CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS

DILAPORKAN SETIAP INSTALASI RUMAH SAKIT

A. Pengertian

1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian

yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan

cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian

Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.

2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada

pasien.

3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar

ke pasien.

4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi

tidak timbul cedera.

5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

6. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang

serius.

B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien

No. INSTALASI INDIKATOR JENIS

1. Instalasi Gawat darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC/ KTD

Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ KTD

2.

Instalasi kamar operasi

Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD

Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD

Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD

Insiden tertinggalnya kain kasa KTD

Insiden tertinggalnya instrument KTD

Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD

Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD

Insiden konsultasi durante operasi KPC

Insiden perluasan operasi KTD

Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD

Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, KTD

reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT

Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad

yang benar

KTD

3. Instalasi Rawat Inap Insiden pasien jatuh KTD

Insiden infus blong KTD

Insiden trauma elektrik KTD

Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/ KTD

Insiden kesalahan pemberian informasi kepada

dokter

KNC/ KTD

Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD

Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD

Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD

Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD

Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat

pengambilan sample

KNC/ KTD

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan

sample darah

KTD

Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan

penunjang

KTD

Insiden kesalahan persiapan operasi KTD

Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD

4. Instalasi radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD

Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/ KTD

Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan

hasil ekspertise

KTD

Insiden reaksi obat kontras KTD

Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian obat

penenang yang melebihi dosis

KTD

5. Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD

Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD

Insiden tercemarnya makanan KTD

6.

Instalasi Laboratorium

Insiden kesalahan penyediaan sample KTD

Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD

Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD

Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD

Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD

Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD

Insiden kesalahan menyampaikan hasil

pemeriksaan

KNC/ KTD

Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD

Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD

Insiden perbedaan hasil skrining KTD

Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC

Bahan tanpa label KPC

7. Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD

Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien

rawat jalan

KTC/ KTD

Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien

rawat inap

KTC/ KTD

Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat

pada pasien rawat jalan

KTC/ KTD

Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat

pada pasien rawat inap

KTC/ KTD

Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD

Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD

Insiden reaksi alergi obat KTD

Obat tanpa label waktu expired KPC

Obat NORUM yang tidak disimpan pada

tempatnya

KPC

Obat high alert tanpa label keterangan KPC

Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan

resep

KPC

Persediaan obat yang tidak lengkap KPC

8. Instalasi Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat

pemeriksaan

KTC/ KTD

Insiden luka bakar akibat diatermi KTD

Insiden luka akibat terapi dingin KTD

Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat

pemeriksaan

KTC/ KTD

9 Instalasi Rekam Medis Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam KPC

medis

10 Instalasi Pemeliharaan

Sarana Prasarana RS

Kabel listrik yang terbuka KPC

Alat yang tidak dikalibrasi KPC

11 Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan

beban pekerjaan (understaff)

KPC

Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan

jumlah pasien

KPC

Lantai licin KPC

Tempat sampah tanpa label KPC

Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC

Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC

Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang

dengan benar

KPC

Kursi roda tanpa rem KPC

Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC

Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC

Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC

Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya KPC

DC shock yang tidak stand by atau tidak siap

untuk dipakai

KPC

C. Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan:

1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi

yang mendasari penyakitnya

2. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi

4. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.