Sindrom Cushing

Andreas Ricky

Mahasiswa, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

I. Pendahuluan

Sindroma cushing merupakan keadaan dimana terdapat kortisol plasma

yang berlebihan (hiperkortisolisme). Sindrom ini tidak selalu dijumpai

dalam bentuk “murni” tetapi bisa mempunyai gambaran tumpang tindih,

dengan sindrom lain seperti aldosteronisme (aldosteron berlebihan), dan

virilisme adrenal (androgen adrenal berlebihan).1

Sindroma cushing paling sering terjadi secara iatrogenik, yang dicetuskan

oleh terapi glukokortikoid kronis. Sindroma cushing “spontan” disebabkan

oleh kelainan hipofisis, adrenal, atau sindroma ACTH ektopik. Sedangkan

penyakit cushing didefinisikan sebagai bentuk spesifik tumor hipofisis

yang berhubungan dengan sekresi ACTH oleh hipofisis secara berlebihan. 2

II. Pembahasan

Seorang ibu berobat ke puskesmas dengan keluhan bertambah gemuk.

Berdasarkan anamnesa diketahui bahwa pasien sering merasa nyeri pada

sendi lutut sejak 2 tahun yang lalu. Selama ini pasien selalu minum jamu

rematik untuk menghilangkan rasa nyeri.

Pemeriksaan fisik: keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, TB

158 cm, BB 72 kg. TD 150/90, Nadi 90 kali/menit. Muka tampak bulat,

abdomen membesar, tampak striae pada perut, hepar dan lien tidak

membesar.

Pemeriksaan Laboratorium: Hb 16 g/dl, leukosit 4800/uL, GDP 140 mg/dL

A. Anamnesis

Andreas Ricky, 10.2008.049, B7 | Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat. andreas01_ricky@hotmail.com

16[Type text]

Anamnesis merupakan kumpulan informasi subjektif yang diperoleh dari

apa yang dipaparkan oleh pasien terkait dengan keluhan utama yang

menyebabkan pasien mengadakan kunjungan ke dokter. 1

Riwayat kesehatan:

• Keluhan utama: bertambah gemuk, dengan muka yang bulat dan

abdomen yang membesar.

• Riwayat penyakit terdahulu: nyeri sendi menahun dengan konsumsi

jamu rematik (2 tahun)

Sindrom cushing melukiskan suatu sindrom yang ditandai dengan

obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, mudah lelah, kelemahan,

amenorea, hirsutisme, striae abdomen bewarna ungu, edema, glukosuria,

osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis. 1-3

B. Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada sindrom cushing hanya dapat melihat manifestasi

klinis yang ditimbulkan oleh kadar berlebih cortisol dalam darah, dan pada

palpasi mungkin dapat ditemukan benjolan baik sekitar klenjar adrenal

maupun tidak. Anamnesis lebih berperan dalam mengarahkan dugaan

pada sindrom cushing, pemeriksaan hanya meliputi inspeksi postur tubuh

dan kulit. 3,4

Pemeriksaan Penunjang

Tes diagnostik spesifik sindrom cshing meliputi:

• Kadar ACTH plasma

16[Type text]

• Kortsol bebas dalam urin :

Normal: 20-100 µg/hari

Sindrom cushing: > 120 µg/hari, dan meningkat juga

pada penderita obesitas, depresi, policystiv ovarii

False positif dapat terjadi dengan kehamilan, anoreksia, olahraga,

psikosis, alkohol, latihan berat dan penyakit yang meningkatkan

sekresi kortisol.

• Kortisol serum / variasi diurnal

Normal: cortisol pagi hari berkisar antara 5-25 µg/ml

dan berkurang hingga 1,8 µg/ml pada malam hari.

Sindrom Cushing: cortisol pagi hari normal, tetapi

meningkat pada malam hari. Sehingga pengukuran

kortisol total 24 jam juga meningkat.

• Tes supresi dengan deksametason

o Semalaman

Normal: < 1,8 µg/ml

Sindrom cushing: > 5 µg/dl

o 2 hari dosis rendah

o Dosis tinggi: digunakan untuk membedakan etiologi dari

sindrom cushing, pada penyakit cushing cortisol plasma akan

tersupresi, sedangkan sindrom cushing akibat ACTH ektopik

tidak tersupresi.

• Tes supresi dengan CRH1-3, 5,6

16[Type text]

Untuk mengetahui penyebab sindrom cushing dilakukan uji deksametason

2 hari dosis tinggi dan uji ACTH plasma. 1

Pemeriksaan laboratorium:

• Pemeriksaan darah: dijumpai kada hemoglobin, hematokrit dan

jumlah sel darah merah yang normal tinggi. Jumlah leukosit total

biasanya normal, jumlah eosinofil yang berkurang (<100/ul) 2

• Alkalosis terjadi bila hipersekresi steroid yang nyata pada sindroma

ACTH ektopik atau karsinoma adrenokortikal. Alkalosis terjadi akibat

efek mineralokortikoid. 2

• Hiperglikemia. Hiperglikemia biasa ditemukan pada pemeriksaan

gula darah post prandial, dan jarang ditemukan pada keadaan

puasa. Glukosuria juga dapat ditemukan pada pasien yang

mengalami hiperglikemia. Sebagian besar pasien mengalami

hiperinsulinemia sekunder dan hasil uji toleransi glukosa yang

abnormal.2

• Kadar kalsium serum normal tetapi terdapat hiperkalsiuri pada 40%

kasus. Kadar fosfat dalam serum dibawah normal atau sedikit

mengalami penurunan. 2

Pemeriksaan radiologik:

• Foto polos:

o Kardiomegali akibat penyakit jantung hipertensif atau

arterosklerosis

o Fraktur pada tulang atau penurunan densitas tulang

o Batu ginjal2

• pencitraan tomografi komputer {CT Scan) abdomen. CT scan

bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk

16[Type text]

mendiagnosis hiperplasia bilateral. CT scan juga dapat menjadi

pilihan utama pada pasien dengan produksi ACTH ektopik. 1,3

• MRI scan hipofisis dengan bahan kontras gadolinium: pemeriksaan

ini ditujukan untuk semua pasien yang mengalami hipersekresi

ACTH hipofisis. Dengan tehnik ini, mikroadenoma kecil dapat

ditemukan. 1,3

C. Differential Diagnosis

Kegemukan atau Obesitas

Kegemukan amat sangat jarang dijumpai pada sindrom Cushing, lagi pula,

dengan kegemukan eksogen, sering dijumpai adipositas, bukan adipositas

trunkal. Pada pemeriksaan adrenokortikal, kelainan pada pasien-pasien

dengan kegemukan eksogen biasanya menunjukkan kelainan Kadar

steroid urin basal pada pasien obes juga sedikit meninggi atau normal.

Beberapa pasien mengalami peningkatan konversi kortisol yang disekresi

menjadi metabolit yang dikeluarkan. Kadar kortisol urin dan darah

biasanya normal, dan gambaran diurnal pada kadar steroid urin dan darah

normal. 1,3,6

• 17-hidroksikortikosteroid di urin sering meningkat dan kortisol

bebas di urin normal.

• Kadar kortisol tidak tersupresi secara adekuat dengan pemebrian

deksametason 1 mg semalaman

• Kadar kortisol juga tidak tersupresi dengan uji supresi dosis rendah

selama 2 hari2

Alkoholisme Kronik

Pasien dengan alkoholisme kronik dan depresi mempunyai kelainan yang

sama pada keluaran steroid: peningkatan sedang kortisol urin, tidak ada

irama sirkadian kadar kortisol dan resisten terhadap supresi dengan

16[Type text]

deksametason (terutama pada tengah malam dan tes dosis rendah).

Sebaliknya pada alkoholik, pasien depresi tidak mempunyai tanda-tanda

dan gejala sindrom Cushing. Setelah penghentian alkohol dan/atau

perbaikan status emosional, tes steroid biasanya kembali ke normal.

Respon kortisol normal terhadap hipoglikemia diinduksi-insulin, yang bisa

membedakan pasien-pasien ini dari pasien sindrom Cushing. 1,7

Alkoholisme:

• Peningkatan kadar basal kortisol dalam plasma

• Variasi diurnal yang abnormal

• Peningkatan jumlah produksi kortisol

• Peningkatan ekskresi kortikosteroid urin

• Tersupresi dengan deksametason2,7

Stress atau depresi:

• Peningkatan sekresi kortisol disertai dengan peningkatan kadarnya

dalam plasma.

• Tidak adanya variasi diurnal

• Peningkatan kada kortisol bebas dalam urin

• Peningkatan 17-hidoksikortikosteroid urin dan gagalnya

supresibilitas dengan deksametason2,7

Pasien-pasien sakit akut sering mempunyai hasil tes laboratorium

abnormal dan tidak menunjukkan supresi hipofisis adrenal sebagai respon

terhadap deksamateson, sedangkan stres berat (seperti rasa sakit atau

demam) mengganggu regulasi sekresi ACTH normal. Penyebab

hiperkortisolisme tanpa stigma cusingoid (jarang) adalah resisten kortisol

primer oleh karena mutasi pada reseptor glukokortikoid tipe 1. resisten

16[Type text]

tidak sempurna oleh karena pasien tidak menunjukkan tanda-tanda

insufisiensi adrenal. 1

D. Diagnosis

Diagnosis Sindrom Cushing iatrogenik, diindus oleh pemberian

glukokortikoid atau steroid lain seperti megestrol yang berikatan pada

reseptor glukokortikoid, tidak dapat dibedakan pada pemeriksaan fisik

dari hiperfungsi adrenokortikal endogen. Perbedaan dapat dibuat dengan

mengukur kadar kortisol urin atau darah dalam keadaan basal, pada

sindrom iatrogenik kadar ini merendah sekunder terhadap akses pituitari-

adrenal. Keparahan sindrom Cushing iatrogenik berkaitan dengan dosis

steroid total, waktu paruh biologik steroid, dan lama terapi. Juga individu

yang minum glukokortikoid pada siang dan malam hari lebih sering

menimbulkan sindrom Cushing dan dosis harian total lebih kecil dari pada

pasien yang hanya meminum pagi hari. Disposisi enzimatik dan ikatan

steroid yang diberikan berbeda diantara pasien. 1-3

Dilema diagnostikutamapada sindrom Cushingadalah untuk membedakan

disfungsi hipofisis dan/atau aksis hipotalamik-pituitari dari tumor (mis.

karsinoid atau feokromositoma) yang menghasilkan CRH dan/atau ACTH

ektopik. Manifestasi klinik adalah sama kecuali tumor ektopik

menghasilkan gejala lain seperti diare dan flushing dari tumor karsinoid

atau hipertensi episodik darifeokromositoma. Kadang-kadang seseorang

dapat membedakan antara produksi ACTH ektopik dari ACTH hipofisis

dengan menggunakan tes metirapon atau CRH, seperti diutarakan di atas.

Pada keadaan ini, computed tomography (CT) kelenjar hipofisis biasanya

normal. Magnetic resonance imaging (MRI) dengan meningkatkanobat

gadolinium bisajadi lebih baik dari CT untuk maksud ini tetapi

mikroadenoma hipofisis menunjukkan hanya setengah pasien dengan

sindrom Cushing. Pada orang dengan imaging negatif, pada beberapa

sentra dilakukan pengambilan sampel darah vena untuk pemeriksaan

16[Type text]

ACTH. Tidak ada tes yang tersedia dapat dipercaya untuk membedakan

jika tidak dijumpai tumor ektopik ataujika tidak menghasilkan hormon

lain. 1-3

Problem diagnostik utama adalah membedakan pasien dengan sindrom

Cushing ringan dari hiperkortisolisme fisiologik ringan yang disebut

sebagai sindrom pseudo- Cushing. Termasuk didalamnya fase depresi

gangguan afektif, alkoholisme, penghentian dari instoksikasi alkohol, atau

gangguan makan seperti anoreksia dan bulimia nervosa. Keadaan ini bisa

mempunyai gambaran sindrom Cushing, termasuk peninggian kortisol

bebas urin, termasuk gangguan gambaran sekresi kortisol diurnal, dan

gangguan supresi kortisol setelah tes supresi deksametason tengah

malam. Meskipun pemeriksaan fisik bisa memberikan tanda spesifik

untuk diagnosa yang tepat, konfirmasi biokimia bisa jadi mengalami

kesulitan dan bisa membutuhkan pemeriksaan ulang. 1-3

Studi paling definitif yang ada untuk membedakan sindrom Cushing

ringan dari sindrom pseudo-Cushing adalah penggunaan tes supresi

deksametason diikuti oleh stimulasi corticotropin-releasing hormone CRH. 1

Diagnosis sindrom Cushing bergantung pada kadar produksi kortisol dan

kegagalan menekan sekresi kortisol secara normal bila diberikan

deksametason. 1

Untuk skrining awal dilakukan tes supresi deksametason tengah malam.

Pada kasus sulit (mis. pada pasien obes), pengukuran kortisol bebas urin

24 jam juga bisa digunakan sebagai tes skrining. Bila kadar kortisol bebas

urin lebih tinggi dari 275 nmol/dl (100 |ig/dl) adalah sugestif sindrom

Cushing. Diagnosis definitif ditetapkan bila gagal menurunkan kortisol

urin menuju ke < 80 nmol/ dl (30 fxg/dl) atau kortisol plasma turun ke

<140 nmol/L (5 jig/dl) setelah tes supresi deksametason dosis-rendah

standar (0,5 mg setiap 6 jam selama 48 jam). 1

16[Type text]

Tabel 1. Tes Diagnostik Untuk Menentukan Tipe Sindrom Cushing

Tes Makroadeno

ma Primer

Disfungsi

hipotalamik

pituitari dan

Mikroadeno

ma

ACTH

ektopik dan

Produksi

CRH

Tumor

Adrena

l

Kadar ACTH

plasma

↑ sampai

↑↑

N sampai ↑ ↑ sampai

↑↑↑

↓

Respon

terhadap

deksametaso

n

High Dose

< 10 % 95 % < 10 % < 10 %

Respon

terhadap CRH

> 90 % > 90 % < 10 % < 10 %

CT ScanAdenoma

hipofisis,

hiperplasia

adrenal bilateral

Hiperplasia

adrenal bilateral,

hipofisis normal,

beberapa

neoplasma ganas

lain

Neoplasma

adrenal

Langkah yang digunakan untuk membedakan pasien dengan ACTH-

secreting pituitary microadenoma atau hypothalamic- pituitary

dysfunction dengan bentuk sindrom Cushing yang lain adalah dengan

menentukan respon pengeluaran kortisol terhadap pemberian

deksametason dosis tinggi (2 mg setiap 6 jam selama 2 hari). 1

Tes supresi dosis tinggi mendekati spesifitas 100 % jika kriteria yang

digunakan adalah supresi kortisol bebas urin lebih besar dari 90 %. 1

Kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai

penyebab sindrom Cushing, terutama untuk memisahkan penyebab

tergantung-ACTH dari tak tergantung-ACTH. Pada umumnya,

16[Type text]

pemeriksaan ACTH plasma digunakan pada diagnosis etiologi sindrom

Cushing tak-tergantung-ACTH, sedangkan kebanyakan tumor adrenal

menyebabkan kadar ACTH rendah atau tidak terdeteksi. 1

Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan-kortisol disangkakan

dengan peningkatan tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin

dengan hanya perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA

sulfat plasma. Sekresi estrogen adrenal biasanya menurun pada

pasien ini sehubungan dengan supresi ACTH yang diinduksi-kortisol dan

involusi zona retikularis yang menghasilkan androgen. 1

Diagnosis karsinoma adrenal disangkakan dengan massa abdomen yang

teraba dan peningkatan nilai basal 17-ketosteroid urin dan DHEA sulfat

plasma. Kadar kortisol urin dan plasma meningkat bervariasi. Karsinona

adrenal biasanya resisten terhadap perangsangan ACTH dansupresi

deksametason. Peningkatan sekresi androgen adrenal sering

menyebabkan virilisasi pada perempuan. Karsinoma adrenokortikal

penghasil esterogen biasanya disertai dengan ginekomastia pada laki-laki

dan disfungsi perdarahan uterus pada perempuan. Tumor adrenal ini

mensekresi jumlah androstenedion yang meningkat, di perifer diubah

menjadi esterogen : estron dan estradiol. Karsinoma adrenal yang

menyebabkan sindrom Cushing paling sering dikaitkan dengan

peningkatan kadar hasil antara biosintesis steroid (terutama 11-

deoksikortisol), memberi kesan bahwa konversi hasil-antara tidak efisien

menjadi produk akhir. Kira-kira 20 % karsinoma adrenal tidak ada

kaitan dengan sindrom endokrin dan dikira menjadi tak berfungsi atau

menghasilkan prekursor biologik steroid inaktif. Kelebihan produksi steroid

tidak selalu secara klinik terbukti (mis. Androgen pada laki-laki dewasa).1

Manifestasi Klinis Sindrom Cushing:

16[Type text]

• Obesitas: merupakana manifestasi klinis yang paling sering

dijumpai, merupakan gejala awal. Keadaan ini secara klasik bersifat

sentral terutama mengenai wajah, leher, badan, dan abdomen. 1,2

• Kelemahan otot dan kelelahan akibat mobilisasi jaringan ikat

suportif perifer dan efek katabolisme dari protein. 1

• Osteoporosis, yang terjadi akbiat penurunan matriks tulang.

Timbulnya osteoporosis bisa menyebabkan kolaps korpus vertebra

dan tulang – tulang lain. 1

• striae kulit, dan mudah berdarah bawah kulit. 1

• Hiperglikemia dan gangguan toleransi glukosa, terjadi akibat

peningkatan glukoneogenesis hati dan resistensi insulin. Yang

disebabkan efek antagonis cortisol terhadap aktivitas insulin.

Hiperglikemia yang terjadi juga menyebabkan poliuri dan rasa haus

pada pasien. 1,2

• penumpukan jaringan adiposa pada tempat-tempat tertentu:

o khususnya di wajah bagian atas (menyebabkan moon face)

o daerah antara kedua tulang belikat (buffalo hump)

o mesenterik (obesitas badan)

penumpukan ini disebabkan oleh redistribusi lemak tubuh dari

ekstermitas ke badan

• Hipertensi sering terjadi dan bisa dijumpai perubahan emosional,

mudah tersinggung dan emosi labil sampai depresi berat, bingung,

atau psikosis. Hipertensi terjadi akibat efek mineralokortikoid pada

16[Type text]

cortisol, yang menyebabkan retensi natrium dan ekskresi kalium

dan ion H, sehingga juga mungkin menyebabkan alkalosis

hipokalemik. 1

• Pada wanita, peningkatan kadar androgen adrenal dapat

menyebabkan jerawat, hirsutis, dan oligomenorea atau amenorea. 1

Beberapa tanda-tanda dan simtom pada pasien dengan

hiperkortisolisme, misalnya obesitas, hipertensi, osteoporosis, dan

diabetes, adalah nonspesifik dan karena itu kurang membantu dalam

mendiagnosis hiperkortisolisme. Sebaliknya, tanda-tanda mudah

berdarah, striae yang khas, miopati dan virilisasi (meskipun kurang

sering) adalah lebih sugestif sindrom Cushing. Kecuali pada sindrom

Cushing iatrogenik, kadar kortisol plasma dan urin meningkat. Kadang-

kadang hipokalemia, hipokloremia, dan alkalosis metabolik dijumpai,

terutama dengan produksi ACTH ektopik. 1-3

Pada adrenal tumor dapat dijumpai peningkatan produksi of androgen

yang mengarah pada hipertrikosis, kebotakan, dan tanda-tanda virilisme. 3

Gambar 1. Manifestasi Klinis Sindrom Cushing4

E. Etiologi

16[Type text]

Pada umumnya sindrom cushing endogen disebabkan oleh peningkatan

produksi cortisol oleh adrenal. Penyebab tersering dari sindrom cushing

antara lain hiperplasia adrenal bilateral yang terjadi oleh karena

hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi ACTH oleh tumor non-endokrin. 1

Sindrom cushing mungkin juga disebabkan oleh hipersekresi ACTH akibat

adanya adenoma pada hipofisis, pada beberapa laporan dijumpai tumor-

tumor pada lebih 90% pasien dengan hiperplasia adrenal tergantung

hipofisis {pituitary-dependent adrenal hyperplasia). Di samping itu, defek

bisa berada pada hipotalamus atau pada pusat-pusat saraf lebih tinggi,

menyebabkan pelepasan corticotropin relaesing hormone (CRH) yang

tidak sesuai dengan kadar kortisol yang beredar.Konsekuensinya akan

membutuhkan kadar kortisol lebih tinggi untuk menekan sekresi ACTH ke

rentang normal. Defek primer ini menyebabkan hiperstimulasi hipofisis.

mengakibatkan hiperplasia atau pembentukan tumor, pada waktu ini

tumor hipofisis bisa menjadi independen dari pengaruh pengaturan

sistem saraf pusat dan/atau kadar kortisol yang beredar. 1

Hiperplasia adrenal

• Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisa

o Disfungsi hipotalamik-hipofisa

o Mikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH hipofisa

• Sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH

atau CRH. (karsinoma bronkhogenik, karsinoid thimus, karsinoma

pankreas, adenoma bronkhus) 1

kasus ini berkaitan dengan primitive small cell (oat cell) tipe dari

karsinoma bronkogenik atau tumor timus, pankreas, atau ovarium,

karsinoma medula tiroid; atau adenoma bronkus. Timbulnya sindrom

16[Type text]

Cushing bisa mendadak, terutama pada pasien-pasien dengan karsinoma

paru, pasien tidak memperlihatkan manifestasi klinik. Sebaliknya pasien

dengan tumor karsinoid atau feokromositoma mempunyai perjalanan

klinis yang lebih lama dan biasanya menunjukkan gambaran cushingoid

tipikal. Sekresi ACTH oleh tumor-tumor nonendokrin juga disertai oleh

penumpukan fragmen ACTH dalam plasma dan peningkatan kadar

molekul prekursor ACTH plasma. Tumor-tumor ini bisa memproduksi

jumlah besar ACTH, steroid biasanya jelas meningkat, dan bisa dijumpai

pigmentasi kulit. Hiperpigmentasi pada pasien dengan sindrom Cushing

hampir selalu menunjukkan tumor ekstra adrenal, di luar kranium atau

dalam kranium. 1

Hiperplasia noduler adrenal1

Neoplasma adrenal

• Adenoma

• Karsinoma

Kira-kira 20-25 % pasien dengan sindrom Cushing menderita neoplasma

adrenal. Tumor ini biasanya unilateral dan kira-kira setengahnya adalah

ganas (maligna).

Individu ini biasanya mempunyai mikro atau makronodular kedua kelenjar

adrenal mengakibatkan hiperplasia nodular. 1

Penyebab eksogen, iatrogenik

• Penggunaan glukokartikoid jangka lama

• Penggunaan ACTH jangka lama

Penyebab terbanyak sindrom Cushing adalah iatrogenik pemberian

steroid eksogen dengan berbagai alasan. Sementara gambaran klinik

mirip dengan yang dijumpai pada tumor adrenal, pasien-pasien ini

16[Type text]

biasanya dapat dibedakan didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan

laboratium. 1

F. Epidemiologi

Insidens pada wanita 3 kali lebih besar dibanding pada pria, dan

kebanyakan muncul pada usia dekade ketiga atau keempat. 1,5,6

G. Patofisiologi

Efek metabolik kelebihan glukokortikoid mendorong timbulnya diabetes

melitus, yaitu diabetes steroid, yakni pelepasan insulin ditingkatkan.

Asam lemak bebas yang dibentuk melalui perangsangan lipolisis

digunakan di hati untuk menghasilkan lipoprotein berdensitas sangat

rendah (VLDL) yang akan dilepaskan ke dalam darah. Selain itu, hati

membentuk benda keton dari asam lemak. Penyebaran jaringan lemak

terjadi akibat perbedaan sensitivitas dari jaringan lemak perifer terhadap

glukokortikoid dan insulin. Hal ini menyebabkan penyimpanan lemak

yang bersifat sentripetal, wajah bulat atau moon face, dan terjadi

penimbunan lemak di leher ("buffalo" hump), sedangkan kaki tetap kurus. 8,9 Pemecahan protein perifer menyebabkan penurunan massa otot,

osteoporosis (kehilang- an matriks tulang), striae (pemecahan jaringan

ikat subkutan), dan purpura (peningkatan fragilitas vaskular). Karena

perbaikan terganggu, penyembuhan luka menjadi terlambat.

Pengaruhnya pada tulang diperburuk oleh defisiensi CaHP04 dan pada

anak-anak menyebabkan pertumbuhan yang terhambat. Pengaruhnya

pada darah menyebabkan polisitemia, trombositosis, dan peningkatan

koagulabilitas. Sistem imun yang lemah memudah- kan terjadinya infeksi. 8,9 Sensitisasi sirkulasi terhadap katekolamin di antaranya menyebabkan

peningkatan kontraktilitas jantung dan vasokonstriksi perifer sehingga

menyebabkan hipertensi, yang bersama dengan hiperlipidemia dan

peningkatan koagulabilitas darah akan memudahkan pembentukan

atero- sklerosis, trombosis, dan penytimbatan vaskular. Akibat

perangsangan asam hidroklori- da dan sekresi pepsin serta

16[Type text]

penghambatan sekresi mukus di lambung, akan terjadi ulkus lambung

dan/atau duodenum (peptikum). Pengaruhnya pada sistem saraf dapat

memicu sin- drom psikogenik endokrin. 8,9

Glukokortikoid (terutama kortisol) merangsang glukoneogenesis di hati

dan menghambat peng- ambilan glukosa di sel perifer. Hormon ini juga

merangsang lipolisis, pemecahan protein di perifer, dan pembentukan

protein plasma (misal, angiotensinogen) di hati. Hormon ini mening-

katkan pembentukan eritrosit, trombosit, dan granulosit neutrofil

(neutrofil). Sementara itu, hormon ini juga menurunkan jumlah granulosit

eosinofil (eosinofil), granulosit basofil (basofil), limfosit, dan monosit.

Hormon ini juga, melalui pembentukan protein lipokortin dan vasokortin,

menekan pelepasan histamin, in- terleukin, dan limfokin. Dengan

menghambat fosfolipase A2, glukokortikoid menekan pembentukan

prostaglandin dan leukotrien. Hormon ini menghambat pembentukan

antibodi, dan karena itu bekerja sebagai imunosupresif. Glukokortikoid

menekan inflamasi dengan menghambat proliferasi jaringan ikat, namun

pada saat yang bersamaan menghambat sintesis dan perbaikan kolagen.

Hormon ini merangsang sekresi asam dan pepsin di lambung dan

memperlambat pembentukan mukus. Selain itu, hormon ini menurunkan

kadar kalsium dan fosfat di dalam plasma, sebagian dengan menghambat

pembentukan kalsitriol. Hormon ini juga mensensitisasi pembuluh darah

dan jan- tung terhadap katekolamin, sebagian dengan menghambat

sintesis prostaglandin, merangsang pelepasan norepinefrin, dan

meningkatkan eksitabilitas sistem saraf. 8,9

H. Penatalaksanaan

Pada pasien sindrom cushing secepatnya perlu diberikan asupan tinggi

protein dan pemberian K. Dan perhatikan asupan garam untuk mencegah

hipertensi berlanjut. Penghambatan steroidogenesis juga bisa

diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi

pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan

16[Type text]

pemberian penghambat steroidogenesis ketokonazol (600-1200 mg/hari).

Mitotan (2-3 g/hari) dan/atau penghambatan sintesis steroid

aminoglutetimid (1 g/hari) dan metirapon (2-3 g/hari) mungkin efektif

secara Tunggal atau gabungan. Mitotan lambat mencapai efek

(berminggu-minggu). Mifepristone, suatu inhibitor kompetitif ikatan

glukokortikoid terhadap reseptornya, bisa menjadi pilihan pengobatan.

Insufisiensi adrenal merupakan resiko semua obat-obat ini, dan

dibutuhkan penggantian steroid1

I. Preventif

Upaya preventif untuk mencegah komplikasi, berhubungan dengna penggunaan glukokortikoid yang sesuai dengan kebutuhan dan seminimal mungkin baik dosis maupun waktu pengobatan.Jika terapi glukokortikoid tidak bisa dihentikan, pastikan beri pasien asupan vitamin D dan Calsium yang adekuat dan didukung dengan olah raga yang teratur.

Pemeberian vaksin live attenuated, pada anak disekitar penderita sindrom cushing, karena penderita mudah terkena infeksi.

Preventif dari sindrom cushing tidak begitu spesifik, hanya jika pasien

suka meminum obat – obatan yang menimbulkan penyakit, maka obat

tersebut harus di stop atau di tapering off . 3,4

J. Komplikasi

Komplikasi yang dapat disebabkan oleh sindrom cushing antara lain:

• Hipertensi

• Diabetes

• Osteoporosis tulang belakang, dan necrosis aseptic pada kepala

femur

• Nelson syndrome: hiperpigmentasi, adenoma hipofisis yang

menyebabkan destruksi daerah sekitarnya sehingga menimbulkan

penurunan lapang pandang.

• Penyakti kardiovaskular

16[Type text]

• Stroke

• Tromboembolisme

• Batu ginjal yang berhubungan dengan hiperkalsiuria.

• Kerentanan terhadap infeksi oleh karena kortisol memiliki efek

penghambat fungsi limfosit, makrofag, dan netrofil.

• Tukak peptik1,5,6

K. Prognosis

Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai

prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis

bergantung pada efek jangka lama dari kelebihan kortisol sebelum

pengobatan, terutama arteroskelrosis.

Prognosis karsinoma adrenal amat jelek, disamping pembedahan. Laporan

menunjukkan survival 5 tahun sebesar 22% dan waktu tengah survival

adalah 14 bulan. Usia kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis

berhubungan dengan prognosis yang jelek. 1

III. Penutup

Kesimpulan: Sindrom cushing bisa diakibatkan oleh konsumsi kronik obat

corticosteroid, adenoma adrenal, karsinoma adrenal, penyakit cushing,

dan ACTH ektopik. Dan memperlihatkan perubahan berupa hipertensi,

obes, kelemahan, dan osteoporosis.

16[Type text]

Daftar Pustaka

1. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Sudoyo AW editor. Edisi V. Jakarta,

InternaPublishing;2009.h.2062-8

2. Shanahan J, Linskey P. Greenspan’s Basic and Clinical

Endocrinology. USA, The McGraw-Hill Companies;2007

3. Beers MH. Cushing’s syndrome. In: The Merck Manual. 18th edition.

India, Gary Zelko;2006.h.1212-14

4. Adler GK. Cushing syndrome. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/ , 2009, tanggal 28 November

2010.

5. Ontjes DA. Disorder of the adrenal cortex. In: Netter’s Internal

Medicine; Runge MS, Greganti MA editor. Ed 2. Saunder

elsevier;2009.p.324-7

6. Fitzgald PA.Cushing syndrome. In: Current Medical Diagnosis and

Treatment; McPhee SJ, Papadakis MA editor.ed49th.USA, The

McGraw-Hill Companies;2010.p.1050-3

7. Klachko DM. Pseudocushing. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com, 2009, tanggal 28 November 2010.

8. Piliang S, Bahri C. Hormon steroid. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Sudoyo AW editor. Edisi V. Jakarta,

InternaPublishing;2009.h.2053-61

9. Silbernagl S, Lang F. Kelebihan hormon adrenokortikoid. Dalam:

Teks dan Atlas Bewarna Patofisiologi. Jakarta, Penerbit Buku

Kedokteran EGC;2006.h.268-9