PERAWATAN GIGI SULUNG

SKENARIO 1

Seorang anak laki-laki umur 6 tahun datang ke klinik Pedodonsia RSGM

Unej dengan keluhan utama gigi bawah kiri patah karena menggigit tulang ayam

tadi malam. Tidak ada keluhan sakit. Gigi sudah lubang tetapi tidak pernah sakit.

Hasil pemeriksaan klinis diperoleh gigi 75 fraktur karena karies, pulpa terbuka

<1mm, gigi masih vital. Hasil radiografi diperoleh gigi 75 pulpa sedikit terbuka,

jaringan periapikal sehat, tidak ada kelainan jaringan periodontal.

STEP 2

Menetapkan Permasalahan

1. Apa diagnosa dari kelainan gigi pada skenario tersebut?

2. Rencana perawatan apa yang dilakukan pada gigi tersebut?

3. Bagaimana penatalaksanaan psikologis terhadap pasien anak-anak?

4. Apa perbedaan perawatan saluran akar pada gigi sulung dengan gigi permanen?

STEP 3

Menganalisis Masalah

1. Diagnosa sementara adalah pulpitis reversible, karena hasil pemeriksaan

menunjukkan:

Gigi 75 sudah lubang, pulpa terbuka <1mm karena fraktur.

Tidak ada keluhan sakit saat gigi lubang dan saat gigi fraktur sampai pulpa

terbuka.

Hasil radiografi jaringan periodontal sehat dan tidak ada kelainan jaringan

periodontal.

1

2. a. Pulp capping direct

Ada dua hal yang menyebabkan prosedur ini harus dilakukan yakni jika

pulpa terbuka secara mekanis (tidak sengaja) dan pulpa terbuka karena karies.

Terbukanya pulpa secara mekanis dapat terjadi pada preparasi kavitas atau

preparasi mahkota yang berlebihan, penempatan pin atau alat bantu retensi. Kedua

tipe terbukanya pulpa ini berbeda, jaringan pulpanya masih normal pada kasus

pemajanan mekanis yang tidak sengaja, sementara pada pulpa yang terbuka

karena karies yang dalam kemungkinan besar pulpanya telah terinfalamsi.

b. Pulpotomi

Pulpotomi adalah pengambilan jaringan pulpa pada bagian koronal gigi

yang telah mengalami infeksi, sedangkan jaringan pulpa yang terdapat dalam

saluran akar ditinggalkan. Pulpotomi dapat juga diartikan pembuangan pulpa vital

dari ruang pulpa dengan meninggalkan jaringan pulpa pada saluran akar dalam

keadaan sehat dan vital, kemudian diikuti penempatan medikamen di atas orifice

yang akan menstimulasikan perbaikan atau memfiksasi sisa jaringan pulpa pada

saluran akar.

Rencana perawatan untuk gigi 75 adalah pulp capping direct, karena pulpa

terbuka <1mm, gigi vital, dan tidak ada kelainan periapikal. Pulpotomi tidak

diindikasikan untuk dilakukan pada kasus ini karena pada pulpotomi dilakukan

pengambilan jaringan pulpa yang telah terinfeksi, sementara itu dalam kasus ini

pasien tidak mengeluh sakit pada giginya, jadi pulpa gigi 75 masih belum

terinfeksi. Pulp capping direct juga dilakukan untuk meminimalkan terbuangnya

jaringan yang tidak terinfeksi.

3. Usia 6 tahun merupakan usia pra sekolah. Pada anak usia 6 tahun terjadi

pengurangan rasa takut karena kenyataan tidak ada yang perlu ditakuti dan

terdapat tekanan sosial untuk menyembunyikan rasa takut. Pada usia ini anak juga

mampu menghilangkan bayangan yang menyebabkan rasa takut dan mudah

diatur.

2

Persiapan kunjungan dental pertama

Pada kunjungan pertama ini dokter gigi harus melakukan pendekatan

secara fisik, bersikap ramah dan sopan, tidak membiarkana nak menunggu terlalu

lama karena menunggu terlalu lama dapat mempengaruhi tingkat kekooperatifan

anak, serta tidak mengeluarkan alat-alat yang akan digunakan dalam pemriksaan

maupun perawatan.

Peran orang tua dalam perawatan

Peran orang tua:

Mengumpulkan informasi

Mengembangkan sikap positif anak

Mengatasi tingkah laku negatif anak untuk persiapan kunjungan ke dokter

gigi

Mendapatkan sikap anak yang koperatif

Tidak menggunakan kunjungan ke dokter gigi sebagai ancaman atau

hukuman.

4. Gigi sulung dan gigi permanen memiliki perbedaan dalam morfologi dan

ukuran gigi, hal ini nantinya yang akan membedakan perawatan yang akan

dilakukan, alat dan bahan yang digunakan, dan prosedur perawatan. Pada gigi

sulung mahkotanya lebih cembung daripada gigi permanen, tanduk pulpa gigis

ulung lebih tinggi daripada gigi permanen dan relatif mendekati permukaan

sehingga enamel dan dentin gigi sulung lebih tipis dari gigi permanen, serta akar

gigi molar sulung menyebar untuk memungkinkan perkembangan beih gigi

premolar di bawahnya.

Perawatan yang akan dilakukan haruslah mempertimbangkan benih gigi

pengganti yang ada di bawahnya. Apabila benih gigi pengganti masih jauh, maka

gigi sulung tersebut harus dipertahankan agar tidak terjadi tanggal prematur.

Tetapi apabila benih gigi pengganti masih jauh dan gigi sulung tidak dapat lagi

dipertahankan, maka bisa digunakan space maintainer untuk menjaga posisi

lengkung rahang.

3

Tahapan pulp capping direct:

1) Asepsis

2) Pembersihan kavitas dengan bur bulat dan eksavator.

3) Kavitas diirigasi menggunakan aquades kemudian dikeringkan dengan

cotton pellet steril.

4) Apabila terdapat pendarahan maka pendarahan harus dihentikan.

5) Pengisian saluran akar dengan Ca(OH)2 dan biarkan kering.

6) Setelah bahan pengisi kering, dilakukan penumpatan sementara.

7) Kontrol 6 minggu kemudian dan dilakukan tes vitalitas.

8) Apabila pengisisan berhasil maka dilakukan penumpatan permanen.

Tanda-tanda pengisisan berhasil:

- Tidak ada keluhan dari pasien setelah ditumpat sementara

- Gejala klinis pasien membaik

- Terdapat bentukan dentin sekunder saat dilakukan foto radiografi.

4

STEP 4

Mapping

5

Pemeriksaan

Pemeriksaan Subyektif

Prognosis

Prosedur Perawatan

Alat dan Bahan

Operatif Dentistry

Rencana Perawatan

(Pulp Capping Direct)

Diagnosa

(Pulpitis Reversible)

RadiografiPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Obyektif

STEP 5

Menentukan Tujuan Belajar (Learning Objektif)

1. Menjelaskan pemeriksaan subyektif, obyektif, dan penunjang.

2. Menjelaskan diagnosa dari kelainan gigi pada skenario dan rencana perawatan

yang tepat serta indikasi dan kontraindikasinya.

3. Menjelaskan alat dan bahan yang digunakan serta prosedur perawatannya.

4. Menjelaskan prognosis dari perawatan pada kasus di skenario.

STEP 7

Menarik Kesimpulan dari Seluruh Informasi yang Didapat

1. Pemeriksaan pulpa gigi anak

Keadaan umum, meliputi:

a. Umur.

b. Kesehatan umum.

c. Sikap kooperatif dari orang tua dan penderita. Orang tua perlu diberi

pengetahuan mengenai pentingnya kesehatan gigi sulung dan fungsinya

perawatan pulpa yang memerlukan beberapa kali kunjungan perlu

diterangkan satu persatu sehingga memerlukan kerjasama yang baik.

d. Keadaan sosial ekonomi penderita.

Perawatan saluran akar berbiaya mahal, sebelumnya perlu dikonsultasikan

dengan orang tua (Andlaw, R.J., 1992).

Pemeriksaan keadaan gigi dan jaringan sekitarnya, meliputi:

a. Keluhan dan karakteristik rasa sakit.

b. Lamanya gigi masih berfungsi.

c. Apakah gigi dapat direstorasi.

d. Apakah gigi dalam keadaan vital dan non vital.

e. Bagaimana prognose penyembuhan pulpa.

f. Evaluasi keadaan pulpa, periodontal dan periapikal (Andlaw, R.J., 1992).

6

Pemeriksaan klinis merupakan alat bantu dalam menegakkan mendiagnosa yang

terdiri dari:

a. Pemeriksaan subyektif.

Beberapa tanda, gejala dan keluhan rasa sakit dapat memberi gambaran

keadaan pulpa. Anak dalam keterbatasan umurnya belum mampu

mengemukakan rasa sakit. Untuk itu perlu dianjurkan beberapa pertanyaan

kepada penderita mengenai:

- Apakah giginya sakit bila minum dingin / makan yang manis – manis.

- Apakah sakit sehabis makan.

- Apakah pernah sakit di malam hari.

- Lokasi dan penyebaran rasa sakit.

Dalam hal ini dokter gigi harus mampu membedakan tipe rasa sakit

yaitu:

- Rasa sakit karena perangsangan

Rasa sakit karena perangsangan dihubungkan dengan adanya rangsangan

yang ditimbulkan oleh penumpukkan makanan pada lesi karies yang menekan

dan merangsang pulpa terutama setelah makan.

Demikian juga rasa sakit yang disebabkan rangsangan termis dan khemis,

gejala tersebut dihubungkan dengan sensitifitas dentin akibat lesi karies yang

dalam. Umumnya rasa sakit akan berkurang jika rangsangan disingkirkan,

dalam keadaan ini pulpa dalam keadaan stadium transisi dan bersifat

reversibel.

- Rasa sakit spontan

Rasa sakit spontan, ditandai dengan rasa sakit yang datang tiba–tiba

tanpa rangsangan biasanya malam hari sehingga tidurnya terganggu. Rasa sakit

spontan dan terus menerus ini menandakan peradangan pulpa parah dan telah

mencapai saluran akar dan pulpa dalam keadaan ireversibel (Andlaw, R.J.,

1992).

b. Pemeriksaan obyektif

Pemeriksaan obyektif dibagi 2:

Ekstra oral

7

Dilihat apakah ada pembengkakan di rahang bawah daerah submandibular

atau mandibular, biasanya karena gangren pulpa dari molar sulung. Di rahang

atas pembengkakan sampai di bawah mata akibat infeksi gigi kaninus atau

molar sulung. Apakah ada perubahan warna, fistel atau pembengkakan kelenjar

limfe.

Intra oral

Meliputi jaringan lunak atau gingiva, lidah, bibir apa ada kemerahan,

pembengkakan fistel yang biasanya disebabkan gigi gangren. Perubahan

warna, kontur, tekstur dan lesi – lesi jaringan keras (gigi): apakah ada

perubahan warna gigi, kedalaman karies, kebersihan mulut, dan derajat mobiliti

(Andlaw, R.J., 1992).

Pemeriksaan obyektif lainnya meliputi:

1. Perkusi

Perkusi merupakan indikator yang baik keadaan periapikal. Respon yang

positif menandakan adanya inflamasi periodonsium. Bedakan intensitas rasa

sakit dengan melakukan perkusi gigi tetangganya yang normal atau respon

positif yang disebabkan inflamasi ligamen periodonsium, karena adanya

peradangan pulpa yang berlanjut ke apikal dan meluas mengenai jeringan

penyangga.

2. Palpasi

Palpasi dilakukan jika dicurigai ada pembengakakan, dapat terjadi intra oral

atau ekstra oral. Abses dalam mulut terlihat sebagai pembengkakan dibagian

labial dari gigi yang biasanya sudah non vital.

3. Test Vitalitas

Test vitalitas baik secara termis maupun elektris sedikit manfaatnya dan

diragukan pada gigi sulung dalam memberi gambaran tentang tingkat

keradangan pulpa karena anak belum dapat membedakan rangsangan ditambah

adanya rasa takut dari si anak.

a. Test termis

Test termis merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi keadaan pulpa.

Sakit yang tidak hilang setelah rangsangan termal merupakan indikasi

8

keadaan patologi pulpa yang irreversibel. Test termis dapat dilakukan

dengan guttapercha panas dan chlor-etil.

b. Test elektris

Test pulpa elektris sulit dilakukan pada anak karena anak belum dapat

membedakan rangsangan test elektris. Anak memberi reaksi karena anak

dalam keadaan takut sehingga merasa sakit. Vitalitas pulpa dapat bertahan

dalam keadaan inflamasi tetapi berkurang kualitas dan kuantitasnya selama

resorpsi gigi sulung (Andlaw, R.J., 1992).

Pemeriksaan penunjang (radiografi)

Pemeriksaan radiografik yaitu foto bitewing, periapikal dan panoramik

diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosa dalam mempertimbangkan

jenis perawatan yang harus diberikan antara lain memberi evaluasi masalah:

a. Perluasan karies dan kedekatannya dengan pulpa.

b. Keadaan restorasi yang ada.

c. Ukuran dari keadaan ruang pulpa meliputi dentin sekunder, kalsifikasi, resorpsi

interna.

d. Akar: bentuk, resorpsi interna

e. Apeks: tingkat resorpsi, resorpsi patologis, resorpsi yang terlambat

f. Tulang: melihat adanya rarefaction pada daerah periapikal atau bifurkasi,

kehilangan lamina dura, keadaan jaringan periodontal. Adanya rarefaction atau

radiolusen tulang daerah bifurkasi gigi sulung dihubungkan dengan keadaan gigi

non vital dan adanya saluran akar tambahan pada dasar pulpa.

g. Resorpsi akar patologik, dapat interna (dalam saluran akar) atau eksterna

(apeks dan sekitar tulang). Resorpsi interna merupakan indikasi peradangan pulpa

vital, sedangkan resorpsi eksterna menunjukkan pulpa non vital dengan

peradangan yang meluas berlanjut resorpsi tulang di sekitarnya.

Penafsiran Ro-foto anak – anak lebih sukar dari pada orang dewasa

disebabkan akar gigi sulung mengalami resorpsi secara fisiologis dan adanya

benih gigi permanen yang tumbuh. Kalsifikasi jaringan pulpa dekat tanduk pulpa

menunjukkan degenerasi pulpa, biasanya pada karies luas dan kronis.

9

Resorpsi interna merupakan kontra indikasi pulpektomi. Gigi permanen

muda dengan apeks yang belum tertutup dengan gambaran radiolusen di apikal

merupakan keadaan normal (Andlaw, R.J., 1992).

2. Diagnosa Gigi 75 pada Skenario

Sesuai dengan skenario di atas, didapatkan hasil pemeriksaan sebagai

berikut:

a. Keluhan utama: gigi 75 patah, tidak ada keluhan sakit.

b. Pemeriksaan klinis:

Gigi 75 fraktur karena karies

Pulpa terbuka <1mm

Gigi masih vital

Hasil radiografi: pulpa sedikit terbuka, jaringan periapikal sehat, tidak ada

kelainan jaringan periodontal.

Sesuai pemeriksaan di atas didapat diagnosis pulpitis reversible. Pulpitis

reversibel adalah suatu kon¬disi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang

disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidak

terinflamasi setelah stimuli ditiadakan. Rasa sakit yang berlangsung sebentar

dapat dihasilkan oleh stimuli termal pada pulpa yang mengalami inflamasi

reversibel, tetapi rasa sakit hilang segera setelah stimuli dihilangkan (Groosman,

1995).

Pulpitis reversible dapat disebabkan oleh trauma mekanis, syok termal yang

timbul pada saat preparasi kavitas dengan bur tumpul dan membiarkan bur terlalu

lama berkontak dengan gigi. Pulpitis reversibel simtomatik ditandai oleh rasa

sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh makanan dan mi-

numan dingin daripada panas dan oleh udara dingin. Tidak timbul secara spontan

dan tidak berlanjut bila penyebabnya telah ditiadakan. Pulpitis reversibel

asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang barn mulai dan menjadi normal

kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik (Groosman,

1995).

10

Rencana Perawatan

Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan gigi 75 fraktur karena karies,

pulpa terbuka<1mm, dan gigi masih vital, serta diagnosa gigi 75 adalah pulpitis

reversible. Rencana perawatan yang tepat untuk gigi 75 berdasarkan hasil

pemeriksaan dan diagnosa adalah pulp capping direct.

Pulp capping direct adalah pemberian bahan terapitik/medikamen langsung

pada daerah pulpa yang terbuka untuk merangsang terbentuknya barrier atau

dentin reparatif yaitu dentin barrier atau calcific barrier (Andlaw, R.J., 1992).

Perawatan ini dapat dilakukan terhadap gigi yang pulpanya terbuka karena karies

atau trauma tapi kecil dan diyakini keadaan jaringan di sekitar tempat terbuka itu

tidak dalam keadaan keadaan patologis. Dengan demikian pulpa dapat tetap sehat

dan bahkan mampu melakukan upaya perbaikan sebagai respons terhadap

medikamen yang dipakai dalam perawatan pulp capping (Kennedy, D.B., 1994).

Indikasi pulp capping direct:

a. Gigi sulung dengan pulpa terbuka karena sebab mekanis dengan benar tidak

lebih dari 1 mm persegi dan di kelilingi oleh dentin bersih serta tidak ada

gejala.

b. Gigi tetap dengan pulpa terbuka karena sebab mekanis atau karena karies dan

lebarnya tidak lebih dari 1 mm persegi dan tidak ada gejala (Kennedy, D.B.,

1994).

Kontraindikasi pulp capping direct:

a. Nyeri spontan, nyeri di waktu malam

b. Pembengkakan

c. Fistula

d. Peka terhadap perkusi

e. Kegoyangan patologik

f. Resorbsi akar eksterna

g. Resorbsi akar interna

h. Radiolusensi di periapeks dan antar akar

i. Kalsifikasi pulpa

11

j. Terbukanya pulpa secara mekanis dan instrumen yang dipakai telah

memasuki jaringan pulpa

k. Perdarahan yang banyak sekali pada tempat terbukanya pulpa

l. Terdapat pus atau eksudat pada tempat terbukanya pulpa (Kennedy, D.B.,

1994).

3. Alat Pulp Capping Direct

a. Fissure bur

Fungsinya: untuk merapikan dan menghaluskan kavitas

b. Bur bulat

Fungsinya:

1. Untuk membur email

2. Untuk menyingkirkan karies di dentin

3. Untuk menyingkirkan dentin karies di daerah singulum

c. Ekscavator

Fungsinya:

1. Untuk membuang sisa-sisa akhir dari debris

2. Untuk membuang jaringan gigi yang lunak/karies

d. Pinset berkerat

Fungsinya: untuk menjepit kapas dan gulungan kapas

e. Plastis filling instrument

Fungsinya:

1. Untuk memasukkan, memanipulasi dan membentuk bahan tumpatan plastis

2. Aplikasi semen

3. Untuk mengurangi kelebihan bahan

f. Alat pengaduk semen

Fungsinya: untuk memanipulasi bahan tumpatan

g. Stopper cement

Fungsinya: untuk menempatkan atau memampatkan bahan basis/semen

h. Syringe

Fungsinya: untuk irigasi (Castagnola dan Orlay, 1956: 33)

12

Bahan Pulp Capping Direct

Kalsium Hidroksida

Kalsium hidroksida adalah suatu bahan yang bersifat basa kuat dengan pH

12-13 (Castagnola dan Orlay, 1956: 33). Bahan ini sering digunakan pada direct

pulp capping. Jika diletakkan kontak dengan jaringan pulpa, bahan ini dapat

mempertahankan vitalitas pulpa tanpa menimbulkan reaksi radang, dan dapat

menstimulasi terbentuknya batas jaringan termineralisasi atau jembatan

terkalsifikasi pada atap pulpa (pulpa yang terbuka) (Sikri dan Dua, 1985; de

Queiroz dkk, 2005). Sifat bahan yang alkali inilah yang banyak memberikan

pengaruh pada jaringan. Bentuk terlarut dari bahan ini akan terpecah menjadi ion-

ion kalsium dan hidroksil (Castagnola dan Orlay, 1956: 33).

Sifat basa kuat dari kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium akan

membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Keadaan basa akan

menyebabkan resorpsi atau aktifitas osteoklas akan terhenti karena asam yang

dihasilkan dari osteoklas akan dinetralkan oleh kalsium hidroksida dan kemudian

terbentuklah komplek kalsium fosfat. Ion kalsium Selain itu osteoblas menjadi

aktif dan mendeposisi jaringan terkalsifikasi, maka batas dentin akan dibentuk di

atas pulpa (Castagnola dan Orlay, 1956: 3; Kavitha,2005:10-11).

Ion hidroksil diketahui dapat memberikan efek antimikroba. Ion hidroksil

akan memberikan efek antimikroba dengan cara merusak lipopolisakarida dinding

sel bakteri dan menyebabkan bakteri menjadi lisis. Sifat basa dari kalsium

hidroksida akan menetralisir daerah lesi, baik dari bakteri maupun produknya

(Castagnola dan Orlay, 1956: 34; Kavitha,2005:8).

Prosedur Pulp Capping Direct

1. Siapkan peralatan dan bahan. Gunakan kapas, bor, dan peralatan lain yang

steril.

2. Isolasi daerah kerja, selain menggunakan rubber dam, isolasi gigi juga dapat

menggunakan kapas dan saliva ejector, jaga posisinya selama perawatan.

Apabila terdapat pendarahan akibat perforasi, segera hentikan.

13

3. Irigasi kavitas dengan aquadest untuk mengeluarkan kotoran dari dalam

kavitas, kemudian kavitas tersebut dikeringkan.

4. Pembuangan jaringan karies, dengan perlahan-lahan buang karies dengan

ekskavator, mula-mula dengan menghilangkan karies tepi kemudian berlanjut

ke arah pulpa. Jika pulpa vital dan bagian yang terbuka tidak lebih besar

diameternya dari ujung jarum maka dapat dilakukan pulp capping.

5. Berikan kalsium hidroksida, keringkan kavitas dengan cotton pellet lalu tutup

bagian kavitas yang dalam termasuk pulpa yang terbuka dengan pasta

kalsium hidroksida.

6. Beri semen fosfat dan tumpatan sementara.

7. Setelah 6 minggu, bila reaksi pulpa terhadap panas dan dingin normal dapat

dilakukan restorasi tetap.

Evaluasi:

a. Pemeriksaan ulang perawatan dilakukan minimal 4 – 6 minggu.

b. Perawatan berhasil:

Tidak ada keluhan subyektif.

Gejala klinis baik.

Pada gambaran radiografik terbentuk dentin barrier pada bagian pulpa

yang terbuka.

Tidak ada kelainan pulpa dan periapikal.

(Andlaw, R.J., 1992)

4. Prognosis

Prognosis baik karena perforasi baru saja terjadi dan pulpa terbuka <1mm,

serta langsung dibawa ke dokter gigi. Dengan demikian bakteri yang masuk ke

dalam ruang pulpa masih sedikit. Pengaplikasian kalsium hidroksida juga

menentukan hasil dari prognosis. Pada saat mengaplikasikan kalsium hidroksida,

penekanan bahan yang terlalu dalam dapat menyebabkan inflamasi. Hal ini dapat

menyebabkan prognosis menjadi buruk.

14

DAFTAR PUSTAKA

Andlaw, R.J. 1992. Perawatan Gigi Anak. Jakarta: Waya Medika.

Castagnola, L dan Orlay, H.G. 1956. A System of Endodontia. London: Pitman

Medical Publishing.

Groosman, Louis I. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek (Endodontic Practice).

Alih Bahasa: Rafiah Abiyono, editor: Sutatmi Suryo, ed. 11. Jakarta:

EGC.

Kennedy, D.B. 1994. Konservasi Gigi Anak. Alih Bahasa: Narlan Sumawinata

dan Sri Harini Sumartono. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Kavitha, R. 2005. Clinical Radiography Evaluation of Pulpectomis using Zinc

Oxide Eugenol with Iodoform, Calcium Hydroxide with Iodoform, Zink

Oxide Eugenol and Calcium Hydroxide with Iodoform (a dissertation).

Madras: Taminadu DR. M.G. K. Medical University.

Sikri, V dan Dua, S.S. 1985. Intermediary Restorations. India: Federation of

Operative Dentists of India.

15