Slide 1

Pembimbing : dr. H. Shaleh, Sp.BDisusun oleh : Riesti Roito Mega Robbiaty UtomoTUMOR DIGESTIf

KEPANITERAAN ILMU BEDAH RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI2015

Karsinoma EsofagusCa Esofagus95%Kanker esofagus karsinoma epitel selapis gepeng (squamous cell carcinoma)Adenokarsinoma epitel toraks esofagus distal

EtiologiKebiasaan merokok

Konsumsi alcohol

Iritasi kronik pada mukosa (radiasi &akalasia)Manifestasi KlinikCa stadium awal tidak menimbulkan keluhan

Disfagia 90% kasus

Penurunan berat badan

Odinofagia (jarang)

PenatalaksanaanTatalaksana utama operasi reseksi

Radiosensitive Radiasi eksternal Penyusutan tumor

Kemoterapi Terapi pelengkap sisplatin + beliomisin + 5-FUPrognosisStadium 0 ( Carsinoma in situ) Operasi Survival rate >90%Stadium I ( invasi ke lamina propia atau submukosa) operasi 50-80%Stadium IIA (invasi ke tunika muskularis propia) operasi 30-40%Stadium II B (invasi ke tunika adventisia + metasasis ke KGB regional) Operasi 10-30%

Stadium III & IV Prognosis BurukKARSINOMA GASTER

Tumor jinak Polip , leiomioma dan GIST ( gastrointestinalstromaltumor)Diagnosis ditegakkan dengan foto rongten dan endoskopi

Ca Gaster ETIOLOGI Diet rendah seratMakanan terlalu asin , pedas asamAlkoholTukak lambung

Gejala Penurunan berat badan Dysphagia Nyeri epigastrium Mual, muntah

Kalau massa tumor sudah besar timbul gejala anoreksia , cepat kenyang, anemia. Adanya nyeriperut , hepatomegali, asites, teraba massa saat RT menunjukkan Ca gaster sudah menyebar.

Diagnosis Foto kontras gaster GastrokopiCT abdomenEndoscopy

Penatalaksanaan Operatif Endoskopik Mucosal Resection

Pembedahan dilakukan dengan tujuan kuratif dan paliatifKuratif gastrektomi dgn mengangkat kelenjar limfe regional dan organ lain yg terkena Paliatif hanya dilakukan pengangkatan tumor yang mengalami perforasi atau berdarah hanya membuat jalan pintas gasterKemoterapi diberikan untuk kasus yang tidak dapat direseksi atau di operasi tidak radikal. Kombinasi sitostatik memberikan perbaikan 30-40% untuk 2-4 bulan (5-FU , adriamisin dan mitomisin )Ca duodenum, yeyenum, ileumTUMOR JINAK Polip adenomatosaLipomaLeiomiomahemangiomaGejala tumor ganasSebagian besar timbul di ileum Penurunan BB Nyeri perutJenis yg di temukan adalah Limfoma ganasKarsinoidadenokarsinomaSindrom klinis yang terjadi adalah sindrom Peutz*- Jeghers ditandai dengan polip multipel disertai kelainan pigmen kulit

Tindakan pembedahan pada tumor jinak bertujuan untuk memulihkan pasase usus , sedangkan pada pada tumor ganas dilakukan reseksi radikalTumor pankreas

Tumor pankreas berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya. Tumor dapat jinak atau ganas. Dalam klinis sebagian besar pasien (90%) tumor pankreas adalah tumor ganas dari jaringan eksokrin pankreas, yaitu adenokarsinoma duktus pankreas. Pendahuluan

Pankreas berada transversal dalam retroperitoneum disamping gaster, diantara duodenum di kanan dan lien di kiri. Terbagi atas kaput dengan processus uncinatus, leher, korpus, dan tail.Duktus biliaris komunis berjalan posterior dari kaput pankreas pada duodenum sebagian atau komplit dimana duktus masuk ke dinding duodenum dan berjalan sepanjang 1,5 cm. Duktus pankreatikus utama Wirsungi berasal dari tail pankreas dan masuk ke dinding duodenal kaudal dari duktus biliaris.ANATOMI PANKREAS

Anatomi eksorin endokrin pankreas24Pankreas berfungsi sebagai fungsi eksokrin dimana pankreas mensekresi 1-2 liter cairan alkaline (pH 7,0-8,3) yang mengandung lebih dari 20 enzyme pencernaan yang berbeda. Sekresi distimulasi oleh hormon sekretin dan cholecystokinin (CCK) dan kerja dari parasimpatetik vagal. Sekretin dan kolesistokinin disintesa, disimpan, dan dilepaskan dari sel mukosa duodenum dengan rangsangan spesifik. Sebagai fungsi endokrin, pankreas memfasilitasi penyimpanan dan melepaskan insulin setelah makan dan memberikan suatu mekanisme untuk mobilisasi dan melepaskan glukagon selama periode fasting. Insulin dan glukagon sama dengan polipeptida pankreatik dan somatostatin diproduksi oleh sel islet Langerhans. anatomiTumor pankreasTumor endokrin pankreasTumor eksokrin pankreasMenurut WHO, tumor primer eksokrin pankreas dibagi menjadi 3 bagian yaitu, Jinak (serous cystadenoma, mucinous cystadenoma)Borderline (mucinous cystic tumor with moderate dysplasia, intraductal papilary mucinous tumor with moderate dysplasia) Ganas (ductal adenocarcinoma, serous/mucinous cystadenocarcinoma)Tumor eksokrin pankreas pada umumnya berasal dari sel duktus dan sel asiner. Sekitar 90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma dutus pankreas (kanker pankreas).Tumor eksokrin pankreas Insiden kanker pankreas makin meningkat dengan dengan bertambahnya usia. Penyakit banyak dijumpi pada usia lanjut, diaman 80% berusia 60-80 tahun, dan jarang dijumpai pada usia 75%) dan ikterus (terutama pada kanker kaput pankreas).Jumlah macam dan kualitas keluha pasien tergantung pada letak, besar dan penjalaran kanker pankreas. GEJALA KLINISTabel 1. gejala dan tanda klinis kanker pankreasGejala klinis Sakir perut, bb turun, ikterus(kaput pankreas), anoreksia, perut penuh, kembung, mual, muntah, intoleransi makanan, konstipasi, dan badan lemah.Tanda klinisGizi kurang, pucat, lemah, ikteri, pruritus, hepatomegali, kandung empedu membesar,masa epigastrium, splenomegali, asites, edema tungkai.Gejala dan tanda Anamnesis Gejala awal kanker pankreas yaitu rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare (steatore), dan badan lesu.Keluhan utama yang sering dijumpai pada kanker pankreas adalah sakit perut, berat badan turun (lebih 75% kasus), dan ikterus, keluhan utama ini mencolok pada stadium lanjut.Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik pada kanker pankreas sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan/stadium kanker. Pasien pada umumnya dengan gizi kurang, disertai anemik, dan ikterik (terutama pada kanker kaput pankreas). Pada pemeriksaan abdomen, teraba massa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena tumor terletak retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan pmebesaran kantung empedu (Courvoisiers sign), hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau trombois pada vena porta atau vena lienalis atau akibat metatasis), asites (karena invansi/infiltrasi kanker ke peritoneum). diagnosisLaboratorium : terdapat keaikan serum lipase, amilase, glukosa. Pasien dgn ikterus obstruktif terdapat kenaikan bilirubin serum (direk), alkali fosfatase, waktu protrombin memanjang, tinja akholik, dan bilirubinuria positif. Kelainan lab yg lain berhubungan dgn komplikasi, antara lain kenaikan transaminase akibat metastasis hati, tinja berwarna hitam akibat perdarahan saluran cerna atas, steatorea akibat malabsorbsi lemak.Petanda tumor CEA (carcinoembryonic antigen), dan Ca 19-9 (carbohydrate antigenic determinant 19-9), gastroduodenografi, duodenografi hipotonis, ultrasonografi, CT, MRI, ERCP (endoscopic retrograde cholangio pancreatico graphy), angiografi, dll.Pemeriksaan penujangPemeriksaan Penunjang USG : Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana morfologi kelenjar menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat dibanding massa yang heterogen. Endoskopik sonografi : Untuk mendeteksi tumor dengan ukuran < 3cm, dilaporkan endosonografi ini lebih sensitif daripada CT scanIntravaskular Ultrasonography (IVUS) : teknik yang relatif baru, dimana probe USG dengan frekuensi tinggi dalam kateter dengan diameter kecil dimasukkan kedalam lumen vaskular.CT-Scan : CT scan juga dapat melihat infiltrasi ke kelenjar getah bening, dilatasi duktus pankreatikus, kista pankreas dan obstruksi duktus koledokus

diagnosisPenetapan kanker pankreas berdasarkan TNM (tumor, nodul, metastsis.Tumor :T1 terbatas pankreas, 2cmT3 meluas ke duodenum atau saluran empeduT4 meluas ke vena porta , vena mesenterika anterior, a.mesenterika superior, lambung, limpa, kolonNodul : N0 tidak ada metastasis kelenjar limfe regionalN1 metastasis kelenjar limfe regionalMetastasis

Metastasis M0 tidak ada metastasis jauhM1 metastasis jauh (hati, paru)Diagnosis Kanker pankreas dibedakan dalam 4 stadium :Stadium I : (T1-2,N0,MO) tumor terbatas pankreasStadium II : (T3,N0,M0) tumor meluas ke duodenum dan atau saluran empedu diluar pankreas, tdk ada metastatis kelenjar limfeStadium III : (T123,N0-1,M0) seperti stadium II ditambah metastatiskelenjar limfe regional.Stadim IVA : (T4,N0-1,M0) tumor lokal lanjut meluas ke pembuluh darah sekitar, lambung, limpa, tanpa/dengan metastatis kelenjar limfeStadium IVB : T123,N0-1,M1) metastatis jauh (hati,paru)

diagnosisBedah reseksi kuratif (bedah reseksi komplit terhadap tumor pengobatan paling efektif, namun dilakukan pada 10-15% kasus, biasanya pada kanker kaput pankreas dengan gejala awal ikterus)Bedah paliatif (85-90% kasus), hanya dapat dilakukan bedah paliatif untuk membebaskan obstruksi bilier, dgn cara bedah pintas bilier, pemasangan stent perkutan dan pemasangan stent perendoskopik)Kemoterapi paliatif (kemoterapi tunggal maupun kombinasi tidak berhasil memperpanjang usia pasien atau meningkatkan kualitas hidup)Radiasi paliatif (kombinasi 5-FU dengan radioterapi, kemoradioterapi pre-operasi, atau waktu operasi masih dalam taraf eksperimental)Simtomatik (pengontrol rasa sakit pada pasien diberikan secara bertahap tergantung berat ringan sakit dan respon pasien.tatalaksanaTumor endokrin pankreas (TEP) relatif sangat jarang. TEP dibedakan 2 kelompok, yaitu fugsional dan non-fungsional.TEP fungsional biasanya memberikan manifestasi awal suatu sindrom klinis akibat produksi hormon yang berlebihan, sedangkan tumornya masih kecil atau tidak terdeteksi. Pada stadium lanjut, timbul gejala mencolok akibat tumor yg membesar dan metastatisnya.Kelompok TEP : insulinoma, gastrinoma, glukagonoma, VIPoma, somatostatinoma, dan GRFoma.Kunci diagnosis dari TEP fungsional adalah sidrom klinis tertentu, dikonfirmasi dengan peningkatan konsentrasi hormon dalam serum pasien.Tumor endokrin pankreasPengobatan TEP fungsional adalah dengn 2 cara, pertama pengobatan terhadap hormon yang berlebihan dan akibatnya pada tubuh pasien, yg kedua pengobatan terhadap tumornya sendiri. Pada umumnya TEP fungsional terlambat didiagnosis, dgn rerata keterlambatan 4-7 tahun setelah manifestasi klinis pasien, sehingga sebgian besar pasien tumor sudah tidak dapat direseksi kurtaif.Disebut TEP non fungsional karena tidak memproduksi atau mensekresi produk yang memberikan sindrom klinis tertentu. TEP non fungsional mensekresi kromogranin A, kromogranin B, a-hCG, b-Hcg, tetapi tanpa memberikan gejala klinis spesifik.Gejala umum adalah sakit perut, ikterus, bb turun, lesu, atau perdarahan.Diagnosis ditegakkan dari hasil histopatologi biopsi tumor.Tumor endokrin pankreasTumor sekumKarsinoma sekum merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian sekum yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali.

Tumor sekumKanker yang ditemukan pada kolon dan rektum 16 % di antaranya menyerang sekum terutama terjadi di negara-negara maju dan lebih tinggi pada laki-laki daripada wanita. Beberapa faktor risiko telah diidentifikasi sebagai berikut:1. Kebiasaan diet rendah serat.2. Polyposis familial3. Ulcerasi colitis4. Deversi colitis

Insiden & faktor risikoPenyebab kanker pada saluran cerna bagian bawah tidak diketahui secara pasti. Polip dan ulserasi colitis kronis dapat berubah menjadi ganas tetapi dianggap bukan sebagai penyebab langsung. Asam empedu dapat berperan sebagai karsinogen yang mungkin berada di kolon. Hipotesa penyebab yang lain adalah meningkatnya penggunaan lemak yang bisa menyebabkan kanker kolorektal.Tumor-tumor pada sekum dan kolon asendens merupakan lesi yang pada umumnya berkembang dari polip yang meluas ke lumen, kemudian menembus dinding kolon dan jaringan sekitarnya. Penyebaran tumor terjadi secara limfogenik, hematogenik atau anak sebar. Hati, peritonium dan organ lain mungkin dapat terkena.perkembangan karsinoma kolorektal dibagi atas 3 fase. Fase pertama ialah fase karsinogen yang bersifat rangsangan, proses ini berjalan lama sampai puluhan tahun. Fase kedua adalah fase pertumbuhan tumor tetapi belum menimbulkan keluhan (asimtomatis) yang berlangsung bertahun-tahun juga. Kemudian fase ketiga dengan timbulnya keluhan dan gejala yang nyata. Karena keluhan dan gejala tersebut berlangsung perlahan-lahan dan tidak sering, penderita umumnya merasa terbiasa dan menganggap enteng saja sehingga penderita biasanya datang berobat dalam stadium lanjut.patofisiologiAnamnesis :Perubahan pola/kebiasaan defekasi baik berupa diare maupun konstipasi (change of bowel habit)Perdarahan per anum (Penurunan berat badan)

diagnosisJenis PemeriksaanTujuan/Interpretasi Hasil1. Pemeriksaan laboratorium:Tinja CEA (Carcino-embryonic anti-gen)2. Pemeriksaan radiologis3. Endoskopi dan biopsi4. UltrasonografiUntuk mengetahui adanya darah dalam tinja (makroskopis/mikroskopis)Kurang bermakna untuk diagnosis awal karena hasilnya yang tidak spesifik serta dapat terjadi psoitif/negatif palsu tetapi bermanfaat dalam mengevaluasi dampak terapi dan kemungkinan residif atau metastase.Perlu dikerjakan dengan cara kontras ganda (double contrast) untuk melihat gambaran lesi secara radiologis.Endoskopi dengan fiberscope untuk melihat kelainan struktur dari rektum sampai sekum. Biopsi diperlukan untuk menentukan jenis tumor secara patologi-anatomis.Diperlukan untuk mengtahui adanya metastasis ke hati.diagnosisPengobatan pada stadium dini memberikan hasil yang baik.Pilihan utama adalah pembedahanRadiasi pasca bedah diberikan jika: a. sel karsinoma telah menembus tunika muskularis propria b. ada metastasis ke kelenjar limfe regional

Obat sitostatika diberikan bila: a. inoperabel b. operabel tetapi ada metastasis ke kelenjar limfe regional, telah menembus tunika muskularis propria atau telah dioperasi kemudian residif kembali.Pada penderita inoperabel pemberian sitostatika sama dengan kasus operabel hanya lamanya pemberian tidak terbatas selama obat masih efektif. Selama pemberian, harus diawasi kadar Hb, leukosit dan trombosit darah.Pada stadium lanjut obat sitostatika tidak meberikan hasil yang memuaskan.

tatalaksanaTumor pada sekum dan kolon asendens dapat tumbuh sampai besar sebelum menimbulkan tanda-tanda obstruksi karena lumennya lebih besar daripada kolon desendens dan juga karena dindingnya lebih mudah melebar. Perdarahan biasanya sedikit atau tersamar. Bila karsinoma sekum menembus ke daerah ileum akan terjadi obstruksi usus halus dengan pelebaran bagian proksimal dan timbul nausea atau vomitus. Harus dibedakan dengan karsinoma pada kolon desendens yang lebih cepat menimbulkan obstruksi sehingga terjadi obstipasi.Gambaran klinisKolitis ulserosaPenyakit ChronKolitis karena amuba atau shigellaKolitis iskemik pada lansiaDivertikel kolonDiagnosis bandingTumor kolon

Tumor Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada bagian saluran Usus besar. Tumor usus besar biasanya merupakan penyakit yang terjadi pada orang tua, dengan insidensi puncak pada usia 60 dan 70 tahun.

DEFINISITumor jinak di kolon dapat mengalami degenerasi malignaKolitis ulserativeVirus HerediterFaktor diet rendah seratKenaikan berat badanIntake alkoholKelainan usus besar nonkarsinomaParasitosisLingkungan, kebisaan defekasi

ETIOLOGIPatologi : dapat tumbuh pada tiap bagian kolon, mungkin dapat tumbuh lebih dari satu tempatLokasi : 15 % : di kolon asenden 10 % : di colon disenden16 % : di sigmoid58 % : terdapat di rektum atau rektogsimoid.Perubahan kebiasaan buang air besar (Mencret ).Berak darah dan lendir.Penurunan berat badan.Anemia, Pucat, Kembung, Sulit berak.Kadang bengkak pada perut.Stadium dini tanpa gejala khasProgesi muncul gelaja klinis dalam 5 aspek:Tanda iritasi usus dan perubahan defekasiHematokeziaMassa abdominalIleus Anemia

Gejala klinis Kolon kananKolon kiriRektumTipe tumorDiameter Isi viskusFungsi utamaPolipoidLebarSetengah cairAbsorpsi Skirus, ulceratifSempitSetengah padatPenyimpanan UlseratifLebarPadatDefekasi Gambaran klinisKolon kananKolon kiriRektumObstruksiFeses Defekasi Darah pada fesesNyeri AnemiaJarangNormal atau diareDiare atau diare berkalaOccult bloodUlu hati dan di atas umbilikusHampir selaluHampir selaluNormalKonstipasi progresifOccult atau makroskopikPerut bawahLambat Tidak jarangPerubahan bentukTenesmusMakroskopikPerut bawah, Panggul dalam, dasar panggul, daerah anusLambat Perubahan genetik sering dikaitkan dengan perkembangan lesi premalignan untuk adenokarsinoma invasif. Proses awal adalah mutasi APC (adenomatosa Poliposis Gen). Protein yang dikodekan oleh APC penting dalam aktivasi onkogen. Selain mutasi, proses epigenetik seperti metilasi DNA yang abnormal juga dapat menekan gen supresor tumor atau aktivasi dari onkogen. kondisi ini mengembangkan proses keseimbangan genetik dan akhirnya mengarah ke transformasi maligna.

PatofisiologiNodular KoloidSkirous ( schirrhous)Papilari atau polipoidStadium- stadium :Stadium 1: neoplasma masi terbatas pada dinding rektum dan kolonStadium 2 : penyebaran keluar dinding kolon tapi belum terjadi metastase ke kelenjar limfeStadium 3 : sudah terjadi metastase ke kelenjar limfe regionalStadium 4 : terdapat metastase ke organ lain misalnya hepar

Tipe Karsinoma pada kolon Stadium KeteranganPrognosis 5-years Dukes TNMNumericalsurvival rate (%)

AT1N0M0IMasih terbatas pada mukosa>90dan sub-mukosa.BT2N0M0IMeluas ke tunika muskularis85CT3N0M0IISampai ke serosa atau menem-70-80busnyaD TxN1M0IIISampai ke KGB regional35-65ETxNxM1IVMetastasis jauh (paru, hepar,5dsb).Tumor :TTumor PrimerTxTumor Primer tidak dapat ditaksirT0Tidak terdapat bukti adanya tumor primerTisKarsinoma in situT1,2,3Dari T1-T3 tumor primer makin besar dan makin jauh infiltrasi di jaringan dan alat yang berdampingan Nodus:NKelenjar Limfe RegionalNxKelenjar limfe tidak dapat ditaksir atau diperiksaN0Tidak ada bukti penyebaran ke kelenjar limfe regionalN1,2,3,4Menunjukan banyaknya kelenjar regional yang dihinggapi, dan ada/ tidaknya infiltrasi di alat dan struktur yang berdampinganMetastase:MAnak Sebar Jauh (Distant Metastasis)MxTidak dapat diperkirakan adanya anak sebarM0Tidak ada bukti metastasis jauhM1Ada metastasis jauhBerdasarkan klasifikasi UICC, P : Union Internationale Contre le Cancer = Perserikatan International melawan kankerBila karsinoma di sebelah kanan : kadang-kadang teraba suatu masaKalau pertumbuhan tumor di colon sigmoid : hanya sedikit yang dapat terabaBila terjadi metastase pada hepar : akan teraba hepar yang nodular, dengan bagian yang keras dan yang kenyalRectal toucer : teraba suatu masa maligna (adanya striktura) di rectum atau rektosigmoidEndoskopiBarium enemaSitologi eksfoliatif ( sudah jarang dipakai)DIAGNOSIS AnamnesisPemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Perubahan Pola/Kebiasaan Defekasi Benjolan/massa di abdomen

EndoskopiPenurunan berat badan Nyeri tekan RadiologisRiwayat kanker dalam keluarga Pembesaran kelenjar limfe UltrasonografiFaktor Predisposisi

Pembesaran hati/limpa Histopatologi Colok Dubur(rectal toucher)LaboratoriumStatus Gizi Langkah diagnosis 61Bila sudah pasti ditemukan karsinoma kolon :Terapi primer (operasi, adjuvan)Terapi paliatif

TERAPIOperasi

- Hemikolektomi kananUntuk tumor colon ascenden. Yang dibuang adalah ileum terminale sepanjang 10-12 cm dan setengah colon transversum (colon kanan sampai dengan pangkalnya di mesocolon). Ileum yang sisa di sambung dengan colon transversum, tindakan ini disebut ileotransversotomy. - Hemikolektomi kiri Untuk tumor kolon descenden. Yang dibuang adalah setengah kolon transversum sampai kolon ascenden.- Sigmoidektomi Untuk tumor sigmoidReseksi anteriorCara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 proksimal dan 1/3 tengah. Bagian colon yang dibuang adalah colon descenden, sigmoid, dan sebagian rectum. Setengah colon descenden bagian atas disambung dengan rectum bagian tengah atau bawah.Reseksi abdomino perineal (cara Miles)Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 distal. Rectum dan sigmoid dengan messosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe para rectal dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe peritoneal. Kemudian melalui incisi perineal anus di eksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui abdomen Adjuvan : radioterapi, kemoterapi, imunoterapiTerapi Terapi paliatifReseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan pendarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis di hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui arteri hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas.

Terapi Anemia : Anemia pada tumor colon terutama disebabkan akibat adanya perdarahan. Anemia yang terjadi adalah anemia hipokrom mikrositik.Perforasi : Perforasi terjadi karena adanya sumbatan oleh tumor yang akan mengganggu pasase dari feses.Ileus obstruksiMetastasis : Terutama ke hepar, paru, tulang, dan otak.

komplikasiPenderita karsinoma kolon yang dapat di operasi biasanya mempunyai prognosa lebih baik dari pada karsinoma di tempat lain misalnya lambung dan bronkhus. Tergantung faktor yang mempengaruhinya, yang terpenting adalah stadium dari penyakitnya

PROGNOSATumor Usus Besar (Kolorektal )

67Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum, terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar 2 3 inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari usus besar ke dalam usus halus.ANATOMI

kolin asendens ( kanan ), berjalan kedinding depan perut pada sisi kanan bawah hati.kolon transversum, usus besar berjalan sepanjang dinding depan rongga perut menuju sudut kiri atas rongga perut.kolon desendens ( kiri ), tertutup oleh kelok kelok usus halus, lalu menuju ke bawah dan posterior sepanjang dinding lateral kiri rongga perut.kolon sigmoid ( berhubungan dengan rektum ), terletak di fossa iliaka kiri dan memasuki panggul kecil dalam jerat berbentuk huruf S.rektum, mulai di depan vertebrae sakralis ke 2 3 dan berakhir pada anus.

ANATOMI

Usus besar memiliki berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah absorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir selesai dalam kolon dekstra. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoar yang menampung massa feses yang sudah terdehidrasi hingga berlangsungnya defekasi.Pada waktu rektum yang teregang berkontraksi, otot levator ani berelaksasi sehingga menyebabkan sudut dan anulus anorektal menghilang. Otot sfingter interna dan eksterna berelaksasi pada waktu anus tertarik ke atas melebihi tinggi massa feses. Defekasi dipercepat dengan tekanan intra abdomen yang meningkat akibat kontraksi volunter otot dada dengan glotis yang tertutup, dan kontraksi otot abdomen secara terus menerus ( manuver atau peregangan Valsava ). Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi otot volunter sfingter eksterna dan levator ani. Dinding rektum secara bertahap menjadi rileks dan keinginan defekasi menghilang.

anatomi

adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum. Kebanyakan kanker usus besar berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas atau disebut adenoma, yang dalam stadium awal membentuk polip (sel yang tumbuh sangat cepat). Pada stadium awal, polip dapat diangkat dengan mudah. Tetapi, seringkali pada stadium awal adenoma tidak menampakkan gejala apapun sehingga tidak terdeteksi dalam waktu yang relatif lama dan pada kondisi tertentu berpotensi menjadi kanker yang dapat terjadi pada semua bagian dari usus besar. definisi

Kanker kolorektal merupakan penyakit keganasan ketiga paling sering ditemui dan menjadi penyebab kematian akibat kanker. Di Amerika Serikat menurut New England Medicine Journal edisi 3 Februari 2005 lalu, terdapat 145.290 kasus baru dan diperkirakan 56.290 meninggal sepanjang 2005. Di dunia, kanker kolorektal masih menempati urutan keempat penyakit keganasan dengan jumlah kasus baru mencapai 1.023.000 dan kematian 529.000 meninggal tiap tahun.Kanker usus besar (kanker kolon) lebih sering terjadi pada wanita, kanker rektum lebih sering ditemukan pada pria. Sekitar 5% penderita kanker kolon atau kanker rektum memiliki lebih dari satu kanker kolorektum pada saat yang bersamaan.

epidemiologiInteraksi antara faktor lingkungan dan faktor genetik.3 kel KKR : - diturunkan (inherited) 10% - sporadik 70% - familial 20%EtiologiPeradangan (inflamasi) usus dalam periode lama, seperti : kolitis ulseratif dan penyakit Crohn. Riwayat keluarga, Sejarah keluarga dengan kanker kolorektal. Genetik (5-20% dari kanker kolorektal adalah herediter). Sindrom poliposis: poliposis familial, sindrom Gardner, sindrom Turcot, kanker kolorektal non-poliposis herediter (H NPCC, Hereditary Non-polyposis Colorectal Cancer): Lync I (hanya kolon), Lynch II (kolon, ovarium, payudara, endometrium).Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) merupakan penyakit keturunan dengan risiko terjadi kanker kolorektal pada usia muda, ditemukan polip dalam jumlah sedikit. Familial adenomatous polyposis (FAP) merupakan penyakit keturunan yang jarang ditemukan dapat ditemukan ratusan polip pada kolon dan rektum. Pola makan dan gaya hidup, makanan rendah serat, makanan dengan kadar lemak tinggi dan lamanya waktu transit sisa hasil pencernaan dalam kolon dan rektal meningkatkan risiko kanker kolorektal.Faktor risikopatofisiologi

Pada awalnya terjadi peningkatan gen APC (adenomatosa poliposis coli), dimana bersifat mutasi individual oleh familial adenomatosa poliposis (FAP). Protein yang mengkode target gen APC dengan mendegradasi beta-catenin, suatu komponen protein transkripsional kompleks yang mengaktivasi growth-promoting onkogen, seperti cyclin D1 atau c-myc. Mutasi APC dan beta-catenin sering teridentifikasi pada kanker koloretal yang bersifat sporadic. Perubahan metilasi DNA dapat terjadi pada stadium polip. Kanker kolorektal dan polip mengalami ketidakstabilan metilasi genomic DNA, dengan hipometilasi global dan regional. Hipometilasi dapat meningkatkan aktivasi onkogen, dimana hipometilasi dapat meningkatkan tumor supresor gen. ras mutasi gen umumnya dapat terjadi pada polip yang besar, yang akan mempengaruhi pertumbuhan onkogen polip. PATOFISIOLOGI

Stadium awal hampir tdk adaBuang air besar bercampur darah dan lendirTeraba benjolan di AbdomenGejala obstruksi usus bila tumor telah besarTeraba benjolan di anusGejala Klinis77MANIFESTASI KLINISKolon kananKolon kiriRektumAspek klinisKolitisObstruksiProktitisNyeriKarena penyusupanKarena obstruksiTenesmusDefekasiDiareKonstipasi progresifTenesmi terus-menerusObstruksiJarangHampir selaluTidak jarangDarah pada fesesSamarSamar atau makroskopisMakroskopisFesesNormalNormalPerubahan bentukDispepsiaSeringJarangJarangMemburuknya KUHampir selaluLambatLambatAnemiaHampir selaluLambatLambatRINGKASAN DIAGNOSIS KARSINOMA KOLOREKTALKolon kanan Anemia dan kelemahanDarah samar di fesesDispepsiaPerasaan tidak enak di perut kanan bawahMassa di perut kanan bawahKolon kiri Perubahan pola defekasiDarah di fesesGejala dan tanda obstruksi Rektum Perdarahan rektumDarah di fesesPerubahan pola defekasiPasca defekasi masih ada perasaan tidak puas atau penuhPenemuan tumor pada colok duburPenemuan tumor pada rektosigmoidoskopiKLASIFIKASI KARSINOMA KOLOREKTAL

Stadium 0 Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam, yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.Stadium I Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.Stadium IIPada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.Stadium IIIPada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer. Stadium IVPada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer

81Laboratorium : DPL, Fungsi hati, fungsi ginjal

imaging. : abdomen 3 posisi, barium enema, usg abd, CT Scan, MRI.

- colonoscopy, sigmoidoscopy, anuscopy.

Pemeriksaan penunjangPembedahanKolonHemikolektomiReseksi paliatifRektum/ anusReseksi anterior / Reseksi ant rendahReseksi abdominoperineal ( Miles )RadioterapiTerutama untuk kanker di RektumKhemoterapiImunoterapiPenatalaksanaan83PENATALAKSANAAN Pembedahan Eksisi lokal-Low anterior resection (LAR)-abdominal perineal resection (Miles procedure)-Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum1.IndikasiTumor bebas, berada 8 cm dari garis dentateT1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasoundTermasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologiUkuran kurang dari 3-4 cm

2.KontraindikasiTumor tidak jelasTermasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasoundTermasuk poorly differentiated secara histologi

85

86Populasi umum dan kel. resiko tinggiUsia > 40 thKel resiko tinggi : - penderita kolitis ulseratif atau crohn > 10 th - pernah menjalani operasi polip / adenoma usus - riwayat keluarga Deteksi dini Keganasan saluran cerna87Colok duburGastroskopi untuk penderita dengan keluhan ulkus yang tidak sembuh dengan pengobatanFecal occult blood test (test darah samar) / tahunKolonoskopi pd penderita dg resiko tinggi/ PolipDeteksi dini Keganasan saluran cerna88Colok Dubur

89StadiumJenis tumorGradasi tumorPenatalaksanaanPrognosa tergantung90Tumor anorektalKolon ( termasuk rectum ) merupakan tempat keganasan tersering dari saluran cerna. Kanker kolon menyerang individu dua kali lebih besar dibandingkan kanker rectal. Kanker kolon merupakan penyebab ketiga dari semua kematian akibat kanker di Amerika Serikat, baik pada pria maupun wanita ( Cancer Facts and Figures, 1991)kanker anus adalah penyakit yang berbahaya (kanker) dalam bentuk sel tisu dalam anus.definisiAnus adalah bagian akhir dari usus besar, di bawah bagian rektum yang dilalui kotoran (limbah padat) untuk keluar dari tubuh. Anus yang dibentuk adalah sebagian dari luar lapisan kulit dari tubuh dan sebagian dari usus. Dua-ring seperti otot, disebut otot sphincter, berfungsi untuk membuka dan menutup anus, anus membuka agar kotoran keluar dari tubuh. anal kanal, bagian pembukaan antara dubur dan anal panjangnya sekitar 1 inci.Kulit luar sekitar dubur yang disebut daerah perianal. Tumor di daerah ini adalah Tumor kulit, bukan kanker anus. Terinfeksi dengan papillomavirus manusia (HPV) dapat mempengaruhi resiko pengembangan kanker anus.

anatomi

ANATOMI AnusLubang pada ujung saluran pencernaan, tempat pengeluaran fesesPembukaan dan penutupan diatur oleh otot sphincter, yang terdiri dari :m. sphincter ani internus involunterm. sphincter levator ani involunterm. sphincter ani externus volunteerFaktor risiko lain meliputi :Usia lebih dari 50 tahun.Terinfeksi dengan human papillomavirus (HPV).Memiliki banyak pasangan seks.Melakukan hubungan anal seksAnus sering mengalami kemerahan, pembengkakan dan kesakitan.Merokok.Etiologi dan faktor risikoPendarahan dari anus atau dubur.Sakit atau tekanan di daerah sekitar dubur.Gatal-gatal atau banyak keluar lendir dari anus.Benjolan di dekat anus.Perubahan kebiasaan BAB Manifestasi Klinis

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah pada feses, konstipasi, perubahan dalam penampilan feses, tenesmus, anemia dan perdarahan rectal merupakan keluhan yang umum terjadi.Manifestasi klinisSecara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam Kandung kemih.2.Melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolonMelalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirakan darah ke system portal.Penyebaran secara transperitoneal.Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain.patofisiologiStadium A : tumor dibatasi pada mukosa dan submukosa sajaStadium B : kanker yang sudah menembus usus ke jaringan di luar rectaltanpa keterlibatan nodus limfe.Stadium C : invasi ke dalam system limfe yang mengalir regionalStadium D : metastase regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas & tidak dapat dioperasi lagi.

stadiumCtscanEndo anal aatu endorecral ultrasoundPemeriksaan penunjangUsia lebih dari 50 thKebiasaan merokok imonologiMutasi DNAHematogen Pembelahan sel berlebihMengaktifkan oncogenikKarsinogen Berhubungan sex dgn orang yang mempunyai infeksi yang ditularkan secara sexMemiliki banyak pasangan sexTerinfeksi human papillomavirus (HPV tipe 16) dan lymphogranuloma venereum.

Tertular infeksiHubungan sex analKANKER ANUS

Terima kasih