I. DEFINISI

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan

kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan

diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma yang mempunyai

batas, dinding, dan dasar. (AAO)

II. ETIOLOGI (Voughan, AAO, Sidharta, Perdomi)

a. Infeksi

1. Infeksi Bakteri

P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab

paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak

dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas

menunjukkan infeksi P aeruginosa.

2. Infeksi Jamur

Disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies

mikosis fungoides.

3. Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit

dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan

menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami

nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia

(jarang).

4. Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar

yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba

adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak,

khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya

ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang

tercemar.

b. Noninfeksi

1. Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik

anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein

permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif.

Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain

amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium

karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea.

2. Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak

epitel kornea.

3. Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang

merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air

mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang

menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut

dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan

flurosein.

4. Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari

makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh

tubuh.

5. Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo

2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.

6. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

7. Pajanan (exposure)

8. Neurotropik

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

1. Granulomatosa wagener

2. Rheumathoid arthritis

III. EPIDEMIOLOGI (tempo)

Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi ulkus kornea

tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya

ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak

di ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879

tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan

peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal,

penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2.5 tahun dari

112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari

komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan

kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu

sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% laki-

laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga

meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.3

IV. PATOGENESIS ( voughan )

Karena kornea terletak paling luar maka kornea dapat dengan mudah terpapar

mikroorganisme dan faktor lingkungan lainnya. Sebenarnya lapisan epitel kornea merupakan

barier utama terhadap paparan mikroorganisme namun jika epitel ini rusak maka stroma yang

avaskuler dan membran bowman akan mudah terjadi infeksi oleh berbagai macam organisme

seperti bakteri, amuba dan jamur. Apabila infeksi ini dibiarkan atau tidak mendapat pengobatan

yang tidak adekuat maka akan terjadi kematian jaringan kornea atau ulkus kornea.4

Lokasi ulkus kornea ada 4, sentral, parasentral, perifer, dan marginal :1

V. DIAGNOSIS (emedscape)

Diagnosis dari ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan oftalmologi

dan pemeriksaan laboratorium.

1. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat trauma, benda asing dan abrasi pada

kornea, riwayat pernah terkena keratitis yang berulang, pemakaian lensa kontak, serta

kortikosteroid yang merupakan presdiposisi infeksi virus dan jamur, dan juga gejala

klinis yang ada.

2. Pemeriksaan Oftalmologi

Pemeriksaan fisik harus menyeluruh, dengan fokus tambahan pada pemeriksaan mata

ketajaman visual, pemeriksaan kasar pada kelopak mata, permukaan mata, pupil, otot

luar mata, dan fundus, harus dilakukan dan didokumentasikan. Pemeriksaan slit lamp

dan pengukuran tekanan okular juga harus diperoleh.

Mata biasanya eritematosa, dan ada injeksi silier. Adanya penyempitan pupil.

Eksudat purulen dapat dilihat pada kantung konjungtiva dan pada permukaan ulkus,

dan infiltrasi stroma dapat mengakibatkan kekeruhan kornea. Ulkus sering berbentuk

bulat atau oval, dan perbatasan umumnya terlihat jelas, dengan basis tampil compang-

camping dan abu-abu. Pemeriksaan slit lamp dapat mengungkapkan temuan iritis, dan

hypopyon. Hypopyon adalah akumulasi dari sel-sel inflamasi di dalam ruang anterior

yang menghasilkan meniskus berlapis dalam ruang anterior inferior. Pewarnaan

fluorescein dapat mengungkapkan ulkus dendritik dari infeksi herpes simplex virus.

Sebuah lampu Wood mungkin berguna karena ulkus terkait dengan P.aeruginosa

berfluoresensi pada sinar ultraviolet.

Cara lain untuk melihat ulkus adalah dengan tes fluoresein. Pada tes fluoresein

defek epitel ditandai dengan adanya daerah yang berwarna hijau.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium berguna untuk diagnosa kausa dan juga penting untuk

pemilihan terapi yang tepat dengan hasil kultur kerokan.

VI. JENIS-JENIS ULKUS KORNEA

a. INFEKSI

1. Ulkus Kornea Bakteri (AAO)

Faktor predisposisi yang umumnya menyebabkan ulkus ini yaitu:

- Pemakaian lensa kontak

- Trauma

- Pengobatan okular yang terkontaminasi

- Gangguan mekanisme pertahanan

- Struktur permukaan kornea yang berubah

Bakteri menggunakan adhesins untuk mengikat komponen kolagen dan

komponen lainnya dari lapisan Bowan yang terkena, dimana P. Aeruginosa dapat

mengikat reseptor molekuler yang terkena pada sel epitel yang terluka. Sebuah

klon bakteri awalnya berproliferasi, dan dalam hitungan jam mengivasi kornea

antara stroma lamela. Inflamasi kornea diawali dengan produksi sitokin dan

kemokin yang memungkinkan diapedesis dan migrasi neutrofil ke dalam kornea

perifer dari pembuluh limbal. Beberapa mikroorganisme memproduksi protease

yang mengganggu matriks ekstraseluler. Enzim yang dikeluarkan oleh neutrofil

dan aktivasi matriks kornea metalloproteinase memperburuk nekrosis inflamasi.

Dengan antimikroba yang mengontrol replikasi bakteri, proses penyembuhan luka

dimulai dan diikuti oleh neovaskularisasi dan jaringan parut. Peradangan yang

progresif dapat menyebabkan perforasi kornea.

Gambaran ulkus bakteri dapat membantu menentukan kausa penyebab

ulkus kornea, secara umum, gambaran ulkus kornea karena bakteri adalah :

- Onset nyeri cepat diikuti injeksi konjungtiva, fotofobia, penurunan visus

- Ulkusnya kotor, sekret banyak sesuai kuman penyebab

- Hipopion di COA, dengan permukaan rata dan reaksi radang hebat, sel dan flare

positif

Pengobatan umumnya untuk tukak kornea adalah dengan siklopegik,

antibiotika yang sesuai topical dan subkonjungitva, dan pasien dirawat bila

mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat

reaksi obat, dan perlunya obat sistemik. Pengobatan pada tukak kornea bertujuan

menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang

dengan steroid.

Secara umum ulkus diobati sebagai berikut:

- Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi

sebagai inkubator

- Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali satu hari

- Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaucoma sekunder

- Debridement sangat membantu penyembuhan

- Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali

keadaan berat.

- Dilakukan pembedahan atau keratoplasti bila tukak tidak sembuh dengan

pengobatan atau terjadinya parut yang mengganggu penglihatan.

Pada kasus ulkus kornea bakteri terdapat 2 prinsip terapi antibiotik yaitu :

1. Kombinasi antibiotik berspektrum luas, fortified secara intensif tanpa

memperhatikan kasil pulasan (shoot gun therapy)

2. antibiotik tunggal spesifik berpedoman pada hasil pemeriksaan mikrobiologi.

Cara ini diindikasikan untuk ulkus kornea bakteri ringan dan pemeriksaan

pulasan gram hanya ditemukan satu jenis bakteri.

Hal yang dimonitor untuk melihat respon pengobatan yaitu:

- Penumpulan dari perimeter infiltrate stromal

- Penurunan densitas infiltrate stromal

- Penurunan edema stromal dan plak endotek yang radang

- Reepitelisasi

- Penghentian dari penipisan kornea

Pengobatan awal dinilai setelah 24-48 jam. Terapi awal dilanjutkan jika

respon klinik terhadap pengobatan membaik walaupun pada hasil uji resistensi

menunjukkan bakteri resisten. Untuk merubah pengobatan awal perlu

dipertimbangkan respon klinik terhadap pengobatan awal, hasil kultur, dan hasil

uji resistensi. Jenis antibiotik dapat diubah jika secara klinis terjadi perburukan

dan hasil uji resistensi menunjukkan organisme resisten.

2. Ulkus Kornea Jamur (AAO)

Faktor predisposisi terjadinya keratitis fungal:

- Trauma akibat tumbuh-tumbuhan

- Pemakaian lensa kontak

- Kortikosteroid topikal atau sistemik jangka panjang

- Pembedahan kornea (contoh: radial keratotomy)

- Keratitis kronis

Manifestasi klinis:

- Pasien dengan keratitis fungal biasanya memiliki gejala dan tanda inflamasi

yang lebih sedikit pada periode awal jika dibandingkan dengan keratitis

bakterial dan bisa saja tidak ada injeksi konjungtiva.

- Gambaran putih-keabuan, infiltrat kering yang muncul dengan bulu-bulu atau

batas filamen yang muncul

- Infiltrat multifocal atau infiltrate satelit

- Plak endotel

- Hipopion

Diagnosis Laboratorium:

- Melakukan pemeriksaan kerokan kornea

Pemeriksaan kerokan kornea sebaiknya dengan menggunakan spatula

kimura yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan

pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India, dengan angka

keberhasilan masing-masing 20-30%,50-60%,60-75% dan 80%.

- Biopsi Jaringan kornea

Diwarnai dengan Periodic acid schiff atau Methenamine Silver.

- Nomarski differential interference contrast microscope

Untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea ( metode Nomarski )

yang dilaporkan cukup memuaskan.

Pengobatan:

- Jamur berfilamen: Natamycin 5%, Amphotericin B, Ketoconazole oral (200-

600 mg/hari)

- Jamur berhifa: Amphotericin B, fluconazole oral (200-400mg/hr)

- Voriconazole topikal efektif untuk keratitis fungal yang tidak berespon pada

terapi tradisional

Terapi lain yang bisa dilakukan :

1. Debridement

2. Flap konjungtiva, partial atau total

3. Keratoplasti tembus

4. Bandage soft contact lens

5. Tissue Adhesive glue seperticynoacrylate

3. Ulkus Kornea Virus (voughan)

a. Keratitis Herpes Simpleks

Keratitis herpes simpleks ada dua bentuk, yaitu primer dan rekurens. Perjalanan

klinik keratitis ini dapat berlansung lama karena stroma kornea kurang vaskuler, sehingga

menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi. Infeksi okuler pada hospes

biasanya sembuh sendiri, namun pada hospes yang secara imunologik tidak kompeten,

termasuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid topikal, perjalanannya mungkin

menahun dan dapat merusak.

Temuan klinik:

- Serangan keratitis herpes jenis rekurens umum dipicu oleh demam, pajanan

berlebihan terhadap cahaya ultraviolet, trauma, stress psikis, awal menstruasi,

atau sumber imunosupresi local atau sistemik lainnya. Umumnya unilateral,

namun lesi bilateral dapat terjadi pada 4-6% kasus dan paling sering pada

pasien atopik.

- Gejala: iritasi, fotofobia, mata berair, bisa ada gangguan penglihatan

- Lesi khas: ulkus dendritik, ulserasi geografik, keratitis epithelial “blotchy”,

keratitis epithelial stellata, dan keratitis filamentosa.

- Kekeruhan subepitelial

- Lesi perifer kornea

Terapi:

- Debridement

Debridement epithelial merupakan cara efektif untuk mengobati keratitis

dendritik, karena virus yang berlokasi dalam epitel. Debridement dilakukan

dengan aplikator berujung kapas khusus. Obat sikloplegik seperti atropine 1%

atau homatropin 5% diteteskan ke dalam sakus konjungtiva, dan ditutup dengan

sedikit tekanan. Pasien harus diperiksa setiap hari dan diganti penutupnya sampai

defek korneanya sembuh. Pengobatan tambahan dengan antivirus topical

mempercepat pemulihan epitel.

- Terapi Obat

Untuk HSV yang dipakai adalah idoxuridine, trifluridine, vidarabine, dan

acyclovir.

- Terapi Bedah

Keratoplasti penetrans mungkin diindikasikan untuk rehabilitasi

penglihatan pasien yang mempunyai parut kornea berat, namun hendaknya

dilakukan beberapa bulan setelah penyakit herpes non-aktif. Perforasi kornea

akibat penyakit herpes stroma atau superinfeksi bakteri atau fungi mungkin

memerlukan keratoplasti penetrans darurat.

B. ULKUS KORNEA NON-INFEKSI

1. Keratokonjungtivitis Fliktenular

Fliktenula adalah akumulasi setempat limfosit, monosit, makrofag, dan akhirnya

neutrofil.Lesi ini mula-mula muncul di limbus, tetapi padas erangan-serangan berikutnya akan

mengenai konjungtiva bulbi dan kornea. Fliktenula kornea, umumnya bilateral, membentuk

parut, dan vaskularisasi.4

Keratokonjungtivitis fliktenular adalah respon hipersensitivitas tipe lambat terhadap

stafilokokus aureus atau bakteri lain yang berproliferasi di tepi palpebra pada blefaritis.

Fliktenula yang tidak di obati akan menyembuh dalam 10-14 hari. Kortikosteroid topical

memperpendek lama penyakit dan mengurangi timbulnya parut dan vaskularisasi.5

2. Ulkus Kornea Akibat Defisiensi Vitamin A

Ulkus kornea yang khas pada avitaminosis A terletak di sentral dan bilateral, berwarna

kelabu dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea di sekitarnya. Kornea melunak dan nekrotik

dan sering timbul perforasi. Epitel konjungtiva mengalami keratinisasi yang tampa sebagai

bercak Bitot.Di dalam bercak ini, konjungtiva berlipat-lipat konsentris terhadap limbus, dan

materi kering bersisik dapat terlihat merontok dari daerah ini kedalam cul-de-sac inferior.5

Klasifikasidefisiensi vitamin A :1

a) X1A : xerosis konjungtiva tanpa bercak bitot

b) X1B : xerosis konjungtiva dengan bercak bitot

c) X2 : kornea xerosis

d) X3A : ulserasi kornea dengan keratomalasia kurang 1/3 permukaan kornea

e) X3B : ulserasi kornea dengan keratomalasia lebih 1/3 permukaan kornea

Defisiensi vitamin A ringan harus diterapi pada orang dewasa dengan dosis 30.000 unit/hari

selama 1 minggu. Kasus lanjut memerlukan dosis awal yang jauh lebih tinggi( 20.000 unit/ kg/

hari ). Salep sulfanamida atau antibiotic dapat digunakan secara local pada mata untuk mencegah

infeksi bakteri sekunder.5

3. Keratitis Marginal pada Penyakit Autoimun

Bagian perifer kornea mendapat nutrisi dari aqueous humor, kapiler limbus, dan tear film.

Bagian ini berhubungan dengan jaringan limfoid subkonjungtival dan pembuluh-pembuluh limfe

di limbus. Konjungtiva perilimbus berperan penting dalam patogenesis lesi-lesi kornea yang

berasal dari penyakit mata lokal atau kelainan sistemik, terutama yang asalnya autoimun.terdapat

persamaan yang mencolok antara jalinan kapiler limbus dan jalinan kapiler glomerulusginjal.

Pada membran basal endotel kedua kapiler tersebut terdapat endapan kompleks-kompleks imun

yang menimbulkan penyakit imunologik. Jadi kornea perifer sering terlibat pada penyakit auto

imun seperti arthritis reumatoid, poliarteritis nodosa, SLE, dan lain sebagainya. Terapi diarahkan

pada penyakit sistemik yang bersangkutan.5

4. Infiltrat Marginal dan Ulkus

Kebanyakan dari ulkus kornea marginal lesinya jinak tapi sangat nyeri. Ulkus ini disebabkan

oleh infeksi sekunder akut atau kronic konjuktivitis bakteri, blefarokonjuktivitis stafilokokus.

Lesinya tidak disebabkan oleh infeksi dan sampel yang diambil tidak ditemukan bakteri

penyebabnya.

Ulkus disebabkan sensitisasi dari produk bakteri, antibody dari pembuluh darah limbus bereaksi

dengan antigen yang berdifus melalui epithelium kornea. Ulkus bermula dengan infiltrat linier

atau oval terpisah dari limbus oleh interval lucid yang kemudiannya akan mengalami ulserasi

dan vaskularisasi.

Penyakit ini biasanya self limited selama 7-10 hari.

Tatalaksana :

1. Rawatan blepharitis – shampoo, antimikroba

2. Topikal kortikosteroid- meringankan gejala

5. Ulkus Mooren

Ulkus yg penyebabnya masih belum diketahui

Merupakan ulkus marginal

60-80% pada kasus ini unilateral dan ditandai dg exavacation(penggalian) limbus dan

kornea perifer

Progresif dan sering berakibat kehilangan mata

Sering dijumpai pada usia tua

Ulkus ini tidak responsif thd antibiotik dan kortikosteroid

Unilateral biasanya pada orang tua, bilateral pada orang muda

Tata Laksana :

Bare Sklera dan dengan flap amnion

Eksisi konjungtiva pada bagian limbus > guna menghilangkan substansi yg menimbulkan

sensitisasi

Sebagian kasus yg masi tahap awal dilakukan keratoplasti tektonik lamelar dan berhasil

baik

Untuk kontrol pada tahap menengah sampai lanjut dilakukan terapi imunosupresif

sistemik

6. Ulkus Neurotropik

Disebabkan karna disfungsi nervus trigeminus sehingga hilangnya refleks kedip pada

mata

Akibatnya mekanisme pertahanan epitel kornea melemah

Pada tahap awal terdapat edema epitel bebercak difus

Dilanjutkan dg meluasny daerah yg kehilangan epitel mencakup sebagian besar kornea

Khas pada kasus ini sensasi pada kornea telah hilang, jadi pasien tidak merasakan

gangguan keseharian meski pada kasus berat sekalipun

Tata Laksana

Pasien harus diperingatkan untuk memperhatikan kemerahan atau sekret berlebihan,

ataupun gangguan penglihatan pada matanya untuk segera diperiksa

Menjaga kornea agar tetap basah dg air mata buatan dan salep pelumas

Penggunaan kacamata renang di malam hari untuk melindungi mata

Ptosis buatan yg diinduksikan dg zat toksin butolinum

Dan yg paling penting kasus2 infeksi sekuder pada kornea harus ditangani sebaik2nya

Komplikasi

Pengobatan ulkus yang tidak adekuat dan terlambat dapat menimbulkan komplikasi yaitu

:3

1. Terbentuknya jaringan parut kornea sehingga dapat menurunan visus mata.

2. Perforasi kornea

3. Iritis dan ridosiklitis

4. Descematokel

5. Glaukoma sekunder

6. Endoftalmitis atau panoftalmitis

7. Katarak

VII. Prognosis

Dengan penanganan sedni mungkin, infeksi pada kornea dapat sembuh,mungkin tanpa

harus terjadi ulkus. Bila ulkus kornea tidak diterapi, dapat merusak kornea secara permanen. Dan

juga dapat mengakibatkan perforasi dari interior mata, sehingga menimbulkan penyebaran

infeksi dan meningkatkan resiko kehilangan penglihatan yang permanen. Semakin telat

pengobatan ulkus kornea, akan menimbulkan kerusakan yang banyak dan timbul jaringan parut

yang luas.3

Tatalaksana

1. Ulkus Bakteri

2. Ulkus Fungal

3. Ulkus Virus

1. American Academy of Ophtalmology . External Disease and Cornea. Basic and Clinical

Science Course, Section 11. The Foundation of AAO. San Fransisco. 2011-2012.

2. Vaughan D. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika, Jakarta, 2000

3. Suharjo, Fatah widido. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai Tempat Pelayanan

Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id. 2007.

4. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 2004

5. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk

Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2, Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002