Abdominal Trauma

Dr JOKO PURNOMO SpB(K)Onk

• Trauma Abdomen merupakan kelainan yang sering menyebabkan kematian bila tidak mendapat penanganan tepat

Objectives

1 Anatomi abdomen 2 Kecurigaan terhadap trauma abdomen dari

mekanisme trauma3 Penegakan diagnosis4 Penanganan gawat darurat5 Rujukan pasien

Epidemiology

• Trauma pada abdomen dibagi 2 tumpul dan tembus disini kelainan utama pada trauma yg menyebabkan kematian dan kesakitan

• pada trauma tumpul limpa dan liver adalah organ yg paling sering terkena dengan angka kematian 8.5%.

• Luka tembus lebih sering meninggal diatas 12% dan 1/3 dari semua trauma abdomen

• 90% dari luka tembus disebabkan tembakan maupun luka tusuk.

• Sering pada perkotaan.• Laki2 > wanita

Abdomen

• Depan dari interkosta 4 (garis transnipple pada laki2) ligamentum inguinal dan

symphysis pubis, garis anterior axilla

• flank area dari interkosta 6 tulang iliac, antara garis axilla anterior & posterior.

• Belakang ujung dari scapula, iliac crest, antara garis axilla posterior.

Kecurigaan trauma Abdomen

• Trauma tumpul– Kecepatan, titik hantaman, – adanya intrusi, alat keamanan, – posisi, ejeksi• Trauma tembus– Jenis senjata – jumlah – arah dan jarak• Ledakan- Trauma campuran

Organ apa yg paling sering terkena pada trauma tumpul?

1 Limpa (40% to 55%),

2 liver (35% to 45%),

3 Dan usus (5% to 10%)

4 Organ lain..

5 Pelvis

Mekanisme dari Trauma

• Kompresi : tumbukan langsung ke liver atau tekanan ke usus

• Krushing: tumbukan langsung pada epigastrium menghancurkan organ

diatas spine, pangkreas/ usus

• Tarikan : pada sabuk pengaman yang tidak sesuai peletakan.

• Adanya Airbag tidak mencegah adanya trauma

• Sabuk pengaman tiga titik lebih baik dari 2 titik,

• Pada perdarah karena truma tumpul

abdomen mungkin tidak memerlukan operasi

Pattern of Injury in Blunt Abdominal Trauma

Spleen 40.6% Colorectal 3.5%

Liver 18.9% Diaphragm 3.1%

Retroperitoneum 9.3% Pancreas 1.6%

Small Bowel 7.2% Duodenum 1.4%

Kidneys 6.3% Stomach 1.3%

Bladder 5.7% Biliary Tract 1.1%

* Rosen: Emergency Medicine (1998)

Trauma Tembus :Penetrating

● Tusukan● energy rendah , lacerasi luas

● Tembak● transfer Kinetic energy

kavitasi, berguling kecepatan, ukuran,

pantulan, pecahan, benda asing dll

Cedera organ yang paling sering terkena:

Luka tusuk dan luka tembak kecepatan rendah / tinggi

Luka tusuk

hati (40%) usus halus (30%)diafragma (20%)usus besar (15%)

Luka tembak

usus halus (50%), usus besar (40%), hati (30%), vaskuler (35%)

Trauma Penetrans

PENILAIAN

Riwayat trauma

Tumpul : kecepatan, jenis benda, posisi korban pasca trauma dan kerusakan kendaraan akibat trauma.

Penetrans : jenis senjata dan jarak.

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

Definitions

• Cullen’s Sign – Irregular hemorrhagic bercak sekitar umbilicus

• Grey Turner Sign – Bilateral lecet / ecchymosis pada flank. Temuan klassic dari bleeding di retroperitoneum sekitar kidneys dan pancreas.

• Kehr’s Sign – nyeri alih pada bahu kiri r/t irritasi diaphragm

• FAST – Focused Assessment with Sonography in Trauma - Identify free fluid (usually blood) in the peritoneal, pericardial, or pleural spaces

Pemeriksaan luka → eksplorasi oleh dokter bedah.

Menilai stabilitas tulang pelvis.

Pemeriksaan perineal, rektal dan penis.

Pemeriksaan vaginal dan gluteal.

Mempengaruhi pmx

• Alkohol obat lain• Cedra kepala cedara medula spinalis• Usia, • Cedera pada spinal ata kosta

Management

• Diagnosis awal dan resusitasi. • Penegakan adanya trauma abdomen lebih penting

dari pada diagnosis pasti• Pemeriksaan awal dan resusitasi harus simultan• Prinsip ABC harus dijaga mempertahankan

airway,breathing saat menangani shock• Tetap mencari trauma yg lain

• Monitori Tensi, frekwensi nadi , saturasi oxygen.

• Resusitasi cairan awal 2 liter kristaloid• Tentukan repon penderita• Transient respond dan non respon segera

laparotomy.

PEMASANGAN KATETER

Pemasangan NGT dan kateter urin sering dilakukan sebagai bagian dari tahapan resusitasi.

Kontra indikasi pemasangan NGT→fraktur basis kranii.

Pemasangan kateter urine: • Monitor produk urin• dekompresi v. urinaria sebelum DPL• Diagnosis

Kontraindikasi kateter

• Adanya ruptur urethra– Meatal bleeding– Retensi urin – Prostat melayang– RT mencari darah, pecahan tulang, TMSA

Laboratory

• Jangan menunggu hasil lab• Tidak stabil minta tipe cross tes pembekuan

darah• Kehamilan • Alkohol• Perdarahan

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

RutinPemeriksaan ronsen stdanar ATLS:

- foto servikal lateral - toraks AP - pelvis AP

Tambahan - foto abdomen AP - kontras

X ray

• Tumpul– Ap thorax dan pelvis

• Tembus– Ap thorax / abdomen dengan marker

DIAGNOSTIK KHUSUS

Trauma tumpul DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) USG CT scan

Trauma penetrans Anterior → eksplorasi luka Posterior → foto ronsen + kontras.

Kontras

• Vesika Urinaria• Ginjal• Urethra• Git

MODALITAS DIAGNOSTIK

I. FASTII. DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE

(DPL) III. ABDOMINAL CT - SCANIV. LAPAROSCOPY

DPL VS ULTRASOUND VS CT SCAN PADA TRAUMA TUMPUL

DPL USG CT SCAN

Indikasi

Menentukan adanya perdarahan bila BP

Menentukan cairan bila BP

Menentukan organ cedera bila BP normal

Keuntungan

Diagnosis cepat dan sensitif; akurasi 98%

Diagnosis cepat; tidak invasif dan dapat diulang; akurasi 86%-97%

Paling spesifik untuk cedera; akurasi 92%-98%

Kerugian

Invasif, gagal mengetahui cedera diafragma atau cedera retroperitoneum

Tergantung operator distorsi gas usus dan udara dibawah kulit. Gagal mengetahui cedera diafragma usus, pankreas

Membutuhkan biaya & waktu tang lebih lama, tidak mengetahui cedera diafragma, usus dan pankreas

Penegakan diagnosis

Trauma tembus dengan vs stabil• Thorak bawah

– Pmx serial, laparoskopi, ct scan• Abdomen depan

– DPL, eksplorasi, Pmx serial • Punggun

– kontras, dpl, Pmx serial

aAbdominal traumabaaado

Gun shotGun shot

Stab wound

Blunt abdominal

trauma

Mdanatory laparotomy

Evisceration ,positive DPL, Haemodynamic instabilty,peritonitis

Stable ; FAST,CTScan,DPL

Unstable haemodynamically

LAPAROTOMY

INDIKASI OPERASI

A. Indikasi berdasarkan evaluasi abdomen

1. Trauma tumpul abdomen dengan DPL + USG + 2. Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi berulang

setelah resusitasi cairan3. Peritonitis difusa4. Hipotensi dengan luka tembus5. Perdarahan dari gaster, anus, tr.ur inarius akibat luka

tembus6. Luka tembak melalui rongga peritonium atau

retroperitonium7. Eviscerasi

A.Indikasi berdasarkan pemeriksaan ronsen

1. Udara bebas, udara retroperitoneal atau ruptur diafragma akibat trauma tumpul

2. CT scan + kontras memperlihatkan perforasi organ berongga akibat trauma tumpul dan penetrans

Penetrating Abdominal Trauma

Luka yg terlihat tidak mencerminkan tingkat keparahan cedera

Kemungkinan perdarahan signifikan

Kemungkinan terkena usus

Pasien mungkin syok

Impalement Injury

Impalement Injuries

DO NOT REMOVE OBJECT OR EXERT ANY FORCE UPON IT!

Perdarahan hebat dpt menyebabkan syok

Periksa denyut distal di tempat luka tusuk

Imobilisasi objeknya

Evisceration

Extrusion of abdominal contents secondary to penetrating abdominal trauma

Manajemen Evisceration Injuries

Gunakan balutan steril utk menempatkan organ yg keluar di dekat luka (TIDAK ke dlm luka)

Tutup organ & luka sepenuhnya dgn balutan lembab & steril

JANGAN buat TEKANAN KE LUKA atau ORGAN YG KELUAR

Ikatan yg longgar disekitar luka

Persiapkan utk pembedahan

MASALAH KHUSUS

Diafragma Robekan trauma tumpul lebih sering

hemidiafragma kiri, besar robekan 5-10 cm, posterolateral

Duodenum Robekan pada duodenum terjadi pada

pengendara bermotor yang tidak menggunakan sabuk pengaman dan tabrakan frontal.

Pankreas Cedera pankreas paling sering akibat trauma

langsung di epigastrium yang menekan ke tulang belakang.

CT scan + kontras mungkin tidak menunjukkan tdana trauma pankreas yang berarti bila dilakukan segera setelah cedera.

TRAUMA PELVIS

Trauma pelvis biasanya akibat tabrakan mobil dan pejalan kaki,sepeda motor.

Fraktur pelvis mempunyai hubungan erat dengan cedera pada struktur intraperitoneal dan retroperitoneal serta struktur vaskular

Mekanisme trauma kompresi AP, kompresi lateral atau vertikal.

PENILAIAN TRAUMA PELVIS

Inspeksi

Palpasi tulang pelvis

Palpasi prostat

Perbedaan / diskripensi tungkai bawah, posisi eksternal rotasi

Nyeri pada palpasi tulang pelvis

Pemeriksaan ronsen pelvis AP

PENANGANAN FRAKTUR PELVIS

Resusitasi

Immobilisasi tulang pelvis dengan PASG/pelvic sling/gurita

Kontrol perdarahan interne dengan operasi

Fiksasi eksterna

KESIMPULAN

Resusitasi ABCDE

Trauma abdomen di bawa ke RS diperlukan konsultasi dini dengan dokter bedah

Trauma abdomen dibagi trauma tumpul dan trauma tajam

Pengelolaan trauma tumpul dan trauma tajam berdasarkan pemeriksan fisik & pemeriksaan khusus.

Secondary survey

• History of incident.• Physical examination of the exposed patient.• Examination of anterior dan posterior abdomen.• Palapte for tenderness ,guarding dan rebound tenderness.• Percussion dan auscultation.• Rectal examination.• Perineal examination.• Insert NG tube dan urethral catheter.

Assessment: History

AMPLE Mechanism MVC:

Speed Type of collision (frontal, lateral,

sideswipe, rear, rollover) Vehicle intrusion into passenger

compartment Types of restraints Deployment of air bag Patient's position in vehicle

A.M.P.L.E. - a simple mnemonic for keyinformation

• A: allergies (e.g. penicillin or aspirin)• M: medication (e.g. a beta-blocker or warfarin)• P: previous medical history (e.g. previous surgery or

anaesthetic mishap)• L: last mealtime (i.e. drink versus major meal)• E: events surrounding the incident (e.g. fell 5 metres

with immediate loss of consciousness)• Examine each body region meticulously

A missed abdominal injury can cause a preventable death.

Abdominal Injury

Factors that Compromise the Exam

● Alcohol dan other drugs● Injury to brain, spinal cord● Injury to ribs, spine, pelvis

Caution

Decision Making

• Airway• Breathing• Circulation

Hemodynamically

StableHemodynamically

UnstableTransientResponder

S H O C K

How are you going to assess?

Decision Making

• Stable patient• CT Scan• Operative

– Solid organ injury, hypotensive– Hollow viscus organ injury– Intraperitoneal bladder injury– Diaphragmatic injury

• Non-operative management– Observation– Interventional Radiology

Options for Management

Laparotomy Hemodynamic Stability?

Diffuse Abdominal Tenderness

Yes No

Indications for Laparotomy – Penetrating Trauma

● Hemodynamically abnormal● Peritonitis● Evisceration● Positive DPL, FAST, or CT● Violation of peritoneum

Options for Management

• Hemodynamically stable penetrating injurySerial ObservationWound ExplorationDPLCT scan +/- ContrastLaparoscopyLaparotomyUltrasound/echo – cardiac boxPericardial window – cardiac box

Investigations

In haemodynamically stable patients.• Full blood count dan haematocrit.• Urea dan electrolytes.• FAST; Focused Abdominal Sonography for

Trauma- detects free fluid in the peritoneal cavity. Non invasive dan rapid. 88% sensitive,99% specific dan 97% accurate.

Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST)Demonstrate presence of free intraperitoneal

fluidEvaluate solid organ hematomasAdvantagesNo risk from contrast media or radiationRapid results, portability, non-invasive, ability to repeat

exams.

DisadvantagesCannot assess hollow visceral perforationOperator dependentRetroperitoneal structures are not visualized

FAST• Four View Technique:

– Morrison’s pouch (hepatorenal)– Douglas pouch (retropelvic)– Left upper quadrant (splenic view)– Epigastric (View pericardium)

Diagnostic peritoneal lavage

• 98% sensitive in detecting intra abdominal bleeding.

• Does not detect diaphragmatic injuries.• Poor at detecting retroperitoneal bleed.• Invasive procedure.• Contraindicated in patients with prevoius

surgery,pregnancy.

Objective criteria for assessing DPL

• Positive criteria; blood in chest tube or urethral catheter. > 10 mls blood on opening abdomen.RBC count >100,000/ul. WBC count > 500/ul. Amylase > 175U/ml.presence of fecal matter or bile.

• Equivocal criteria; RBC count 50,000 -100,000( in penetrating trauma 25,000 – 50,000). WBC count 100 -500/ul. Amylase 75 – 175 U/ml.

• Negative criteria; RBC count < 50,000/ul ( in penetrating trauma <25,000). WBC count < 100/ul.Amylase < 75U/ml.

• Interpretation.;laparotomy if there is a positive criteria. Reassess or consult if the results are equivocal or repeat lavage in 2 hours. Or do US/CT Scan.

Contraindications of DPLAbsolute :

PeritonitisInjured diaphragmExtraluminal air by x-raySignificant intraabdominal injury by CT scanIntraperitoneal perforation of the bladder by cystography

Relative :Previous abdominal operations (because of adhesions)Morbid obesityGravid UterusAdvanced cirrhosis (because of portal hypertension dan the risk of

bleeding)Preexisting coagulopathy

CT Scan

• Replacing DPL.• 98% sensitive in detecting intraperitoneal bleeding.• Contrast enhanced CT Scan gives useful anatomical

dan fuctional information on organs.• Can identify organ injuries dan be used to

determine which injuries can be managed conservatively in stable patients.

• Useful in grading solid organ injuries(liver dan spleen)..

Laparoscopy

• Increasingly used in assessing trauma.• Useful in determining peritoneal penetration

dan identifying diaphragmatic injuries.• Also can be used for treating certain injuries.

Mangement

Principles of management are; • Stop haemorrhage. • Debride devitalised tissues. • Repair injured bowel by suturing or

resection.• Eliminate foreign bodies/contamination dan

intestinal contents.

Preoperative preparation

• Immediate surgery once significant injury is confirmed or in haemodynamically unstable patients.

• Broad spectrum antibiotics to cover both aerobic dan anerobic organisms.

• Investigations dan clinical findings should guide management in stable blunt injury patients.

Management cont`d

• Blunt abdominal trauma.• Initial assessment dan resuscitation;

Haemodynamically stable or unstable.• Haemodynamically stable dan no peritonitis,

negative DPL, negative FAST, Negative CTScan – observation dan serial examinations.

• Haemodynamically unstable; Laparotomy.• Positive DPL – Laparotomy• Intra-peritoneal fIuid seen on FAST –

Laparotomy.• CT Scan findings of solid viscus ( liver

/spleen) injury - grade of injury

Indications for Laparotomy – Blunt Trauma

● Hemodynamically abnormal with suspected abdominal injury (DPL / FAST)

● Free air

● Diaphragmatic rupture

● Peritonitis

● Positive CT

• THANK YOU

Liver

• The liver, is the most vulnerable abdominal organ to blunt injury because of its size dan location.

• Injured in about 5% patients admitted for trauma. • Also vulnerable to penetrating trauma.• Liver injuries present a serious risk for shock because the

liver tissue is delicate dan has a large blood supply dan capacity. Injuries include laceration or contusion, a hematoma may develop. Injury may be associated with bile leak dan biliary peritonitis.

Spleen

• Spleen is the commonest injured organ in blunt abdominal trauma.

• Fractures of the left lower ribs are associated with spleen lacerations in 20 % of cases.

• Most splenic injuries can be managed conservatively after grading with CT Scan.

Grade 1 SPLENIC INJURY

Grade 3 injury

Splenic injury

Bowel

• The small intestines takes up a large part of the abdomen dan is likely to be damaged in penetrating injury.

• The bowel may be perforated.Gas within the abdominal cavity seen on plain abdominal X-Ray or CT is diagnostic.

• Bowel injury may be associated with complications such as infection, abscess, bowel obstruction, dan the formation of a fistula.

• Bowel perforation requires surgery.

Perforated viscus

Stab wound with evisceration

Management

• Splenic dan liver injuries grade 1,2 dan 3 may be treated conservatively.

• Grade IV dan V – Laparotomy. Evisceration -laparotomy

Thank you