TRIK MENINGKATKAN KONMITMEN PELAPORAN INSIDENTRIK MENINGKATKAN KONMITMEN PELAPORAN INSIDENKESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN

(LEADERSHIP in PATIENT SAFETY)

PERTEMUAN ILMIAH & SEMILOKA NASIONAL TAHUNAN AKREDITASI RUMAH SAKITTAHUN 2015

TUJUH LANGKAH MENUJUKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &budaya yg terbuka & adil.PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokusyang kuat & jelas tentang KP di RS AndaINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkansistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &asesmen hal yang potensial bermasalahKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgnmudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengaturpelaporan kpd KKP-RS.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasienBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andautk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbulCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakaninformasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukanperubahan pada sistem pelayanan

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &budaya yg terbuka & adil.PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokusyang kuat & jelas tentang KP di RS AndaINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkansistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &asesmen hal yang potensial bermasalahKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgnmudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengaturpelaporan kpd KKP-RS.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasienBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andautk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbulCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakaninformasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukanperubahan pada sistem pelayanan

KKP RS

PATIENT SAFETY PATIENT SAFETY SUATU TRANSFORMASI BUDAYA.SUATU TRANSFORMASI BUDAYA.

Perubahan Budaya yang Diharapkan :Perubahan Budaya yang Diharapkan :

BUDAYA KESELAMATANBUDAYA KESELAMATANBUDAYA TIDAK MENYALAHKANBUDAYA TIDAK MENYALAHKAN

BUDAYA LAPORBUDAYA LAPORBUDAYA BELAJARBUDAYA BELAJAR

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensiDiperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensimulti level dan multi dimensional yang terfokus pada misi danmulti level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan

strategi organisasi, leadership style,serta budaya organisasistrategi organisasi, leadership style,serta budaya organisasi

KENAPA KEPEMIMPINAN DAN DUKUNGAN YANGBAIK SANGAT PENTING ?

PATIENT SAFETY PATIENT SAFETY SUATU TRANSFORMASI BUDAYA.SUATU TRANSFORMASI BUDAYA.

Perubahan Budaya yang Diharapkan :Perubahan Budaya yang Diharapkan :

BUDAYA KESELAMATANBUDAYA KESELAMATANBUDAYA TIDAK MENYALAHKANBUDAYA TIDAK MENYALAHKAN

BUDAYA LAPORBUDAYA LAPORBUDAYA BELAJARBUDAYA BELAJAR

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensiDiperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensimulti level dan multi dimensional yang terfokus pada misi danmulti level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan

strategi organisasi, leadership style,serta budaya organisasistrategi organisasi, leadership style,serta budaya organisasi

Untuk menciptakan perubahan diperlukanUntuk menciptakan perubahan diperlukanTransformasional Leadership,Transformasional Leadership,

bukan Managershipbukan Managership

WHY ?WHY ?

Keberhasilan Transformasi :Keberhasilan Transformasi :PeranPeran Leadership 70 %Leadership 70 % -- 90 %90 %

PeranPeran Managership 10 %Managership 10 % -- 30 %30 %( Kotter )( Kotter )

Untuk menciptakan perubahan diperlukanUntuk menciptakan perubahan diperlukanTransformasional Leadership,Transformasional Leadership,

bukan Managershipbukan Managership

WHY ?WHY ?

Keberhasilan Transformasi :Keberhasilan Transformasi :PeranPeran Leadership 70 %Leadership 70 % -- 90 %90 %

PeranPeran Managership 10 %Managership 10 % -- 30 %30 %( Kotter )( Kotter )

KEPEMIMPINANKEPEMIMPINANDI RUMAH SAKITDI RUMAH SAKIT

PATIENT SAFETY BAGIPATIENT SAFETY BAGIPIMPINAN RUMAH SAKITPIMPINAN RUMAH SAKIT

-- Patient Safety harus menjadiPatient Safety harus menjadiWay of LifeWay of Life

ValueValue

-- Patient Safety harus menjadiPatient Safety harus menjadiWay of LifeWay of Life

ValueValue

LANGKAHLANGKAH -- LANGKAHLANGKAH1.1. PERNYATAANPERNYATAAN // DEKLARASIDEKLARASI TENTANGTENTANG

GERAKANGERAKAN MORALMORAL PATIENTPATIENT SAFETYSAFETY

22.. RONDERONDE // VISITEVISITE PATIENTPATIENT SAFETYSAFETY

33.. PENUNJUKANPENUNJUKAN PENANGGUNGPENANGGUNG JAWABJAWABOPERASIONALOPERASIONAL PATIENTPATIENT SAFETYSAFETY

44.. PENGGERAKPENGGERAK // CHAMPIONCHAMPION DITIAPDITIAP UNITUNIT

55.. MELAKSANAKANMELAKSANAKAN BRIEFINGBRIEFING DANDAN DEBRIEFINGDEBRIEFING

66.. CIPTAKANCIPTAKAN SUASANASUASANA KERJAKERJA YANGYANG KONDUSIFKONDUSIF

1.1. PERNYATAANPERNYATAAN // DEKLARASIDEKLARASI TENTANGTENTANGGERAKANGERAKAN MORALMORAL PATIENTPATIENT SAFETYSAFETY

22.. RONDERONDE // VISITEVISITE PATIENTPATIENT SAFETYSAFETY

33.. PENUNJUKANPENUNJUKAN PENANGGUNGPENANGGUNG JAWABJAWABOPERASIONALOPERASIONAL PATIENTPATIENT SAFETYSAFETY

44.. PENGGERAKPENGGERAK // CHAMPIONCHAMPION DITIAPDITIAP UNITUNIT

55.. MELAKSANAKANMELAKSANAKAN BRIEFINGBRIEFING DANDAN DEBRIEFINGDEBRIEFING

66.. CIPTAKANCIPTAKAN SUASANASUASANA KERJAKERJA YANGYANG KONDUSIFKONDUSIF

11DEKLARASI/PERNYATAANDEKLARASI/PERNYATAAN

Langkah awal gerakan Patient SafetyLangkah awal gerakan Patient Safetydimulai dengan suatu Pernyataandimulai dengan suatu Pernyataan

atau semacamatau semacamDeklarasi/Pencanangan tentangDeklarasi/Pencanangan tentang

tekad untuk memulai aktivitastekad untuk memulai aktivitasPatient SafetyPatient Safety

1

Langkah awal gerakan Patient SafetyLangkah awal gerakan Patient Safetydimulai dengan suatu Pernyataandimulai dengan suatu Pernyataan

atau semacamatau semacamDeklarasi/Pencanangan tentangDeklarasi/Pencanangan tentang

tekad untuk memulai aktivitastekad untuk memulai aktivitasPatient SafetyPatient Safety

Isi pernyataan mengandung elemenIsi pernyataan mengandung elemen ::

Nyatakan bahwa Patient SafetyNyatakan bahwa Patient Safety sangat pentingsangat pentingdan menjadi prioritasdan menjadi prioritas

KomitmenKomitmen tentang tanggung jawab eksekutiftentang tanggung jawab eksekutifdalam Patient Safetydalam Patient Safety

Aplikasikan pengetahuan dan keterampilanAplikasikan pengetahuan dan keterampilanyang mutakhiryang mutakhir

BerlakukanBerlakukan Blameless ReportingBlameless ReportingPercepatPercepat proses perubahanproses perubahan

Isi pernyataan mengandung elemenIsi pernyataan mengandung elemen ::

Nyatakan bahwa Patient SafetyNyatakan bahwa Patient Safety sangat pentingsangat pentingdan menjadi prioritasdan menjadi prioritas

KomitmenKomitmen tentang tanggung jawab eksekutiftentang tanggung jawab eksekutifdalam Patient Safetydalam Patient Safety

Aplikasikan pengetahuan dan keterampilanAplikasikan pengetahuan dan keterampilanyang mutakhiryang mutakhir

BerlakukanBerlakukan Blameless ReportingBlameless ReportingPercepatPercepat proses perubahanproses perubahan

PencananganPencananganGerakan Keselamatan PasienGerakan Keselamatan Pasien

Rumah SakitRumah SakitOlehOleh

Menteri KesehatanMenteri Kesehatan

Seminar Nasional PersiSeminar Nasional Persi21 Agustus 200521 Agustus 2005

JCCJCC

RONDE KESELAMATAN PASIENRONDE KESELAMATAN PASIENKONSEP :KONSEP :-- KELOMPOK TERDIRI DARI :KELOMPOK TERDIRI DARI :

senior executivessenior executives , diikuti, diikutisatu/dua perawatsatu/dua perawatanggota tim kprsanggota tim kprs

-- Lakukan visite mingguan di unit yang berbedaLakukan visite mingguan di unit yang berbeda

-- fokus pada permasalahan keselamatan pasienfokus pada permasalahan keselamatan pasien

2

KONSEP :KONSEP :-- KELOMPOK TERDIRI DARI :KELOMPOK TERDIRI DARI :

senior executivessenior executives , diikuti, diikutisatu/dua perawatsatu/dua perawatanggota tim kprsanggota tim kprs

-- Lakukan visite mingguan di unit yang berbedaLakukan visite mingguan di unit yang berbeda

-- fokus pada permasalahan keselamatan pasienfokus pada permasalahan keselamatan pasien

PERTANYAAN PERTANYAAN AWALPERTANYAAN PERTANYAAN AWALDALAM VISITE PATIENT SAFETYDALAM VISITE PATIENT SAFETY

1. DALAM MINGGU INI APAKAH ANDA MAMPU MEMBERIKAN1. DALAM MINGGU INI APAKAH ANDA MAMPU MEMBERIKANPELAYANAN SEAMAN MUNGKIN? JIKA TIDAK,KENAPA ?PELAYANAN SEAMAN MUNGKIN? JIKA TIDAK,KENAPA ?

2. DALAM UNIT ANDA,BAGAIMANA PELAKSANAAN KOMUNIKASI2. DALAM UNIT ANDA,BAGAIMANA PELAKSANAAN KOMUNIKASIANTAR PEMBERI PELAYANAN,ANTAR PEMBERI PELAYANAN,MENDUKUNG ATAU MENGHAMBAT PELAYANAN YANG AMAN ?MENDUKUNG ATAU MENGHAMBAT PELAYANAN YANG AMAN ?

3. BAGAIMANA KEMAMPUAN UNIT ANDA UNTUK BEKERJA SEBAGAI3. BAGAIMANA KEMAMPUAN UNIT ANDA UNTUK BEKERJA SEBAGAITIM ?TIM ?

4. APAKAH TELAH TERJADI NYARIS CIDERA YANG HAMPIR4. APAKAH TELAH TERJADI NYARIS CIDERA YANG HAMPIRMENCEDERAI PASIEN ?MENCEDERAI PASIEN ?

5. APAKAH ADA YANG BISA KITA LAKUKAN UNTUK MENCEGAH5. APAKAH ADA YANG BISA KITA LAKUKAN UNTUK MENCEGAHTERJADINYA KTD DIMASA DATANG ?TERJADINYA KTD DIMASA DATANG ?

1. DALAM MINGGU INI APAKAH ANDA MAMPU MEMBERIKAN1. DALAM MINGGU INI APAKAH ANDA MAMPU MEMBERIKANPELAYANAN SEAMAN MUNGKIN? JIKA TIDAK,KENAPA ?PELAYANAN SEAMAN MUNGKIN? JIKA TIDAK,KENAPA ?

2. DALAM UNIT ANDA,BAGAIMANA PELAKSANAAN KOMUNIKASI2. DALAM UNIT ANDA,BAGAIMANA PELAKSANAAN KOMUNIKASIANTAR PEMBERI PELAYANAN,ANTAR PEMBERI PELAYANAN,MENDUKUNG ATAU MENGHAMBAT PELAYANAN YANG AMAN ?MENDUKUNG ATAU MENGHAMBAT PELAYANAN YANG AMAN ?

3. BAGAIMANA KEMAMPUAN UNIT ANDA UNTUK BEKERJA SEBAGAI3. BAGAIMANA KEMAMPUAN UNIT ANDA UNTUK BEKERJA SEBAGAITIM ?TIM ?

4. APAKAH TELAH TERJADI NYARIS CIDERA YANG HAMPIR4. APAKAH TELAH TERJADI NYARIS CIDERA YANG HAMPIRMENCEDERAI PASIEN ?MENCEDERAI PASIEN ?

5. APAKAH ADA YANG BISA KITA LAKUKAN UNTUK MENCEGAH5. APAKAH ADA YANG BISA KITA LAKUKAN UNTUK MENCEGAHTERJADINYA KTD DIMASA DATANG ?TERJADINYA KTD DIMASA DATANG ?

66.. MENURUT PENDAPAT ANDA APA YANG BISA DILAKUKAN OLEH UNITMENURUT PENDAPAT ANDA APA YANG BISA DILAKUKAN OLEH UNITINI SEHARI HARI UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIENINI SEHARI HARI UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN? SEBAGAI CONTOH,DALAM PELAPORAN APAKAH? SEBAGAI CONTOH,DALAM PELAPORAN APAKAHMEMUNGKINKAN UNTUK MENDISKUSIKAN MASALAH MASALAHMEMUNGKINKAN UNTUK MENDISKUSIKAN MASALAH MASALAHKESELAMATAN,MISALNYA PASIEN DENGAN NAMA YANGKESELAMATAN,MISALNYA PASIEN DENGAN NAMA YANGSAMA,NYARIS CIDERA YANG TELAH TERJADI DSB.SAMA,NYARIS CIDERA YANG TELAH TERJADI DSB.

7. APABILA ANDA MELAKUKAN KESALAHAN APAKAH ANDA SELALU7. APABILA ANDA MELAKUKAN KESALAHAN APAKAH ANDA SELALUMELAPORKANNYA ?MELAPORKANNYA ?

8. APABILA ANDA MENCEGAH/MENEMUKAN KESALAHAN,8. APABILA ANDA MENCEGAH/MENEMUKAN KESALAHAN,APAKAH ANDA SELALU MELAPORKANNYA ?APAKAH ANDA SELALU MELAPORKANNYA ?

9. APABILA ANDA MELAKUKAN ATAU MELAPORKAN KESALAHAN,9. APABILA ANDA MELAKUKAN ATAU MELAPORKAN KESALAHAN,APAKAH ANDA KAWATIR AKAN AKIBAT TERHADAPAPAKAH ANDA KAWATIR AKAN AKIBAT TERHADAPDIRI ANDA ?DIRI ANDA ?

10. APAKAH ANDA TAHU APA YANG TERJADI DENGAN INFORMASI YANG ANDA10. APAKAH ANDA TAHU APA YANG TERJADI DENGAN INFORMASI YANG ANDALAPORKAN ?LAPORKAN ?

PERTANYAAN AWAL.PERTANYAAN AWAL.

66.. MENURUT PENDAPAT ANDA APA YANG BISA DILAKUKAN OLEH UNITMENURUT PENDAPAT ANDA APA YANG BISA DILAKUKAN OLEH UNITINI SEHARI HARI UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIENINI SEHARI HARI UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN? SEBAGAI CONTOH,DALAM PELAPORAN APAKAH? SEBAGAI CONTOH,DALAM PELAPORAN APAKAHMEMUNGKINKAN UNTUK MENDISKUSIKAN MASALAH MASALAHMEMUNGKINKAN UNTUK MENDISKUSIKAN MASALAH MASALAHKESELAMATAN,MISALNYA PASIEN DENGAN NAMA YANGKESELAMATAN,MISALNYA PASIEN DENGAN NAMA YANGSAMA,NYARIS CIDERA YANG TELAH TERJADI DSB.SAMA,NYARIS CIDERA YANG TELAH TERJADI DSB.

7. APABILA ANDA MELAKUKAN KESALAHAN APAKAH ANDA SELALU7. APABILA ANDA MELAKUKAN KESALAHAN APAKAH ANDA SELALUMELAPORKANNYA ?MELAPORKANNYA ?

8. APABILA ANDA MENCEGAH/MENEMUKAN KESALAHAN,8. APABILA ANDA MENCEGAH/MENEMUKAN KESALAHAN,APAKAH ANDA SELALU MELAPORKANNYA ?APAKAH ANDA SELALU MELAPORKANNYA ?

9. APABILA ANDA MELAKUKAN ATAU MELAPORKAN KESALAHAN,9. APABILA ANDA MELAKUKAN ATAU MELAPORKAN KESALAHAN,APAKAH ANDA KAWATIR AKAN AKIBAT TERHADAPAPAKAH ANDA KAWATIR AKAN AKIBAT TERHADAPDIRI ANDA ?DIRI ANDA ?

10. APAKAH ANDA TAHU APA YANG TERJADI DENGAN INFORMASI YANG ANDA10. APAKAH ANDA TAHU APA YANG TERJADI DENGAN INFORMASI YANG ANDALAPORKAN ?LAPORKAN ?

PERTANYAAN AWAL.PERTANYAAN AWAL.

11. APAKAH ANDA TELAH MENGEMBANGKAN PRAKTEK PRAKTEK11. APAKAH ANDA TELAH MENGEMBANGKAN PRAKTEK PRAKTEKPRIBADI YANG KHUSUS UNTUK MENCEGAH TERJADINYAPRIBADI YANG KHUSUS UNTUK MENCEGAH TERJADINYAKESALAHAN ( MEMORY AIDS,DOUBLEKESALAHAN ( MEMORY AIDS,DOUBLE--CHECKING,CHECKING,FORCING FUNCTION,DSB.) ?FORCING FUNCTION,DSB.) ?

12. APAKAH ANDA TELAH MEMBICARAKAN MASALAH MASALAH12. APAKAH ANDA TELAH MEMBICARAKAN MASALAH MASALAHPATIENT SAFETY DENGAN PASIEN ATAU KELUARGANYA ?PATIENT SAFETY DENGAN PASIEN ATAU KELUARGANYA ?

13. APAKAH PASIEN DAN KELUARGANYA MENYAMPAIKAN13. APAKAH PASIEN DAN KELUARGANYA MENYAMPAIKANKEKHAWATIRAN TENTANG KESELAMATAN ?KEKHAWATIRAN TENTANG KESELAMATAN ?

14. CAMPUR TANGAN KHUSUS SEPERTI APA14. CAMPUR TANGAN KHUSUS SEPERTI APADARI KEPEMIMPINAN YANG AKAN MEMBUAT PEKERJAANDARI KEPEMIMPINAN YANG AKAN MEMBUAT PEKERJAANANDA LEBIH AMAN BAGI PASIENANDA LEBIH AMAN BAGI PASIEN

15. APA YANG DAPAT MEMBUAT VISITE EKSEKUTIF INI LEBIH15. APA YANG DAPAT MEMBUAT VISITE EKSEKUTIF INI LEBIHEFEKTIF ?EFEKTIF ?

11. APAKAH ANDA TELAH MENGEMBANGKAN PRAKTEK PRAKTEK11. APAKAH ANDA TELAH MENGEMBANGKAN PRAKTEK PRAKTEKPRIBADI YANG KHUSUS UNTUK MENCEGAH TERJADINYAPRIBADI YANG KHUSUS UNTUK MENCEGAH TERJADINYAKESALAHAN ( MEMORY AIDS,DOUBLEKESALAHAN ( MEMORY AIDS,DOUBLE--CHECKING,CHECKING,FORCING FUNCTION,DSB.) ?FORCING FUNCTION,DSB.) ?

12. APAKAH ANDA TELAH MEMBICARAKAN MASALAH MASALAH12. APAKAH ANDA TELAH MEMBICARAKAN MASALAH MASALAHPATIENT SAFETY DENGAN PASIEN ATAU KELUARGANYA ?PATIENT SAFETY DENGAN PASIEN ATAU KELUARGANYA ?

13. APAKAH PASIEN DAN KELUARGANYA MENYAMPAIKAN13. APAKAH PASIEN DAN KELUARGANYA MENYAMPAIKANKEKHAWATIRAN TENTANG KESELAMATAN ?KEKHAWATIRAN TENTANG KESELAMATAN ?

14. CAMPUR TANGAN KHUSUS SEPERTI APA14. CAMPUR TANGAN KHUSUS SEPERTI APADARI KEPEMIMPINAN YANG AKAN MEMBUAT PEKERJAANDARI KEPEMIMPINAN YANG AKAN MEMBUAT PEKERJAANANDA LEBIH AMAN BAGI PASIENANDA LEBIH AMAN BAGI PASIEN

15. APA YANG DAPAT MEMBUAT VISITE EKSEKUTIF INI LEBIH15. APA YANG DAPAT MEMBUAT VISITE EKSEKUTIF INI LEBIHEFEKTIF ?EFEKTIF ?

MANFAAT RONDE KESELAMATAN PASIEN:

MENINGKATKAN KEPEDULIAN AKAN MASALAH MASALAHPATIENT SAFETY

MEMPERLIHATKAN BAHWA KESELAMATAN MENJADIPRIORITAS UTAMA BAGI MANAJER SENIOR

MEMBANTU MEMBANGUN BUDAYA ADIL DAN TERBUKA DENGANMENDORONG STAF MEMBICARAKAN INSIDEN SECARA TERBUKA

SUATU CARA UNTUK MENGUMPULKAN INFORMASI DAN PENDAPATDARI STAF AGAR PELAYANAN PASIEN LEBIH AMAN

CARA UNTUK BERBAGI INFORMASI YANG DIPEROLEHDARI BERBAGAI UNIT DI RS.

MANFAAT RONDE KESELAMATAN PASIEN:

MENINGKATKAN KEPEDULIAN AKAN MASALAH MASALAHPATIENT SAFETY

MEMPERLIHATKAN BAHWA KESELAMATAN MENJADIPRIORITAS UTAMA BAGI MANAJER SENIOR

MEMBANTU MEMBANGUN BUDAYA ADIL DAN TERBUKA DENGANMENDORONG STAF MEMBICARAKAN INSIDEN SECARA TERBUKA

SUATU CARA UNTUK MENGUMPULKAN INFORMASI DAN PENDAPATDARI STAF AGAR PELAYANAN PASIEN LEBIH AMAN

CARA UNTUK BERBAGI INFORMASI YANG DIPEROLEHDARI BERBAGAI UNIT DI RS.

RONDE KESELAMATAN PASIEN

TANGGAL RONDE : ----------------------- NAMA UNIT :- -----------------------------------

DIREKSI/SENIOR MANAGER: -------------------------------ANGGOTA : ------------------

------------------------------------

------------------------------------

PETUGAS YANG DIINTERVIEW :(JABATAN/FUNGSI)

------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- -----------------------------------

RONDE KESELAMATAN PASIEN

TANGGAL RONDE : ----------------------- NAMA UNIT :- -----------------------------------

DIREKSI/SENIOR MANAGER: -------------------------------ANGGOTA : ------------------

------------------------------------

------------------------------------

PETUGAS YANG DIINTERVIEW :(JABATAN/FUNGSI)

------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- -----------------------------------

PERTANYAAN :PERTANYAAN :

Apakah anda dapat mengingat kejadian-kejadian dalambeberapa hari belakangan ini yang menyebabkan perpanjanganperawatan pasien?Jawab : _________

Apakah ada kejadian nyaris cidera yang hampir melukaipasien?Jawab : _________

Menurut pendapat anda apakah ada tindakan kita yangmenyebabkan pasien cidera akhir-akhir ini?Jawab : __________

Pengaruh lingkungan seperti apa yang bisa membahayakanpasien berikutnya?Jawab : ___________

Apakah ada sesuatu yang bisa kita kerjakan untuk mencegahKTD berikutnya?Jawab : ___________

Apakah anda dapat mengingat kejadian-kejadian dalambeberapa hari belakangan ini yang menyebabkan perpanjanganperawatan pasien?Jawab : _________

Apakah ada kejadian nyaris cidera yang hampir melukaipasien?Jawab : _________

Menurut pendapat anda apakah ada tindakan kita yangmenyebabkan pasien cidera akhir-akhir ini?Jawab : __________

Pengaruh lingkungan seperti apa yang bisa membahayakanpasien berikutnya?Jawab : ___________

Apakah ada sesuatu yang bisa kita kerjakan untuk mencegahKTD berikutnya?Jawab : ___________

Menurut pendapat anda apakah ada sistem atau kondisilingkungan yang selalu menyulitkan/ atau menyederakananda?Jawab : ______

Tindakan nyata & spesifik seperti apa dari pimpinan yang dapatmembuat tugas/pekerjaan anda lebih aman untukpasien?Jawab : _______

Apakah yang bisa membuat Ronde Keselamatan Pasien inimenjadi lebih efektif?Jawab : ________

Apakah anda mengetahui bahwa kita sedang membangunbudaya tidak menyalahkan dan mengembangkan budayapelaporan yang blame free?Jawab : ________

Menurut pendapat anda apakah ada sistem atau kondisilingkungan yang selalu menyulitkan/ atau menyederakananda?Jawab : ______

Tindakan nyata & spesifik seperti apa dari pimpinan yang dapatmembuat tugas/pekerjaan anda lebih aman untukpasien?Jawab : _______

Apakah yang bisa membuat Ronde Keselamatan Pasien inimenjadi lebih efektif?Jawab : ________

Apakah anda mengetahui bahwa kita sedang membangunbudaya tidak menyalahkan dan mengembangkan budayapelaporan yang blame free?Jawab : ________

3TETAPKAN PIMPINAN OPERASIONALUNTUK PATIENT SAFETY

BIASANYA DITUNJUK MANAJER RISIKO ATAUMANAJER PATIEN SAFETY

CEO SECARA PRIBADI MELAKUKAN KAJIULANG TERHADAP PENGALAMAN SATU

PASIEN PERTAHUN

33

TETAPKAN PIMPINAN OPERASIONALUNTUK PATIENT SAFETY

BIASANYA DITUNJUK MANAJER RISIKO ATAUMANAJER PATIEN SAFETY

CEO SECARA PRIBADI MELAKUKAN KAJIULANG TERHADAP PENGALAMAN SATU

PASIEN PERTAHUN

Pasal 6Pasal 6

(1)(1) Setiap rumah sakit wajib membentukSetiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan PasienTim Keselamatan PasienRumah Sakit (TKPRS)Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumahyang ditetapkan oleh kepala rumahsakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.

(2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)(2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungbertanggungjawab kepada kepala rumah sakit.jawab kepada kepala rumah sakit.

(3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)(3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terdiri dariterdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesimanajemen rumah sakit dan unsur dari profesikesehatan di rumah sakitkesehatan di rumah sakit..

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011

TENTANGKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(1)(1) Setiap rumah sakit wajib membentukSetiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan PasienTim Keselamatan PasienRumah Sakit (TKPRS)Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumahyang ditetapkan oleh kepala rumahsakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.

(2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)(2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungbertanggungjawab kepada kepala rumah sakit.jawab kepada kepala rumah sakit.

(3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)(3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terdiri dariterdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesimanajemen rumah sakit dan unsur dari profesikesehatan di rumah sakitkesehatan di rumah sakit..

(4) TKPRS melaksanakan tugas:(4) TKPRS melaksanakan tugas:a. mengembangkana. mengembangkan programprogram keselamatan pasien di rumah sakitkeselamatan pasien di rumah sakit

sesuaisesuai dengan kekhususan rumah sakit tersebut;dengan kekhususan rumah sakit tersebut;b. menyusunb. menyusun kebijakan dan prosedurkebijakan dan prosedur terkait dengan programterkait dengan program

keselamatan pasien rumah sakit;keselamatan pasien rumah sakit;c. menjalankan peran untuk melakukanc. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi,motivasi, edukasi,

konsultasi,konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaianpemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi)(evaluasi)tentang terapantentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien r(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;umah sakit;

d. bekerja sama dengan bagiand. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihanpendidikan dan pelatihan rumahrumahsakitsakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasienuntuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasienrumah sakit;rumah sakit;

e. melakukane. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insidenpencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden sertasertamengembangkan solusi untuk pembelajaran;mengembangkan solusi untuk pembelajaran;

f. memberikanf. memberikan masukan dan pertimbanganmasukan dan pertimbangan kepada kepala rumahkepada kepala rumahsakitsakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatandalam rangka pengambilan kebijakan KeselamatanPasien RumahPasien Rumah Sakit; danSakit; dan

g. membuatg. membuat laporan kegiatanlaporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.kepada kepala rumah sakit.

(4) TKPRS melaksanakan tugas:(4) TKPRS melaksanakan tugas:a. mengembangkana. mengembangkan programprogram keselamatan pasien di rumah sakitkeselamatan pasien di rumah sakit

sesuaisesuai dengan kekhususan rumah sakit tersebut;dengan kekhususan rumah sakit tersebut;b. menyusunb. menyusun kebijakan dan prosedurkebijakan dan prosedur terkait dengan programterkait dengan program

keselamatan pasien rumah sakit;keselamatan pasien rumah sakit;c. menjalankan peran untuk melakukanc. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi,motivasi, edukasi,

konsultasi,konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaianpemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi)(evaluasi)tentang terapantentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien r(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;umah sakit;

d. bekerja sama dengan bagiand. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihanpendidikan dan pelatihan rumahrumahsakitsakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasienuntuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasienrumah sakit;rumah sakit;

e. melakukane. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insidenpencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden sertasertamengembangkan solusi untuk pembelajaran;mengembangkan solusi untuk pembelajaran;

f. memberikanf. memberikan masukan dan pertimbanganmasukan dan pertimbangan kepada kepala rumahkepada kepala rumahsakitsakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatandalam rangka pengambilan kebijakan KeselamatanPasien RumahPasien Rumah Sakit; danSakit; dan

g. membuatg. membuat laporan kegiatanlaporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.kepada kepala rumah sakit.

PELAPORAN&

ANALISA

PROGRAM&

KEBIJAKAN

KETUA TIMPS

DIKLAT&

EVALUASI

CHAMPIONS /PENGGERAK

AlternatifStruktur Organisasi Tim

Keselamatan Pasiendi Rumah Sakit

UNIT/BAGIANPELAYANAN

PELAPORAN&

ANALISA

PROGRAM&

KEBIJAKAN

ANGGOTATETAP / AD HOCK

DIKLAT&

EVALUASI

4TUNJUK PARA PENGGERAK PATIENT SAFETY

DITIAP UNIT PELAYANAN

UNTUK MENUNJUKKAN BAHWA KESELAMATANBUKANLAH TUGAS DARI SATU ORANG SAJA,TIAP

DEPARTEMEN,BAGIAN ATAU UNIT PERLU MENUNJUKSEORANG PEMIMPIN ATAU PENGGERAK UNTUK

PATIENT SAFETY

HAL INI MEMPERLIHATKAN KOMITMEN ORGANISASIUNTUK KESELAMATAN

44TUNJUK PARA PENGGERAK PATIENT SAFETY

DITIAP UNIT PELAYANAN

UNTUK MENUNJUKKAN BAHWA KESELAMATANBUKANLAH TUGAS DARI SATU ORANG SAJA,TIAP

DEPARTEMEN,BAGIAN ATAU UNIT PERLU MENUNJUKSEORANG PEMIMPIN ATAU PENGGERAK UNTUK

PATIENT SAFETY

HAL INI MEMPERLIHATKAN KOMITMEN ORGANISASIUNTUK KESELAMATAN

5LAKUKAN BRIFING TIM

BRIFING TIM ADALAH CARA SEDERHANA BAGI STAFUNTUK BERBAGI INFORMASI TENTANG ISU ISU

PATIENT SAFETY YANG POTENSIAL DAPAT TERJADIDALAM KEGIATAN SEHARI HARI

SANGAT IDEAL UNTUK DEPARTEMEN YANGBEKERJA SECARA TIM,SAAT PERGANTIAN ATAU

KEGIATAN TERTENTU (MISALNYA TINDAKANOPERASI,RAWAT JALAN,BANGSAL,AMBULANS)

55

LAKUKAN BRIFING TIM

BRIFING TIM ADALAH CARA SEDERHANA BAGI STAFUNTUK BERBAGI INFORMASI TENTANG ISU ISU

PATIENT SAFETY YANG POTENSIAL DAPAT TERJADIDALAM KEGIATAN SEHARI HARI

SANGAT IDEAL UNTUK DEPARTEMEN YANGBEKERJA SECARA TIM,SAAT PERGANTIAN ATAU

KEGIATAN TERTENTU (MISALNYA TINDAKANOPERASI,RAWAT JALAN,BANGSAL,AMBULANS)

BRIEFING TIM SEHARUSNYA :

DENGAN TOPIK YANG JELAS,YAITU: PATIENT SAFETY

TERBUKA DAN ADIL TIAP ORANG DIHARGAI DANMEMILIKI KESEMPATAN BICARA

SINGKAT PALING LAMA 15 MENIT SETIAPMULAI KERJA,PERGANTIAN ATAU TINDAKAN OPERASI

DIFASILITASI DENGAN BAIK PERLU PELATIHANSEBAGAI FASILITATOR

DIIMBANGI DENGAN KEGIATAN DE-BRIEFINGPADA AKHIR KERJA,PERGANTIAN ATAU SESSI

BRIEFING TIM SEHARUSNYA :

DENGAN TOPIK YANG JELAS,YAITU: PATIENT SAFETY

TERBUKA DAN ADIL TIAP ORANG DIHARGAI DANMEMILIKI KESEMPATAN BICARA

SINGKAT PALING LAMA 15 MENIT SETIAPMULAI KERJA,PERGANTIAN ATAU TINDAKAN OPERASI

DIFASILITASI DENGAN BAIK PERLU PELATIHANSEBAGAI FASILITATOR

DIIMBANGI DENGAN KEGIATAN DE-BRIEFINGPADA AKHIR KERJA,PERGANTIAN ATAU SESSI

BRIEFING KESELAMATAN PASIEN

UNIT :...........................

TANGGAL : .....................

BRIEFING AWAL (SIF/SESI/KEGIATAN) :

WAKTU MULAI : ..........................WAKTU SELESAI:..............................

Isu-isu keselamatan apakah yang harus diwaspadai oleh staf hariini?

Jumlah isu yang dikemukakan :

BRIEFING KESELAMATAN PASIEN

UNIT :...........................

TANGGAL : .....................

BRIEFING AWAL (SIF/SESI/KEGIATAN) :

WAKTU MULAI : ..........................WAKTU SELESAI:..............................

Isu-isu keselamatan apakah yang harus diwaspadai oleh staf hariini?

Jumlah isu yang dikemukakan :

DE-BRIEFING : (AKHIR SIF/SESI/KEGIATAN)

WAKTU MULAI : ............................... WAKTU SELESAI : .........................

PERTANYAAN UNTUK DICATAT DAN DIEVALUASI :

Ada berapa orang yang mendapati isu keselamatan terkait dengan pengobatanpasien?

Ada berapa orang yang mengalami nyaris cidera terkait dengan pengobatan?

Ada berapa orang pasien yang mengajukan pertanyaan atau memberikankomentar tentang pengobatan?

Isu-isu keselamatan apa saja yang terlihat dan seharusnya ditindaklanjuti segera?

Proses apa yang harus dirubah untuk meningkatkan keselamatan pasien?

DE-BRIEFING : (AKHIR SIF/SESI/KEGIATAN)

WAKTU MULAI : ............................... WAKTU SELESAI : .........................

PERTANYAAN UNTUK DICATAT DAN DIEVALUASI :

Ada berapa orang yang mendapati isu keselamatan terkait dengan pengobatanpasien?

Ada berapa orang yang mengalami nyaris cidera terkait dengan pengobatan?

Ada berapa orang pasien yang mengajukan pertanyaan atau memberikankomentar tentang pengobatan?

Isu-isu keselamatan apa saja yang terlihat dan seharusnya ditindaklanjuti segera?

Proses apa yang harus dirubah untuk meningkatkan keselamatan pasien?

6.6.

CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIFCIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

STAF PERLU UNTUK BISA BERBAGI ISUTENTANG PATIENT SAFETY DALAM

SUATU LINGKUNGANYANG TERBUKA DAN

PERLAKUAN YANG ADIL

6

STAF PERLU UNTUK BISA BERBAGI ISUTENTANG PATIENT SAFETY DALAM

SUATU LINGKUNGANYANG TERBUKA DAN

PERLAKUAN YANG ADIL

DASARDASAR SISTEM PELAPORAN IKP DI RSSISTEM PELAPORAN IKP DI RS

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang RumahKeselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang RumahSakitSakit Pasal 43 :Pasal 43 :

1.1. RS wajib menerapkanRS wajib menerapkan Standar Keselamatan PasienStandar Keselamatan Pasien2.2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melaluiStandar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporanpelaporan

insideninsiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlmrangka menurunkan angka KTDrangka menurunkan angka KTD

3.3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepadaRS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yangkomite yangmembidangi keselamatan pasienmembidangi keselamatan pasien yangyang ditetapkan Menteriditetapkan Menteri

4.4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secaraPelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonimanonim & ditujukan utk& ditujukan utkmengkoreksi sistemmengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatandlm rangka meningkatkan keselamatanpasienpasien

5.5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 &Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 &ayat 2ayat 2 Peraturan MenteriPeraturan Menteri

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang RumahKeselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang RumahSakitSakit Pasal 43 :Pasal 43 :

1.1. RS wajib menerapkanRS wajib menerapkan Standar Keselamatan PasienStandar Keselamatan Pasien2.2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melaluiStandar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporanpelaporan

insideninsiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlmrangka menurunkan angka KTDrangka menurunkan angka KTD

3.3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepadaRS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yangkomite yangmembidangi keselamatan pasienmembidangi keselamatan pasien yangyang ditetapkan Menteriditetapkan Menteri

4.4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secaraPelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonimanonim & ditujukan utk& ditujukan utkmengkoreksi sistemmengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatandlm rangka meningkatkan keselamatanpasienpasien

5.5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 &Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 &ayat 2ayat 2 Peraturan MenteriPeraturan Menteri

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANGTENTANGKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT,KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT, Pasal 6Pasal 6 ::

(1).(1). Setiap rumah sakit wajib membentukSetiap rumah sakit wajib membentuk Tim KeselamatanTim KeselamatanPasien Rumah Sakit (TKPRS)Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepalayang ditetapkan oleh kepalarumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatanrumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatanpasien.pasien.

(2).(2). TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungbertanggungjawab kepada kepala rumah sakit.jawab kepada kepala rumah sakit.

(3).(3). Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesiterdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesikesehatan di rumah sakitkesehatan di rumah sakit

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANGTENTANGKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT,KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT, Pasal 6Pasal 6 ::

(1).(1). Setiap rumah sakit wajib membentukSetiap rumah sakit wajib membentuk Tim KeselamatanTim KeselamatanPasien Rumah Sakit (TKPRS)Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepalayang ditetapkan oleh kepalarumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatanrumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatanpasien.pasien.

(2).(2). TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungbertanggungjawab kepada kepala rumah sakit.jawab kepada kepala rumah sakit.

(3).(3). Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesiterdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesikesehatan di rumah sakitkesehatan di rumah sakit

(4) TKPRS melaksanakan tugas:(4) TKPRS melaksanakan tugas:a.a. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakitmengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuaisesuai dengandengan

kekhususan rumah sakit tersebut;kekhususan rumah sakit tersebut;

b.b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasienmenyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasienrumah sakit;rumah sakit;

c.c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauanpemantauan(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program(implementasi) programkeselamatan pasien rumah sakit;keselamatan pasien rumah sakit;

d.d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakitbekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untukuntukmelakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;

e.e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkanmelakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkansolusi untuk pembelajaran;solusi untuk pembelajaran;

f.f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakitmemberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalamdalamrangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumahrangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; danSakit; dan

g.g. membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

(4) TKPRS melaksanakan tugas:(4) TKPRS melaksanakan tugas:a.a. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakitmengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuaisesuai dengandengan

kekhususan rumah sakit tersebut;kekhususan rumah sakit tersebut;

b.b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasienmenyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasienrumah sakit;rumah sakit;

c.c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauanpemantauan(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program(implementasi) programkeselamatan pasien rumah sakit;keselamatan pasien rumah sakit;

d.d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakitbekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untukuntukmelakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;

e.e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkanmelakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkansolusi untuk pembelajaran;solusi untuk pembelajaran;

f.f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakitmemberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalamdalamrangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumahrangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; danSakit; dan

g.g. membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

TUJUANTUJUAN PELAPORANPELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIENINSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a.a. Tujuan Umum :Tujuan Umum :

1)1) Menurunnya InsidenMenurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTDKeselamatan Pasien (KTD,, KNCKNC,,KTC dan KPCKTC dan KPC))

2)2) MMeningkatnya mutueningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.pelayanan dan keselamatan pasien.

a.a. Tujuan Umum :Tujuan Umum :

1)1) Menurunnya InsidenMenurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTDKeselamatan Pasien (KTD,, KNCKNC,,KTC dan KPCKTC dan KPC))

2)2) MMeningkatnya mutueningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.pelayanan dan keselamatan pasien.

b.b. Tujuan Khusus :Tujuan Khusus :1)1) Rumah Sakit (Internal)Rumah Sakit (Internal)

a)a) TerlaksananyaTerlaksananya sistem pelaporan dan pencatatansistem pelaporan dan pencatatan insideninsiden keselamatankeselamatanpasien di rumah sakit .pasien di rumah sakit .

b)b) DiketahuiDiketahui penyebab insidenpenyebab insiden keselamatan pasien sampaikeselamatan pasien sampai padapada akarakarmasalahmasalah

c)c) DidapatkannyaDidapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhanpembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasienkepada pasienagar dapat mencegah kejadian yangagar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.sama dikemudian hari.

2)2) KKPKKP--RS (Eksternal)RS (Eksternal)a)a) DiperolehnyaDiperolehnya data / peta nasionaldata / peta nasional angka insiden keselamatan pasienangka insiden keselamatan pasien

(KTD(KTD,, KNCKNC, KTC, KTC))b)b) DiperolehnyaDiperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutupembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan danpelayanan dan

keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.c)c) DitetapkannyaDitetapkannya langkahlangkah--langkah praktislangkah praktis Keselamatan Pasien untukKeselamatan Pasien untuk

rumah sakit di Indonesia.rumah sakit di Indonesia.

b.b. Tujuan Khusus :Tujuan Khusus :1)1) Rumah Sakit (Internal)Rumah Sakit (Internal)

a)a) TerlaksananyaTerlaksananya sistem pelaporan dan pencatatansistem pelaporan dan pencatatan insideninsiden keselamatankeselamatanpasien di rumah sakit .pasien di rumah sakit .

b)b) DiketahuiDiketahui penyebab insidenpenyebab insiden keselamatan pasien sampaikeselamatan pasien sampai padapada akarakarmasalahmasalah

c)c) DidapatkannyaDidapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhanpembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasienkepada pasienagar dapat mencegah kejadian yangagar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.sama dikemudian hari.

2)2) KKPKKP--RS (Eksternal)RS (Eksternal)a)a) DiperolehnyaDiperolehnya data / peta nasionaldata / peta nasional angka insiden keselamatan pasienangka insiden keselamatan pasien

(KTD(KTD,, KNCKNC, KTC, KTC))b)b) DiperolehnyaDiperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutupembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan danpelayanan dan

keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.c)c) DitetapkannyaDitetapkannya langkahlangkah--langkah praktislangkah praktis Keselamatan Pasien untukKeselamatan Pasien untuk

rumah sakit di Indonesia.rumah sakit di Indonesia.

33.. Laporan insidenLaporan insiden keselamatan pasienkeselamatan pasien RS (Internal)RS (Internal)PelaporanPelaporan secara tertulissecara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atausetiap kejadian nyaris cedera (KNC) ataukejadian tidak diharapkan (KTD)kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)atau kejadian tidak cedera (KTC)atauatau kondisi potensial cedera (KPC)kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasienyang menimpa pasien..

44.. Laporan insiden keselamatan pasienLaporan insiden keselamatan pasien keke KKPKKP--RS (Eksternal) :RS (Eksternal) :Pelaporan secara anonim danPelaporan secara anonim dan tertulistertulis maupun secaramaupun secara

elektronikelektronik keke KKPKKP--RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atauRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) ataukejadiankejadian nyaris cedera (KNC)nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atauatau kejadian tidak cedera (KTC) atauSentinelSentinel EventEvent yang terjadi padayang terjadi pada pasienpasien,, sesetelah dilakukan analisatelah dilakukan analisa

penyebab, rekomendasi dan solusinya.penyebab, rekomendasi dan solusinya.

33.. Laporan insidenLaporan insiden keselamatan pasienkeselamatan pasien RS (Internal)RS (Internal)PelaporanPelaporan secara tertulissecara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atausetiap kejadian nyaris cedera (KNC) ataukejadian tidak diharapkan (KTD)kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)atau kejadian tidak cedera (KTC)atauatau kondisi potensial cedera (KPC)kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasienyang menimpa pasien..

44.. Laporan insiden keselamatan pasienLaporan insiden keselamatan pasien keke KKPKKP--RS (Eksternal) :RS (Eksternal) :Pelaporan secara anonim danPelaporan secara anonim dan tertulistertulis maupun secaramaupun secara

elektronikelektronik keke KKPKKP--RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atauRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) ataukejadiankejadian nyaris cedera (KNC)nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atauatau kejadian tidak cedera (KTC) atauSentinelSentinel EventEvent yang terjadi padayang terjadi pada pasienpasien,, sesetelah dilakukan analisatelah dilakukan analisa

penyebab, rekomendasi dan solusinya.penyebab, rekomendasi dan solusinya.

Mengapa pelaporan insiden penting?Mengapa pelaporan insiden penting?Karena pelaporan akan menjadiKarena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaranawal proses pembelajaran

untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?Bagaimana memulainya ?Dibuat suatuDibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakitsistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputimeliputi

kebijakankebijakan,, alur pelaporanalur pelaporan,, formulir pelaporanformulir pelaporan dan prosedurdan prosedurpelaporan yang haruspelaporan yang harus disosialisasikandisosialisasikan pada seluruh karyawan.pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?Apa yang harus dilaporkan ?Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,

potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.

Mengapa pelaporan insiden penting?Mengapa pelaporan insiden penting?Karena pelaporan akan menjadiKarena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaranawal proses pembelajaran

untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?Bagaimana memulainya ?Dibuat suatuDibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakitsistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputimeliputi

kebijakankebijakan,, alur pelaporanalur pelaporan,, formulir pelaporanformulir pelaporan dan prosedurdan prosedurpelaporan yang haruspelaporan yang harus disosialisasikandisosialisasikan pada seluruh karyawan.pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?Apa yang harus dilaporkan ?Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,

potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.

Siapa yang membuat Laporan Insiden ?Siapa yang membuat Laporan Insiden ?Siapa saja atauSiapa saja atau semua staf RSsemua staf RS yangyang pertama menemukanpertama menemukankejadiankejadian/insiden/insidenSiapa saja atau semuaSiapa saja atau semua staf yang terlibatstaf yang terlibat dalam kejadiandalam kejadian/insiden/insiden

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (IncidentIncident RReporteport) ?) ?KaryawanKaryawan diberikan pelatihandiberikan pelatihan mengenai sistem pelaporanmengenai sistem pelaporan

insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alurinsiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alurpelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapanpelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapanharus melaporkan, pengertianharus melaporkan, pengertian--pengertian yang digunakan dalampengertian yang digunakan dalamsistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

Siapa yang membuat Laporan Insiden ?Siapa yang membuat Laporan Insiden ?Siapa saja atauSiapa saja atau semua staf RSsemua staf RS yangyang pertama menemukanpertama menemukankejadiankejadian/insiden/insidenSiapa saja atau semuaSiapa saja atau semua staf yang terlibatstaf yang terlibat dalam kejadiandalam kejadian/insiden/insiden

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (IncidentIncident RReporteport) ?) ?KaryawanKaryawan diberikan pelatihandiberikan pelatihan mengenai sistem pelaporanmengenai sistem pelaporan

insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alurinsiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alurpelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapanpelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapanharus melaporkan, pengertianharus melaporkan, pengertian--pengertian yang digunakan dalampengertian yang digunakan dalamsistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

Masalah yangMasalah yang sering menghambatsering menghambat dalam Laporan Insidendalam Laporan Insiden

Laporan dipersepsikan sebagaiLaporan dipersepsikan sebagai "pekerjaan perawat""pekerjaan perawat" Laporan seringLaporan sering disembunyikandisembunyikan // underreportunderreport, karena takut, karena takut

disalahkan.disalahkan. Laporan seringLaporan sering terlambatterlambat Bentuk laporanBentuk laporan miskin datamiskin data karena adanya budayakarena adanya budaya

menyalahkanmenyalahkan ((blame cultureblame culture))

Masalah yangMasalah yang sering menghambatsering menghambat dalam Laporan Insidendalam Laporan Insiden

Laporan dipersepsikan sebagaiLaporan dipersepsikan sebagai "pekerjaan perawat""pekerjaan perawat" Laporan seringLaporan sering disembunyikandisembunyikan // underreportunderreport, karena takut, karena takut

disalahkan.disalahkan. Laporan seringLaporan sering terlambatterlambat Bentuk laporanBentuk laporan miskin datamiskin data karena adanya budayakarena adanya budaya

menyalahkanmenyalahkan ((blame cultureblame culture))

ALUR PELAPORANALUR PELAPORAN

1.1. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)

1.1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTDApabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC/KTC/KPC) di rumah) di rumahsakit, wajibsakit, wajib segera ditindaklanjutisegera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk(dicegah / ditangani) untukmengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.

2.2. Setelah ditindaklanjuti, segera buatSetelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennyalaporan insidennya dengandenganmengisimengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerjaFormulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift/ shiftkepadakepada Atasan langsung.Atasan langsung.(Paling lambat(Paling lambat 2 x 24 jam2 x 24 jam ); jangan menunda laporan.); jangan menunda laporan.

3.3. Setelah selesai mengisi laporan, segeraSetelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepadaserahkan kepadaAtasan langsungAtasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuaipelapor. (Atasan langsung disepakati sesuaikeputusan Manajemen : Superkeputusan Manajemen : Super-- visor / Kepala Bagian /visor / Kepala Bagian /Instalasi/ Departemen / UnitInstalasi/ Departemen / Unit))..

1.1. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)

1.1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTDApabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC/KTC/KPC) di rumah) di rumahsakit, wajibsakit, wajib segera ditindaklanjutisegera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk(dicegah / ditangani) untukmengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.

2.2. Setelah ditindaklanjuti, segera buatSetelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennyalaporan insidennya dengandenganmengisimengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerjaFormulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift/ shiftkepadakepada Atasan langsung.Atasan langsung.(Paling lambat(Paling lambat 2 x 24 jam2 x 24 jam ); jangan menunda laporan.); jangan menunda laporan.

3.3. Setelah selesai mengisi laporan, segeraSetelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepadaserahkan kepadaAtasan langsungAtasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuaipelapor. (Atasan langsung disepakati sesuaikeputusan Manajemen : Superkeputusan Manajemen : Super-- visor / Kepala Bagian /visor / Kepala Bagian /Instalasi/ Departemen / UnitInstalasi/ Departemen / Unit))..

4.4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukanAtasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan gradinggradingrisikorisiko terhadap insiden yang dilaporkan.terhadap insiden yang dilaporkan.

5.5. HasilHasil gradinggrading akanakan menentukan bentuk investigasi dan analisamenentukan bentuk investigasi dan analisayang akan dilakukan sebagai berikut :yang akan dilakukan sebagai berikut :GradeGrade birubiru : Investigasi sederhana oleh: Investigasi sederhana oleh Atasan langsungAtasan langsung, waktu, waktumaksimal 1 minggu.maksimal 1 minggu.GradeGrade hijauhijau : Investigasi sederhana oleh: Investigasi sederhana oleh Atasan langsungAtasan langsung,,waktu maksimal 2 mingguwaktu maksimal 2 mingguGradeGrade kuningkuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah: Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah/ RCA oleh/ RCA oleh Tim KP di RSTim KP di RS, waktu maksimal, waktu maksimal 45 hari45 hariGradeGrade merahmerah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /: Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.

6.6. Setelah selesai melakukanSetelah selesai melakukan investigasi sederhanainvestigasi sederhana, laporan hasil, laporan hasilinvestigasiinvestigasi dan laporan insidendan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RSdilaporkan ke Tim KP di RS ..

4.4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukanAtasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan gradinggradingrisikorisiko terhadap insiden yang dilaporkan.terhadap insiden yang dilaporkan.

5.5. HasilHasil gradinggrading akanakan menentukan bentuk investigasi dan analisamenentukan bentuk investigasi dan analisayang akan dilakukan sebagai berikut :yang akan dilakukan sebagai berikut :GradeGrade birubiru : Investigasi sederhana oleh: Investigasi sederhana oleh Atasan langsungAtasan langsung, waktu, waktumaksimal 1 minggu.maksimal 1 minggu.GradeGrade hijauhijau : Investigasi sederhana oleh: Investigasi sederhana oleh Atasan langsungAtasan langsung,,waktu maksimal 2 mingguwaktu maksimal 2 mingguGradeGrade kuningkuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah: Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah/ RCA oleh/ RCA oleh Tim KP di RSTim KP di RS, waktu maksimal, waktu maksimal 45 hari45 hariGradeGrade merahmerah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /: Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah /RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.

6.6. Setelah selesai melakukanSetelah selesai melakukan investigasi sederhanainvestigasi sederhana, laporan hasil, laporan hasilinvestigasiinvestigasi dan laporan insidendan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RSdilaporkan ke Tim KP di RS ..

7.7. Tim KP di RS akanTim KP di RS akan menganalisa kembalimenganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporanhasil Investigasi dan Laporaninsiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutaninsiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan(RCA) dengan melakukan(RCA) dengan melakukan RegradingRegrading..

8.8. UntukUntuk gradegrade Kuning / MerahKuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akarmasalah /masalah / Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis (RCA)(RCA)

9.9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuatSetelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan danlaporan danRekomendasiRekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /""Safety alertSafety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali." untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

10.10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerjaHasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksidilaporkan kepada Direksi

11.11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikanRekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balikumpan balikkepada unit kerja terkaitkepada unit kerja terkait sertaserta sosialisasi kepada seluruh unitsosialisasi kepada seluruh unit di Rumahdi RumahSakitSakit

12.12.Unit Kerja membuat analisa danUnit Kerja membuat analisa dan trend kejadiantrend kejadian di satuan kerjanyadi satuan kerjanyamasingmasing masingmasing

13.13.Monitoring dan EvaluasiMonitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.Perbaikan oleh Tim KP di RS.

7.7. Tim KP di RS akanTim KP di RS akan menganalisa kembalimenganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporanhasil Investigasi dan Laporaninsiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutaninsiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan(RCA) dengan melakukan(RCA) dengan melakukan RegradingRegrading..

8.8. UntukUntuk gradegrade Kuning / MerahKuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akarmasalah /masalah / Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis (RCA)(RCA)

9.9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuatSetelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan danlaporan danRekomendasiRekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /""Safety alertSafety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali." untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

10.10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerjaHasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksidilaporkan kepada Direksi

11.11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikanRekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balikumpan balikkepada unit kerja terkaitkepada unit kerja terkait sertaserta sosialisasi kepada seluruh unitsosialisasi kepada seluruh unit di Rumahdi RumahSakitSakit

12.12.Unit Kerja membuat analisa danUnit Kerja membuat analisa dan trend kejadiantrend kejadian di satuan kerjanyadi satuan kerjanyamasingmasing masingmasing

13.13.Monitoring dan EvaluasiMonitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.Perbaikan oleh Tim KP di RS.

2.2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRSALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS -- KOMITEKOMITEKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)

a.a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCALaporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCAyang terjadi padayang terjadi pada pasienpasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) /dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) /Pimpinan RS ke KKPPimpinan RS ke KKP--RS dengan mengisi Formulir LaporanRS dengan mengisi Formulir Laporan InsidenInsidenKeselamatan PasienKeselamatan Pasien, kemudian l, kemudian laporan dikiraporan dikiriim ke KKPm ke KKP--RS lewatRS lewatPOS atau KURIRPOS atau KURIR ke alamat :ke alamat :

Sekretariat KKPSekretariat KKP--RSRSSUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKRSUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKRd/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507,d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507,Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950Telepon / fax : (021) 5274915Telepon / fax : (021) 5274915

b.b. Laporan insiden secara elektronik (eLaporan insiden secara elektronik (e--reporting) ke KKPreporting) ke KKP--RS dapatRS dapatdilakukan melalui website resmi KKPdilakukan melalui website resmi KKP--RS :RS : www.buk.depkes.go.idwww.buk.depkes.go.id

2.2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRSALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS -- KOMITEKOMITEKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)

a.a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCALaporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCAyang terjadi padayang terjadi pada pasienpasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) /dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) /Pimpinan RS ke KKPPimpinan RS ke KKP--RS dengan mengisi Formulir LaporanRS dengan mengisi Formulir Laporan InsidenInsidenKeselamatan PasienKeselamatan Pasien, kemudian l, kemudian laporan dikiraporan dikiriim ke KKPm ke KKP--RS lewatRS lewatPOS atau KURIRPOS atau KURIR ke alamat :ke alamat :

Sekretariat KKPSekretariat KKP--RSRSSUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKRSUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKRd/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507,d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507,Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950Telepon / fax : (021) 5274915Telepon / fax : (021) 5274915

b.b. Laporan insiden secara elektronik (eLaporan insiden secara elektronik (e--reporting) ke KKPreporting) ke KKP--RS dapatRS dapatdilakukan melalui website resmi KKPdilakukan melalui website resmi KKP--RS :RS : www.buk.depkes.go.idwww.buk.depkes.go.id

1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian

2 : Ka Bgn membuat Grading Awal2 : Ka Bgn membuat Grading Awal

4c4cInvestigasiInvestigasi

Komprehensif / AAMKomprehensif / AAM(RCA)(RCA)

Max : 45 hari (1,5 bln)Max : 45 hari (1,5 bln)

4b4bInvestigasiInvestigasiSederhanaSederhana2 minggu2 minggu

4a4aInvestigasiInvestigasiSederhanaSederhana1 minggu1 minggu

3b3b ModerateModerate3a3a LowLow 3c High3c High 3d3d ExtremeExtreme

Reporting

Investigasi& Analisa

Ka Bgn / UnitTim

ALURINVESTIGASIINSIDEN

4c4cInvestigasiInvestigasi

Komprehensif / AAMKomprehensif / AAM(RCA)(RCA)

Max : 45 hari (1,5 bln)Max : 45 hari (1,5 bln)

4b4bInvestigasiInvestigasiSederhanaSederhana2 minggu2 minggu

4a4aInvestigasiInvestigasiSederhanaSederhana1 minggu1 minggu

Feedback bulanan ke UnitFeedback bulanan ke Unitterkaitterkait

(Insiden yg sdh diupdate untuk(Insiden yg sdh diupdate untukmembuat Trend Analisismembuat Trend Analisis

Lap BerkalaLap BerkalaKe KomiteKe Komite

MedikMedik

66 Membuat MateriMembuat Materiuntukuntuk

PembelajaranPembelajaran

5 Tim Keselamatan Pasien RS5 Tim Keselamatan Pasien RSMenganalisa Grading / RegradingMenganalisa Grading / Regrading

Semua unit pelayanan / Instalasi

Investigasi& Analisa

REDESIGNSYSTEM

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIENALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMAMENGETAHUIKEJADIAN /PELAPOR

KEPALA UNIT TKPRSDIREKTUR

RS KKPRS KEMKES

KEJADIANLAPORANKEJADIAN

IKPRS

ANALISAKEJADIAN

LAPORANIKPRS

LAPORANIKPRS

LAPORANIKPRS

TINDAKANBANTUAN GRADING

BIRU /HIJAU

MERAH/KUNING

REKOMENDASI

INVESTIGASISEDERHANA

ANALISA /REGRADING

1.PETA IINSIDEN2.SOLUSI UMUM

KEBIJAKANKESEHATANRCA

KEBIJAKANREKOMENDASI

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

KEBERHASILAN PELAPORANKEBERHASILAN PELAPORANIKPIKP

KEBERHASILAN PELAPORANKEBERHASILAN PELAPORANIKPIKP

Siapa yang bertanggung JawabSiapa yang bertanggung Jawabdalam Incidentdalam Incident Report ?Report ?

Staf RS yangStaf RS yang pertama menemukanpertama menemukan kejadian ataukejadian atausupervisornyasupervisornyaStaf RS yangStaf RS yang terlibatterlibat dgn kejadian ataudgn kejadian atau supervisornyasupervisornya

Staf RS yangStaf RS yang pertama menemukanpertama menemukan kejadian ataukejadian atausupervisornyasupervisornyaStaf RS yangStaf RS yang terlibatterlibat dgn kejadian ataudgn kejadian atau supervisornyasupervisornya

PELAPORANPELAPORAN INSIDENINSIDEN

Keberhasilan tergantung padaKeberhasilan tergantung padaperubahan budayaperubahan budaya

Para staf perlu menyadari pentingnyaPara staf perlu menyadari pentingnyaKeselamatan pasienKeselamatan pasienBudaya saling menyalahkan perlu dihilangkanBudaya saling menyalahkan perlu dihilangkanDiperlukan manajemen strategi yaituDiperlukan manajemen strategi yaituManajemen risikoManajemen risikoSistem pelaporan harus sesuai waktu &Sistem pelaporan harus sesuai waktu &informatifinformatif

Keberhasilan tergantung padaKeberhasilan tergantung padaperubahan budayaperubahan budaya

Para staf perlu menyadari pentingnyaPara staf perlu menyadari pentingnyaKeselamatan pasienKeselamatan pasienBudaya saling menyalahkan perlu dihilangkanBudaya saling menyalahkan perlu dihilangkanDiperlukan manajemen strategi yaituDiperlukan manajemen strategi yaituManajemen risikoManajemen risikoSistem pelaporan harus sesuai waktu &Sistem pelaporan harus sesuai waktu &informatifinformatif

BARIER PELAPORANBARIER PELAPORAN

Sense of FailureSense of FailureFear of BlameFear of BlameReport being used out of the contexReport being used out of the contexFear of increase medico legal riskFear of increase medico legal riskBenefits of reporting are unclearBenefits of reporting are unclearLack of resourcesLack of resourcesNot my jobNot my jobLack of clear definitionsLack of clear definitionsDifficulty in reportingDifficulty in reporting

Sense of FailureSense of FailureFear of BlameFear of BlameReport being used out of the contexReport being used out of the contexFear of increase medico legal riskFear of increase medico legal riskBenefits of reporting are unclearBenefits of reporting are unclearLack of resourcesLack of resourcesNot my jobNot my jobLack of clear definitionsLack of clear definitionsDifficulty in reportingDifficulty in reporting

JANGAN :JANGAN :-- melaporkan imelaporkan incidentncident lebih dari 48 jamlebih dari 48 jam-- menundamenunda incident reportincident report dengan alasan didengan alasan di follow upfollow up

atau ditanda tanganiatau ditanda tangani-- menambah catatan medismenambah catatan medis pasien bila telah tercatatpasien bila telah tercatat

dalamdalam incident reportincident report-- meletakkanmeletakkan incident reportincident report sebagaisebagai bagian daribagian dari

rekam medikrekam medik pasienpasien-- membuat copymembuat copy incident reportincident report untuk alasan apapununtuk alasan apapun

CATATLAHCATATLAH keadaan yangkeadaan yang tidak diantisipasitidak diantisipasi

DO & DONT

JANGAN :JANGAN :-- melaporkan imelaporkan incidentncident lebih dari 48 jamlebih dari 48 jam-- menundamenunda incident reportincident report dengan alasan didengan alasan di follow upfollow up

atau ditanda tanganiatau ditanda tangani-- menambah catatan medismenambah catatan medis pasien bila telah tercatatpasien bila telah tercatat

dalamdalam incident reportincident report-- meletakkanmeletakkan incident reportincident report sebagaisebagai bagian daribagian dari

rekam medikrekam medik pasienpasien-- membuat copymembuat copy incident reportincident report untuk alasan apapununtuk alasan apapun

CATATLAHCATATLAH keadaan yangkeadaan yang tidak diantisipasitidak diantisipasi

SUASANA KERJA KONDUSIFSUASANA KERJA KONDUSIF

BLAMING CULTUREBLAMING CULTURE

KESIMPULANKESIMPULAN

Patient Safety adalah suatu sistem yangPatient Safety adalah suatu sistem yangmemerlukanmemerlukan transfomasi budayatransfomasi budaya

Transformational LeadershipTransformational Leadership menjadimenjadiPivoting Point untuk menuju kePivoting Point untuk menuju ke

budaya Patient Safetybudaya Patient Safety

DiperlukanDiperlukan KOMITMENT KOMITMENT dandanLEADERSHIPLEADERSHIP serta LANGKAH NYATAserta LANGKAH NYATA

dari para pimpinan RSdari para pimpinan RS

Patient Safety adalah suatu sistem yangPatient Safety adalah suatu sistem yangmemerlukanmemerlukan transfomasi budayatransfomasi budaya

Transformational LeadershipTransformational Leadership menjadimenjadiPivoting Point untuk menuju kePivoting Point untuk menuju ke

budaya Patient Safetybudaya Patient Safety

DiperlukanDiperlukan KOMITMENT KOMITMENT dandanLEADERSHIPLEADERSHIP serta LANGKAH NYATAserta LANGKAH NYATA

dari para pimpinan RSdari para pimpinan RS

TERIMAKASIH