Rio 2SKENARIO 2

Mata dan kulit kuning

Seorang anak laki-laki 10 tahun, dibawa ibunya ke RS karena mata dan kulitnya terlihat kuning sejak 1 minggu yang lau.Anak tersebut juga mengalami demam disertai mual muntah dan buang air kecil berwarna seperti air teh. Ibunya menyampaikan beberapa anak dilingkungan tempat tinggalnya juga menderita penyakit yang sama.Pada pemeriksaan fisik didapatkan; vital sign dalam batas normal, sklera mata ikterik. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di hipokondrium kanan, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata dan konsistensi kenyal.Setelah pasien dirawat, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil: bilirubin total meningkat dan peningkatan bilirubin conjugated lebih dominan. Bilirubin urin positif.Pemeriksaan enzim hati didapatkan peningkatan SGOT dan SGPT.Ibu menanyakan mengapa anaknya menjadi kuning.Dokter mencurigai anak ini menderita hepatitis, maka dokter melanjutkan dengan pemeriksaan marker hepatitis virus. Dokter juga menjelaskan prinsip penatalaksanaan dan cara pencegahan agar keluarganya tidak tertular.

KATA-KATA SULITSklera mata ikterikBagian putih mata yang berwarna kuningSGOTSerum glutamic oksaloasetat transaminase, enzim yang mengkatalis proses perubahan asam amino menjadi glutamate dan oksaloasetatSGPTSerum glutamic pyruvic transaminase, enzim yang mengkatalis proses perubahan asam amino menjadi glutamate dan piruvatHipokondriumRegio supralatersl abdomen yang terdiri dari dextra dan sinistraBilirubin conjugatedBilirubun yang telah terkonjugasi dengan protein di hati yaitu asam glukoronat dan dapat larut dalam air

PERTANYAAN1. Mengapa mata dan kulit pasien terlihat kuning?2. Bagaimana proses pembentukan bilirubin?3. Mengapa terdapat nyeri tekan hipokondrium kanan?4. Mengapa urin berwarna seperti teh?5. Bagaimana hubungan lingkungan dengan penyakit yang diderita?6. Mengapa SGOT dan SGPT meningkat?7. Mengapa pasien mengalami mual dan muntah?8. Bagaimana cara pemeriksaan marker hepatitis virus?9. Bagaimana bentuk pencegahan agar penyakit tidak tertular?10. Mengapa hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata dan konsistensi kenyal?11. Mengapa bilirubin direk meningkat?12. Mengapa bilirubin di urin positif?

JAWABAN1. Karena pada duktusbiliaris sel kuffer semakin banyak sehingga bilirubin direk refluks ke sirkulasi darah2. Metabolisme bilirubinEritrosit

Hemoglobin

Hemeglobin

FeProtopofirin IX

Biliverdin

Bilirubin direk

Berikatan dengan albumin di bawa ke hati

Albumin melepas bilirubin indirek, dikonjugasi oleh asam glukoronat

Bilirubin direk dieksresi ke kandung empedu

Duodenumurobilinogen

Urin berwarna seperti tehUrobilinsterkobilin

No.4 & 12Urinfeses

3, 7, 10. Karena pembesaran lien inflamasi terinfeksi virus5. Karena penularannya gampang, bisa melalui makanan dan minuman6. Kerusakan hepar sehingga enzim tidak bekerja kemudian enzimnya banyak beredar di sirkulasi darah8. Hepatitis A : HAAg, anti HA (IgM dan IgG)9. Cuci tangan sebelum dan setelah makan, BAB di jamban11.

HIPOTESIS

SASARAN BELAJARLI 1 Memahami dan menjelaskan anatomi heparLO 1.1 MakroskopikLO 1.2 MikroskopikLI 2 Memahami dan menjelaskan fisiologi fungsi heparLI 3 Memahami dan menjelaskan hepatitis ALO 3.1 DefinisiLO 3.2 EtiologiLO 3.3 EpidemiologiLO 3.4 PatogenesisLO 3.5 PatofisiologiLO 3.6 Manifestasi KlinisLO 3.7 Diagnosis dan diagnosis bandingLO 3.8 Pemeriksaan PenunjangLO 3.9 KomplikasiLO 3.10 PenatalaksanaanLO 3.11 PencegahanLO 3.12 Prognosis

1. ANATOMI MAKROSKOPIK DAN MIKROSKOPIK HEPAR1.1 ANATOMI MAKROSKOPIK HEPAR

Hepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai banyak fungsi. Tiga fungsi dasar hepar:a. membentuk dan mensekresikan empedu ke dalam traktus intestinalis;b. berperan pada banyak metabolisme yang berhubungan dengan karbohidrat, lemak, dan protein;c. menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing yang masuk ke dalam darah dari lumen intestinum.

Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak di bagian atas cavitas abdominalis tepat di bawah diafragma. Seluruh hepar dikelilingi oleh kapsula fibrosa, tetapi hanya sebagian ditutupi oleh peritoneum.Sebagian besar hepar terletak di profunda arcus costalis dekstra, dan hemidiafragma dekstra memisahkan hepar dari pleura, pulmo, perikardium, dan cor. Hepar terbentang ke sebelah kiri untuk mencapai hemidiafragma sinistra. Permukaan atas hepar yang cembung melengkung di bawah kubah diafragma. Facies visceralis, atau posteroinferior, membentuk cetakan visera yang letaknya berdekatan sehingga bentuknya menjadi tidak beraturan. Permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis esofagus, gaster, duodenum, fleksura coli dekstra, ren dekstra dan glandula suprarenalis dekstra, serta vesica biliaris.

Gambar 1-1. Anatomi makroskopis hepar dilihat dari anterior

Gambar 1-2. Anatomi makroskopis hepar dilihat dari posterior

Vaskularisasi appendix vermiformis Arteria hepatica propria, cabang truncus coeliacus, berakhir dengan bercabang menjadi ramus dekster dan sinister yang masuk ke dalam porta hepatis. Vena porta hepatis bercabang dua menjadi cabang terminal, yaitu ramus dekster dan sinister yang masuk porta hepatis di belakang arteri.

Persarafan appendix vermiformisSaraf simpatis dan parasimpatis membentuk pleksus coeliacus. Truncus vagalis anterior mempercabangkan banyak rami hepatici yang berjalan langsung ke hepar.1.2 ANATOMI MIKROSKOPIK HEPAR

Merupakan kelenjar terbesar yang beratnya + 1500 g. Dibungkus oleh jaringan penyambung padat fibrosa (capsula Glissoni). Capsula ini bercabang-cabang ke dalam hati membentuk sekat-sekat interlobularis, ketebalan sekat berbeda pada spesies yang berbeda, misalnya pada babi lebih tebal daripada pada manusia.Terdiri dari lobulus-lobulus yang bentuknya hexagonal/polygonal, dibatasi jaringan interlobular. Jika dilihat dari tiga dimensi, lobulus seperti prisma hexagonal/polygonal disebut lobulus klasik, panjangnya 1-2 mm. Sel-sel hati/ hepatocyte berbentuk polygonal tersusun berderet radier, membentuk lempengan yang saling berhubungan, dipisahkan oleh sinusoid yang juga saling berhubungan.Lobulus hati Lobulus KlasikBagian jaringan hati dengan pembuluh-pembuluh darah yang mendarahinya yang bermuara pada pusatnya vena centralis. Batas-batasnya adalah jaringan penyambung interlobular. Lobulus PortalBagian jaringan hati dengan aliran empedu yang menuju ductus biliris didalam segitiga Kiernan. Unit fungsional hati (acinus hati)Bagian jaringan hati yang mengalirkan empedu ke dalam satu ductus biliaris terkecil di dalam jaringan interlobular dan juga daerah ini mendapat perdarahan dari cabang terakhir vena porta dan arteri hepatica.Sinusoid hatiLebih lebar dari kapiler dengan bentuk tidak teratur. Dindingnya dibentuk oleh sel endotel yang mempunyai fenestra. Pada dinding menempel: Pada dinding sebelah luar menempel fat storing cell (pericyte) Pada dinding sebelah dalam menempel sel Kupffer yang bersifat fagositik.

Gambar 1-2. Anatomi mikroskopis hepar babi, potongan melintang. Dapat dilihat kapsula Glisson (GC), septum (S), area portal (PA), lobulus (Lo) yang berbentuk hexagonal, dan vena centralis (VC) yang terdapat di dalam lobulus

.2. FISIOLOGI FUNGSI HEPAR

Fungsi dasar hati dapat dibagi menjadi:a. fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah,b. fungsi metabolisme yang berhubungan dengan sebagian besar sistem metabolisme tubuh,c. fungsi sekresi yang berperan membentuk empedu yang mengalir melalui saluran empedu ke saluran pencernaan.Metabolisme GlukosaSetelah dicerna dan diserap ke dalam aliran darah, glukosa disalurkan ke seluruh tubuh sebagai sumber energi.Ketika glukosa masuk ke organ pencernaan (usus) lalu masuk ke pembuluh darah diperlukan insulin agar mudah diserap di sel tubuh, apabila masih belum dipakai, glukosa diubah sel hati menjadi glikogen dan disimpan didalam hati (glikogenesis). Sehingga hati berperan sebagai penyangga kadar glukosa untuk darah. Apabila kadar gula darah turun, glikogen diubah menjadi glukosa (glikogenolisis). Selain itu terdapat glukoneogenesis, terjadi saat penurunan glukosa diantara waktu makan dengan mengubah asam amino menjadi glukosa setelah deaminasi (pengeluaran gugus amino) dan mengubah gliserol dari penguraian asam lemak menjadi glukosaMetabolisme Asam aminoHati sebagai tempat penyimpanan protein. Setelah pencernaan asam amino memasuki semua sel dan diubah menjadi protein untuk digunakan membentuk:1. Enzim dan komponen struktural sel (DNA/RNA inti, basa purin dan pirimidin, ribosom, kolagen, protein kontraktil otot).2. Selain itu, sintesis protein digunakan dalam pembentukan protein serum (albumin, globulin, globulin kecuali globulin)3. Factor pembekuan darah I, II, V, VII, VIII, IX, dan X; vitamin K digunakan sebagai kofaktor pada sintesi ini kecuali factor V)4. Hormon (tiroksin, epinefrin, insulin)5. Neurotransmiter, kreatin fosfat, heme pada hemoglobin dan sitokrom, pigmen kulit melanin.Penguraian protein terjadi ketika asam amino plasma turun dibawah ambang batas.Ketika tidak ada lagi asam amino yang disimpan sebagai protein, maka hati melakukan deaminasi asam amino dan menggunakannya sebagai sumber energi atau mengubahnya menjadi glukosa, glikogen atau asam lemak.Selama deaminasi asam amino, terjadi pelepasan amonia yang hampir seluruhnya diubah di hati menjadi urea yang kemudian diekskresikan lewat ginjal.Selain hati, ginjal dan mukosa usus ikut berperan sebagai tempat penyimpanan protein.

Biotransformasi AmoniaAmonia adalah suatu produk sampingan penguraian protein.Sebelum rangka karbon pada asam amino dioksidasi, nitrogen terlebih dahulu harus dikeluarkan.Nitrogen asam amino membentuk ammonia.Amonia ditransformasikan menjadi urea (sifatnya yang larut dalam urin) di hati dan diekskresikan dalam urin.Tanpa fungsi hati ini, terjadi penimbunan amonia (bersifat toksik) yang bisa menyebabkan disfungi saraf, koma, dan kematian.Walaupun urea adalah produk ekskresi nitrogen yang utama, nitrogen juga dibentuk menjadi senyawa lain, asam urat (produk penguraian basa purin), keratin (dari kreatin fosfat), ammonia (dari glutamine).Semua senyawa ini, selain lewat urin, juga dikeluarkan melalui feses dan kulit.Metabolisme asam lemakHampir semua pencernaan lemak melewati saluran limfe sebagai kilomikron (gabungan dari trigliserida (TG), kolesterol, fosfolipid (FL) dan lipoprotein (LP)).Kilomikron masuk ke pembuluh darah melalui duktus torasikus.TG kemudian diubah menjadi asam lemak dan gliserol oleh enzim-enzim di dinding kapiler, terutama kapiler hati dan jaringan adiposa. Dari kapiler, asam lemak dan gliserol dapat masuk ke sebagian besar sel. Setelah itu memasuki hati dan sel lain menjadi TG kembali. TG disimpan sampai stadium pasca-absortif.Pada saat ini, TG diubah menjadi asam lemak bebas dan gliserol.Hormon glukagon, kortisol, hormon pertumbuhan dan katekolamin berfungsi sebagai sinyal untuk menguraikan TG.Gliserol dan asam lemak bebas masuk ke siklus kreb untuk menghasilkan ATP.Sebagian tidak masuk siklus kreb tapi digunakan hati membentuk glukosa.Hal inilah yang dapat menyebabkan timbunan keton apabila penguraian TG secara berlebih.Otak tidak dapat memanfaatkan TG sebagai sumber energi secara langsung kecuali melalui glukoneogenesis.Metabolisme KolesterolHati memetabolisme sebagian kolesterol yang terdapat didalam misel menjadi garam-garam empedu.Sisa kolesterol lainnya disalurkan ke darah, berikatan dengan FL sebagai LP.LP mengangkut kolesterol ke semua sel untuk membentuk membran sel, struktur intrasel, dan hormon steroid. Tingginya kadar LDL (Low Density Lipoprotein) dan VLDL (Very Low Density Lipoprotein) menandakan hati menangani kolesterol dalam jumlah besar. LDL dan VLDL bisa merusak sel, terutama pada epitel pembuluh darah dengan membebaskan radikal bebas dan elektron berenergi tinggi selama metabolismenya.HDL (High Density Lipoprotein) mengangkut kolesterol dari sel ke hati dan bersifat protektif terhadap penyakit arteri.Peranan utama pada sintesis kolesterol oleh hati, sebagian besar diekskresi dalam empedu sebagai kolesterol dan asam kolat.

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin. Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut. Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin.Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik. Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.

Gambar 1-3.Metabolisme BilirubinPembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dalam 3 fase; prehepatik, intrahepatik, pascahepatik masih relevan. Pentahapan yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan metabolisme bilirubin menjadi 5 fase, yaitu fase pembentukan bilirubin, transpor plasma, liver uptake, konjugasi, dan ekskresi bilier. Jaundice disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme bilirubin tersebut.

1. Fase Prahepatika. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang, sedangkan sisanya 20-30% datang dari protein heme lainnya yang berada terutama dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin.b. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkojugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran gromerolus, karenanya tidak muncul dalam air seni.

2. Fase Intrahepatika. Liver uptake. Proses pengambilan bilirubin tak terkojugasi oleh hati secara rinci dan pentingnya protein meningkat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin.b. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida / bilirubin konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak laurut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid. Reaksi konjugasi terjadi dalam retikulum endoplasmik hepatosit dan dikatalisis oleh enzim bilirubin glukuronosil transferase dalam reaksi dua-tahap.

3. Fase PascahepatikEkskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini. Di dalam usus flora bakteri mendekonjugasi dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkojugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan gula melalui enzim glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.

3. HEPATITIS A3.1 DEFINISIHepatitis berarti radang atau bengkak hati, dan dapat disebabkan oleh bahan kimia atau obat, atau berbagai jenis infeksi virus. Salah satu penyebab umum hepatitis berjangkit adalah virus hepatitis A.

3.2 ETIOLOGI

Hepatitis A Virus (HAV) merupakan anggota family pikornavirus. HAV merupakan partikel membulat berukuran 27 hingga 32-nm dan mempunyai simteri kubik. Partikel ini mempunyai genom RNA beruntai tunggal dan linear dengan ukuran 7,8 kb. Walaupun ketika pertama kali dikalsifikasikan sebagai enterovirus 72, urutan nukleotida dan asam amino HAV cukup jelas untuk memasukkan virus ini menjadi genus pikornavirus yang baru, Heparnavirus.Hanya dikenal satu serotype.Tidak terdapat reaksi silang antigenic dengan HBV atau virus hepatitis lainnya.HAV mempunyai sifat tahan terhadap panas dan asam. (Jawetz. 1996)

3.3 EPIDEMIOLOGI

HAV merupakan jenis infeksi hepatitis virus yang paling sering di Amerika Serikat.Namun, ksusu HAV di Negara ini telah menurun sejak tahhun 1970-an. HAV lazim terjadi pada anak dan dewasa muda. Terdapat peningkatan insidensi pada musim tertentu, yaitu pada musim gugur dan musim dingin.HAV terutama ditularkan peroral dengan menelan makanan yang sudah terkontaminasi feses.Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak atau terjadi akibat kontak dengan orang terinfeksi melalui kontaminasi feses pada makanan atau air minum, atau dengan menelan kerang mengandung virus yang tidak dimasak dengan baik.Kasusu yang timbul dapat berupa sporadic, sedangkan epidemic dapat timbul pada daerah yang sangat padat seperti pada pusat perawatan dan rumah sakit jiwa.Wisatawan ke daerah endemis seperti Asia Tenggara, Afrika Utara, dan Timur Tengah juga sangat berisko tertular bila mereka melanggar aturan turis yang umum.Penularan ditunjang oleh sanitasi yang buruk, kesehatan pribadi yang buruk, dan kontakyang intim (tinggal serumah atau seksual).Masa inkubasi rata-rata adalah 30 hari.Masa penularan tertinggi adalah pada minggu kedua segera sebelum timbulnya icterus.3.4 PATOGENESISHAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-dependent polymerase.Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris.

Gambar 1-4.Patogenesis Hepatitis A

3.5 PATOFISIOLOGI

Diawali dengan masuk nya virus kedalam saluran pencernaan,kemudian masuk ke aliran darah menuju hati(vena porta),lalu menginvasi ke sel parenkim hati. Di sel parenkim hati virus mengalami replikasi yang menyebabkan sel parenkim hati menjadi rusak. Setelah itu virus akan keluar dan menginvasi sel parenkim yang lain atau masuk kedalam ductus biliaris yang akan dieksresikan bersama feses. Sel parenkim yang telah rusak akan merangsang reaksi inflamasi yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag,pembesaran sel kupfer yang akan menekan ductus biliaris sehinnga aliran bilirubin direk terhambat, kemudian terjadi penurunan eksresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi bilirubin dari sel hati sehingga bilirubin yang telah mengalami proses konjugasi(direk) akan terus menumpuk dalam sel hati yang akan menyebabkan reflux(aliran kembali keatas) ke pembuluh darah sehingga akan bermanifestasi kuning pada jaringan kulit terutama pada sklera kadang disertai rasa gatal dan air kencing seperti teh pekat akibat partikel bilirubin direk berukuran kecil sehingga dapat masuk ke ginjal dan di eksresikan melalui urin. Akibat bilirubin direk yang kurang dalam usus mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu (produksi sedikit) sehingga proses pencernaan lemak terganggu (lemak bertahan dalam lambung dengan waktu yang cukup lama) yang menyebabkan regangan pada lambung sehingga merangsang saraf simpatis dan saraf parasimpatis mengakibatkan teraktifasi nya pusat muntah yang berada di medula oblongata yang menyebabkan timbulnya gejala mual, muntah dan menurun nya nafsu makan.(Kumar,Cotran,Robbins.Buku Ajar Patologi.Edisi 7.Jakarta:EGC,2007)

Gambar 1-5.Patofisologi Hepatitis A3.6 MANIFESTASI KLINISTanda-tanda dan gejala:

1. Fase preikterus: Gejala gejala seperti influenza ( hilang nafsu makan, mual, lelah, dan rasa tidak enak badan)2. Hilang nafsu makan, mual, muntah, lelah, rasa tidak enak badan, demam , sakit kepala, dan` nyeri abdomen bagian kanan atas3. Fase ikterus: Sclera dan kulit berwarna kuning, urin berwarna gelap, feses berwarna terang (acholic), kulit gatal-gatal, dan gejala-gejala sistemis yang memburuk

Anak-anak yang berusia 10x normal, perubahan perilaku atau penurunan kesadaran akibat ensefalopatihepatitis fulminan, dan prolong, atau relapsing hepatitis.Tidak ada terapi medikamentosa khusus karena pasien dapat sembuh sendiri (self-limiting disease). Pemeriksaan kadar SGOT-SGPT terkonjugasi diulang pada minggu kedua untuk melihat proses penyembuhan dan minggu ketiga untuk kemungkinan prolong atau relapsing hepatitis. Pembatasan aktivitas fisik terutama yang bersifat kompetitif selama SGOT-SGPT tiga kali batas atas normal.Diet disesuaikan dengan kebutuhan dan hindarkan makanan yang berjamur, yang mengandung zat pengawet yang hepatotoksik ataupun zat hepatotoksik lainnya. Biasanya antiemetik tidak diperlukan dan makan 5-6 kali dalam porsi kecil lebih baik daripada makan tiga kali dalam porsi besar. Bila muntah berkepanjangan, pasein dapat diberi antiemetik seperti metoklopramid, tetapi bila demikan perlu baehati-hati terhadap efek efek samping yang timbuk karena dapat mengacaukan gejal klinis pernurukan. Dalam keadaan klinis terdapat mual dan muntah pasien diberikan diet rendah lemak. Viamin K diberikan bila terdapat perpanjangan masa protrombin. Kortikosterosid tidak boleh digunakan. Pencegahan infeksi terhadap lingkungan harus diperhatikan.

3. 11 PENCEGAHANPencegahan dengan imunoprofilaksis Imunoprofilaksis sebelum paparana. Vaksin HAV yang dilemahkan Efektivitas tinggi (angka proteksi 93-100%) Sangat imunogenik (hampir 100% pada subjek sehat) Antibosi protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90% subjek Aman, toleransi baik Efektivitas proteksi selama 20-50 tahun Efek samping utama adalah nyeri di tempat suntikanb. Dosis dan jadwal vaksin HAV Usia >19 tahun, 2 dosis HAVRIX (1440 Unit Elisa) dengan interval 6-12 bulan Anak > 2 tahun, 3 dosis HAVRIX (360 Unit Elisa), 0, 1, dan 6-12 bulan atau 2 dosis (720 Unit Elisa), 0, 6-12 bulanc. Indikasi vaksinasi Pengunjungan ke daerah resiko Homoseksual dan biseksual IDVU Anak dewasa muda yang pernah mengalami kejadian luar biasa luas Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV labih tinggi dari angka nasional Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik Pekerja laboratorium yang menangani HAV Pramusaji Pekerja pada pembuangan limbah

Profilaksis pasca paparana. Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelasb. Keberhasilan imunoglobulin sudah nyata tetapi tidak sempurnac. Dosis dan jadwal pemberian imunoglobulin: Dosis 0,02 ml/kgBB, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah paparan Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan Indikasi: kontak erat dan kontak rumah tangga dengan pasien HAV akut

3.12 PROGNOSISPrognosis hepatitis A sangat baik, lebih dari 99% dari pasien dengan hepatitis A infeksi sembuh sendiri. Hanya 0,1% pasien berkembang menjadi nekrosishepatik akut fatal.

DAFTAR PUSTAKADorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGCGuyton, AC. & Hall, JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: EGCIdrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,Jilid IEdisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUIKumar,Cotran,Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi.Edisi 7.Jakarta:EGCPrice, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGCPutz, Reinhard & Reinhard Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2 Edisi 22. Jakarta: EGCRobbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Volume 2 Edisi 7. Jakarta: EGChttp://panmedical.wordpress.com/2010/04/01/fungsi-hepar/ (diakses pada 22 mei 2013 : 20.00 WIB)