menilai derajat kesehatan masyarakat. Semakin rendah AKI, derajat kesehatan di negara tersebut semakin baik. Berdasarkan hasil SDKI tahun 2005 AKI di Provinsi Jawa Tengah sebesar 252 per 100.000 kelahiran hidup dan di Surakarta kasus kematian ibu 21 dari 9488 kelahiran hidup. Sedangkan angka kematian ibu paling banyak adalah waktu bersalin sebesar 49,52% kemudian disusul waktu nifas 30,06% dan pada waktu hamil sebesar 20,42% . 1Berdasarkan SDKI (Survey Demografi Kesehatan Indonesia) tahun 2007, AKI di Indonesia mencapai angka 228 per 100.000 kelahiran hidup. Departemen Kesehatan RI melalui Program Maternal dan Neonatal Health menargetkan bahwa tahun 2010 Angka Kematian Ibu menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup. Tingginya angka kematian ibu dikarenakan beberapa faktor, diantaranya perdarahan sebanyak 25,6%, Toxomia Gravidarum (keracunan kehamilan) sebanyak 16,6% dan infeksi sebanyak 12,5% dari angka kematian 2Perdarahan merupakan penyebab kematian ibu terbanyak. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan, dan pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum kehamilan berusia 20 minggu atau sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan. Salah satu jenis abortus yaitu abortus iminens (abortus mengancam) yang mana dalam keadaan ini kemungkinan kehamilan masih bisa dipertahankan, tapi juga tidak menuntut kemungkinan bisa menjadi abortus insipien (keguguran yang sedang berlangsung) yang tentunya pada keadaan ini kehamilan tidak bisa lagi unutuk dipetahankan.3Abortus imminens ditandai dengan terdapat keterlambatan datang bulan, perdarahan, disertai perut sakit (mules). Pada pemeriksaan dijumpai besarnya rahim sama dengan umur kehamilan dan terjadi kontraksi otot rahim.Hasil pemeriksaan dalam terdapat perdarahan kanalis servikalis, kanalis servikalis masih tertutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahimdan hasil pemeriksaan tes kehamilan masih positif.4

KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: wiwikUmur: 32thJenis Kelamin: PerempuanSuku/bangsa: IndonesiaPekerjaan : buruh pabrikAlamat: MricanNama Suami: Agus 34Umur: 34thJenis Kelamin: Laki-lakiSuku/bangsa: IndonesiaPekerjaan : Buruh pabrikAlamat: Mrican

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada hari Kamis, 3 April 2014 jam 10.00 WIB di UGDKeluhan Utama : Perut nyeri pada bagian bawah

A. Riwayat Penyakit SekarangSejak 5 jam yang lalu tiba-tiba pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah yang menjalar sampai ke pinggang. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas. Nyeri tidak berubah baik dengan aktivitas maupun istirahat. Saat ini nyeri masih dirasakan. Nyeri tidak bertambah berat. Pasien belum pernah minum obat penghilang nyeri.Dari jalan lahir keluar darah seperti flek berwarna merah segar tidak ada gumpalan dan tidak berbau busuk . Pasien mengeluh terlambat haid selama 3 bulan.Payudara terasa agak kencang, mual muntah (-), pasien tidak mengetahui apakah perutnya bertambah besar atau tidak. pasien belum melakukan pemeriksaan kehamilan. Pasien tidak mengeluh keputihan, gangguan berkemih (-).

B. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat kencing manis: disangkalRiwayat alergi obat dan makanan: disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat keputihan : disangkalRiwayat mondok : disangkalRiwayat pengobatan jangka lama : disangkal

C. Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga tidak ada sakit serupaRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat kencing manis: disangkalRiwayat alergi obat dan makanan: disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat Kanker: disangkal

D. Riwayat Pribadi Riwayat HaidUmur menarche : 14 tahunLama haid : 5 hariSiklus haid : teratur, 28 hariNyeri haid : sakit saat hari pertama menstruasiHPHT : 5 Januari 2014 Riwayat PernikahanPasien menikah 1 kali, dengan usia pernikahan 7 tahun. Usia saat menikah 25 tahun. Riwayat ObstetriP2A0Anak pertama : Laki-laki usia 6 tahun lahir cukup bulan,normal, spontan di bidan. BB lahir 3 kg, PB tidak ingatAnak kedua: Perempuan usia 3 tahun lahir cukup bulan,normal, spontan di bidan. BB lahir 3 kg, PB tidak ingatPasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ( 8x). Suntik TT 2x. Saat hamil mengkonsumsi obat penambah darah dari bidan. Pasien tidak mengalami penyulit kehamilan dan penyulit persalinan. Pasien mengalami masa nifas 40 hari. Pasien belum pernah mengalami keguguran. Riwayat KB Pasien tidak memakai kontrasepsi sejak awal menikah Riwayat Seksual Pasien tidak mengeluh sakit saat saat berhubungan badan. Coitus terakhir tadi malamE. Riwayat Sosial EkonomiSaat ini pasien mengaku tidak sedang stress, dan tidak terlalu banyak aktivitas. Hygiene kewanitaan baik. Pasien mengganti celana dalam 2 kali sehari, pasien membersihkan alat genital dengan benar, pasien tidak memakai sabun kewanitaan, pasien tidak memakai pantyliner. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak mempunyai hewan peliharaan. Pasien menjaga kebersihan badan.Penghasilan keluarga 2 juta dengan menanggung 2 anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan : sosial ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 03 April 2014, Pukul 10.15 WIB di UGD.A. Keadaan umum: Tampak sakit ringanB. Kesadaran: Compos MentisC. Status Gizi: IMT : normal (21,33 kg/m2)D. Vital sign1. TD : 120/80 mmHg2. Nadi: 80 x/menit3. RR: 20 x / menit4. Suhu: 37 oC5. TB: 150 cm6. BB:48 kgE. Status Internus1. Kulit: ikterik (-), pucat( -), turgor kulit bagus2. Kepala: kesan Mesochepal3. Mata: sklera ikterik (-), skret (-), konjungtiva anemis (-), reflek pupil (+), 4. Hidung: nafas cuping hidung (-), deformitas (-)5. Telinga :serumen (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok mastoid (-), 6. Bibir: pucat (-), sianosis ()7. Mulut: epullis ginggiva (+)8. Leher: pembesaran limfe (-), pembesaran kelenjar tyroid (-), 9. Thorax:Paru Paru depanParu belakang

Inspeksi Statis

Dinamis Simetris

Tidak ada gerakan nafas yang tertinggalSimetris

Tidak ada gerakan nafas yang tertinggal

Palpasi

Nyeri tekan Stem fremitus normalNyeri tekan Stem fremitus normal

PerkusiKanan

KiriSonor seluruh lapangan paruPeranjakan paru 5cm

Sonor seluruh lapangan paruPeranjakan paru 5cmSonor seluruh lapangan paruPeranjakan paru 5cm

Sonor seluruh lapangan paruPeranjakan paru 5cm

AuskultasiSuara dasar vesikuler, wheezing (-)Suara dasar vesikuler, wheezing (-)

Tampak anterior paruTampak posterior paru

SD :Vesikuler SD : VesikulerST : tidak ada ST : tidak ada Jantung Inspeksi: Ictus cordi tidak tampak Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi: Konfigurasi jantung dalam batas normal batas atas : ICS II parasternalis kanan pinggang jantung: ICS II Parasternalis kiri batas kanan bawah: ICS III IV Parasternalis kanan kiri bawah : ICS V Midclavicula kiri Auskultasi Regular suara jantung murni: SI,SII Normal suara jantung tambahan: tidak ada

10. Abdomen Inspeksi : Warna sama seperti kulit sekitar, permukaan datar, strie gravidarum ( -), spider nevi -, linea nigra + Auskultasi : Peristaltik 10 x/menit, Perkusi : Tympani seluruh regio abdomen Palpasi: Nyeri tekan -, Hepar tidak teraba, Lien membesar -, ginjal tidak teraba, nyeri ketok ginjal -, TFU teraba 1 jari diatas simpisisEkstremitasSuperiorInferior

Akral hangatOedemSianosisGerakReflek fisiologisReflek patologis+--+d.b.n-+--+d.b.n-

F. Status Ginekologi Inspeksi: Vulva : warna livid ( merah kebiruan), tidak ada massa, ada darah, sekret (-), fistul (-), lesi () Uretra : tidak ada kelainan Inspekulo : Vagina : Livid Portio: menutup, permukaan licin, besar 1 jempol, darah (+) , lesi () Palpasi Nyeri supra pubik (-),nyeri di vulva (-), massa (-), Nyeri tekan kelenjar bartolini (-). Pemeriksaan VT Flx : ada , Flr : tidak ada V/U/V : vulva : merah kebiruan Uretra : tidak ada kelainan Vagina :Livid Portio : Menutup, permukaan licin, nyeri goyang (-), OUE : Tidak ada kelainan Pemeriksaan Bimanual: CUT : sebesar telur angsa, nyeri goyang (-), posisi ante fleksi AP/CD : Adnexa : tidak teraba, massa (-), nyeri (-)IV. RESUMESeorang wanita 32 tahun, P2A0 datang dengan keluhan nyeri perut bagian supra pubik sejak jam 5 pagi. Nyeri menjalar ke pinggang. Nyeri seperti diremas-remas, terus menerus, pasien juga mengeluhkan keluar darah berwarna merah segar ( tidak berbau busuk ) dari vagina berupa flek dan tidak ada gumpalan. Nausea dan vomitus -, fluor albus -. HPHT : 5 Januari 2014. Coitus terakhir pada malam hari nya. BAK normal, BAB normal. Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan : Status Internus dalam batas normal Status GinekologiPada pemeriksaan Abdomen ditemukan linea nigra (+). Pada Inspeksi genitalia didapatkan vulva berwarna livid, fluxus (+). Pada palpasi didapatkan perbesaran uterus sebesar telur angsa dengan konsistensi kenyal, nyeri goyang (-), posisi antefleksi. Pemeriksaan VT didapatkan fluxus (+), Portio menutup, teraba lunak, permukaan licin, nyeri goyang (-), darah keluar dari OUE. AP tidak teraba massa, CD tidak teraba massa. Pada Inspekullo, portio menutup, permukaan licin, besar 1 jempol, darah (+), lesi (-). HCG PositifV. DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis1. Perempuan usia 33 th, G3P2A0 dengan nyeri suprapubik 2. Perdarahan pervaginam, gumpalan (-), flek (+), warna merah segar, tidak berbau busuk3. Amenore 15 minggu4. Mamae menegang

Pemeriksaan Fisik1. Epullis ginggiva (+)2. Areola mamae lebih gelap dan melebar3. Linia Nigra (+)4. TFU 1 jari diatas simpisis pubis5. Chadwick sign (+)6. Fluxus (+)7. OUE menutup8. CUT sebesar telur angsa, teraba kenyal9. Nyeri goyang portio (-)10. Adnexa normal11. Massa cavum doughlas (-)12. HCG (+)

VI. PROBLEMMasalah AktifMasalah Pasif

1. Perdarahan Pervaginam: Suspect Abortus iminens Suspect Abortus komplit

VII. DIAGNOSA BANDING1. Suspect Abortus iminens2. Suspect Abortus komplit3. Blighted Ovum

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAHINISIAL PLANa. IpDx Subjektif : - Objektif : USG Darah Rutin b. IpTx Tirah Baring/ bedrest Asam Folat :400-800 mcg Fe c. IpMx Pengeluaran Pervaginam : Perdarahan, jaringan KU, TV Keadaan janin: djj dengan doplerd. IpEx Menjelaskan tentang keadaan ibu Menjelaskan kepada ibu agar tidak banyak pikiran, mengurangi aktivitas fisik Menjelaskan hal-hal yang dapat memicu keparahan abortus Pemakaian KBe. Prognosis Ad Sanam : Ad bonam Ad vitam : Ad bonam Ad functionam: Ad bonam

PEMBAHASAN1. Definisi Abortus5Pengeluaran atau pengangkatan embrio atau janin dari uterus sebelum embrio atau janin tersebut mampu mempertahankan hidupnya diluar rahim. Secara klinis yaitu sebelum usia gestas 20 minggu dan dengan beratkurang dari 500 gram.2. Macam- Macam Abortus5a. Abortus KompletSeluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu.b. Abortus InkompletSebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih ada yang tertinggal.c. Abortus InsipiensAbortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar, sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim.d. Abortus IminensAbortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim.e. Missed AbortionAbortus yang ditandai dengan embrio atau fetus terlah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih dalam kandungan.f. Abortus HabitualisAbortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih.

3. Patofisiologi Abortus

Abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksinke dalam peredaran darah atau peritoneumPerdarahan bercak- sedang, kram perut bawah, serviks tertutup, uterus sesuai usia gestasiabortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut- turut4. Etiologi abortus imminens 6a. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, menyebabkan kematian janin atau cacat, penyebabnya antara lain:i. Kelainan kromosom, misalnya lain trisomi, poliploidi dan kelainan kromosom seks.ii. Endometrium kurang sempurna, biasanya terjadi pada ibu hamil saat usia tua, dimana kondisi abnormal uterus dan endokrin atau sindroma ovarium polikistik.iii. Pengaruh eksternal, misalnya radiasi, virus, obat-obat, dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus, disebut teratogen.b. Kelainan plasenta, misalnya endarteritis terjadi dalam vili koriales dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini dapat terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun.c. Penyakit ibu, baik yang akut seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan lain-lain, maupun kronik seperti, anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis. Kelainan traktus genitalis, misalnya retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus. Terutama retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain keguguran dalam trimester dua ialah serviks inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks yang luas yang tidak dijahit.5. Diagnosis 6a. Tanda dan gejala abortus imminensi. Pemeriksaan dalam: serviks tertutup, perdarahan dapat terlihat dari ostium, tidak ada kelainan pada serviks, tidak terdapat nyeri goyang serviks atau adneksa.ii. Tes kehamilan positif, dan iii. Pemeriksaan USG tampak janin masih hidup.b. Pemeriksaan penunjangi. Ultrasonografi (USG) Transvaginal dan Observasi Denyut Jantung JaninPemeriksaan USG transvaginal penting untuk menentukan apakah janin viabel atau non viabel dan membedakan antara kehamilan intrauteri, ekstrauteri, mola, atau missed abortion. Jika perdarahan berlanjut, ulangi pemeriksaan USG dalam tujuh hari kemudian untuk mengetahui viabilitas janin. Jika hasil pemeriksaan meragukan, pemeriksaan dapat diulang 1-2 minggu kemudian.USG dapat digunakan untuk mengetahui prognosis.Pada umur kehamilan tujuh minggu, fetal pole dan aktifitas jantung janin dapat terlihat. Aktivitas jantung seharusnya tampak dengan USG saat panjang fetal pole minimal lima milimeter. Bila kantong gestasi terlihat, keguguran dapat terjadi pada 11,5% pasien. Kantong gestasi kosong dengan diameter 15mm pada usia tujuh minggu dan 21mm pada usia gestasi delapan minggu memiliki angka keguguran 90,8%. Apabila terdapat yolk sac, angka keguguran 8,5%; dengan embrio 5mm, angka keguguran adalah 7,2%; dengan embrio 6-10mm angka keguguran 3,2%; dan apabila embrio 10mm, angka keguguran hanya 0,5%. Angka keguguran setelah kehamilan 14 minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaan ukuran kantong gestasi transvaginal berguna untuk menentukan viabilitas kehamilan intrauteri. Diameter kantong rata-rata lebih dari 13mm tanpa yolk sac atau diameter rata-rata lebih dari 17mm tanpa mudigah diprediksikan nonviabilitas pada semua kasus dengan spesifi sitas dan nilai prediksi positif 100%. Adanya hematoma subkorionik tidak berhubungan dengan prognosis buruk. Bradikardia janin dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dengan hasil pemeriksaan USG menunjukkan prognosis buruk.

ii. BIOKIMIA SERUM IBUKadar human chorionic gonadotropin (hCG) kuantitatif serial. Evaluasi harus mencakup pemeriksaan hCG serial kecuali pasien mengalami kehamilan intauterin yang terdokumentasi dengan USG, untuk mengeliminasi kemungkinan kehamilan ektopik. Kadar hCG kuantitatif serial diulang setelah 48 jam digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, mola, abortus imminens, dan missed abortion. Kadar hCG serum wanita hamil yang mengalami keguguran diawali dengan gejala abortus imminens pada trimester pertama, lebih rendah dibandingkan wanita hamil dengan gejala abortus imminens yang kehamilannya berlanjut atau dengan wanita hamil tanpa gejala abortus imminens. 6. Penatalaksanaan Aktif 6Penatalaksanaan aktif pada umumnya terdiri atas:a. Tirah BaringTirah baring merupakan unsur penting dalam pengobatan abortus imminens karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik.b. AbstinensiaAbstinensia sering kali dianjurkan dalam penanganan abortus imminens, karena pada saat berhubungan seksual, oksitoksin disekresi oleh puting atau akibat stimulasi klitoris, selain itu prostaglandin E dalam semen dapat mempercepat pematangan serviks dan meningkatkan kolonisasi mikroorganisme di vagina.c. Antibiotik hanya jika ada tanda infeksi7. Pencegahan 6a. Vitamin, diduga mengonsumsi vitamin sebelum atau selama awal kehamilan dapat mengurangi risiko keguguran. b. Antenatal care (ANC), disebut juga prenatal care merupakan intervensi lengkap pada wanita hamil yang bertujuan untuk mencegah atau mengidentifikasi dan mengobati kondisi yang mengancam kesehatan fetus/bayi baru lahir dan/atau ibu, dan membantu wanita dalam menghadapi kehamilan dan kelahiran sebagai pengalaman yang menyenangkan. Penelitian observasional menunjukkan bahwa ANC mencegah masalah kesehatan pada ibu dan bayi. Perdarahan pada kehamilan disebabkan oleh banyak faktor yang dapat didentifi kasi dari riwayat kehamilan terdahulu melalui konseling dan anamnesis.8. Prognosis6Faktor yang berpengaruhPrognosis BaikPrognosis Buruk

Riwayat

USG

Usia Ibu saat hamil < 34 tahun.

Aktivitas jantung normal Usia ibu saat hamil > 34 tahun Riwayat keguguran sebelumnya

Fetal bradikardi Usia kehamilan berdasarkan HPHT, dengan panjang crown to rump berbeda Ukuran kantong gestasi yang kosong > 15 17 mm

Daftar Pustaka

1. Dinas Kesehatan Jateng. 2009. Profil Kementrian Kesehatan IndonesiaPusat dan Surveilans Epydemiologi Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta: KementerianRI.2. Dinas Kesehatan Jateng. 2007. Survey Demografi Kesehatan Indonesia. Jakarta: KementerianRI.3. Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP SP.4. Mayasari, A.R. 2010. Perbedaan tingkat pengetahuan antara primigravida dan multigravida tentang tanda bahaya kehamilan di Puskesmas Sibela Surakarta. Surakarta : Universitas Sebelas Maret5. Errol Norwitz & John Schorge. 2010. At a Glance Obstetri dan Ginekologi edisi kedua. Jakarta: Erlangga6. Nur Ilhaini Sucipto. Abortus Imminens: Upaya Pencegahan, Pemeriksaan, dan Penatalaksanaan. CKD-206/ Vol. 40 no. 7, th 2013

11