LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUB AKUT

Lili Suriani

07.06.0018

PEMBIMBING :

dr. Nurman Hikmallah Sp.THT-KL

Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik MadyaDi Lab/SMF THT.KL

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram/RSUD Lombok Barat2013LAPORAN KASUS1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. JEUmur

: 33 TahunJenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: PerigiPekerjaan

: Swasta

RM

: 582613

Tanggal Pemeriksaan: 01 Mei 20132. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Keluar air di telinga kananRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli THT RSUD Lombok Barat mengeluh keluar air dari telinga kanan sejak 1 bulan yang lalu. Cairan yang keluar dari telinga kanan berwarna kuning kental dan berbau. Awalnya pasien mengaku keluhan didahului oleh rasa gatal pada telinga setelah itu pasien mengaku sering mengorek-ngorek telinganya menggunakan cotton bud. Karena keluhannya tersebut pasien merasa penuh ditelinga kanannya, dan pendengarannya juga berkurang. Nyeri minimal kadang-kadang timbul ditelinga kanan, selain itu pasien mengaku kalau telinganya kadang berdengung.Pasien mengaku sebelumnya pernah mempunyai Riwayat batuk, nyeri tenggorokan dan pilek. Namun keluhan demam disangkal oleh pasien. Karena keluhannya tersebut pasien pernah berobat ke PKM 10 hari yang lalu, pasien mengaku diberikan obat penghilang rasa nyeri dan Amoxcicilin. Namun karena keluhannya tidak membaik akhirnya pasien memutuskan datang ke RSUD Lombok baratRiwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya

Pasien punya riwayat maag

Pasien menyangkal adanya DM, Asma, Hipertensi maupun penyakit lain

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama

Pasien mengaku orang tuanya mempunyai penyakit tekanan darah tinggi

Riwayat Alergi: Pasien mengaku mempunyai alergi debu. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal pasien

Riwayat Sosial :

Pasien adalah seorang wiraswasta yang kesehariannya menjual beras di pasar, hal ini menyebabkan pasien terpapar dengan debu.3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4V5M6

Tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

N : 88 x/menit

RR: 18 x/menit

Suhu: 36 CStatus Lokalis:

Telinga:

Gambar :

Bagian TelingaTelinga kananTelinga kiri

AurikulaDeformitas (-), hiperemis (-), edema (-)Deformitas (-), hiperemis (-), edema (-)

Daerah preaurikulaHiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), nyeri tekan tragus (-)Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), nyeri tekan tragus (-)

Daerah retroaurikulaHiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), nyeri tekan (-)Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), nyeri tekan (-)

Meatus akustikusSerumen (+) minimal, edema (-), hiperemis (-), furunkel (-), sekret (+), kuning, kental.Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel (-), otorea (-)

Membran timpaniTDERetraksi (-), bulging (-), perforasi (-), cone of light (+), posisi jam 5, pulsasi (-)

Hidung:

Gambar :

Pemeriksaan HidungHidung kananHidung kiri

Hidung luarBentuk (dbn), inflamasi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)Bentuk (bdn), inflamasi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasidbn, ulkus (-)dbn, ulkus (-)

Cavum nasiBentuk (dbn), mukosa hiperemia (-) Bentuk (dbn), mukosa hiperemia (-)

Meatus nasi mediaMukosa hiperemia (-) , sekret (-), massa (-)Mukosa hiperemia (-) , sekret (-), massa (-)

Konka nasi inferiorHipertrofi (+), mukosa hiperemi (-), sekret (-), livide (-)Hipertrofi (-), mukosa hiperemi (-), sekret (-), livide (-)

Septum nasiDeviasi (-), benda asing (-), perdarahan (-), ulkus (-)Deviasi (-), benda asing(-), perdarahan (-), ulkus (-)

Palpasi sinus maksila dan frontalNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Tenggorokan:

Gambar :

BagianKeterangan

Mukosa bukalhiperemis (-), massa (-)

Mukosa gigihiperemis (-), massa (-)

Palatum durum dan palatu moleHiperemis (-), massa (-)

Mukosa faringHiperemis (-), edema (-), massa (-), granul (-), ulkus (-)

TonsilHiperemis (-), ukuran T1-T1, detritus (-)

4. DIAGNOSIS BANDING : (-)

Otitis Media Sub Akute.Otitis media akut 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Swab telinga untuk dilakukan kultur guna mengetahui jenis kuman penyebab dan sensitifitas terhadap antibiotik.6. DIAGNOSIS:Otitis media sub akut

7. USULAN TERAPI:

Suction sekret Antibiotic : Cefadroxil 2x1 Analgesik : ibuprofen 500gr 3x1 jika diperlukan.8. PROGNOSIS :

Dubia ad bonam

9. KIE :

Pasien diberitahu bahwa pasien mengalami infeksi pada liang telinga.

Pasien harus diingatkan mengenai kemungkinan kekambuhan yang mungkin terjadi pada pasien.

Pasien harus menjaga agar telinganya selalu kering.

Pasien diingatkan agar tidak terlalu sering membersihkan telinga dengan cotton bud.

Karena pasien mempunyai riwayat Alergi debu jadi sebaiknya waktu beraktivitas lebih baik menggunakan masker

Daftar Pustaka

1. Canter RJ. Acute suppurative otitis media. In : Kerr AG, ed. Scott Browns Otolaryngology. Sixth edition. Vol. 3. Butterworth-Heinemann, London, 1997, 3/9/1-7.

2. Soepardie EA, Iskandar N, Bashirudin J, Restuti RD, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.

3. dr. H. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT & Prof. dr. H. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT (editor). Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.

EMBED PBrush