BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN DALAM RANGKA PEMBERIAN IJIN

PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC) KEGIATAN ……………………………

Pada hari ini ……………….. tanggal ……………………. Bulan ……………….. Tahun Dua

Ribu Tujuh, telah dilaksanakan kegiatan verifikasi lapangan dalam rangka pemberian Ijin

Pembuangan Limbah Cair (IPLC) dan pengambilan contoh limbah cair dari :

I. INDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ...............................................................

2. Jenis Kegiatan : ...............................................................

3. Klasifikasi : A / B / C / D

4. Alamat : ...............................................................

...............................................................

5. Nomor Telepon : ...............................................................

6. Nomor Fax : ...............................................................

7. Penanggung Jwb. Lingkungan : ...............................................................

8. Sungai / Badan air penerima : ...............................................................

II. FASILITAS DAN DATA PELAYANAN (DATA 3 BULAN TERAKHIR)

1. Fasilitas Pendukung :

a. Restoran / Kantin : ada/tidak ada, jika ada …… buah, kapasitas ...... t.duduk

b. Laundry : ada/tidak ada, jika ada ....... buah, kapasitas ...... potong/hari

c. Ruang Pertemuan : ada/tidak ada, jika ada …… buah, kapasitas ...... t.duduk

d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................

2. Data Pelayanan

a. Jumlah tempat tidur : .................................................................. tempat tidur

b. Luas lahan : .................................................................. m2

c. Luas lantai terbangun : .................................................................. m2

d. Luas lantai terpakai/terisi : .................................................................. m2

e. Jumlah tingkat : .................................................................. lantai

f. Tingkat hunian : .................................................................. %

g. Jumlah karyawan : .................................................................. orang

h. Jumlah pasien rawat jalan : .................................................................. orang/hari

3. Penggunaan Air (bagan neraca air dilampirkan)

a. Air PAM : .................................................................. m3/hari/bulan

b. Air Tanah : .................................................................. m3/hari/bulan

c. Air Permukaan : .................................................................. m3/hari/bulan

III. INSTALASI PENGOLAH AIR LIMBAH

1. Bangunan fisik instalasi pengolah air limbah : ada / tidak ada

2. Daftar periksa unit-unit pada Istalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) :

No. Nama Unit Keterangan (pilih)1. Penyaring (Screen) Ada / Tidak2. Penangkap Lemak (Grease Trap) Ada / Tidak3. Penghancur Padatan (communitor) Ada / Tidak4. Bak Ekualisasi Ada / Tidak5. Tangki Koagulasi Ada / Tidak6. Tangki Flokulasi Ada / Tidak7. Pengendap Primer Ada / Tidak8. Bak Poses Anaerobik Ada / Tidak9. Bak Aerasi Lumpur Aktif Ada / Tidak10. Pengendap Akhir Ada / Tidak11. Filter Karbon Ada / Tidak12. Kolom Resin Ada / Tidak13. Lain-lain Penghilang Nutrien Ada / Tidak14. Filter Press untuk Lumpur Ada / Tidak15. Unggun Pengering Lumpur Ada / Tidak16. Lain-lain :

................................................................................... ........................................

3. Kapasiatas pengolahan IPAL (tuliskan)

a. Dalam besaran debit : ......................................... m3/hari

b. Dalam besaran beban : .......................................... kg BOD/hari

c. Dalam Efisiensi Penyihihan BOD : .......................................... %

4. Sistem operasi IPAL dan pembuangan limbah: Batch / Kontinyu 24 jam (pilih). Jika operasi batch, sebutkan jam pembuangannya : ................................ WIB.

5. Diagram alir saluran limbah cair : ........................................... (lampirkan)

6. Diagram alir proses neraca air : ........................................... (lampirkan)

IV. PEMENUHAN KETENTUAN SK GUBERNUR NOMOR 582/1995

1. Tempat pengambilan contoh : Ada / Tidak

Jika ada, sebutkan jenisnya : sampel-tab, man-hole, bak kontrol, ...................

2. Alat ukur debit : Ada / Tidak

Jika ada, sebutkan jenisnya : open channel weirs, venturi, orifice, rotameter,

watermeter, .......................................................

3. Pelaksanaan swapantau : Sudah / Belum

4. Pelaporan swapantau : Sudah / Belum

5. Pemeriksaan Berkala contoh limbah cair ke BPLHD Prov. DKI Jakarta :

Sudah / Belum. Jika sudah beri tanda kelompok jadwal pemeriksaannya :

- Kelompok I (satu) : Januari, April, Juli, Oktober

- Kelompok II (Dua) : Februari, Mei, Agustus, Nopember

- Kelompok III (Tiga) : Maret, Juni, September, Desember

V. PENGAMBILAN CONTOH AIR LIMBAH

1. Lokasi pengambilan : (pilih yang sesuai)

Inlet IPAL ; Outlet IPAL ; Lain-lain : ................................................

2. waktu pengambilan : ......................................... WIB

3. Cuaca pada saat pengambilan : Hujan ; Cerah

4. Kualitas air limbah pengukuran in-site :

ParameterLokasi Pengambilan Contoh

Inlet IPAL Outlet IPAL ..................................pHDHL, mhosTurbDOSuhu o CSalinitas

5. Debit air limbah : ............................................................ Liter ; m3/hari

6. Lama pembuangan air limbah ; ..................................... jam/hari

7. Kondisi saluran pembuangan limbah : (beri tanda)

- terpisah dengan saluran air hujan

- digabung dengan saluran air hujan

- lain-lain : .........................................................................................................

8. Jumlah limbah B3 : .............................................. m3/kg/ton/hari/minggu/bulan

9. Cara penyimpanan limbah B3 : ..........................................................................

VI. KETERANGAN TAMBAHAN :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PERUSAHAAN, Tim Inspeksi

1. .................................... (.....................................)

( ................................................ )

2. .................................... (.....................................)

3. .................................... (.....................................)

4. .................................... (.....................................)

5. .................................... (.....................................)