BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangRadiologi adalah suatu ilmu kedokteran yang digunakan untuk melihat tubuh manusia secara pancaran radiasi sinar x yang dipantulkan dan diterima oleh film yang ditampilkan dalam radiografi. radiologi ini biasanya digunakan sebagai penunjang suatu tindakan yang akan dilakukan ataupun untuk mengetahui proses dan hasil dari perawatan ataupun tindakan yang telah dilakukan yang tidak bisa diamati secara klinis. Radiologi dalam dunia kedokteran gigi terdapat beberapa macam tehnik seperti intraoral dan ekstraoral. Pada dental radiologi intraoral kita mengenal beberapa macam seperti periapikal, bite wing, dan oklusal. Dental Radiologi suatu penunjang diagnostik yang saat ini selalu menjadi suatu yang dibutuhkan untuk melakukannya suatu tindakan agar perawatan yang akan dilakukan sesuai dengan yang dibutuhkan. Dokter gigi pun tidak hanya memeriksa secara klinis maka saat ini dituntut untuk mampu mengikuti berbagai perkembangan ilmu dan teknologi, dan juga diharapkan dapat mempunyai pengtahuan luas tentang pemeriksaan diagnostik pada bidang kesehatan.Secara analisis radiografis seringkali merupakan langkah awal penangan pasien dan sering dianggap sebagai hal abstrak oleh dokter lain. Maka menginterpretasi foto merupakan suatu kredibilitas yang tinggi untuk dokter spesialis radiologi. Selain itu radiologi digunakan untuk mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan yang tidak bisa diamati secara klinis. Apakah tindakan tersebut efisien atau tidak terhadap gigi pasien.Oleh sebab itu, sangatlah penting bagi kita sebagai dokter gigi untuk mempelajari macam dan tekhnik radiologi maupun cara mengintrepretasi foto rontgent itu sendiri agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan suatu tindakan.

1.2 TujuanTujuan penulisan makalah ini adalah 1. Untuk mengetahui teknik foto radiografi dikhususkan pada teknik periapikal. 2. Untuk mengetahui bagaimana aplikasi teknik foto periapikal pada pasien.3. Untuk mengetahui indikasi medis yang menggunakan teknik foto periapikal.

BAB IIDASAR TEORI

Orang yang pertama kali menggunakan radiografi adalah W.G.Morton di Amerika pada tahun 1896, kemudian C. Edmund Kells adalah dokter gigi pertama yang menganjurkan penggunaan radiografi secara rutin pada praktek dokter gigi. Radiografi dapat menjadi dasar rencana perawatan dan mengevaluasi perawatan yang telah dilakukan. Radiografi dapat digunakan untuk memeriksa struktur yang tidak terlihat pada pemeriksaan klinis. Indikasi foto Rontgen gigi yaitu:1. mendeteksi lesi2. membuktikan suatu diagnosa penyakit3. lokasi lesi/benda asing yang terdapat pada rongga mulut.4. menyediakan informasi yang menunjang prosedur perawatan.5. Untuk mengevaluasi pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi.6. melihat adanya karies, penyakit periodontal dan trauma.7. Sebagai dokumentasi data rekam medis yang dapat diperlukan sewaktu-waktu. ( Haring. 2000)Menurut Brocklebank (1977), proyeksi radiografi yang digunakan di kedokteran gigi yaitu:1. Teknik intra oral merupakan yang paling sering dipakai oleh dokter gigi. Teknik intraoral, terdiri dari:a. Periapikalb. Bite wingc. Oklusal foto2. Teknik Ekstra oral, terdiri dari:a. Panoramikb. Lateral fotoc. Cephalometrid. PA, APe. Proyeksi Watersf. Proyeksi reverseg. Proyeksi submento vertexTerdapat beberapa jenis foto rontgen untuk gigi. Secara garis besar foto rontgen gigi, berdasarkan teknik pemotretan dan penempatan film, dibagi menjadi dua yaitu foto Rontgen Intra oral dan foto Rontgen extra oral.1. Teknik Rontgen Ekstra OralFoto Rontgen ekstra oral digunakan untuk melihat area yang luas pada rahang dan tengkorak, film yang digunakan diletakkan di luar mulut. Foto Rontgen ekstra oral yang paling umum dan paling sering digunakan adalah foto Rontgen panoramik, sedangkan contoh foto Rontgen ekstra oral lainnya adalah foto lateral, foto antero posterior, foto postero anterior, foto cephalometri, proyeksi-Waters, proyeksi reverse-Towne, proyeksi Submentovertex.( Haring.2000)a. Teknik Rontgen PanoramikFoto panoramik merupakan foto Rontgen ekstra oral yang menghasilkan gambaran yang memperlihatkan struktur facial termasuk mandibula dan maksila beserta struktur pendukungnya. Foto Rontgen ini dapat digunakan untuk mengevaluasi gigi impaksi, pola erupsi, pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi, mendeteksi penyakit dan mengevaluasi trauma.b. Teknik LateralFoto Rontgen ini digunakan untuk melihat keadaan sekitar lateral tulang muka, diagnosa fraktur dan keadaan patologis tulang tengkorak dan muka.c. Teknik Postero AnteriorFoto Rontgen ini digunakan untuk melihat keadaan penyakit, trauma, atau kelainan pertumbuhan dan perkembangan tengkorak. Foto Rontgen ini juga dapat memberikan gambaran struktur wajah, antara lain sinus frontalis dan ethmoidalis, fossanasalis, dan orbita.d. Teknik Antero PosteriorFoto Rontgen ini digunakan untuk melihat kelainan pada bagian depan maksila dan mandibula, gambaran sinus frontalis, sinus ethmoidalis, serta tulang hidung.e. Teknik CephalometriFoto Rontgen ini digunakan untuk melihat tengkorak tulang wajah akibat trauma penyakit dan kelainan pertumbuhan perkembangan. Foto ini juga dapat digunakan untuk melihat jaringan lunak nasofaringeal, sinus paranasal dan palatum keras.f. Proyeksi WatersFoto Rontgen ini digunakan untuk melihat sinus maksilaris, sinus ethmoidalis, sinus frontalis, sinus orbita, sutura zigomatiko frontalis, dan rongga nasal.g. Proyeksi Reverse-TowneFoto Rontgen ini digunakan untuk pasien yang kondilusnya mengalami perpindahan tempat dan juga dapat digunakan untuk melihat dinding postero lateral pada maksila.h. Proyeksi SubmentovertexFoto ini bisa digunakan untuk melihat dasar tengkorak, posisi kondilus, sinus sphenoidalis, lengkung mandibula, dinding lateral sinus maksila, dan arcus zigomatikus.2. Teknik Rontgen Intra oralTeknik radiografi intra oral adalah pemeriksaan gigi dan jaringan sekitar secara radiografi dan filmnya ditempatkan di dalam mulut pasien. Untuk mendapatkan gambaran lengkap rongga mulut yang terdiri dari 32 gigi diperlukan kurang lebih 14 sampai 19 foto. Ada tiga pemeriksaan radiografi intra oral yaitu: pemeriksaan periapikal, interproksimal, dan oklusal. (Brocklebank,1997)a. Teknik Rontgen OklusalTeknik ini digunakan untuk melihat area yang luas baik pada rahang atas maupun rahang bawah dalam satu film. Film yang digunakan adalah film oklusal. Teknik pemotretannya yaitu pasien diinstruksikan untuk mengoklusikan atau menggigit bagian dari film tersebut.b. Teknik Bite WingTeknik ini digunakan untuk melihat mahkota gigi rahang atas dan rahang bawah daerah anterior dan posterior sehingga dapat digunakan untuk melihat permukan gigi yang berdekatan dan puncak tulang alveolar. Teknik pemotretannya yaitu pasien dapat menggigit sayap dari film untuk stabilisasi film di dalam mulut.Terdapat pula indikasi untuk dilakukannya pengambilan foto rontgen menggunakan teknik bite wing, yaitu: 1. Teknik ini digunakan untuk melihat mahkota gigi rahang atas dan rahang bawah daerah anterior dan posterior sehingga dapat digunakan untuk melihat permukan gigi yang berdekatan dan puncak tulang alveolar. 2. Digunakan untuk mendeteksi karies di permukaan proksimal gigi dan crest alveolar bone baik pada maksila maupun mandibula pada film yang sama, yang secara klinis tidak dapat dideteksi.3. Digunakan untuk mengevaluasi puncak tulang interproksimal selama pemeriksaan periodontal dan rencana perawatan.4. Melihat garis dari CEJ pada satu gigi ke CEJ gigi tetangganya, sama halnya dengan jarak dari puncak ke tulang interproksimal yang ada.5. Memberikan informasi status periodontal pasien. 6. Ketinggian dari tepi interproksimal tulang alveolar sampai cemento-enamel junction relatif dapat diamati. 7. Deposit kalkulus subgingival juga dapat dideteksi. 8. Hasil dari bitewing radiografi pada diagnosis penyakit periodontal hanya terbatas pada bagian mahkota akar gigi yang diamati, dan terbatas pada regio molar-premolar.9. Pada orang yang masih muda, pengamatan yang cermat pada ketinggian tulang alveolar di sekitar molar pertama permanen dapat membantu mendeteksi individu yang berisiko menderita early-onset periodontitis (juvenile periodontitis dan rapidly progressive periodontitis). Selain itu teknik bite wing memiliki kelebihan dan kekurangan, yaitu:1. Kelebihan Teknik Foto Bite wing Kelebihan teknik ini adalah dengan satu film dapat di pakai memeriksa gigi pada rahang atas dan bawah sekaligus. Teknik bite wing juga dipakai pada pemeriksaan berkala jika diperkirakan bahwa penderita mempunyai insiden karies yang cukup tinggi dan di gunakan untuk menunjukkan karies sekunder yang berada dibawah tumpatan. Dalam mendiagnosis karies, dibuat radiograf periapikal dan bite wing dari daerah di mana terdapat keluhan utama dari penderita. Apabila radiograf periapikal tidak dapat menunjukkan kelainan, dicurigai terjadi kematian jaringan yang awal, tambalan yang cukup dalam dan adanya pulp caping pada gigi maka radiograf bite wing dapat digunakan.2. Kelemahan Teknik Foto Bite wingPada teknik bite wing kita tidak dapat melihat hasil rontgen sampai pada bagian apikal gigi melainkan kita hanya bisa melihat bagian korona sampai cementum enamel junction (CEJ) saja.c. Teknik Rontgen PeriapikalTeknik ini digunakan untuk melihat keseluruhan mahkota serta akar gigi dan tulang pendukungnya. Ada dua teknik pemotretan yang digunakan untuk memperoleh foto periapikal yaitu teknik paralel dan bisektris, yang sering digunakan di RSGM adalah teknik bisektris. Interpretasi radiogram periapikal. Dalam menginterpretasikan radiogram periapikal yang pertama-tama ditentukan adalah radiogram tersebut.Radiografi Periapikal ini berfungsi untuk membantu diagnosis banding dari gejala yang diperlihatkan oleh pasien, serta menyaring proses patologi yang tidak terdeteksi dari beberapa gigi dan jaringan penyangga.Radiograf Periapikal sangat memenuhi syarat dalam menunjang diagnosa klinis dengan diagnosa radiografis khususnya karena mengenai 2 atau 4 gigi serta jaringan sekitarnya. Radiograf memiliki detail gambar yang sangat jelas mengenai:a. Jaringan tulangb. Jaringan ikat periodontalc. Jaringan Cement gigid. Email, dentin dan pulpae. Karies gigi dan saluran akar gigif. Kelainan apikalg. Benih gigi susu ( Margono,1998 )Indikasi utama dari penggunaan radiografi periapikal ini adalah sebagai berikut:1. Penggunaan diagnosis:a. Mengetahui adanya infeksi/ inflamasi pada apikal b. Mengetahui kondisi jaringan periodontalc. Mengetahui keberadaan benih dan posisi gigi yang belum erupsi d. Mengetahui kedalaman kariese. Mendeteksi adanya granuloma, kista dan tumor pada area periodontal.2. Penggunaan Perawatan a. Setelah terjadi trauma pada gigi yang dihubungkan dengan kerusakan tulang alveolar.b. Untuk mengetahui morfologi akar gigi sebelum dilakukan ekstraksi gigi.c. Pada saat melakukan perawatan endodontic.d. Pemasangan pasak Profilaktik pasca perawatan endodontic.e. Evaluasi lesi-lesi periapikal dan lesi lain pada tulang alveolar.f. Evaluasi setelah perawatan implants.3. Deteksi Kelainan Sistemika. Osteoporosisb. Talasemiac. Leukemia ( Whaites,2002 )Pada teknik periapikal dapat dilakukan pengambilan gambar dengan beberapa ketentuan yaitu:A. Alat-alat yang digunakan1. Film dengan ukuran:a. Film no 0 : 7/8 x 3/8 inch (anak-anak)b. Film no 1 : 1 x 1 5/8 inch (dewasa)c. Untuk Insisive dan caninus (anterior) : 22 mm x 35 mmd. Untuk Insisive dan caninus (posterior) : 31mm x 41 mme. Anak-anak (anterior) : 2x3 cmf. Anak-anak (Posterior) : 3x4 cm

Gambar 2.1 lapisan film, A. pembungkus luar, B. film, C. lapisan timah, D. kertas hitam pelindung(Whaites, 2002)

Gambar 2.2 periapikal film, A. gigi anterior, C(Whaites, 2002)

2. X-Ray TubeheadTubehead berisi tabung x-ray dan komponen penting lainnya untuk menghasilkan sinar x. Ketika sebuah paparan x-ray dibentuk, sinar x melintasi sebuah filter alumunium untuk menyaring sinar x yang tidak diperlukan. Derajat penyudutan pada kedua sisi dari tubhead berguna untuk menentukan teknik pemposisian yang tepat (http://www.phcindia.com).

Gambar 2.3 x-ray tubehead(Margono, 1998)3. Film holderFilm holder/ indicator konus merupakan alat bantu untuk membantu mengarahkan konus/ tubehead dalam memposisikan film dalam mulut pasien. Indicator konus ini dapat digunakan untuk gigi anterior dan gigi posterior baik rahang atas maupun rahang bawah ( Whaites,2002 ).

Gambar 2.4 A. film holder teknik parallel,B. film holder gigi anterior,C. film holder gigi posterior(Whaites, 2002)

Gambar. 2.5 Film holder untuk teknik bisecting(Whaites, 2002)Pada teknik periapikal terdapat dua teknik pemotretan yang dapat digunakan, yaitu teknik paralel dan bisecting.A. Teknik Paralel Pada teknik ini sudut vertical sinar x diarahkan tegak lurus sumbu gigi dan sumbu film, sinar yang digunakan tidak bersifat divergen hal ini dikarenakan agar tidak ada pembesaran pada hasil yang diperoleh (Whaites, 2002).Teknik ini juga disebut teknik konus panjang karena pada teknik pembuatannya digunakan konus panjang. Pada Cr. Alat ini dapat sederhana atau sudah siap pakai. Alat yang sudah siap pakai misalnya stabe bite block, XCT dengan ring localizing, snap aray, hemostat ( Margono,1998).

Gambar. 2.6 film sejajar dengan sumbu panjang gigiDan sinar tegak lurus dengan kedua bidang tersebut(Whaites, 2002)Teknik pengambilan radiografi periapikal dengan teknik parallel dapat dijelaskan secara singkat sebagai berikut:a. Sediakanlah film holder dan film yang telah dipilih dan disesuaikan dengan pasien. Pada orang dewasa, untuk gigi insisif dan caninus menggunakan film dengan ukuran 22 x 35 mm baik rahang atas maupun rahang bawah dengan sumbu panjang horizontal. Dan untuk gigi premolar dan molar baik rahang atas maupun rahang bawah menggunakan posterior holder dan lebih besar dibanding dengan film anterior, ukuran film 31 x 41 mm dengan sumbu panjang horizontal. Bagian permukaan putih yang halus dari film harus menghadap X ray to head. Bagian sisi film lainnya yang terdapat tanda berupa dot yang ditempatkan berlawanan dengan mahkota gigi untuk menghindari superimpose antara penanda tersebut dengan apek gigi.b. Pasien diposisikan dengan kepala sejajar dengan occlusal plane horizontal.c. Film holder dan film dimasukkan ke dalam mulut pasien d. Film ditempatkan sesuai dengan objek yang hendak diambil.

Gambar . 2.7 peninggian pada film berupa dot (anak panah) yang menunjukan sisi tabung dan digunakan untuk mengidentifikasi sisi kanan dan kiri pasien(Whait&Pharoah, 2009)

Berdasarkan penempatan film harus diletakkan sesuai pada objek yang akan diambil adalah disesuaikan pada gigi yang akan diambil, yaitu:1) Untuk gigi Insisive dan CaninusPosisi kepala permukaan oklusal gigi rahang atas sejajar lantai dan bidang Sagital / mideline tegak lurus lantai. Film diletakkan vertikal sejajar sumbu gigi pada sutura palatina. Sinar datang 90o dan tegak lurus terhadap film. Pada gigi incisive dan caninus rahang bawah film diletakkan di dasar mulut kira-kira pada dasar gigi incisive dan caninus.

Gambar. 2.8 Posisi pasien saat pengambilan foto gigi anterior rahang atas(Pasler, ..)

Gambar. 2.9 Pengambilan gambar gigi anterior rahang atas(Whaites, 2002)

Gambar. 2.10 Hasil radiografi periapikal pada gigi incisive rahang atas(Pasler,.)

Gambar. 2.11 Hasil radiografi periapikal pada gigi caninus(Pasler,.)

Gambar. 2.12 Posisi film dan tubehead pengambilan gambar gigi anterior rahang bawah(Whaites, 2002)

Gambar. 2.13 Hasil radiografi gigi anterior rahang bawah(Paisler, 1993)2) Untuk gigi Premolar dan MolarFilm diletakan horizontal, untuk gigi pada rahang atas film diletakan pada di midline palatum. Sinar tegak lurus film datang dari samping dan disesuaikan dengan tinggi palatum. Sedangkan pada rahang bawah film diletakkan di sulcus lingual kemudian disesuaikan dengan gigi yang akan diambil fotonya (Whaites,2002).

Gambar. 2.14 Posisi pasien saat pengambilan gambar gigi posterior rahang bawah(Paisler, 1993)

Gambar. 2.15 Posisi film, objek dan arah sinar pada pengambilan gambar gigi posterior rahang atas( Whaites, 2002 )

Gambar. 2.16 Hasil radiografi gigi Molar rahang bawah(Paisler, 1993)

Gambar. 2.17 Hasil radiografi gigi Premolar dan Molar gigi rahang atas(Paisler, 1993) B. Teknik Bisecting / bidang bagiPada teknik ini posisi film diletakkan sedekat mungkin dengan gigi jadi posisi film tidak sejajar dengan sumbu panjang bidang film, dan konus yang dipakai adalah konus pendek ( Margono,1998 ).Teknik ini menggunakan prinsip geometrical segitiga sama sisi, yaitu panjang gigi di dalam rongga mulut sama dengan panjang pada film (Whaites, 2002 ).Teori bisektin / bidang bagi ini merupakan trik geometrik, dasar yang dipakai adalah teori geometrik. Pada pembuatannya apabila menguasai tekniknya maka panjang gigi dalam radiogram akan mendekati kebenaran, akan tetapi apabila kurang menguasai tekniknya maka akan menimbulkan banyak problem, salah satu diantaranya adalah distorsi gambar.

Gambar. 2.18 Pengambilan gambar dengan teknik bisecting(Whaites, 2002)

Untuk menentukan bidang bagi gigi depan atas antara sumbu gigi dan film sebagai pegangan adalah tonjol atau cups dari gigi yang bersangkutan dihubungkan dengan pupil mata dari sisi yang lain. Untuk menentukan bidang bagi gigi belakang atas sebagai pegangan adalah garis yang menghubungkan tonjol bukal gigi yang bersangkutan dengan jarak antar pupil kedua mata penderita (Margono, 1998).

Gambar. 2.19 Garis bagi pada gigi anterior rahang atas(Margono, 1998)

Gambar. 2.20 Garis bagi pada gigi posterior Rahang atas(Margono, 1998)

Pengambilan gambar dengan teknik bisektin atau bidang bagi, dilakukan sesuai dengan ketentuan pengambilan gambar pada umumnya. Secara singkat teknik ini dijelaskan sebagai berikut:a. Perhatikan kepala pasien dan letakkan kepala pasien pada tempat yang benar disandarkan pada kursi dental dan instruksikan untuk tidak menggerakkan kepala. Posisi kepala yang perlu diperhatikan:1) Bidang vertikal atau bidang sagitalPosisi kepala yang ditunjang oleh sandaran kepala disandarkan sedemekian sehingga bidang vertikal atau bidang sagital tegak lurus pada bidang horizontal.2) Bidang horizontal atau bidang oklusalMaxilla, diimajinasikan suatu garis yang ditarik dari ala nasi ke tragus dan garis ini sejajar dengan bidang horizontal. Mandibulla, diimajinasikan suatu garis yang ditarik dari sudut mulut ke tragus dan garis ini sejajar dengan bidang horizontal.b. Perhatikan palatum dan vestibulum pasien.c. Letakkan film dalam mulut, pada region yang akan dibuat radiograf. Kemudian ajarkan kepada pasien bagaimana memegang fulm tersebut dengan cara dan teknik yang dipakai baik itu bidang bagi atau kesejajaran, dan ingatkan agar pasien tidak bergerak.d. Operator harus berdiri 3 m dibelakang tabung atau dibelakang dinding pemisah yang dilapisi timah hitam setebal 2 mm.e. Tempatkan tabung sinar-X mengarah pada gigi yang akan dibuat radiograf dengan sudut yang sudah ditentukan dengan benarUntuk meletakkan film dalam mulut dan pengaturan posisi pasien pada tiap region terdapat beberapa tata cara, yaitu dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:a. Untuk gigi depan, sumbu panjang film diletakkan secara vertikal yang dimaksud gigi depan adalah gigi incisive sampai kaninus atas maupun bawah.b. Untuk gigi belakang, sumbu panjang film diletakkan secara horizontal. Gigi yang akan dibuat foto rongennya harus berada ditengah-tengah film dan jarak oklusal gigi dan pinggir film adalah 3 mm.c. Untuk gigi incisive 1 dan incisive 2 atas1) Film diletakan vertikal dan kontak dengan mahkota gigi serta palatum.2) Jarak dari incisal edge ke tepi film adalah 0,5 cm.3) Fiksasi dengan ibu jari pasien dengan jari berlawanan dengan gigi difoto.4) Sinar diarahkan ke tengah film.5) Ujung cone diletakan di ujung hidung.6) Sudut vertikal +45 0terhadap bidang horizontal7) Sudut horizontal tegak lurus film

Gambar. 2.21 Posisi pasien dengan teknik bisecting Pengambilan gambar gigi anterior rahang atas, fiksasi dengan ibu jari(Whaites, 2002)

Gambar. 2.22 Teknik bisecting dengan bantuan film holder(Whaites, 2002)

d. Untuk gigi caninus atas ujung cone ditepi hidung

Gambar. 2.23 pengambilan gambar gigi caninus atas(Whaites,2002)

e. Untuk gigi premolar 1 dan premolar 2 atas:1) Sinar diarahkan ditengah film2) Ujung cone dibawah pupil tegak lurus alanasi-tragus3) Sudut vertical 40 terhadap bidang horizontal4) Sudut horizontal sejajar bidang interproximal gigif. Untuk gigi molar 1, molar 2, dan molar 3 atas:1) Berkas sinar ke tengah film2) Ujung cone dibawah sudut mata tegak lurus dari alanasi - tragus3) Sudut vertikal +30 terhadap bidang horizontal4) Sudut horizontal sejajar bidang interproximal gigitan tegak lurus film.

Gambar. 2.24 pengambilan gambar gigi molar(Whaites, 2002)

g. Untuk gigi incisive 1, incisive 2, dan caninus bawah:1) Pasien didudukkan posisi bidang oklusal gigi rahang bawah sejajar lantai2) Midline/ sagital plane tegak lurus lantai3) Film diletakkan di lingual secara vertikal4) Sinar diarahkan kearah tengah film pada dagu5) Sudut vertikal -200 terhadap bidang horizontal6) Sudut horizontal sejajar bidang interproksimal dan tegak lurus film.

Gambar. 2.25 Pengambilan gambar gigi incisivus bawah(Whaites, 2002)

h. Untuk gigi molar 1, molar 2, molar 3 bawah:1. Diletakan horizontal di lingual2. Ditekan dengan telunjuk3. Sudut vertical -5 terhadap bidang horizontal4. Sudut horizontal sejajar bidang interproksimal dan tegak lurus film. (Margono,1998)

Gambar. 2.26. pengambilan gigi posterior pada rahang bawah(Whaites, 2002)

Setelah dilakukan pengambilan gambar maka tahap selanjutnya adalah proses pencucian. Film rontgen yang sudah disinar dalam kaset dibawa ke kamar gelap. kemudian film dikeluarkan dan digantung pada film hanger yang sesuai dengan ukurannya. Mula-mula film dimasukkan ke dalam cairan pembangkit (developer) lalu dicelupkan dalam bak berisi air (H2O) pembilas dengan tujuan untuk mencuci alkali yang melekat pada film. Setelah itu film dimasukkan ke dalam cairan penetap (fixer). Guna cairan penutup ini adalah untuk mengikat secara kimiawi butiran-butiran perak bromida yang tidak terkena radiasi dan melepaskannya dalam film. Pencucian film terakhir setelah dikeluarkan dari cairan penetap dicuci dalam bak air yang mengalir supaya emulsi yang melekat pada film menghilang. Pengeringan film dilakukan di dalam kamar yang bebas debu, dapat dilakukan dengan cara sederhana/ dryer atau alat pengering khusus.1. Cairan pembangkit (developer)Developer dapat berupa bubuk atau cairan. Film dicelupkan selama rata-rata 4 menit. 2. FixerCairan berbentuk garam. Ammonium thiosulfat yang lebih pekat daripada garam penetap untuk film biasa. Menggunakan Ammonium thiosulfat disebabkan lapisan perak bromide film rontgen lebih tebal. Setelah itu dibilas dengan air yang mengalir, dingin dan bersih selama 10 menit lalu dimasukkan ke dalam tangki penetap selama 10 menit.Selain dengan cara tersebut, pencucian film juga dapat dilakukan secaa otomatis. Proses ini dilakukan otomatis dengan mesin. Proses otomatis biasanya berupa sebuah sistem gulungan. Sebagian besar dilakukan pada siang hari, proses eliminasi juga memerlukan ruangan gelap. Keunggulan teknik ini adalah dalam pengontrolan kontaminasi, jika film terkontaminasi saliva maka dapat dihilangkan dengan hypochlorite 1%, sebelum dilakukan proses selanjutnya. Tahapan proses otomatis hampir sama dengan proses manual kecuali gulungan dimasukkan pada cairan developer sebelum dimasukan pada cairan fixer, climinasi membutuhkan air antara 2 larutan. Teknik yang dilakukan secara otomatis ini memiliki keungtungan dan kerugian diantaranya, yaitu: a. Keuntungan1) Menghemat waktu, pengeringan film dilakukan hanya dengan 5 menit2) Penggunaan kamar gelap tidak terlalu lama3) Kondisi proses standarisasi mudah memeliharanya4) Mesin dapat dilakukan pengisian dengan zat kimia secara otomatisb. Kerugian1) Pemeliharaan dan pembersihan yang rutin sangat diperlukan. Penggulung yang kotor membuat film ternoda2) Alatnya cukup mahal3) Mesin yang lebih kecil tidak dapat memproses film extraoral yang besarCara yang lain adalah dengan menggunakan Self developing films. Cara ini merupakan alternatif dari proses manual. Film ditempatkan pada tempat khusus yang mengandung developer dan fixer. Tab develpoer ditarik lalu akan keluar cairan developer ke arah film dan menyebar. Setelah 15 detik, tab fixer di tarik agar cairan fixer keluar lalu mengenai film. Setelah tercampur, zat kimia yang digunakan akan terbuang dan film dibilas dengan air mengalir sekitar 10 menit.keuntungan menggunakan self developing film ini yakni tidak membutuhkan ruang gelap serta menghemat waktu. Namun, dengan cara ini akan menghasilkan gambar dengan kualitas yang kurang jelas, gabar cepat rusak seiring berjalannya waktu, film sangat fleksibel dan mudah bengkok, film sangan sulit disesuaikan dengan pemegang film dan membutuhkan biaya yang relative mahal.Pada pengambilan foto dapat pula terjadi beberapa kesalahan pada teknik. Kesalahan teknik dapat berupa kesalahan dalam pengambilan sudut, peletakan film, penempatan posisi pasien dan kesalahan pada pemberian intensitas/ paparan x-ray serta kesalahan pada teknik pencucian. Kesalahan-kesalahan tersebut dapat menyebabkan distorsi pada gambar dan hasil yang diperoleh tidak sesuai dengan yang diharapkan, objek tergambar kabur atau bahkan mengalami superimpose sehingga dapat mengganggu ketika dilakukan interpretasi hasil.

Gambar. 2.27 Radiograf dengan intensitas sinar-X yang tidak mencukupi(Whait & Pharoah, 2009)

Gambar. 2.28 Radiograf dengan intensitas sinar-X yang berlebih sehingga menghasilkan gambar yang gelap(Whait & Pharoah, 2009)

Gambar. 2.29 Light spot pada radiograf akibat film berkontak dengan fixer sebelum pemrosesan(Whait & Pharoah, 2009)

Pada pengambilan foto menggunakan teknik periapikal terdapat beberapa keunggulan dan kerugian masing-masing, baik pada teknik parallel maupun bisecting. Keunggulan radiografi periapikal dengan menggunakan teknik paralel adalah sebagai berikut:1. Secara geometris gambar yang didapat akurat dan dihasilkan dengan sedikit perbesaran. 2. Jaringan periodontal terlihat dengan baik.3. Jaringan periapikal terlihat akurat dengan minimal pemendekan atau pemanjangan gambar.4. Mahkota gigi terlihat jelas untuk mendeteksi adanya karies interproksimal.5. Posisi film packet, gigi and X-ray beam selalu terjaga.6. Sinar-X diarahkan secara akurat pada center film, dan semua area film tersorot serta tidak ada pemotongan dari sinar.7. Radiografi dengan teknik ini sangat memungkinkan untuk dihasilkan kembali pada tempat yang berbeda dan operator yang berbeda.8. Teknik ini sering digunakan untuk beberapa pasien dengan keadaan cacat.Sedangkan kerugian penggunaan teknik paralel dalam radiografi periapikal adalah sebagai berikut:1. Posisi film tidak nyaman bagi pasien, terutama pada gigi posterior, sering menyebabkan rasa menyumbat/ mengganjal sehingga pasien yang sensitive merasa mual.2. Posisi pegangan film di dalam mulut pasien dapat menyulitkan operator yang kurang berpengalaman.3. Anatomi rongga mulut kadang membuat teknik ini tidak mungkin dilakukan, sepeti adanya torus palatinus dan palatum yang datar.4. Terkadang apek gigi terlihat mendekati ujung/ tepi film.5. Pada molar ketiga bawah, posisi pegangan akan sangat sulit ditempatkan.6. Teknik tidak dapat ditampilkan secara puas bila menggunakan penyinaran yang pendek(short cone) karena adanya pembesaran.7. Film holder harus dimasukkan kedalam autoclave dan tidak dapat langsung dibuang setelah pemakaian.Begitu pula pada foto periapikal menggunakan teknik bisecting terdapat beberapa keunggulan, yaitu:1. Posisi film nyaman untuk pasien disemua area2. Peletakkan film relatif simple dan cepat3. Apabila dengan sudut yang tepat, gambar objek yang diperoleh akan sama panjangnya dengan objek asli dan hal ini baik untuk kepentingan diagnosa.Sedangkan kelemahan dari teknik bisecting pada pencitraan periapikal adalah:1. Banyak variable yang dibutuhkan ketika akan melakukan pengambilan gambar dengan teknik ini.2. Sering menghasilkan gambaran dengan penyimpangan yang buruk3. Kesalahan pada vertical angulation akan menghasilkan pemendekan dan pemanjangan gambar.4. Horizontal dan vertikal angel harus ditentukan secara tepat, dan perkiraan yang salah pada setiap pasien akan menghasilkan distorsi gambar, terlebih pada operator yang kurang berpengalaman.5. Kesalahan horizontal angulation akan menghasilkan superimpose mahkota dan akar gigi.6. Gambaran pada mahkota gigi sering mengalami distorsi, dan hal ini akan menyulitkan ketika akan dilakukan diagnosis karies interptoksimal7. Sering terjadi pemendekan gambar pada akar bukal gigi premolar dan molar.

AB Gambar. 2.30 A. gambar objek yang mengalami pemanjangan, B. Gambar objek yang mengalami pemendekan(http://www.dentallearning.org)

Gambar.. 2.31 Perbandingan hasil radiografi dengan A. teknik Bisecting dan B. Teknik parallel(Whaites, 2002)

Pada pengambilan gambar radiografi periapikal terdapat beberapa kesulitan. Penempatan film intraoral yang dijelaskan pada pembahasan sebelumnya tidak selalu tepat. Teknik ini juga membutuhkan modifikasi. Kesulitan utama yang dihadapi meliputi :a. Molar ketiga MandibulaKesulitan yang utama adalah penempatan dari film di bagian posterior untuk pengambilan foto molar ke tiga, jaringan serta saluran gigi. Untuk mengatasi hal tersebut ada beberapa solusi, yakni:1. Dengan menggunakan alat pemegang film saperti arteri forcep untuk memposisikannya di dalam mulut . Berikut adalah caranya :a. Alat menjepit tepi filmb. Dengan mulut terbuka, film diletakkan dengan hati-hati pada sulcus lingualis.c. Pasien diinstruksikan untuk menutup mulut dan pada saat yang bersamaan film ditempatkan dengan nyaman di belakang mulut.d. Pasien diinstruksikan untuk menggigit pegangan agar mendapat posisi yang baike. Tubehead diposisikan pada posisi angle yang benar dari molar tiga. 1 cm di atas pusat dari bawah ramus mandibula.2. Melakukan 2 kali pengambilan foto dengan posisi sudut yang berbeda dari tubehead. Berikut ini adalah caranya:a. Pertama, Film diposisikan pada bagian paling posterior. Saat penyinaran tubehead dengan sudut horisontal yang ideal jadi sinar X memaproyeksi diantara molar 2 dan 3 ( dengan gigi molar 3 impaksi horisontal akarnya tidak seluruhnya terproyeksi)b. yang kedua, film diposisikan pada tempat yang sama tetapi tube head nya diposisikan lebih posterior agar seluruh akar gigi molar 3 impkasi horisontal terproyeksi seluruhnya.b. Gagging Reflek gaging adalah reflek yang terjadi pada sebagian besar pasien. Ini menjadi sulit dalam penempatan film, terutama pada region molar baik rahang atas maupun rahang bawah. Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan:1. Pasien menghisap anastesi lokal lozeng sebelum film ditempatkan pada mulut2. Menginstruksikan pada pasien untuk bernapas dalam-dalam ketika film dimasukan pada mulut3. Tempatkan film pada mulut (pada occlusal plane), namun tidak menyentuh palatum.

c. EndodontikKesulitan utama meliputi :1. Penempatan film poket dan stabilisasi ketika penempatan instrument endodontik, rubber damn, dan rubber damn clamps.2. Identifikasi dan perawatan saluran akar.3. Menaksirkan panjang saluran akar dari radiograf yang mengalami pemendekan dan pemanjangan.Untuk mengatasi hal tersebut dapat dilakukan dengan beberapa tindakan berupa:1. Masalah dari penempatan film dan stabilisasi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:a. Menggunakan film holder. lalu diposisikan didalam mulut dan dipegang oleh pasienb. Menggunakan film holder khusus untuk endodontik. 2. Permasalahan pada saluran akar dapat dipecahkan dengan dua kali radiasi, menggunakan tubehead sinar X yang horisontal3. Permasalahan dalam pengambilan gambar saluran akar yang panjang, dapat dilakukan dengan:a. Menggunakan teknik paralelling periapikal secara tepat dalam operasi dan akar panjang akar langsung pada radiografi. Sebelum memulai perawatan. Ada kemungkinan distorsi, sehingga perlu dijaga agar tidak terjadi distorsi.b. Hitung secara matematika panjang saluran akar dan gunakan teknik bisectingd. EdentulousMasalah utama pada penderita edentulous adalah pada saat penempatan film. Solusinya berupa:1. Pada pasien edentulous, palatum kurang tinggi, dan sulcus lingualis yang dangkal. Kontraindikasi dari parallel tehnik dan semua radiology periapikal dapat dilakukan dengan menggunakan modifikasi dari teknik biseptis. 2. pada pasien dengan anodonsia parsial , teknik parlel dapat digunakan. Jika area edentulous menyebabkan film sulit untuk diposisikan maka area tersebut dapat diganjal dengan gulungan kapas.e. Masalah pada anak-anak.Masalah pada anak-anak adalah pada ukuran mulut anak dan susahnya penempatan film dalam mulut. Pengambilan gambar periapikal dengan teknik parallel kurang memungkinkan untuk anak yang sangat kecil. Tetapi dapat digunakan untuk bagian gigi anterior yaitu untuk mengetahui traumatik gigi incisive. Teknik Modifikasi bisecting angle memungkinkan diterapkan pada sebagian besar anak-anak dengan film diletakkan dimulut (di oklusal plane) dan posisi tubehead tegak lurus dengan sumbu gigi (Whaites,2002). Setelah proses pencucian selesai maka foto rontgen pun dapat diinterpretasikan. Dalam menginterpretasikan radiologi periapikal hal pertama yang harus diperhatikan adalah radiogram tersebut merupakan gambaran rahang atas atau rahang bawah. Cara menentukannya adalah sebagai berikut :1. Radiogram rahang atas gigi belakanga. Trabekula, jalannya ada yang horizontal dan ada yang vertical, bentuknya seperti renda.b. Tulang zigomaticus jika terlihat merupakan gambaran yang radiopak berbentuk huruf U.c. Terlihat sinus maxillaris.d. Bentuk anatomy teruttama bentuk anatomy molar pertama, akarnya adalah 3.e. Terlihat prosesus koronoideus apabila pembuatan radiogram pada region molar ketiga.f. Terlihat tuber maxillaries apabila pembuatan radiogram pada region kedua atau ketiga. Gambar. 2.32 radiografi yang menunjukan lamina dura rahang bawah(White& Pharoah,2009)

Gambar. 2.33 gambaran trabekula pada gigi posterior rahang bawah(White& Pharoah,2009)

Gambar. 2.34 Radiografi bentuk U yang radiopak dari tulang zigomaticus(White& Pharoah,2009)

Gambar. 2.35 Radiografi sinus maksilaris (White& Pharoah,2009)

2. Radiogram rahang bawaha. Trabekula, jalannya horizontal.b. Foramen mentalis apabila terlihat, maka terletak diantara molar premolar kedua atau molar pertama bawah atau premolar pertama dan premolar pertama bawah.c. Terlihat kanalis mandibularis.d. Bentuk anatomy, terutama molar pertama akarnya 2.e. Linea obliqua interna dan eksterna kadang akan terlihat.

Gambar. 2.36 Radiograf gigi anterior rahang bawah yang dapat terlihat pada foto periapikal(Whaites, 2002)

Setelah diketahui radiogram tersebut radiogram atas atau bawah, maka untuk rahang atas arahkanlah ke atas dan rahang bawah arahkanlah kebawah. Setelah itu tentukanlah regio gambaran gig yang tampak pada radiogram, dengan cara menentikan sisi mesial terlebih dahulu. Pada film Setelah dapat ditentukan regionya , maka tahap berikutnya adalah menginterpretasikan radiogram. Untuk mengetahui apakah ada kelainan atau tidak pada radiogram periapikal ini, dasarnya adalah dengan melihat lamina duranya. Apabila pada radiogram periapikal terdapat kelainan maka lamina dura pada periapikal gigi tersebut terputus. Lamina dura merupakan sebagai bagian pinggir dari tulang yang mengelilingi ligamen periodontinum. Jadi, dalam radiogram gambarannya adalah radiopak. Lamina dura pada radiogram terlihat paling radiopak karena susunan tulangnya mengadung kalsium paling banyak.Dalam menginterpretasikan radiogram periapikal haruslah mengikuti prinsip-prinsip sebagai berikut :1. Yang utama dalam mendiagnosis kelainan dari suatu gigi adalah harus diperhatikan apakah gigi tersebut vital atau non-vital. Sebagai contoh, apabila gambaran dari periapikal gigi yang non-vital menunjukkan adanya rediolusen haruslah diperhatikan dnegan cermat karena menggambarkan suatu keadaan yang harus dirawat.2. Kadang-kadang pada pengetesan dengan tester pulpa gigi tersebut non-vital akan tetapi pada pemeriksaan klinis tidak terlihat adanya karies, ternyata jaringan pulpanya nekrotik ini kemungkinan disebabkan oleh trauma.3. Lokasi, durasi, ukuran dari lesi, apakah terjadi pada penderita yang lanjut usia atau yang masih muda dan jenis kelamin dari penderita perlu dalam mendagnosis periapikal gigi tersebut. Sebagai contoh, myeloma yang multiple lebih sering terjadi pada penderita yang berumur lanjut dan kista traumatic lebih sering terjadi pada penderita yang masih muda.4. Apakah ada symptom neurologis sebagai contoh apakah ada parestesi, sakit dan parelesis yang kemungkinan merupakan tanda suatu keganasan ataukah karena suatu trauma pada bagian tersebut. Kerusakan kortikal tulang apakah kerusakannya berlangsung cepat atau lambat karena dapat diduga lesi tersebut suatu tanda keganasan atau inflamasi biasa.5. Pada lesi periapikal yang radiolusen, aspirasi dari isi bagian tersebut perlu ada diagnosis, karena dengan membedakan lesi tersebut maka dapat dibedakan apakah kelainan tersebut kista atau bukan.6. Apakah adanya lesi tersebut menyebabkan gejala sistemik ataukah tidak, karena penting untuk menentukan diagnosis banding dengan penyakit lain. Sebagai contoh adalah gambaran radiopak yang multiple pada rahang yang disebut enosistosis multiple yang harus dibedakan dengan condensing osteisis.Gambaran radiografi keadaan periapikal yang mengalami kelainan dapat dilihat dari keadaan :1. Gambaran Radiografi periapikal yang RadiolusenReaksi peradangan dari pulpa yang disebabkan oleh karies gigi dan perawatan endodontik yang tidak berhasil akan menimbulkan lesi pada periapikal. Inflamasi pulpa pada keadaan yang akut tidak memberikan gambaran yang khas. Sebelum terjadi gambaran yang khas pada periapikalnya maka gambaran radiogram yang pertama-tama dapat dilihat adalah pelebaran pada jaringan periodontinum bagian apikal gigi tersebut.Lesi yang terlihat di bagian apeks yang memberikan gambaran berbeda ialah lesi periapikal akut dan lesi periapikal kronis.1. Gambaran radiografi periapikal akutGambaran radiografi ini hanya terlihat berupa perubahan pada jaringan periodontinum dengan adanya pelebaran jaringan periodontinum pada apikal gigi tersebut.2. Lesi periapikal kronisLesi periapikal kronis asalnya dari keadaan akut dan menghasilkan gambaran radiografis yang jelas dank has. Lesi ini mempunyai 3 basis gambaran radiografis dan gambaran ini merupakan kondisi yang patologis : abses gigi yan kronis, granuloma gigi, dan kista radikuler.

Gambar. 2.37 Lesi periapikal(Whaites, 2002)

Hasil interpretasi tersebut dapat dipercaya 100% apabila dalam menginterpretasikan dilakukan pemeriksaan yang lain. Kurang lebih 85% dari lesi pada tulang rahang terletak pada daerah periapikal dari gigi. Lesi radiolusen ini merupakan kelompok yang penting pada radiologi diagnosis dan apabila terdapat gambaran radiolusen di bagian apical gigi, maka informasi yang penting adalah gigi tersebut vital atau tidak.Cara membedakan gambaran diagnostiknya diperlihatkan pada table di bawah ini.

Gambaran diagnosticDiagnosis

Radiolusen pada apical gigi yang nonvitalGranuloma gigi, kista radikuler dan abses

Radiolusen pada daerah dimana ada bekas pencabutan gigiKista residual

Radiolusen pada akar gigi yang masih vitalSmentoma stadium

Radiolusen pada apical gigi dimana pernah dilakukan perawatan endodonticKista radikuler

Rediolusen pada apical gigi dimana dilakukan pengisian salularan akarr dan apeks reseksiJaringan parut di daerah apical

Tabel 2.1 Gambaran diagnosis periapikal yang radiolusen(Margono, 1998)

Gambaran radiolusen pada apical gigi yang nonvitalApabila gigi yang diinterpretasikan adalah gigi nonvital, interpretasi gigi tersebut kemungkinannya adalah granuloma, kista radikuler, dan abses yang kronis. Dalam pemeriksaan klinis abses dapat dengan mudah diinterpretasikan apabila terlihat suatu fistula. Namun, gambaran radiologi granuloma, kista radikuler, dan abses kronis agak susah dibedakan. Statistic menunjukkan bahwa 48% kelainan yang terlihat radiolusen adalah granuloma, 43% kista radikuler, dan 1,1% adalah abses yang kronis. Radiolusen pada tempat yang pernah dilakukan pencabutanRadiolusen pada tempat bekas pencabutan, apabila pada gigi tersebut terdapat kista radikuler dan perawatannya kurang bersih maka radiolusen itu disebut kista residual. Apabila kista tersebut mengalami infeksi sekunder, maka harus dilakuakan enukliasi untuk menghilangkan kistanya.

Radiolusen pada apical gigi yang masih vitalPada apikal gigi yang masih vital, radiolusen diinterpretasikan sebagai sementoma stadium I. Sementoma mempunyai 3 stadium :1. Stadium I, gambarannya adalah radiolusen.2. Stadium II, gambarannya adalah gambaran campuran antara radiolusen dan radiopak.3. Stadium III, gambarannya adalah radiopak.Sementoma terjadi pada gigi anterior rahang bawah. Gigi yang pada periapikalnya terdapat sementoma dianggap masih vital dan pada radiogramnya kemungkinan tidak terlihat adanya karies yang besar dan tambalan yang besar. Sementoma stadium I harus dibedakan dengan kista traumatic yang gambaran periapikalnya juga radiolusen. Radiolusen pada gigi yang pernah dirawat endodontikApabila radiolusen muncul di daerah periapikal gigi yang telah mengalami perawatan endodontic akan tetapi gambaran radiolusen bertambah besar ukurannya, ada keluhan sakit, terlihat adanya fistula, dan pada periode 6 bulan setelah perawatan tidak ada tanda-tanda penyembuhan maka, keadaan apical ini diinterpretasikan sebagai kista radikuler. Lesi pada garis tengah maksilaKelainan pada bagian ini biasanya berada di antara insisivus lateral dan kaninus, ke arah papilla insisivum sepanjang garis tengah dan berakhir pada palatum keras. Yang termasuk pada kelainan ini adalah :1. Kista nasoalveolarLokasi dari kista ini adalah pada vestibulum bagian atas dan daerah kaninus. Biasanya gambarannya tidaklah hanya radiolusen saja. Jadi untuk melakukan interpretasi yang benar diperlukan aspirasi dan juga menyuntikkan media kontras ke dalam kista tersebut. Gigi yang berada di sekitar kista ini biasanya masih vital. Secara klinis dapat mengenai bibir dan dasar hidung. Perawatannya dengan inisiasi.

Gambar. 2.38. Kista nasoalveolar

2. Kista globulomaksilarisKista ini sering terjad, diperkirakan 21% rediolusen yang terjadi pada daerah garis tengah adalah kista ini. Lokasinya adalah pada daerah antara insisivus lateral dan kaninus rahang atas. Gigi tersebut masih vital dan secara klinis pada perabaan akan teraba suatu masa yang lunak di daerah tersebut. Gambaran radiografinya berupa suatu keadaan yang berupa suatu keadaan yang radiolusen seperti buah pir dan arena tekanan dari kista tersebut, maka akarnya akan memancar.

Gambar. 2.39 Kista glabulomaksilaris(Pasler, 1993)

3. Kista median alveolarKista ini sangat jarang terjadi dan kalau terjadi maka kista inin lokasinya pada insisivus sentral atas. Giginya masih vital.

Gambar. 2.40 Kista median alveolar(Pasler, 1993)

4. Kista nasopalatina Kista ini juga sering terjadi, diperkirakan 60% kista pada garis tengah adalah kista ini. Lokasinya adalah di antara gigi-gigi insisivus sentral. Bentuknya seperti hati yang radiolusen. Bentuk yanhg seperti hati ini disebabkan oleh karena superimpose dari spina nasalis yang meliputi kista tersebut. Biasanya kista ini terlihat dengan teknik oklusal. Gigi-gigi yang berada di sekitar kista masih vital.5. Kista median palatineKurang lebih 9% dari radiolusen yang di garis tengah dari maksila di bagian posterior dari insisivus di tengah palatum yang keras adalah kista median palatine. Gigi di sekitarnya masih vital dan perawatannya dalah dengan eksisi. Lesi pada bagian dimana gigi tidak adaApabila gigi terutama gigi permanen hilang maka pada daerah tersebut akan terlihat radiolusen, kemungkinan gambaran radiolusen tersebut adalah :1. Kista primodial2. Ameloblastoma

Gambar. 2.41 Ameloblastoma

Jika ada kista primodial, akan tampak radiolusen pada tempat dimana gigi tersebut mengalami kegagalan pada pertumbuhannya. Gigi sekitar kista tersebut masih vital. Karena pertumbuhan kista tersebut, maka kedua akar gigi yang ada kistanya akan menyebar. Kista primodial terjadi di antara gigi premolar satu dan premolar dua bawah atau pada premolar dua dan molar satu bawah. Gambaran radiografi ameloblastoma sangat sulit di diagnosis kecuali dengan biopsi. Perawatan kedua kista ini adalah dengan eksisi. Lesi sekitar korona gigi yang impaksiLesi di sekitar gigi yang impaksi kemungkinana kistanya adalah :1. Kista dentigerus2. Kista erupsi3. Fibroma odontogenik Kista dentigerous dan fibroma odontogenikLebih dari 95% radiolusen sekitar gigi yang impaksi adalah kista dentingerus dan fibroma odontogenik. Cara membedakannya hanyalah dengan pembedahan. Kista dentingerus berisi cairan kista sedangkan fibroma odontogenik berisi masa yang solid, tapi dalam radiograf susah membedakan antara keduanya. Dalam radiograf dapat dilihat bahwa ekspansi dari kista dan fibroma tersebut menyebabkan kedua akar dari gigi yang terkena memancar. Kadang-kadng pelat kortikal akan hancur. Pada kista dentingerus ini impaksi giginya adalah mesio-angular sampai horizontal. Perawatannya adalah dengan odontektomi. Kista erupsiKista ini biasanya terjadi pada gigi yang impaksinya adalah vertical. Kista umumnya terletak di sekitar gigi yang impaksi tersebut. Pada radiograf tidak terlihat tulang kortikalnya. Baik kista dentingerus atau kista erupsi terjadi pada fase erupsi dari gigi yang bersangkutan. Perawatan dari kista erupsi tersebutadalah merusak dinding kista dan apabila tempatnya cukup untuk erupsi dari gigi tersebut maka gigi akan erupsi dengan sempurna. Kista dentingerous dan kista erupsi mempunyai 3 tipe, yaitu :1.Tipe lateral, dimana kistanya berada pada lateral gigi yang impaksi tersebut.2.Tipe sentral, dimana kistanya mengelilingi gigi yang impaksi tersebut.3.Tipe sirkumferensial, dimana kistanya mengelilingi korona dari gigi yang impaksi tersebut.2. Gambaran Radiografi pada Periapikal yang RadiopakGambaran radiopak pada periapikal ditemukan pada sekitar tujuh persen kasus. Menginterpretasikan gambaran radiopak sama susahnya dengan menintrepretasikan gambaran radiolusen pada rahang, karena kemungkinan terjadinya superimpos, substansi tulang juga terlihat radiopak dan juga bagian dari gigi berada di dalam tulang.Gambaran radiopak yang sering terjadi pada rahang dan periapikal gigi dapat digolongkan sebagai berikut : sisa akar, Benda asing, kondensing osteitis, torus, sementoma stadium II, kompon, kompleks odontoma, hipersementosis, dan osteogeniksarkoma. Contoh-contoh gambaran radiopak:1. Sisa akargambaran radiogram sisa akar yang belum terinfeksi akan terlihat, juga jaringan periodontium dan lamina dura.2. Benda asingBenda asing yang terlihat adalah a) Partikel amalgam yang terlihat dalam soket gigi bekas pencabutanb) Guta perca yang tertinggal pada bagian apikal gigi sesudah dilakukan pencabutan dimana akar gigi tersebut mengalami resorbsi internalc) Instrumen endodontik yang patah dan berada dalam saluran akar. Patahnya instrumen endodontik ini terjadi apabila dalam perawatan bekerjanya kurang hati-hati3. Kondensing osteitisKondensing osteitis adalah kelainan radiopak yang sering terjadi. Dalam radiogram terlihat radiopak yang jelas. Keadaan ini mempengaruhi kepadatan tulang bagian trabekula dan dentinnya. Kondensing osteitis merupakan kelainan yang disebabkan trauma atau infeksi tulang yang kronis. Kelainan ini sering terjadi pada periapikal premolar dan molar bawah. Pulpa yang nekrosis dapat menimbulkan kondensing osteitis pada gigi tersebut. Kelainan-kelainan yang perlu diperhatikan dan hampir sama dengan kondensing osteitis adalah sisa akar, hipersementosis, dan sementoma stadium III.4. TorusTorus merupakan gambaran radiopak pada regio premolar pada rahang dan pada midline di bagian palatal pada rahang atas. Gambaran torus dalam radiogram tampak lebih radiopak karena pada bagian tersebut kepadatan tulang lebih padat dari tulang sekitarnya. Torus ini perlu diperhatikan karena apabila torus berada pada periapikal premolar, maka harus dapat dibedakan dengan kelainan yang lainnya, supaya tidak melakukan kesalahan pada perawatannya.5. Sementoma stadium III (displasia semental periapikal)Sementoma terjadi pada gigi anterior rahang bawah yang masih vital dan lebih sering mengenai wanita. Sementoma biasanya tidak menimbulkan simptom pada penderita sehingga tidak perlu dilakukan perawatan.6. Odontoma kompon dan kompleks7. Odontoma termasuk tumor odontogenik. Pada radiogram terlihat radiopak dan berisi email, dentin, serta pulpa seperti gigi biasa. Odontoma kompon dan kompleks terdiri atas struktur yang mirip gigi dan dapat 2 atau lebih dari struktur gigi. Kadang-kadang gambarannya sangat radiopak karena kepadatannya yang terdiri dari email. Untuk membedakan odontoma kompon dan kompleks ialah dengan melihat daerah yang terlibat, apabila yang terkena daerahnya lebih luas maka diinterpretasikan sebagai odontoma kompleks. Odontoma kompon lebih sering terjadi pada kaninus atas sedangkan odontoma kompleks lebih sering pada premolar bawah.8. HipersementosisPada radiogram akan terlihat pembesaran pada apikal gigi. Bentuk gigi seperti bola lampu. Pembesaran ini disebabkan oleh karena gigi tersebut mengalami supraerupsi karena antagonisnya hilang. Pembesaran bagian apikal ini disebabkan oleh produksi semen yang berlebihan, penyebabnya adalah adanya peradangan pada periapikal yang mempengaruhi semen. Biasanya gigi yang terkena hipersementosis menunjukan jaringan peridontium dan lamina dura yang jelas pada radiogram.

Gambar. 2.42 Hipersementosis

9. Osteogenik sarkomaDikenal juga osteosarkoma, merupakan salah satu tumor ganas pada tulang rahang. Memiliki tanda yaitu perubahan letak gigi sampai tanggalnya gigi geligi, terjadi ulserasi, sangat sakit dan terjadi parastesia pada bagisan yang terkena. Gambaran radiogramnya bervariasi dengan tanda yang pertama berupa pelebaran jaringan peridontium dan terjadinya gambaran radiolusen pada sekeliling apikal dari satu atau lebih gigi, tanpa adanya karies. Gambaran radiografi pada fase yang lebih lanjut adalah karakteristik disebut gambaran sunray atau gambaran seperti sinar matahari.3. Gambaran Radiografi pada Periapikal Gigi Campuran antara Radiopak dan RadiolusenGambaran campuran ini dapat timbul melalui 3 jalan yaitu :1. Lesi radiolusen seperti misalnya pada sementoma atau penyakit pagetskemungkinan sel-sel menjadi matang dan menjadi masa padat yang radiopak sehingga terbentuk massa gambaran campuran2. Lesi yang radiopak misalnya kondensing osteitis apabila terjadi infeksi sekunder akan terbentuk pus didalamnya, yang kemudian mengakibatkan kerusakan tulang akan mengakibatkan gambaran campuran tersebut3. Dari mulai terjadinya kelainan ini sudah merupakan gambaran campuran. Lesi semacam ini jarang terjadi sebagai contoh adalah : tumor odontogenik, ameloblastoma

Pada jurnal yang kami dapat dari http://search.ebscohost.com membahas kasus tentang partial pulpotomy pada gigi molar permanen muda (belum erupsi sempurna). Dijelaskan dalam jurnal tersebut, dari sejumlah penelitian pada 31 anak perempuan dan 13 anak laki-laki yang berusia sekitar 7 sampai 17 tahun. Pada gigi molar permanen tersebut terdapat karies yang dalam sampai mengenai dentin dan hampir mengenai tanduk pulpa, maka harus dilakukan partial pulpotomy pada tanduk pulpa tersebut, untuk menghilangkan rasa sakit akibat terbukanya pulpa. Pada perawatan pulpatomy sebenarnya dibutuhkan gambaran radiografi untuk melihat perkembangan keadaan pulpa yang telah dilakukan perawatan, maka dari itu pada kasus tersebut dilakukan pengambilan gambar radiografi menggunakan teknik periapical dan beberapa teknik bite wing. Pulpotomi adalah pengambilan seluruh atau sebagian pulpa koronal dan meninggalkan pulpa disaluran akar dalam keadaan vital. Hal itu bertujuan untuk menghilangkan jaringan pulpa yang terinflamasi dan terinfeksi pada bagian yang terbuka, kemudian memberikan kesempatan pada jaringan pulpa yang vital pada bagian akar supaya tetap sehat. Partial pulpotomy itu sendiri dilakukan untuk penyembuhan pulpitis kronis yang terbatas pada bagian yang terpapar saja. Dalam penelitian ini, Zilberman dan Eliyahu Mass menilai gambaran radiologis pulpa dan daerah periapikal gigi molar permanen muda yang diperlukan dalam melakukan partial pulpotomy sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan dengan baik. Indikasi dilakukannya pulpotomi adalah :1. Gigi sulung dan gigi tetap muda vital, tidak ada tanda tanda gejala peradangan pulpa dalam kamar pulpa. 2. Terbukanya pulpa saat ekskavasi jaringan karies / dentin lunak prosedur pulp capping indirek yang kurang hati hati, faktor mekanis selama preparasi kavitas atau trauma gigi dengan terbukanya pulpa.3. Gigi masih dapat dipertahankan / diperbaiki dan minimal didukung lebih dari 2/3 panjang akar gigi.4. Tidak dijumpai rasa sakit yang spontan maupun terus menerus.5. Tidak ada kelainan patologis pulpa klinis maupun rontgenologis.Sedangkan kontra indikasi dari dilakukannya pulpotomi adalah:1. Rasa sakit spontan2. Rasa sakit terutama bila diperkusi maupun palpasi.3. Ada mobiliti yang patologik.4. Terlihat radiolusen pada daerah periapikal, kalsifikasi pulpa, resorpsi akar interna maupun eksterna.5. Keadaan umum yang kurang baik, di mana daya tahan tubuh terhadap infeksi sangat rendah.6. Perdarahan yang berlebihan setelah amputasi pulpa.(http://id.shvoong.com)Penentuan jaringan pulpa yang sehat didasarkan pada pemeriksaan klinis dan radiografi. Teknik radiografi yang digunakan pada kasus ini adalah bite wing dan periapikal (periapikal). Dilakukannya pengambilan gambar radiografi menggunakan teknik periapical karena pada teknik tersebut dapat melihat keadaan bagian periapikal pada gigi molar permanen muda yang ditandai dengan terbukanya bagian apeks (belum terbentuk sempurna). Selain itu, teknik periapikal juga dapat melihat keadaan tanduk pulpa. Sebab pada teknik periapical tersebut, hasil foto terlihat gambaran gigi individual secara utuh dari mahkota hingga apeks. Seperti yang telah disebutkan di atas, indikasi melakukan radiografi pada kasus ini adalah untuk mengavaluasi tingkat kesuksesan perawatan pulpatomy tersebut. ( Zilberman, 1993). Selain periapikal radiografi, dilakukan juga bite wing radiografi yang berfungsi untuk melihat indikasi karies proksimal dan kedalamaan karies.

Gambar. 2.43 bite wing radiografi: gigi molar pertama bawah, terdapat karies pada bagian mesial

Keberhasilan perawatan tersebut, dapat diamati dari pengambilan gambar radiografi yang dilakukan berdasarkan indikasi klinis, seperti (Zilberman, 1993):1. Abses dengan gejala klinisGejala klinis diantaranya tidak ada rasa sakit, tidak adanya pembengkakan, dan pemeriksaan perkusi. 2. Tidak ada gambaran radiografis yang mendeteksi bagian interradicular, periapical, dan intrapulpa pathologies3. Aktivitas vital normal dari pulpa.Selain itu, keberhasilan perawatan pulpotomi ditandai dengan terbentuknya jembatan dentin (dentin tersier) pada permukaan pulpa yang dikuret dan terjadinya apeksogenesis saluran akar tumbuh sempurna.

Gambar. 2. 44 gigi molar pertama kanan bawah terjadi apeksogenesis dan terlihat gambaran dentin tersier (dentin bridge). Merupakan proses penyembuhan

Gambar. 2.45 gigi molar pertama kanan bawah memiliki tanduk pulpa mesial yang tinggi dan terkena karies (kiri),keadaan gigi molar pertama kanan bawah enam puluh sembilan bulan setalah pulpotomi (kanan)

Pemeriksaan klinis dan evaluasi radiografik dilakukan kepada empat puluh sembilan molar permanen muda yang telah dilakukan perawatan pasca partial pupotomy, karena terbukanya pulpa bagian tanduk pulpa akibat lesi karies yang dalam. Radiografik yang dilakukan dalam kasus ini, bertujuan untuk mengevaluasi perawatan 7 sampai 154 bulan setelah partial pulpotomy.Radiografi periapikal termasuk dalam radiografi intraoral karena letaknya film berada dalam mulut ketika pengambilan foto tersebut. Indikasi secara umum untuk dilakukannya radiografi periapikal, diantaranya:1. Untuk mengetahui adanya infeksi atau inflamasi pada apeks akar2. Mengetahui status periodontal3. Untuk mengetahui morfologi akar gigi yang akan di ekstraksi4. Untuk mengetahui keberadaan benih gigi yang belum erupsi5. Untuk melihat kerusakan pada tulang alveolar pasca trauma6. Mengevaluasi setelah melakukan implan7. Perencanaan perawatan dan evaluasi perawatan pada endodontik8. Untuk mengevaluasi lesi pada periapikal disekitar tulang alveolar9. Mengetahui keadaan jaringan pulpaDijelaskan dalam jurnal, kriteria dilakukannya pemeriksaan radiografi adalah keadaan pulpa normal (termasuk keadaan perubahan fisiologi dan radiologi dalam kamar pulpa dan canal pulpa), kalsifikasi pulpa, dan apeksogenesis pada gigi yang immatur tersebut.

BAB IIIPENUTUP

4.1. KesimpulanPeriapikal merupakan suatu teknik radiologi intraoral, biasanya digunakan untuk memberikan gambaran dua sampai empat gigi dan memberikan gambaran detail bagian dari gigi seperti mahkota, dentin, pulpa, bagian apex dan tulang alveolar gigi. Biasanya teknik periapikal ini digunakan untuk indikasi seperti peradangan , status pada periodontal, setelah trauma pada gigi terkait dan tulang alveolar, penilaian letak erupsi gigi, penilaian morfologi gigi sebelum ekstrasi, mengetahui benih gigi yang belum erupsi, mengevaluasi setelah melakukan implan, perencanaan perawatan dan evaluasi pada perawatan endodontik, mengevaluasi lesi pada periapikal di sekitar tulang alveolar, mengetahui keadaan jaringan pulpa.Teknik periapikal pada kasus ini dapat digunakan untuk mengevaluasi pulpotomi. Hasil gambaran periapikal memperlihatkan gambaran mahkota gigi hingga apeks, sehingga pulpa yang telah dilakukan perawatan dapat dievaluasi dengan baik.4.2. Kritik dan saranTeknik radiografi periapikal sendiri sebenarnya mempunyai beberapa kelemahan. Pada teknik tersebut gambaran yang dihasilkan tidak cukup dekat untuk mendeteksi kalsifikasi tanduk pulpa. Jadi, perlu diperlukan teknik radiolgrafi yang lain yaitu bite wing sehingga pengamatan terhadap kalsifikasi tanduk pulpa yang telah dilakukan pulpatomi dapat diamati secara jelas.

27